多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制學(xué)員

多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制內(nèi)容1234

抗生素與耐藥多重耐藥的現(xiàn)狀多重耐藥的預(yù)防與控制

細(xì)菌耐藥的原因及機(jī)理5

多重耐藥菌的定義CompanyLogo抗生素的種類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。近年來(lái)又有較大發(fā)展，如硫酶素類(thienamycins)、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，β-內(nèi)酰酶抑制劑(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。氨基糖苷類：包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素等。大環(huán)內(nèi)脂類：臨床常用的有紅霉素、白霉素、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。糖肽類抗生素：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧，后者在抗菌活性、藥代特性及安全性方面均優(yōu)于前兩者。

CompanyLogo喹諾酮類：包括諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。硝基咪唑類：包括甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。作用于G+細(xì)菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、桿菌肽等.抗真菌抗生素：分為棘白菌素類、多烯類、嘧啶類、作用于真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的抗真菌藥物、烯丙胺類、氮唑類?？鼓[瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等?？菇Y(jié)核菌類：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等。具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。14類，幾千種，臨床上常用的亦有幾百種。CompanyLogo超級(jí)細(xì)菌(NDM-1)英國(guó)：2009年就已經(jīng)出現(xiàn)了NDM-1感染的病例。比利時(shí)：2010年6月布魯塞爾一家醫(yī)院車禍男子死亡。這名男子是“NDM-1超級(jí)細(xì)菌”致死第一人?！芭_(tái)灣：2010年9月下旬在印度遭槍擊腹部中彈外景攝影人員，發(fā)現(xiàn)為首個(gè)超級(jí)細(xì)菌帶菌者。

中國(guó)：2010年10月28日通報(bào)三起感染超級(jí)病菌病例，其中兩名為寧夏回族自治區(qū)的七個(gè)月大嬰兒，另一名為福建罹患肺癌的八十三歲老人，兩名新生兒已痊愈出院，但八十三歲老翁已死亡。2011年9月6日，韓國(guó)MBC電視臺(tái)6日?qǐng)?bào)導(dǎo)，到今年7月為止，韓國(guó)國(guó)內(nèi)44家大型醫(yī)院總共有5251個(gè)超級(jí)細(xì)菌（superbacteria）感染案例。NDM-1(新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶)

CompanyLogo不同醫(yī)院內(nèi)MRSA的發(fā)生率汪復(fù)等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2010;10(5):325-334.協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)2009CompanyLogo細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-2007CompanyLogo中國(guó)是全球耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)最快的國(guó)家年平均增長(zhǎng)率為22%LANCET2009VOL373CompanyLogo多重耐藥菌的定義多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對(duì)所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對(duì)包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。CompanyLogo常見(jiàn)多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）

（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。CompanyLogo我國(guó)國(guó)“ESKAPE””耐耐藥藥嚴(yán)嚴(yán)重重CHINET耐耐藥藥監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)顯顯示示，，我我國(guó)國(guó)““ESKAPE””耐耐藥藥菌菌株株檢檢出出率率高高檢出出率率(%)產(chǎn)ESBL大腸腸埃埃希希菌菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌屬屬不動(dòng)動(dòng)桿桿菌菌屬屬*銅綠綠假假單單胞胞菌菌*耐萬(wàn)萬(wàn)古古霉霉素素屎屎腸腸球球菌菌*在在G-菌中中的的檢檢出出率率朱德德妹妹等等.中國(guó)國(guó)感感染染與與化化療療雜雜志志.2011;11(5):321-329CompanyLogo耐藥藥菌菌感感染染危危害害嚴(yán)嚴(yán)重重治療療成成功功率率N=42數(shù)據(jù)據(jù)來(lái)來(lái)自自LeeSY等2006年發(fā)發(fā)表表的的一一項(xiàng)項(xiàng)配配對(duì)對(duì)研研究究，，結(jié)結(jié)果果為為采采用用非非碳碳青青霉霉烯烯類類β-內(nèi)酰胺類和喹喹諾酮類藥物物作為起始經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治治療的亞群分分析院內(nèi)死亡率數(shù)據(jù)來(lái)自SchwaberMJ2006年發(fā)表的一項(xiàng)項(xiàng)病例對(duì)照研研究N=99PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333CompanyLogo耐藥菌增加的的原因

耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）醫(yī)院過(guò)度使用抗生素，造成基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移。畜牧業(yè)用抗菌藥物防病、治病，使人體內(nèi)的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。人類食用殘留的耐藥微生物后，出現(xiàn)耐藥性。原因耐藥菌傳播增增加通過(guò)醫(yī)護(hù)人員員尤其手的接接觸，細(xì)菌在在病人間交叉叉寄生造成耐耐藥菌株在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)的傳播播，以及隨后后通過(guò)宿主病病人的轉(zhuǎn)移，，耐藥菌在醫(yī)醫(yī)院間甚至社社區(qū)進(jìn)行傳播播。CompanyLogo抗生素不合理理使用主要表表現(xiàn)選用對(duì)病原菌菌無(wú)抗菌效力力和療效不強(qiáng)強(qiáng)的藥物。藥物給藥劑量量不足或過(guò)大大。給藥途徑或給給藥間隔時(shí)間間不恰當(dāng)。不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合。。無(wú)指征或指征征不強(qiáng)的預(yù)防防用藥等。CompanyLogo細(xì)菌對(duì)抗生素素耐藥的分類類耐藥性分類固有耐藥性獲得性耐藥性性是染色體介導(dǎo)導(dǎo)的代代相傳的的天然耐藥性由質(zhì)粒介導(dǎo)，，也可由染色色體介導(dǎo)，當(dāng)微微生物接觸抗抗菌藥物后，通過(guò)改改變自身的代代謝途徑，從而避免免被藥物抑制制或殺滅。CompanyLogo細(xì)菌耐藥的機(jī)機(jī)制水解酶和修飾飾酶水解和修修飾抗生素⑴水解酶：如如β內(nèi)酰胺酶酶可水解β內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生生素⑵修飾酶（鈍鈍化酶或合成成酶）：可催催化某些基團(tuán)團(tuán)結(jié)合到抗生生素的羥基或或氨基上，使使抗生素滅活活。多數(shù)對(duì)氨氨基糖甙類抗抗生素耐藥的的革蘭氏陰性性桿菌能產(chǎn)生生質(zhì)粒介導(dǎo)的的鈍化酶。細(xì)菌體內(nèi)靶位位結(jié)構(gòu)的改變變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合合蛋白(PBPs)的的改變是革蘭蘭氏陽(yáng)性菌耐耐藥的主要機(jī)機(jī)制；鏈霉素耐藥株株的細(xì)菌核蛋蛋白體30s亞基上鏈霉霉素受體P10蛋白質(zhì)發(fā)生改改變等。其它原因⑴細(xì)菌泵出系系統(tǒng)增多、增增強(qiáng)以排出已已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)內(nèi)的藥物；⑵細(xì)胞膜主動(dòng)動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少；；⑶建立了新的的代謝途徑；；⑷細(xì)菌對(duì)磺胺胺類藥的耐藥藥則可能系對(duì)對(duì)藥物具有拮拮抗作用的底底物PABA的產(chǎn)生增多多所致。CompanyLogo細(xì)菌耐藥的機(jī)機(jī)制CompanyLogo給予抗菌治療療后，因?yàn)槊舾懈芯甑南嗬^死死亡，突變菌株株被選擇出來(lái)耐藥的克隆在過(guò)去曾是敏感的菌落中生長(zhǎng)在治療過(guò)程中耐藥成為臨床表現(xiàn)敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療耐藥是選擇出出來(lái)的CompanyLogo

