靜脈溶栓路徑和知情同意書

靜脈溶栓路徑和知情同意書靜脈溶栓路徑和知情同意書靜脈溶栓路徑和知情同意書靜脈溶栓路徑和知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:急性腦梗死靜脈溶栓路徑（Checklist）姓名性別_________年齡___床號_________門診號_______________住院號聯(lián)系電話是否屬于適應(yīng)癥1.年齡18～80歲2.發(fā)病小時以內(nèi)3.神經(jīng)功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS5～25分）4.溶栓前腦CT檢查已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變5.患者或家屬簽署知情同意書是否存在禁忌癥禁忌癥（3小時內(nèi)）病史、體檢提示或CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血既往有腦出血史近3個月內(nèi)有頭顱外傷史或腦梗死史（無明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)正在應(yīng)用抗凝藥（INR>或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素且APTT延長者血小板計(jì)數(shù)<100×109/L溶栓前隨機(jī)血糖<L或>L降壓治療后血壓仍高于180/110mmHg腦CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）卒中發(fā)作時有癲癇妊娠，月經(jīng)期額外的禁忌癥（小時內(nèi)）年齡>80歲嚴(yán)重的卒中（NIHSS>20分）既往卒中史合并糖尿病史口服抗凝藥物，不論INR是否在3或小時內(nèi)發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點(diǎn)為準(zhǔn)）:日時分患者到達(dá)醫(yī)院時間: 日時分頭顱CT時間： 日時分知情同意書簽署時間： 日時分rtPA開始時間： 日時分患者體重：Kg，擬用rtPA治療劑量：__________mg，協(xié)議使用劑量：_____mg（如果考慮出血風(fēng)險過高患者和家屬又強(qiáng)烈要求溶栓，則劑量在~Kg體重，就低不就高）如果病人有溶栓意向請急診科通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急會診，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行如下醫(yī)囑建立靜脈通道，使用%氯化鈉生理鹽水持續(xù)ivdrip測指尖血糖（）mmol/l血細(xì)胞計(jì)數(shù)□正?！醪徽Ｄ獧C(jī)制+D-Dimer□正常□不正常肝功□正?！醪徽ＤI功□正?！醪徽Ｐ募∶浮跽！醪徽Ｑ躏柡投取跽！醪徽Ｐ墓Ｈ?xiàng)□正?！醪徽Ｈ樗崦摎涿浮跽！醪徽ｋ娊赓|(zhì)□正常□不正常急查顱腦CT，開立申請單?！跻褕?zhí)行□未執(zhí)行急查心電圖□已執(zhí)行□未執(zhí)行評估或測體重（)Kg□已執(zhí)行□未執(zhí)行簽署知情同意書□已執(zhí)行□未執(zhí)行開立rt-PA醫(yī)囑:愛通立50mg+生理鹽水100ml□已執(zhí)行□未執(zhí)行領(lǐng)藥□已執(zhí)行□未執(zhí)行急診病人轉(zhuǎn)入急診搶救室，團(tuán)注首劑后即轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科16樓病房搶救室□已執(zhí)行□未執(zhí)行住院病人轉(zhuǎn)病房搶救室□已執(zhí)行□未執(zhí)行

知情同意書___________患者及家屬：您們好！現(xiàn)在根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查，考慮患者為急性缺血性腦卒中。這種疾病是由腦部血管被血栓堵塞所造成該血管供血區(qū)內(nèi)腦細(xì)胞缺血所致，有可能造成偏癱、失語、喪失生活自理能力等永久性傷害，甚至死亡。如果能夠及時溶栓，就有可能減少由于血栓堵塞引起的供血區(qū)腦細(xì)胞死亡，盡可能挽救腦組織，獲得相對較好的預(yù)后。因此患者需要溶栓藥物進(jìn)行靜脈溶栓治療，現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下：急性缺血性腦卒中發(fā)病3~小時內(nèi)，rtPA靜脈溶栓是目前最有效的治療藥物，是全世界各國普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)治療。ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型臨床研究證實(shí)：溶栓時間越早獲益越大，3小時內(nèi)獲益最大。匯總分析顯示急性缺血性腦卒中患者使用rt-PA（重組組織纖溶酶原激活劑，阿替普酶），在3～小時時間窗內(nèi)，使用這種血栓溶解劑，可使卒中患者獲益，增加33%的復(fù)原機(jī)會。溶栓治療是積極的治療方法，但存在一定的風(fēng)險。主要的風(fēng)險是出血。一些患者不溶栓也會出血轉(zhuǎn)化，溶栓使出血的風(fēng)險增加。當(dāng)然，不是所有的病人都適合溶栓，我們會應(yīng)用科學(xué)方法來評估患者靜脈溶栓的獲益和風(fēng)險，目的是使患者從治療中受益。每治療100名患者，32名獲益（其中13名明顯好轉(zhuǎn)，19名好轉(zhuǎn)），62名變化不大或治療無效，6名出血，其中3名預(yù)后差（2名病情惡化，1名嚴(yán)重致殘或死亡）rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險的10倍。急性腦梗死靜脈溶栓治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議1．患者患有急性腦梗死，需要進(jìn)行急性腦梗死靜脈溶栓治療。2．靜脈溶栓治療是對超早期缺血性腦血管病的針對性治療，有望使阻塞血管再通，進(jìn)而達(dá)到挽救缺血腦組織，減少致殘率及挽救生命等目的，但并非所有患者均能達(dá)到。3．國內(nèi)和國外的臨床實(shí)踐和研究均顯示急性腦梗死靜脈溶栓時間窗一般3~小時內(nèi)，越早越好。國際和國內(nèi)的指南均推薦靜脈溶栓作為缺血性卒中在溶栓時間窗內(nèi)治療的第一選擇。