患者入院評估表內(nèi)科

患者入院評估表內(nèi)科患者入院評估表內(nèi)科患者入院評估表內(nèi)科患者入院評估表內(nèi)科編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:內(nèi)科護理大病歷姓名邢廷歌學(xué)號35分數(shù)性別者入院評估表（一）科別心內(nèi)科床號1姓名張某住院號104239性別：男年齡：70民族：漢職業(yè):無文化程度：高中入院時間：2pm入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他擔(dān)架車√入院介紹：對癥宣傳√住院須知√（飲食.作息.衛(wèi)生.探視.陪床.物資保管）入院處理：洗澡，更衣，未處理（原因病情）患者心前區(qū)疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前區(qū)疼痛，并向雙上肢放射，服用救心丸疼痛能夠緩解。近幾天來反復(fù)發(fā)作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即來我院急診科就診，心電圖示：“急性心肌梗死”于2pm收入院。實驗室檢查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L特殊檢查：心電顯示V1～V5ST段成弓背樣向上抬高既往史：高血壓時間10年治愈未愈好轉(zhuǎn)√過敏史：無√有（藥物名稱食物名稱其他）護理檢查：T36℃P80次/分R19次/分BP16/8KPa體重74㎏飲食型態(tài)基本膳食：普食半流質(zhì)√流質(zhì)食欲：正常增加下降√厭食進食阻擋感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纖維素，高熱量，低脂，低鹽√，低蛋白治療飲食（）低渣無渣√睡眠/休息型態(tài)睡眠：正?！倘胨щy易醒失眠多夢輔助睡眠：無√藥物其他休息后體力是否容易恢復(fù)：是√否（原因）排泄型態(tài)排便：次數(shù)1次/月顏色黃√性狀正常失禁能自理便秘排尿：次數(shù)3～4次/日顏色性狀淡黃√失禁潴留能自理健康感知/健康管理型態(tài)吸煙：無√偶爾吸經(jīng)常吸（年）已戒煙其他（年支/日）飲酒：無√偶爾飲酗酒其他活動/運動型態(tài)自理能力：全部部分障礙√（進食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾大小便）活動能力：下床活動坐椅子臥床√（自行翻身協(xié)助翻身）活動受限活動耐力：正常容易疲勞√其他神經(jīng)系統(tǒng)意識型態(tài)：清醒√模糊嗜睡譫妄恍惚反射（正常遲鈍消失）語言表達：清楚√含糊不流利困難失語其他皮膚黏膜顏色：正常√潮紅蒼白紫紺黃染其他溫度：溫涼冷熱干燥程度：正?！谈稍锍睗穸嗪蛊渌麖椥裕赫Ｋ沙诰o張完整性：完整√皮疹出血點瘀斑其他褥瘡（ⅠⅡⅢ）部位/范圍（）口腔黏膜：正常√充血出血點潰瘍其他循環(huán)系統(tǒng)心率：規(guī)整√不齊心率：76次/分心電圖：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣向上抬高消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（次數(shù)顏色性狀量）噯氣反酸燒灼感腹脹腹痛（部位/性狀）腹部:軟√肌緊張壓痛反跳痛其他腸鳴音：正?？哼M減弱消失呼吸系統(tǒng)節(jié)律：規(guī)則√不規(guī)則呼吸困難：無輕度中度重度極度咳嗽：無√有（陣發(fā)性刺激性其他）咯血：無√有（色量伴有物其他）呼吸音：清晰√干啰音濕啰音呼吸音粗呼吸音低呼吸音消失部位（）吸氧：鼻導(dǎo)管√鼻塞面罩氧流量2L/分氧濃度％其他：機械性通氣：呼吸方式潮氣量ml/分吸：呼頻率生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常痛經(jīng)月經(jīng)量（過多，不多，少）持續(xù)時間天/月絕經(jīng)外陰：正常紅腫膿腫疼痛瘙癢其他：認知感受型態(tài)疼痛√：壓榨性針刺性放射性緊迫感√陣痛隱痛悶痛部位（胸部）視力：正?！