醫(yī)院感染事情案例解析

-!最近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄最近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)發(fā)生了多起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件，不單增添了患者的難過(guò)，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至使很多患者付出了生命代價(jià)，同時(shí)也給醫(yī)院及其管理者個(gè)人都帶來(lái)了巨大損失。為加強(qiáng)全院人員參加醫(yī)院感染控制工作的責(zé)隨意識(shí)，扎實(shí)做好醫(yī)院感染預(yù)防與傳得病防治工作，我們采集整理了最近幾年來(lái)有關(guān)醫(yī)院感染重要事件的事例，以期從中吸取教訓(xùn)，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長(zhǎng)鳴。醫(yī)院感染既包含患者被感染，也包含醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要環(huán)繞患者被感染方面，整理概括里近20年來(lái)被公然報(bào)導(dǎo)的21起重要醫(yī)院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某衛(wèi)生院的 38名剖官產(chǎn)患者中，共有18 名發(fā)新手術(shù)切口味染。經(jīng)檢查，該事件是因?yàn)槭中g(shù)器材滅菌不合格以致的手術(shù)切口味染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。 檢查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，主要原由：該院手術(shù)器材等沖洗不完全，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不可以達(dá)到滅菌成效，對(duì)部分手術(shù)器材及物件的滅菌成效未實(shí)行有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽略院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡漠，防控知識(shí)短缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生 5例重生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名重生兒自2009年11月14 日正午起接踵出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)， 醫(yī)院感染管理制度不健全， 沒有全面落實(shí)消毒隔制度、監(jiān)察檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)備不完美，肥皂濕潤(rùn)；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)， 醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度觀點(diǎn)不清。沒有做到一床一巾一消毒，潔凈器具污跡斑斑；瓶撬、消毒。連云港市市衛(wèi)生局以為這是一同嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件。3、2009 年，共有70 名患者在霍ft縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，此中，

砂輪不潔凈且未28名患者診斷為丙肝感染者，此中

9 名明確為住院透析前已感染丙肝，其余

19名確立為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一同醫(yī)院感染事件。 檢查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。 該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、

工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完美，

無(wú)血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、 丙肝陽(yáng)性患者的隔絕及透析器復(fù)用的管理方面無(wú)詳細(xì)要求；

消毒隔絕舉措不落實(shí)。不論是陰性患者還是陽(yáng)性患者，

未能做到對(duì)透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每日消毒；使用未經(jīng)允許的消毒液； 未對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的

50%；未對(duì)直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，

易以致交錯(cuò)感染；血液透析室的布局不合理，

醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡漠、知識(shí)短缺。42009820101月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報(bào)告，先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗

HCV）陽(yáng)性患者

47例的報(bào)告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組檢查認(rèn)定，這是一同與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，波及丙肝感染者

59人。主要原由是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺點(diǎn)。

一是血液透析室管理不規(guī)范；

二是存在操作不規(guī)范；三是不清除丙肝“窗口期”患者經(jīng)過(guò)使用復(fù)用機(jī)辦理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生重生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題包含：冷視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)隨意識(shí)淡化，不可以知的要求，基本設(shè)備、設(shè)備裝備不全，重生兒科未設(shè)重生兒專用的沐浴和配奶地區(qū)， 足臨床醫(yī)療工作的需要； 缺少醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)， 僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，重生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起重生兒感得病例的齊集性發(fā)生， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人-!-!員反響愚鈍；對(duì)該院重生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)果顯示， 暖箱污染嚴(yán)重，潔凈消毒不完全。重生兒吸氧所用濕化瓶不改換。

對(duì)收入重生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在住院診斷、

抗菌藥物使用、給氧等方面均有顯然不妥，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺點(diǎn)。6、20081220091月，ft西省太原某員工醫(yī)院、ft西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。 47名血液透析患者有 20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。檢查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對(duì)血液透析感染管理擬訂并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、 工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問(wèn)題，

甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；

對(duì)血液透析器的辦理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。7、200893日起，西安某大學(xué)隸屬醫(yī)院重生兒科九名重生兒接踵出現(xiàn)發(fā)熱、心率加速、肝脾腫大等癥狀，此中

8名重生兒于9月5日-15 白天接踵死亡，一名重生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家檢查組指出，