細(xì)菌

患者毒性藥代動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角角抗菌藥物CompanyLogo藥物在人體中中的吸收、分分布、代謝和和清除的過(guò)程程，是藥物作作用與抗菌效效果以及體外外藥代動(dòng)力學(xué)學(xué)參數(shù)與殺菌菌效果的關(guān)系系藥物在體內(nèi)發(fā)發(fā)揮的作用，，涉及藥物的的濃度與藥理理作用、毒副副反應(yīng)之間的的關(guān)系血漿濃度-時(shí)間曲線中的的曲線下面積積血漿中藥物的的峰濃度藥物的半衰期期MIC藥效動(dòng)力學(xué)(AUC)Cmax藥代動(dòng)力學(xué)和和藥效動(dòng)力學(xué)學(xué)(PK&PD)T>MIC藥物血漿濃度度高于MIC的時(shí)間比例殺菌效應(yīng)作用用的時(shí)間病原菌的清除除率耐藥菌的發(fā)生生率藥代動(dòng)力學(xué)CompanyLogo多重耐藥菌造造成的危害延長(zhǎng)住院時(shí)間間增加并發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用增加加增加病死率CompanyLogo中國(guó)SMART監(jiān)測(cè)中心心的發(fā)展CompanyLogo中國(guó)SMART監(jiān)測(cè)中中心CompanyLogoIAI前五位位革蘭陰性病病原菌(SMARTChina,2002-2010)腸桿菌科菌（（82.3%）大腸埃希菌肺炎克雷伯菌菌陰溝腸桿菌非腸桿菌科菌菌（17.7%）銅綠假單胞菌菌鮑曼不動(dòng)桿菌菌CompanyLogo超廣譜β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的耐藥特點(diǎn)點(diǎn)由質(zhì)粒介導(dǎo)，，攜帶多重耐耐藥基因滅活青霉素類類和一、二、三代頭孢菌及單酰胺類藥藥物一般可被克拉拉維酸，舒巴巴坦和三唑巴坦抑制產(chǎn)ESBLS菌株血流感感染與高致死死率相關(guān)是院內(nèi)感染的的主要致病菌菌之一，能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)大大爆發(fā)CompanyLogo產(chǎn)ESBLS克克雷伯菌與三代代頭孢菌素相關(guān)性CompanyLogoESBLS菌株的治療原原則1.當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，，應(yīng)避免使用用頭孢菌素2.原則上用第四四代頭孢菌素素治療產(chǎn)ESBLS菌株株是不安全的3.可以用頭霉菌菌素、碳青霉霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑抑制劑復(fù)方制劑劑CompanyLogo拉/耐藥譜第三代頭孢頭孢吡肟哌酮/舒巴巴坦哌拉/三唑頭霉素碳青霉烯類AMPC耐藥敏感耐藥耐藥耐藥敏感ESBLS耐藥多敏感大多敏感大多敏感敏感敏感產(chǎn)ESBLS與AMPC酶的區(qū)別別CompanyLogoMRSA感染CompanyLogoMRSA的特點(diǎn)金黃色葡萄球球菌是臨床上上常見(jiàn)的毒性性較強(qiáng)的細(xì)菌菌。上世紀(jì)紀(jì)80年代后期期，，MRSA已經(jīng)成成為全球發(fā)生生率最高的醫(yī)醫(yī)院感染病原原菌之一。被列為世界三大最難解決決感染性疾患患首位，年致致死的人數(shù)可可能超過(guò)艾滋滋病。CompanyLogoMRSA感染染部位皮膚和軟組織織感染膿包和癤潰瘍和腫痛（（sores）蜂窩織炎和外外科病房感染染靜脈灌注點(diǎn)尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感感染CompanyLogo不動(dòng)桿菌(Acinetobacter)院內(nèi)肺炎常見(jiàn)見(jiàn)病因環(huán)境中普遍存存在對(duì)抗菌素耐藥藥耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手手上最常分離離到的G-在不動(dòng)桿菌屬屬中，臨床分分離率和耐率率最高，用藥藥最棘手的是是鮑曼不動(dòng)桿桿菌，又被稱為“革革蘭氏陰性性桿菌的MRSA”。。CompanyLogo鮑曼不動(dòng)桿菌菌引起的醫(yī)院院感染ICU各種引流管中鮑曼曼不動(dòng)桿菌的的感染率達(dá)70%。工作人員的手手污染率為23%，交叉感染的的重要媒介。消毒不完全的的呼吸機(jī)、吸吸痰器、監(jiān)測(cè)測(cè)儀、濕化瓶、透析析系統(tǒng)、內(nèi)鏡鏡及滯留導(dǎo)管管等。