護理核心制度培訓護理安全警示教育課件

護理核心制度培訓余為新2012年4月28日護理核心制度培訓余為新1主要內容一、主動報告護理不良事件制度二、防范患者跌倒、墜床的管理制度三、皮膚壓瘡預防、管理、報告制度四、保護性約束管理制度五、導管滑脫登記報告制度六、危急值報告制度及流程七、病房藥品管理制度八、用藥錯誤報告處理制度九、患者用藥及治療反應的處理制度主要內容一、主動報告護理不良事件制度2一、護理主動報告不良事件制度為了建立良好的護理安全文化氛圍，醫(yī)院積極倡導鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫能力”，提高護理安全意識，保證護理服務質量與患者安全。特制定主動報告護理不良事件制度。一、各科室建立護理不良事件登記本，病區(qū)護士長或當班主管護士接報后立即口頭報告護士長及科主任，護士長在8小時內口頭報告護理部,24小時內將《不良事件上報表》交護理部。二、護理人員在工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的護理不良事件，要立即上報護士長或主管醫(yī)生，以降低風險危害。三、發(fā)生護理不良事件后，護士長組織科室護理人員討論分析，查找原因，提高認識，吸取教訓，提出整改措施，并進行跟蹤督查。一、護理主動報告不良事件制度為了建立良好的護理安全文化氛圍，3四、發(fā)生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。五、發(fā)生嚴重護理不良事件各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。六、嚴重護理不良事件發(fā)生后，護理質量委員會對所發(fā)生的護理不良事件進行調查、核實，組織發(fā)生科室的相關護理人員進行討論分析，查找原因，確定性質及責任人，提出初步處理意見，并逐級上報。七、科室內發(fā)生的不良事件通過書面材料、電話及短信方式如實上報。對不按規(guī)定報告或延遲上報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與護士長考核掛鉤。并根據(jù)情節(jié)嚴重程度進行處分。四、發(fā)生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除4八、護理部每月在護士長例會上進行總結反饋，讓每個護理單元都及時分享到典型案例的經(jīng)驗教訓，以降低不良護理事件的發(fā)生率，保障患者安全。九、護理部每季度總結反饋工作中發(fā)現(xiàn)的各類風險事件，及時與相關部門溝通并提出改進意見，避免和減少其他部門給護理工作增加的風險系數(shù)。十、鼓勵主動報告不良事件，執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的實例。對主動報告不良事件者，給予獎勵。嚴重不良事件漏報者，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)嚴重予以調查處理。十一、護理質量管理委員會每半年進行一次不良事件匯總分析，提出防范措施。對無不良后果事件上報數(shù)量前三名（5件以上）、且及時改進跟蹤督查到位、使類似護理不良事件發(fā)生率降低的科室護士長進行表揚并獎勵。制定日期：2011年12月01日八、護理部每月在護士長例會上進行總結反饋，讓每個護理單元都及5附：護理不良事件報告范圍□院內褥瘡□給藥錯誤□導管脫出／拔出□跌倒□墜床□運送途中發(fā)生病情變化□誤吸／窒息□走失□自殺□猝死□咽入異物□識別患者錯誤□輸血錯誤□輸液反應□暴力行為□咬破體溫表□外傷／割傷□燙傷/燒傷(□火□電)□火災□失竊（貴重物品、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療文書等）□蓄意破壞□醫(yī)療器材故障□爭吵／打架□針刺傷□其它附：護理不良事件報告范圍□院內褥瘡6二、防范患者跌倒、墜床的管理制度為了更好地落實患者安全目標，加強和預防對患者墜床與跌倒的管理，提高醫(yī)療服務質量，確保患者安全。特制定本制度。1.導致患者跌倒、墜床的高危因素：（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；（2）年老、嬰幼兒、體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護患者；（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。（4）病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；二、防范患者跌倒、墜床的管理制度為了更好地落實患者安全目標，72．做好患者墜床與跌倒的預防處理（1）針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行風險評估，并根據(jù)患者的病情變化，實施動態(tài)評估。（2）根據(jù)評估情況，采取適當?shù)姆婪洞胧呶；颊邔ⅰ胺赖埂被颉胺缐嫶病睒俗R掛于床頭處，術后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協(xié)助。（3）將評估情況與預防措施進行詳細記錄。（4）對存在跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采取相應防范措施。（5）加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。（6）若已發(fā)生患者墜床、跌倒事件，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護士長、科護士長，填寫《護理不良事件報告表》上交護理部備案。病區(qū)護士長組織全科護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責任，提出整改措施。制定日期：2012年8月30日2．做好患者墜床與跌倒的預防處理制定日期：2012年8月38三、皮膚壓瘡預防、管理、報告制度

