AACE糖尿病臨床路徑

聚焦《2013AACE糖尿病管理路徑》

2患病率(%)診斷標準蘭州會議標準WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999調(diào)查規(guī)模30萬21萬4.3萬10萬4.6萬年齡范圍全人群25-64歲20-74歲≥18歲≥20歲患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%農(nóng)村1.8%9.7%男性10.6%女性8.8%中國糖尿病患病率呈急劇上升趨勢DiabetesAtlas,Fourthedition?InternationalDiabetesFederation,2009;中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中國2型糖尿病治療指南:p12,downloadedfrom/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdfPercentageofU.S.AdultsWhoWereObeseorHadDiagnosedDiabetesCentersforDiseaseControlandPrevention:NationalDiabetesSurveillanceSystem.

Availableonlineat:/DDTSTRS/default.aspx.Accessed10/3/2011.Obesity(BMI≥30kg/m2)Diabetes1994199420002000NoData<14.0%14.0-17.9%18.0-21.9%22.0-25.9%26.0%NoData<4.5%4.5-5.9%6.0-7.4%7.5-8.9%≥9.0%200820085AACE引領(lǐng)全球內(nèi)分泌領(lǐng)域發(fā)展AACE是美國臨床內(nèi)分泌科醫(yī)師學(xué)會（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologist）始于1991年，由全球一流的臨床內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者創(chuàng)建，現(xiàn)已覆86個國家和地區(qū)，吸引全世界最好的臨床內(nèi)分泌醫(yī)師成為會員自建立之初制定并發(fā)布了內(nèi)分泌領(lǐng)域眾多疾病指南，指導(dǎo)全球內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療，引領(lǐng)全球內(nèi)分泌領(lǐng)域最新潮的治療理念學(xué)會取得飛速發(fā)展，某種程度上使得美國內(nèi)科學(xué)成果在世界上占有領(lǐng)先地位6AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床專科指南-1ClinicalPracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,andNonsurgicalSupportoftheBariatricPatient-2013Update:CosponsoredbyAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic&BariatricSurgery?2013

ClinicalPracticeGuidelinesforHypothyroidisminAdults:CosponsoredbytheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.?2012

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists'GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis?2012

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofMenopause?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofAcromegaly-?2011

/publications/guidelines7AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床?？浦改?2HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists-?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforDevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan-?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis?2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules?2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsProtocolforStandardizedProductionofClinicalPracticeGuidelines-2010Update

AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床?？浦改?311.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforGrowthHormoneUseinGrowthHormone-deficientAdultsandTransitionPatients–2009UpdateAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsMedicalGuidelinesfortheManagementofAdrenalIncidentalomas?2009

AmericanAssociationOfClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyForMetabolic&BariatricSurgeryMedicalGuidelinesForClinicalPracticeForThePerioperativeNutritional,Metabolic,AndNonSurgicalSupportOfTheBariatricSurgeryPatient?2008

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHypertension?2006

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalUseofDietarySupplementsandNutraceuticals?2003

AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床專科指南-416.AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofMaleSexualDysfunction:ACouple'sProblem-2003Update17.AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHypogonadisminAdultMalePatients-2002Update

18.AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHyperthyroidismandHypothyroidism?2002

19.AACE/AAESMedical/SurgicalGuidelinesforClinicalPracticeforManagementofThyroidCarcinoma?2001

20.AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHyperandrogenicDisorders?2001

《AACE糖尿病管理路徑》更被?？漆t(yī)師所推崇美國第22屆AACE年會于2013年5月1日～5日在鳳凰城召開備受矚目的《糖尿病管理路徑》在會議期間隆重頒布實踐性來源于臨床治療經(jīng)驗，可操作性強前沿性凝結(jié)了最前沿的內(nèi)分泌專業(yè)性的治療理念專業(yè)性臨床內(nèi)分泌?？茖W(xué)術(shù)組織，強調(diào)專業(yè)性GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.112013AACE指南血糖調(diào)節(jié)生活方式改變（包括醫(yī)學(xué)輔助減肥）增加或強化胰島素治療三個月后若HbA1c>6.5%

加用第二種藥

三個月后若血糖未達標加用第三種藥三個月后若血糖未達標胰島素強化治療HbA1c<7.5%單一療法AG-ISGLT-2!二甲雙胍

GLP-1受體激動劑DPP-1抑制劑TZD!SU/GLN!HbA1c≥7.5%兩聯(lián)療法

DPP-1抑制劑考來維侖溴隱亭

AG-ITZD!SGLT-2!基礎(chǔ)胰島素!SU/GLN!GLP-1受體激動劑

二甲雙胍或其他一線藥

＋三聯(lián)療法GLP-1受體激動劑TZD!SGLT-2!基礎(chǔ)胰島素!

DPP-1抑制劑考來維侖溴隱亭

AG-ISU/GLN!