該事件為醫(yī)院感染所致， 是一同嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。該不可以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，沒法采納有效控制院沒有依法成立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度， 措，沒有成立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。 檢查發(fā)現(xiàn)，重生兒科建筑布局和工作流程不合理， 人流與物流互相交錯(cuò)；對(duì)部分重生兒使用的物件和器具采納了錯(cuò)誤的消毒方法； 醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于重生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間表記等。 據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、 病房物體表面、重生兒使用的奶瓶和奶嘴、重生兒暖箱灌水口等進(jìn)行檢測(cè)，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的顯然污染。

發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，衛(wèi)生部和省級(jí)專家組檢查以為： 該事件為醫(yī)院感染所致， 是一同嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題： 一是醫(yī)院管理工作松弛，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)； 二是忽略醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件， 醫(yī)院重生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重要醫(yī)院感染事件事實(shí)；四是感染防控工作單薄，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。撤除西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一隸屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)； 免除醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；

免除醫(yī)院重生兒科主任、

護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)；交大一附院賠償每位死亡患兒家眷18萬(wàn)元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療花費(fèi)。8、20051211日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限企業(yè)安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為 10 例患者實(shí)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，

9名患者單側(cè)眼球被摘除。

依據(jù)檢查，從該院自制眼用均衡灌輸液中檢出綠膿桿菌，灌輸瓶有氣泡，消毒過(guò)期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)備等不切合睜開無(wú)菌手術(shù)的基本要求； 手術(shù)器材未沖洗潔凈，手術(shù)包滅菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器材不可以做到一有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而登臺(tái)前未發(fā)現(xiàn)； 一用一滅菌；入口的人工晶體未經(jīng)注冊(cè)。2005年12月11日10 點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限企業(yè)的幾個(gè)工作人員為

10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都感覺眼睛痛苦難忍，

可是這并無(wú)惹起幾位眼科醫(yī)生的重視。

直到第二天，當(dāng)護(hù)士打開紗布時(shí)，他們才吃驚地發(fā)現(xiàn)，

10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！ 12月12日下午，經(jīng)過(guò)一番周折，這 10 名患者被緊迫送往上海復(fù)旦大學(xué)隸屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過(guò)檢查后認(rèn)定， 因?yàn)楦腥緡?yán)重，此中9名患者應(yīng)實(shí)行眼球摘除手術(shù)， 另一名患者行玻璃體切割手術(shù)。衛(wèi)生部以為：這起惡性醫(yī)療傷害事件是因?yàn)樗拗菔惺辛⑨t(yī)院管理雜亂， 違紀(jì)、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違犯診斷技術(shù)規(guī)范；

手術(shù)室不具備睜開眼科手術(shù)的基本條件，

手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)備等均不切合睜開無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱呼； 院長(zhǎng)郝朝春被撤除黨內(nèi)外全部職務(wù)， 調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警示、告、記過(guò)直至留黨查察處罰，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)

行政記大過(guò)處罰；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警9個(gè)月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、 行政記過(guò)處罰；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警示處罰； 上海市衛(wèi)生局取消主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹臁?/p>

；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易企業(yè)眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血 15次，接受其血液的受血者共有25人，18

人被確以為艾滋病病毒感染者，

有兩人死亡，16 人為艾滋病病毒攜帶者；此外此供血者的兩名性伴及此中 1名性伴的丈夫也被確以為艾滋病病毒感染者。造成此次流傳的主要原由是：

該醫(yī)院中心血庫(kù)在睜開采供血工作時(shí)期，

存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違犯有關(guān)規(guī)定。10、2004年黑龍江某員工醫(yī)院非法采供血以致 19名感染艾滋??；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，

19名不幸的感染者中，已有

1人發(fā)病死亡。該院多年來(lái)向來(lái)進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，常常到醫(yī)院賣血的

3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！

16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)員工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總數(shù)高達(dá)幣的民事賠償。112003SARS第一在中國(guó)南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在

3000 多萬(wàn)元人民200211,1名感,曾在香港SAR9樓住宿1

晚。他起碼傳染了

16名同一樓層的游客和探望者以及其余人群。

2003312WHO第一次發(fā)出SARS威迫全世界警報(bào)，到

619日剛100天,30個(gè)國(guó)家報(bào)告病例，到

522SARS波及全世界

31個(gè)國(guó)家和地域，報(bào)告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國(guó)波及 24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，報(bào)揭發(fā)生SARS5327例（此中廣東1512