贪變?nèi)障青光眼失明聽力：正常耳鳴耳聾眩暈思維過程：正常√注意力分散記憶力下降思維混亂定向力改變自我感知型態(tài)情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜√易激動焦慮悲觀恐懼孤獨欣快敵意無反應(yīng)心理感受：無用感孤獨無助感自我否定愿與人交往不愿與人交往語言交流障礙應(yīng)對/應(yīng)激耐受型態(tài)住院顧慮：無√有經(jīng)濟問題自理能力其他適應(yīng)能力:能獨立解決問題尋求別人幫助√依賴別人解決問題對現(xiàn)實的態(tài)度：正確面對現(xiàn)實√逃避現(xiàn)實家庭對患者的健康需要：忽視不能滿足能滿足尋求幫助過于關(guān)心√其他評估者簽字：邢廷歌評估時間：2010年5月1日 內(nèi)科住院患者評估表科別：心內(nèi)科床號：1姓名：張某住院號：104239日期時間生命體征皮膚黏膜排泄量（ml）入量（ml）心電圖或心電監(jiān)護其他簽名T/℃HR/分R/分BP（kPa）完好破損大便小便引入輸入心電圖示：V1～V5ST段弓背樣向上抬高。心電監(jiān)護示：竇性心律，無早搏邢廷歌6am6819√心電監(jiān)護示：竇性心律、無早搏邢廷歌8am721816/9√邢廷歌9am367619√心電監(jiān)護示：竇性心律、律規(guī)整邢廷歌6am721818/10√7pm9223√邢廷歌10am8421√停心電監(jiān)護邢廷歌邢廷歌患者護理診斷項目表科別：心內(nèi)科床號：1床姓名：張某住院號：104239日期時間護理診斷預(yù)期目標(biāo)評價簽名日期時間解決好轉(zhuǎn)未解決惡化疼痛：心前區(qū)壓痛；與心肌缺血、缺氧有關(guān)疼痛緩解√邢廷歌2.潛在并發(fā)癥：心律失常無心律失常發(fā)生√邢廷歌3.氣體交換受損，咳嗽與肺部感染有關(guān)無咳嗽、咳痰、肺部無啰音，氣體交換功能恢復(fù)正?！绦贤⒏?pm4.進食、咳嗽、入廁自理缺陷：與心肌壞死缺血有關(guān)進食可完全自理，入廁和洗漱仍不能自理√邢廷歌9am5.活動無耐力：與心肌梗死后限制活動有關(guān)3周后可下地活動√邢廷歌6.入廁自理缺陷：與心肌缺血壞死限制活動有關(guān)4周后可下地活動√邢廷歌PIO護理記錄表科別：心內(nèi)科床號：1床姓名：張某性別：男年齡：70歲住院號：104239日期時間護理記錄（PIO）簽名：疼痛：心前區(qū)悶痛；與心肌缺血，缺氧有關(guān)邢廷歌I：（1）絕對臥床休息，減少心肌耗氧量邢廷歌（2）遵醫(yī)囑給予消心痛，長效異樂定，鉀鎂液加生脈硝酸甘油靜脈滴注，以擴張血管，減輕心臟前后負荷邢廷歌（3）遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧3L/分，以改善心肌缺氧狀態(tài)邢廷歌P2：潛在并發(fā)癥：心律失常邢廷歌I：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理邢廷歌P3：氣體交換受損：咳嗽與肺部感染有關(guān)邢廷歌I：遵醫(yī)囑給予青霉素400萬單位靜脈滴注，以抗感染邢廷歌5pmP4：進食、洗漱、入廁自理缺陷：與心肌壞死缺血有關(guān)邢廷歌I：（1）強迫臥床休息3天，以免加重心肌耗氧而使梗死面積擴大或引起各種并發(fā)癥邢廷歌（2）進食、洗漱、入廁必須由家屬及護理人員協(xié)助邢廷歌11amO1疼痛緩解邢廷歌O3氣體交換功能恢復(fù)正常邢廷歌10amO2無心律失常發(fā)生邢廷歌9amP5：活動無耐力：與心肌梗死后限制活動，臥床休息時間長，心肌缺血，缺氧有關(guān)邢廷歌I：（1）給患者講解床上活動的方法邢廷歌（2）協(xié)助患者在床上坐起30min邢廷歌O4：無明顯不適，進食可自理，洗漱入廁仍不能完全自理邢廷歌9amP6：入廁自理缺陷：與心肌缺血、壞死后限制活動有關(guān)邢廷歌I：（1）留陪人，協(xié)助做好生活護理邢廷歌（2）1h巡回1次，滿足患者需要邢廷歌（3）給患者講解保持大便通暢，避免勞累的重要性邢廷歌9amI5：扶患者下地坐20min邢廷歌O：患者下地在床邊活動無不適感邢廷歌10amI5：扶患者下地床邊行走10min邢廷歌O5：患者下地活動后無不適感邢廷歌10amO6：患者入廁能夠自理邢廷歌出院患者評估表科別心內(nèi)科床號1床姓名張某住院號104239出院小結(jié)： 患者心前區(qū)疼痛5天，加重1天。5天前患者感心前區(qū)疼痛，近幾天來反復(fù)發(fā)作，晚間突然疼痛加重，出冷汗即來我院就診，診斷為“急性心肌梗死”于2006年1月.1日2PM，收入院，入院后護理診斷“疼痛；心前區(qū)痛”,“氣體交換受阻”，“進食，洗漱，入廁自理缺陷”，“活動無耐力”，經(jīng)系統(tǒng)護理，抗感染，擴血管藥物治療，治愈，于2006年1月26日出院。出院教育：1.營養(yǎng)膳食：攝入半流質(zhì)飲食限制：鈉鹽2.活動與休息：適當(dāng)休息，每天室外散步4～5小時不要跑步，跳繩，避免勞累、預(yù)防感冒、防止情緒激動。許可的正?；顒樱涸S可日常活動。3.特別指導(dǎo)出院帶藥物：名稱劑量