二甲雙胍或其他一線藥

＋第二種藥HbA1c>9.0%有癥狀無癥狀兩聯(lián)療法三聯(lián)療法胰島素±藥物治療或AG-I：α-糖苷酶抑制劑SGLT-2：葡萄糖轉(zhuǎn)運體2TZD:噻唑烷二酮類SU/GLN:磺脲類/格列奈類

不良反應(yīng)少或有潛在收益謹慎使用!糖尿病藥物安全性整體評價一覽表GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.14AACE2013指南有什么特點？（一）AACE2013版指南強調(diào)并發(fā)癥綜合治療及低血糖與體重的管理。在藥物選擇方面，主要從安全性的角度考慮，而其中低血糖和體重增加被作為最重要的兩個衡量指標，而降糖療效則不是的關(guān)注點。AACE2013指南有什么特點？（二）磺脲類、格列奈類和胰島素由于存在低血糖和體重增加的風(fēng)險，因此在該指南中被標為慎用。二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和α糖苷酶抑制劑由于在低血糖和體重增加方面更加安全，被該指南推薦為優(yōu)先選擇。是不是我們中國的糖尿病的治療，應(yīng)該遵循AACE2013指南，慎用磺脲類藥物？眾多權(quán)威指南在制定時的

出發(fā)點和考慮因素不盡相同ADA-EASD（2012）磺脲類為二線聯(lián)合治療之一；NICE（2009）推薦磺脲類為一線治療之一以及二線治療首選；IDF（2012）以及中國指南（CDS2010）均推薦磺脲類作為一線治療備選和二線治療首選?；请孱愃幬飪?yōu)勢磺脲類本身來說，其起效迅速，降糖療效強，價格經(jīng)濟，磺脲和雙胍仍然是糖尿病醫(yī)生和患者選擇最多的藥物。在以降糖達標為首要目的的治療中，磺脲依然是重要的選擇。而且在低血糖和體重增加方面，新一代的磺脲格列美脲相較于傳統(tǒng)磺脲類已經(jīng)有了顯著改善。

AACE指南中提到基礎(chǔ)胰島素起始治療中可停止或減少磺脲類藥物，

是否中國糖尿病治療也應(yīng)該如此？中國指南（CDS2010）中明確指出，基礎(chǔ)胰島素治療時，可以保留磺脲類藥物。新一代磺脲類藥物格列美脲不僅可以促進胰島素分泌，同時具有胰外增敏作用，被美國FDA批準可以與胰島素聯(lián)合使用。個體化選擇藥物糖尿病需要綜合管理。在指南指導(dǎo)下的個體化治療是大勢所趨。需要根據(jù)臨床實際平衡藥物的療效與安全性，個體化選擇藥物?；请逡廊皇莻€體化治療中不可或缺的一部分。良好的降糖特性，悠久而廣泛的臨床使用經(jīng)驗，豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均是支持磺脲位列指南前列的有力依據(jù)。以并發(fā)癥為中心治療超重/肥胖病人芬特明；奧利司他；氯卡色林；芬特明/托吡酯藥物治療胃束帶術(shù)；胃袖狀切除術(shù)；胃旁路術(shù)外科手術(shù)調(diào)整生活方式醫(yī)學(xué)咨詢；遠程控制；系統(tǒng)的多學(xué)科項目治療目標：改善并發(fā)癥根據(jù)分級設(shè)定減輕體重的治療方法及治療強度步驟二治療方式選擇步驟三如果未達到預(yù)期的改善并發(fā)癥的目標，應(yīng)強化改變生活方式及調(diào)整藥物及外科治療，從而進一步減輕體重并發(fā)癥評估并分級步驟一心血管代謝疾病BMI25-26.9或BMI≥27無并發(fā)癥生物力學(xué)并發(fā)癥并發(fā)癥嚴重程度分級BMI≥27且有并發(fā)癥輕中重糖尿病前期治療

（空腹血糖受損/糖耐量減低/代謝綜合征）調(diào)整生活方式（包括醫(yī)學(xué)輔助減肥）繼續(xù)降糖治療若血糖未達標，考慮加用一種糖尿病前期其他心血管疾病危險因素血糖正常治療心血管危險因素血脂異常高血壓加強減肥TZDGLP-1RA多種糖尿病前期減肥治療降糖治療FPG>100mg/dl/2小時PG>140mg/ml低風(fēng)險藥物二甲雙胍阿卡波糖糖尿病進一步發(fā)展糖尿病前期治療

（空腹血糖受損/糖耐量減低/代謝綜合征）調(diào)整生活方式（包括醫(yī)學(xué)輔助減肥）繼續(xù)降糖治療若血糖未達標，考慮加用一種糖尿病前期其他心血管疾病危險因素血糖正常治療心血管危險因素血脂異常高血壓加強減肥TZDGLP-1RA多種糖尿病前期減肥治療降糖治療FPG>100mg/dl/2小時PG>140mg/ml低風(fēng)險藥物二甲雙胍阿卡波糖糖尿病進一步發(fā)展胰島素治療方案補充基礎(chǔ)量（長效胰島素）A1c<8%胰島素總量0.1-0.2U/kg每2-3天調(diào)整用量至血糖達標

基礎(chǔ)方案：每次增加2u調(diào)整方案:FBG>180mg/dl:增加4uFBG140-180mg/dl：增加2uFBG110-139mg/dl：增加1u若出現(xiàn)低血糖，根據(jù)血糖減少用量BG<70mg/dl:10%-20%BG<40mg/dl:20%-40%血糖控