例），治愈出院4959例，死亡

3496.55%。還有19例死于其余疾病。亞洲時(shí)報(bào)

2003424日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受

SARS影響，需暫時(shí)關(guān)閉，2千多名醫(yī)護(hù)人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式宣布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%39.38%25.43%，ft17.64%。12、2003年1月，我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年紀(jì)在65 歲～75歲之間，均有連續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。檢查發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵撛簼窕亢挽F化器數(shù)目少，常有多人適用與未消毒就用現(xiàn)象，能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原由。

而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可13、1999 年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院重生兒 ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，此中4例菌血癥，31例傷口味染，

1例結(jié)膜炎。經(jīng)過(guò)對(duì)

個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和

個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)基因剖析，

9 個(gè)病人分別菌的酶解圖譜同樣。檢查以為經(jīng)過(guò)手的污染造成的交錯(cuò)感染還是暴發(fā)發(fā)生的主要原由。 嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔絕定植和感得病人，要。

慣例消毒溫箱關(guān)于預(yù)防重生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染特別重14、1998年4月3日至5 月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，合計(jì)手術(shù) 292例，至8 月20日止，發(fā)生感染 166例，切口味染率為56.85%。檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器材滅菌濃度應(yīng)為 2%，浸泡4小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未注明有效濃度的戊二醛以致浸泡手術(shù)器材的戊二醛濃度僅為

（濃度為1%）看作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔絕技術(shù)的基來(lái)源則。 6月份現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周還沒有改換，顯然違反有關(guān)規(guī)定；深圳市某企業(yè)

JL—加強(qiáng)戊二醛的使用說(shuō)明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌觀點(diǎn)不清，以致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生 59例臀部射部位非結(jié)核分枝桿菌感得病人，原由與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠員工健康體檢，以后搔癢、白帶增添，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。

1～2 40位婦女出現(xiàn)外陰17、1996 年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和個(gè)人診所因?yàn)槭褂昧艘慌唾|(zhì)一次性注射器，先后惹起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19 日至10月18日時(shí)期，沈陽(yáng)市某婦嬰保健院共接生了 244名嬰兒此中49名于生后3至18 天先后出現(xiàn)發(fā)熱、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后， 又在嬰兒室內(nèi)惹起了交錯(cuò)感染。 從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視， 沒有特意負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)困窮，

管理人員未進(jìn)行特意訓(xùn)練；

臨盆室及嬰兒室沒有一致有效的消毒制度；缺少一套完美的監(jiān)測(cè)手段，不可以進(jìn)行消毒成效的正確判斷以及隔絕制度不嚴(yán)等， 以致此次重生兒感染暴發(fā)流行的重要原由， 上司主管部門沒有依據(jù)衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行敦促檢查，也是重要原由之一。19、1993年3～4月安徽省黃ft市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生重生兒柯薩奇病毒 B3感染14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率

71.4%。經(jīng)檢查是由一名感染柯薩奇

B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶住院，

感染其嬰兒并染及同居一室的其余產(chǎn)婦和重生兒，

造成暴發(fā)。流傳門路以產(chǎn)后感染可能性最大，

多發(fā)生在產(chǎn)后 1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或接踵出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢

3例，證明為主要臟器的急性彌散性非化膿性傷害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確立病原體為柯薩奇病毒

B3。據(jù)該院對(duì)自己管理問(wèn)題的剖析， 醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀點(diǎn)冷淡，（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶）

消毒隔絕不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松弛，以及探視制度不嚴(yán)等。20、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，以致 26名重生兒感染，

10名重生兒死亡。經(jīng)檢查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，經(jīng)過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。因?yàn)樵撛褐厣鷥菏覠o(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)長(zhǎng)進(jìn)行，

以致帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，

從而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在重生兒之間的流傳。 別的，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院重生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。技術(shù)上存在嚴(yán)重的問(wèn)題。

這些都裸露了醫(yī)院在管理上、 無(wú)菌操作、消毒隔絕觀點(diǎn)和21、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生重生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行， 55名嬰兒發(fā)病，23名兒死亡。在對(duì)感染原由的檢查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)備條件差，產(chǎn)科消毒、隔絕制度不嚴(yán)，在5626瓶等都培育有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。一、福建三明二院麻醉事件