CompanyLogo23.445.848.85054.259.7402013.406010080頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南左氧沙星哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶環(huán)丙沙星耐藥率(%)7613株鮑鮑曼不動(dòng)桿菌菌對(duì)常用抗菌藥藥物耐藥率CompanyLogo多重耐藥風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)判定流程患者存在以下下高危因素：：住院時(shí)間≥5、入住ICU、既往接受抗抗菌治療(90天內(nèi))、插管、機(jī)械械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢孢菌素治療，，留置導(dǎo)尿管管國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā)發(fā)；醫(yī)院或科科室高發(fā)既往接受化療療，皮質(zhì)激素素治療，粒細(xì)細(xì)胞<500，住院時(shí)間延延長(zhǎng)>20天鮑曼不動(dòng)桿菌菌定植，近期期接受侵襲性性操作，住院院時(shí)間延長(zhǎng)＞＞15天考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌菌定植可增加加感染風(fēng)險(xiǎn)；；但另一方面面，臨床不動(dòng)動(dòng)桿菌定植較較為多見(jiàn)院內(nèi)感染臨床微生物及及感染學(xué)術(shù)論論壇會(huì)議報(bào)道道CompanyLogo多重耐藥菌感感染的易感人人群★基礎(chǔ)病★老齡★接觸感染者★免疫力低下下者★抗菌藥物治治療者★侵入性操作作（靜脈穿刺、、插管、導(dǎo)尿尿管）CompanyLogo多重耐藥菌的的預(yù)防和控制制《多重耐藥菌醫(yī)醫(yī)院感染預(yù)防防與控制技術(shù)術(shù)指南》2011年衛(wèi)衛(wèi)生部頒發(fā)的的加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離離措施遵守?zé)o菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)程加強(qiáng)清潔和消消毒工作CompanyLogo醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供有效、、便捷的手衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施，特特別是在ICU、新生兒兒室、血液科科病房、呼吸吸科病房、神神經(jīng)科病房、、燒傷病房等等多重耐藥菌菌醫(yī)院感染重重點(diǎn)部門，應(yīng)應(yīng)當(dāng)配備充足足的洗手設(shè)施施和速干手消消毒劑，提高高務(wù)人員手衛(wèi)衛(wèi)生依從性。。醫(yī)務(wù)人員在在直接接觸患患者前后、進(jìn)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)術(shù)操作和侵入入性操作前，，接觸患者使使用的物品或或處理其分泌物、、排泄物后，，必須洗手或或使用速干手手消毒劑進(jìn)行行手消毒。手衛(wèi)生CompanyLogo嚴(yán)格實(shí)行隔離離措施—病室室安排首選單間隔離離，也可以將同類多重耐藥菌感染患患者或者定植植患者安置在在同一房間。不能將多重耐耐藥菌感染患患者或者定植植患者與氣管插管、深深靜脈留置導(dǎo)導(dǎo)管、有開放放傷口或者免疫功能抑制制患者安置在同同一房間。CompanyLogo嚴(yán)格實(shí)行隔離離措施—相關(guān)關(guān)人員醫(yī)務(wù)人員實(shí)施施診療護(hù)理操操作中，有可可能接觸多重重耐藥菌患者者的傷口、血血液、分泌物物、痰液時(shí)應(yīng)應(yīng)戴手套。必要時(shí)使用隔離衣。診療物品盡量量專用,治療安排最后執(zhí)行。對(duì)探視者與陪陪護(hù)人，進(jìn)行衛(wèi)生宣教教。CompanyLogo嚴(yán)格實(shí)行隔離離措施—患者者離開病房如病人需去其其他部門檢查查時(shí)，應(yīng)向接收方說(shuō)明須使用接接觸傳播預(yù)防防措施，用后后的器械設(shè)備備需清潔消毒毒。如病人需轉(zhuǎn)科科應(yīng)先通知接收科室做好相應(yīng)隔離離措施后轉(zhuǎn)送送?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出或死亡后后，病室及床床單元應(yīng)進(jìn)行行終末消毒。。CompanyLogo嚴(yán)格實(shí)行隔離離措施—物表表、醫(yī)療廢物物病房專用抹布布、拖把。對(duì)患者可能污污染的物表(儀器、床單位位、開關(guān)、門門把手等)應(yīng)每天500mg/L有效氯濕式抹抹洗，2次/天。出現(xiàn)或疑似有有多重耐藥菌菌感染暴發(fā)時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加加清潔和消毒頻頻次。所產(chǎn)生醫(yī)療廢廢物應(yīng)用密閉容器專室室專收集。CompanyLogo嚴(yán)格遵守?zé)o菌菌技術(shù)操作規(guī)規(guī)程特別是實(shí)施如如下操作中心靜脈置管管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等等應(yīng)當(dāng)避免污染染，減少感染的危險(xiǎn)因因素CompanyLogo解除隔離時(shí)間間當(dāng)患者感染治治愈，且連