【基礎(chǔ)】中醫(yī)助理-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-肝膽系病證

第PAGE第10頁第五單元肝膽系病證脅痛脅痛的概念十二肋骨之間。病因病機(jī)基本病機(jī)——肝絡(luò)失和。病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。病位——肝膽，與脾胃及腎相關(guān)。病理因素——?dú)鉁?、血瘀、濕熱。病性—虛?shí)之分。實(shí)證—肝郁氣滯、肝失條達(dá)，瘀血停著、脅絡(luò)不通，濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝失疏泄；虛證—陰血不足、肝絡(luò)失養(yǎng)。氣血虛實(shí)相兼轉(zhuǎn)化：實(shí)夾雜證。脅痛的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。脅痛的診斷與病證鑒別——病證鑒別脅痛與胃脘痛脅痛與胃脘痛的病證中皆有肝郁的病機(jī)。但胃脘痛病位在胃脘，兼有噯氣頻作、吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀。而脅痛病位在脅肋部，伴有目眩、口苦、胸悶、喜太息的癥狀。脅痛的診斷與病證鑒別——病證鑒別脅痛與胸痛胸痛中的肝郁氣滯證，與脅痛的肝氣郁結(jié)證病機(jī)基本相同。但脅痛以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部少寐。脅痛的辨證論治—辨證要點(diǎn)首辨在氣在血次辨屬虛屬實(shí)脹痛多屬氣郁刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。次辨屬虛屬實(shí)氣滯、血瘀、濕熱為實(shí)證。病程短，來勢急，疼痛劇烈而拒按，脈實(shí)有力。陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)為虛證。病程長，來勢緩，其痛隱隱，綿綿不休，伴見全身陰血虧耗之象。脅痛的辨證論治—治療原則根據(jù)“通則不痛”的理論，結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。實(shí)證——理氣、活血、清利濕熱；疏肝理氣藥大多辛溫香燥，久用或配伍不當(dāng)，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。臨證盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類；配伍柔肝養(yǎng)陰藥物，以固護(hù)肝陰，以利肝體。（拓展）肝郁氣滯證候主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝散加減。肝膽濕熱大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。加減：兼見發(fā)熱、黃疸——加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃?；蜃门湎跏\石散。瘀血阻絡(luò)證候主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癮塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。證機(jī)概要：瘀血停滯，絡(luò)脈痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)。代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。復(fù)元活血湯：柴胡、栝樓根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿ft甲、大黃、桃仁跌打損傷而致脅痛，局部可見積瘀腫痛——加穿ft甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛。2.煎丸。肝絡(luò)失養(yǎng)證候主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。脅痛的轉(zhuǎn)歸預(yù)后脅痛可與黃疸、積聚、鼓脹之間相互兼見，相互轉(zhuǎn)化，互為因果。濕熱蘊(yùn)阻肝膽，脈絡(luò)受阻之脅痛，因濕熱交蒸，逼膽汁外溢，則可同時(shí)合并黃疸。肝郁氣滯所致脅痛，經(jīng)久不愈，瘀血停滯，脅下積塊則可轉(zhuǎn)為積聚。因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久而影響及腎，導(dǎo)致氣血水內(nèi)停腹中，則可轉(zhuǎn)為鼓脹。黃疸黃疸的概念黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。黃疸的病因病機(jī)病因病機(jī)濕邪脾胃肝肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。病位—脾、胃、肝、膽。病理因素—濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主。自內(nèi)生。病理性質(zhì)—以實(shí)為主，病久則正虛邪戀。陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。黃。如陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。黃疸病因病機(jī)示意圖黃疸的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。常伴食欲減退、惡心嘔吐、脅痛腹脹等癥狀。常有外感濕熱疫毒、內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。黃疸的診斷與病證鑒別——病證鑒別黃疸與萎黃黃疸與萎黃均可出現(xiàn)身黃。黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機(jī)為濕滯倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。陽黃與陰黃根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以鑒別。陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。