四名患者死亡 2名病人術(shù)中和2008930月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術(shù)后不測(cè)死亡事件。四例手術(shù)，不論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術(shù)還是顱骨修理術(shù)，均為治愈難度不大的常有手術(shù)，但在短短30多天內(nèi)，竟然連續(xù)四次在麻醉以后把一個(gè)個(gè)本該幸免的患者推向了死亡之路。4舉事件與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不妥有關(guān)，主要問(wèn)題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全工作重視不夠，人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)比較冷淡，醫(yī)療技術(shù)水平不高。二是規(guī)章制度不落實(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和慣例，科室質(zhì)量管理不到位， 存在安全隱患。三是對(duì)醫(yī)療技準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)睜開難度較大的醫(yī)療技術(shù)， 沒有明確的人員資質(zhì)要乞降規(guī)定。四是沒有很好成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備、控制和追憶體制，對(duì)連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重要問(wèn)題重視不夠，沒有進(jìn)行仔細(xì)剖析并采納有效舉措實(shí)時(shí)干涉。五是三明市衛(wèi)生局作為上司主管部門沒有很好執(zhí)行行政監(jiān)察管理職責(zé)，沒有按規(guī)定實(shí)時(shí)向上司衛(wèi)生行政部門報(bào)告。辦理結(jié)果：三明市第二醫(yī)院院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、麻醉科主任被革職；三明市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、42040二、西安交通大學(xué)一隸屬醫(yī)院八例患兒死亡2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一隸屬醫(yī)院重生兒科 9名重生兒接踵出現(xiàn)發(fā)熱、心率加速、肝脾腫大等臨床癥狀，此中 8名重生兒于性血管內(nèi)凝血接踵死亡，1名重生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于報(bào)信息，今后睜開檢查。

515日時(shí)期發(fā)生洋溢923日接到該事件的舉衛(wèi)生部和省級(jí)專家組檢查以為：該事件為醫(yī)院感染所致， 是一同嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問(wèn)題： 一是醫(yī)院管理工作松弛，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；二是忽略醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件，醫(yī)院重生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重要醫(yī)院感染事件事實(shí)；四是感染防控工作單薄，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。撤除西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一隸屬醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)；免除醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有18萬(wàn)元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療花費(fèi)?！拘侣勬溄印繐?jù)中新社2008年9月23日電: 24小時(shí)內(nèi)有13名重生嬰兒死亡，這是土耳其在個(gè)月內(nèi)第二宗新土耳其西部城市伊茲密爾一間國(guó)營(yíng)醫(yī)院的重生嬰兒部 3這是土耳其在個(gè)月內(nèi)第二宗新當(dāng)?shù)貦z察官已睜開檢查， 但傳媒以為事件由院內(nèi)感染惹起。生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。2004111日新聞晚報(bào)信息:5名小孩今晨忽然接踵離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關(guān)人員已開始對(duì)此事件進(jìn)行緊鑼密鼓的檢查，死亡原由思疑與院內(nèi)感染有關(guān)。三、安徽宿州“眼球事件” 醫(yī)院感染管理之痛2005121110點(diǎn)左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來(lái)自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚(yáng)科技貿(mào)易有限企業(yè)的幾個(gè)工作人員為

名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后幾名患者都感覺眼睛痛苦難忍，

可是這并無(wú)惹起幾位眼科醫(yī)生的重視。

直到第二天，當(dāng)護(hù)士打開紗布時(shí)，他們才吃驚地發(fā)現(xiàn)，

10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過(guò)一番周折，這 10名患者被緊迫送往上海復(fù)旦大學(xué)隸屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過(guò)檢查后認(rèn)定， 因?yàn)楦腥緡?yán)重，此中9名患者應(yīng)實(shí)行眼球摘除手術(shù)行玻璃體切割手術(shù)。衛(wèi)生部以為：這起惡性醫(yī)療傷害事件是因?yàn)樗拗菔惺辛⑨t(yī)院管理雜亂，

另一名患者施違紀(jì)、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違犯診斷技術(shù)規(guī)范；