治療潛在風(fēng)險急性腦梗死應(yīng)用rt-PA（重組組織纖溶酶原激活劑，阿替普酶）靜脈溶栓治療是具有風(fēng)險性的，也并非是百分之百的有效治療手段。rt-PA靜脈溶栓的最大風(fēng)險是腦出血或其他部位出血。實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的風(fēng)險及并發(fā)癥包括（但不限于）：=1\*GB3①腦出血、牙齦出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血；=2\*GB3②過敏、血管源性水腫；=3\*GB3③腦血管開通后過度灌注，腦疝，病情加重死亡；=4\*GB3④溶栓后再次發(fā)生腦梗死；=5\*GB3⑤溶栓無效，病情繼續(xù)進(jìn)展；=6\*GB3⑥如果同時合并有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在溶栓中或溶栓后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重，甚至死亡；=7\*GB3⑦溶栓中或溶栓后同時并發(fā)其他臟器急癥，導(dǎo)致病情加重或死亡。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和其他意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。根據(jù)患者的病情，可能出現(xiàn)上述以外的風(fēng)險及由于不可抗力發(fā)生的意外。由于溶栓的局限性，有些病人應(yīng)用阿替普酶后仍不能控制腦梗死的病情進(jìn)展，病情有可能繼續(xù)加重。替代治療方案給予抗血小板，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及組織，改善腦循環(huán)等治療。必要時可能抗凝治療。此種治療方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，出血量較大時仍有腦疝及生命危險。醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日患者知情選擇1.我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次靜脈溶栓治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。2.我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。3.我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日溶栓前相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果記錄項(xiàng)目檢測值日期時分項(xiàng)目檢測值日期時分白細(xì)胞數(shù)尿素氮紅細(xì)胞數(shù)血糖血小板數(shù)cTnTPTcTnIAPTTD-DimerINRCK-MBALTLDHASTNa+肌酐K+顱腦CTECG靜脈溶栓前確認(rèn)顱腦影像結(jié)果：顱腦CT或MRI+心電圖確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)＋凝血機(jī)制＋肝功能+腎功能+血糖+心肌酶3.確認(rèn)向患者及家屬交代病情，簽知情同意書溶栓前1分鐘評估：血壓mmHg；NIHSS評分rt-PA給藥之前注意事項(xiàng)1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進(jìn)行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血?dú)夥治?，肌注藥?.可以使用皮下胰島素7.血壓升高時的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg）1）SBP180-230mmHg或DBP105-120mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注；2）SBP>230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時:烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注;3）DBP>140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注;也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平rt-PA計(jì)量與給藥方式總量=體重()Kg×=()mg（最大劑量不得超過90mg，每支劑量為50mg或20mg劑型）配藥：（藥品中自帶溶劑）3.靜注過程：10%總量=（）ml，緩慢推注時間=60秒鐘，執(zhí)行人簽字：年月日時分。4.靜滴過程：90%總量=（）ml，靜滴時間=60分鐘（ml/hr，使用微量泵），執(zhí)行人簽字：年月日時分。溶栓地點(diǎn)如在急診團(tuán)注首劑后即轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科16樓病房搶救室血壓監(jiān)測：自10％阿替普酶（rt-PA）1min靜推(1min)開始計(jì)時測血壓30次備注：q15min×2h，其后q30min×6h，再q1h×16h時間血壓mmHg心率b/m時間血壓mmHg心率b/m15min30min45min60min10hr75min11hr90min12hr105min13hr120min14hr15hr16hr17hr18hr19hr20hr21hr22hr23hr24hrrt-PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置懷疑有大出血(或顱內(nèi))時的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT5）如證實(shí)為顱內(nèi)出血：①緊急請神經(jīng)外科會診。②備血濃縮紅細(xì)胞4U（當(dāng)Hb<10g/dL時給予）③冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原<100mg/dL時給予，融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h④新鮮冰凍血漿2U及血小板12U當(dāng)血小板<80,000/mm