黃疸的辨證論治——辨證要點(diǎn)首辨陽黃、陰黃。次辨陽黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛辨陰黃之病因。 辨黃疸病勢輕重。癥型癥狀特點(diǎn)癥型癥狀特點(diǎn)全身表現(xiàn)病因陽黃色澤鮮明如橘陰黃色澤晦暗或如煙熏發(fā)熱，小便短赤，大便燥結(jié)舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)舌淡，苔白膩，脈濡緩或舌紫暗瘀斑，脈弦澀濕熱之邪脾胃虛弱次辨陽黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。陽黃熱重——黃疸鮮明，發(fā)熱口渴，苔黃膩，脈弦數(shù)。陽黃濕重——黃疸不如熱重者鮮明，身熱不揚(yáng)，口黏，苔白膩，脈濡緩。陽黃疫毒熾盛——病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。熱重于濕舌苔黃膩，脈弦數(shù)

濕重于熱頭身困重，胸滿脘痞利濕化濁，佐以清熱辨陰黃之病因寒濕阻遏——黃疸晦暗如煙熏，脘腹悶脹，神疲畏寒，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。脾虛濕滯——黃疸色黃不澤，肢軟乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。辨黃疸病勢輕重如黃疸逐漸加深，提示病情加重；黃疸逐漸變淺，表明病情好轉(zhuǎn)。黃疸色澤鮮明，神清氣爽，為順證、病輕；黃疸晦滯，煩躁不安，為逆證、病重。黃疸的辨證論治——治療原則治療大法——化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S。利小便，通過淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。濕熱——清熱化濕，必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦埂：疂瘛∑鼗?。急黃熱毒熾盛，邪入心營者，又當(dāng)以清熱解毒、涼營開竅為主。陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。黃疸的辨證論治——證治分類陽黃熱重于濕濕重于熱膽腑郁熱疫毒熾盛（急黃）陰黃黃疸消退后濕熱留戀寒濕阻遏肝脾不調(diào)脾虛濕滯氣滯血瘀陽黃——熱重于濕證候主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛濫。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減。（茵陳、ft梔、大黃）陽黃——濕重于熱溏垢，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。甘露消毒丹秦香蓮被射中，花和尚都沉痛。黃芩、藿香、連翹、川貝母、射干、飛滑石、薄荷、石菖蒲、白豆蔻、茵陳、木通脾陽受損。陽黃——膽腑郁熱證候主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。秦皇只要半壺棗醬（黃芩、大黃、枳實(shí)、芍藥、半夏、柴胡、大棗、生姜陽黃——疫毒熾盛（急黃）證候主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。證機(jī)概要：濕熱疫毒之邪熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。治法：清熱解毒，涼血開竅。代表方：《千金》犀角散加味。加減：1.如神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅。2.如動(dòng)風(fēng)抽搐，加鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息風(fēng)止痙。陰黃——寒濕阻遏苔膩，脈濡緩或沉遲。證機(jī)概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術(shù)附湯加減（茵陳術(shù)附＋干姜炙草肉桂）加減：1.若脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃。若脅腹疼痛作脹，肝脾同病，加柴胡、香附以疏肝理氣。若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癥結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅(jiān)。陰黃——脾虛濕滯證機(jī)概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退，并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷延不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。黃疸消退后——濕熱留戀證候主癥：黃疸消退后，脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。證機(jī)概要：濕熱留戀，余邪未清。治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。黃疸消退后——肝脾不調(diào)證候主癥：黃疸消退后，脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細(xì)弦。證機(jī)概要：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。黃疸消退后——?dú)鉁鲎C候主癥：黃疸消退后，脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。證機(jī)概要：氣滯血瘀，積塊留著。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。黃疸的轉(zhuǎn)歸預(yù)后陽黃病程較短，消退較易；但陽黃濕重于熱者，消退較緩，應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。急黃為不愈，氣血瘀滯，傷及肝脾，則有釀成癥積、鼓脹之可能。黃疸的預(yù)防調(diào)護(hù)黃疸的預(yù)防黃疸與多種疾病有關(guān)，要針對不同病因予以預(yù)防。在飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過嗜辛熱甘肥食物，應(yīng)戒酒類飲料。對有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30～45天，并注意餐具消毒，防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間，可進(jìn)行預(yù)防服藥，可用茵陳蒿30615151030153～7黃疸的調(diào)護(hù)在發(fā)病初期，應(yīng)臥床休息，急黃患者須絕對臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、練靜養(yǎng)功之類。保持心情愉快舒暢，肝氣條達(dá)，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，以補(bǔ)脾益肝；禁食辛辣、油膩、酒熱之品，防止助濕生熱，礙脾運(yùn)化。密切觀察脈證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹吐衄，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動(dòng)血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均須及時(shí)救治。積聚積聚的概念積病在血分，是為臟病聚病在氣分，是為腑病并論述。病因病機(jī)基本病機(jī)——?dú)鈾C(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。聚證以氣滯為主，積證以血瘀為主，又有一定區(qū)別。病位——肝脾。病理因素——?dú)鉁?、血瘀。病理性質(zhì)——初起多實(shí)，后期轉(zhuǎn)以正虛為主。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實(shí)。積聚日久，病勢較深，正氣耗傷，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。病至后期，氣血衰少，體質(zhì)贏弱，往往轉(zhuǎn)以正虛為主。積聚病因病機(jī)示意圖積聚的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)腹腔內(nèi)有可捫及的包塊，或大或小、或軟或硬、或脹或痛。常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。積聚的診斷與病證鑒別——病證鑒別積聚與痞滿積聚與鼓脹鼓脹與癥積都可見腹內(nèi)積塊。液停聚于腹內(nèi)，肚腹脹大。癥積一般腹內(nèi)尚無停水。癥積日久可轉(zhuǎn)化為鼓脹。積與聚的主癥特點(diǎn)和病機(jī)的異同點(diǎn)聚證（瘕聚） 積證（癥積病位氣分；腑 血分；臟病機(jī)氣機(jī)阻滯為主瘀血凝滯為主主癥望之有形，按之無塊望之可無形，觸之必見結(jié)塊聚散無常，痛無定處固定不移，痛有定處病情病史較短，病情較輕。形成時(shí)間較長，病情較聯(lián)系氣滯日久可致血瘀 有形之血瘀，而成有形之積 亦必阻滯氣積聚的辨證論治——辨證要點(diǎn)首辨在氣在血；次辨積塊部位；再辨虛實(shí)偏重。積有形，可見塊壘，固定不移，痛有定處，病在血分，屬陰。聚無形，時(shí)聚時(shí)散，痛無定處，病在氣分，屬陽。瘀，亦必阻滯氣機(jī)。故兩者在病機(jī)上既有區(qū)別，也有聯(lián)系。次辨積塊部位，明確所病之臟腑（病位所在）心下屬胃，兩脅及少腹屬肝，大腹屬脾。積塊出現(xiàn)在右脅腹，伴見脅肋刺痛、納呆、腹部脹滿、黃疸等癥——病在肝。積塊出現(xiàn)在胃脘部，伴見泛惡嘔吐，嘔血便血——病在胃。左脅腹部有積塊，伴見患處脹痛，倦怠乏力，反復(fù)出血——病在肝脾。左腹或右腹部有積塊，伴腹瀉或便秘，消瘦乏力，或大便次數(shù)增多，混有膿血——病在腸。積塊在小腹少腹——婦科（拓展）再辨虛實(shí)偏重根據(jù)病史長短，邪正盛衰，將積聚分成初、中、末三個(gè)階段。初期—邪氣尚淺，正氣未傷—病屬實(shí)證；積聚的辨證論治——治療原則積證初期——邪實(shí)——消散；積證中期——邪實(shí)正虛——消補(bǔ)兼施；積證后期——正虛為主——養(yǎng)正除積。聚證多實(shí)——行氣散結(jié)。積聚的辨證論治——證治分類聚證肝氣郁結(jié)食滯痰阻積證氣滯血阻瘀血內(nèi)結(jié)正虛瘀結(jié)聚證——肝氣郁結(jié)證候主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦。證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊。治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。代表方：逍遙散、木香順氣散加減。木香順氣散：木香、青皮、橘皮、甘草、枳殼、川樸、烏藥、香附、蒼術(shù)、砂仁、桂心、川芎發(fā)作時(shí)——木香順氣散緩解時(shí)——逍遙散，善后。加減：脹痛甚—加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。兼瘀—加延胡索、莪術(shù)活血化瘀。聚證——食滯痰阻證候主癥：腹脹或痛，腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑。證機(jī)概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊。治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。代表方：六磨湯加減。加減：若因蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道所致，加入鶴虱、雷丸、使君子等驅(qū)蛔藥物。若痰濕較重，兼有食滯，腑氣雖通，苔膩不化，可用平胃散加ft平胃散以健脾燥濕為主，運(yùn)用時(shí)宜加區(qū)別。聚證以實(shí)證居多，但如反復(fù)發(fā)作，脾氣易損，此時(shí)需用香砂六君子湯加減，以培脾運(yùn)中。積證——?dú)鉁枳C候主癥：腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。證機(jī)概要：氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積，活血散