手術(shù)室不具備睜開眼科手術(shù)的基本條件，

手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)備等均不切合睜開無(wú)菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱呼；

院長(zhǎng)郝朝春被撤除黨內(nèi)外全部職務(wù)，

調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長(zhǎng)邵正明被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警示、 行政記大過(guò)處罰；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過(guò)直至留黨查察處罰，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)

9個(gè)月至

1年；、宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾與副局長(zhǎng)宋天祥行政記大過(guò)、 行政記過(guò)處罰；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警示處罰； 上市衛(wèi)生局取消主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》 ；舜春揚(yáng)科技貿(mào)易企業(yè)眭氏兄弟和手術(shù)醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案?jìng)刹臁Ｋ?、我?guó)發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）2003年2月初次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內(nèi)等地,27個(gè)國(guó)家和地域。SARS是一種由變異的冠狀病毒惹起的高傳染性呼吸綜合癥,大多半感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(Acute RespiratoryDistressSyndrome) 和急性肺傷LungInjury)。依據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，截止2003年5月18日12時(shí)，全國(guó)內(nèi)陸共累計(jì)報(bào)告非典型肺炎病例4698例，此中醫(yī)務(wù)人員917例，治愈出院1529例，死亡224SARS防控176人，香港65人。SARS問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是感染控制問(wèn)題。因由是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多半與醫(yī)院感染親密有關(guān)；SARS的最后控制也是得力于優(yōu)秀的醫(yī)院感染控制舉措！按衛(wèi)生部正式宣布：醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%。時(shí)任衛(wèi)生部撤職、北京市長(zhǎng)撤職，各地政府和醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人遇到不一樣程度的處罰或辦理。五、深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院 1998年4月3日至5月27日，合計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染 166例，切口味染率為56.85%未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的狀況下，才于5月25日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局。 深圳市衛(wèi)生局指示止手術(shù)，查找原由。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的踴躍治療，當(dāng)前大多半病人傷口閉合，對(duì)其余病人的治療和對(duì)所有手術(shù)病人的追蹤察看仍在連續(xù)進(jìn)行中。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混淆感染， 感染原由是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤,未達(dá)到滅菌成效。剖析原由：有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺少對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神，戊二醛用于手術(shù)器材滅菌濃度應(yīng)為 2%，浸泡 10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未注明有效濃度的戊二醛（1%）20%200倍供有關(guān)科室使用，以致浸泡手術(shù)器材的戊二醛濃度僅為0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn);染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí) ,對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力 ;工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神;部分醫(yī)護(hù)人員違犯消毒隔絕技術(shù)的基來(lái)源則

;深圳市惠澤企業(yè)

JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書未標(biāo)有效濃度、 消毒與滅菌觀點(diǎn)不清等問(wèn)題， 也是以致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引起嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要要素。深圳市衛(wèi)生局對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅辦理， 院長(zhǎng)被免除院長(zhǎng)職務(wù)， 直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其余有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行辦理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭 46人索賠2681萬(wàn)北京晨報(bào)廣東2000 年4月26日專訊：兩年前在手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限企業(yè)一案， 昨天在深圳福田區(qū)人民法院公然開庭審理。因?yàn)樵胬蠲缬⒁岩凭用绹?guó)， 沒法到深圳參加庭審。截止當(dāng)前，法院已受理了同類被感染者的

46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤企業(yè)合計(jì)索賠

2681.0975 萬(wàn)元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達(dá) 303萬(wàn)元。六、有關(guān)醫(yī)院感染事件的其余報(bào)導(dǎo)1、199111月，某縣醫(yī)院發(fā)生重生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，

5523名嬰兒死亡。在對(duì)感染原由的檢查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設(shè)備條件差，產(chǎn)科消毒、隔絕制度不嚴(yán)，在對(duì)產(chǎn)房、嬰兒室的56件物件進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)此中的奶瓶等都培育有鼠傷寒沙門氏菌生長(zhǎng)。219929月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌

26件物件，包含嬰兒被褥、尿布、C群十三型的暴發(fā)流行，以致 26名新生兒感染，10名重生兒死亡。經(jīng)檢查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，經(jīng)過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。不足兩平方米的操作臺(tái)長(zhǎng)進(jìn)行，

因?yàn)樵撛褐厣鷥菏覠o(wú)配