一、壓瘡風險評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強迫體位者入院后當天內必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48～72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當患者病情發(fā)生變化時隨時評估。二、壓瘡風險上報制度：建立上報制度，一旦病人評估值達危險臨界值，要逐一上報。輕、中度風險向護士長報告、高度風險填寫“壓瘡預報表”向護理部上報。三、“壓瘡預報表”在24小時內上報護理部，由護理部主任通知護理質控組實施監(jiān)控。四、加強壓瘡預報患者的基礎護理，并納入重點護理和監(jiān)控程序，每班護士認真落實預防措施后在護理記錄中有記錄描述，護士長每周有監(jiān)控記錄。三、皮膚壓瘡預防、管理、報告制度

一、壓瘡風險評估：對癱瘓、9五、院護理質控組收到預報表，須親臨病房，了解情況，指導和督促預防措施的落實，每周跟蹤，并做好記錄。六、由于病情所致，護理人員對患者做了大量護理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，稱為“難免壓瘡”，病區(qū)護士長應及時填報壓瘡報表上交護理部，護理部組織專家會診，現(xiàn)場評估確認為“難免壓瘡”，可不定護理缺陷，但仍需積極護理。七、壓瘡護理質量管理辦法（一）院外壓瘡管理1.患者入院后護士應全面檢查患者的皮膚情況。2.發(fā)現(xiàn)有外帶壓瘡，應詳細填寫《壓瘡上報表》并在24小時內上報護理部。3.護士應根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的情況，監(jiān)測全身皮膚情況，做好壓瘡的預防與護理。4.壓瘡管理責任人、科護士長與護士長，密切監(jiān)測壓瘡創(chuàng)面發(fā)展情況、其他部位皮膚預防措施的落實。5.按照壓瘡管理規(guī)定，認真做好記錄。五、院護理質控組收到預報表，須親臨病房，了解情況，指導和督促10（二）院內難免壓瘡的管理：因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預仍發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)護理質控小組評定后及時上報護理部，申請難免壓瘡復核、督導。確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護理質量安全分。（三）院內皮膚壓瘡的管理患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護理質量安全分。（二）院內難免壓瘡的管理：11四、保護性約束管理制度保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。保護性約束用于保護躁動患者，限制患者身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床，同時也有利于護理工作的完成，特制定此制度。一、操作前護理人員告知患者或家屬使用保護性約束目的和注意事項，并請家屬在保護性約束同意書簽字。（附我院約束告知同意書）二、為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、意識障礙，治療不配合等情況時。三、對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。四、保護性約束管理制度保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針12四、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。五、為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。六、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。四、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解13五、導管滑脫登記報告制度一、醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。二、如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。三、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。四、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴（監(jiān)護室除外）。五、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。五、導管滑脫登記報告制度一、醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認14六、當事人立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫護理不良事件登記本，24小時內報護理部。七、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。八、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。九、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。六、當事人立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時15六、危急值報告制度及流程

一、為提高科室工作質量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。（一）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首行要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。（二）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值處理登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。六、危急值報告制度及流程一、為提高科室工作質量，避免醫(yī)療16（三）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床情況不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。（四）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。二、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。（三）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床情況不相符17三、臨床“危急值”管理流程：（一）檢查科室將過程中出現(xiàn)的危急值，嚴格按照危急值報告流程執(zhí)行：1、重復檢測標本，有必要時需要重新采樣；2、對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內與臨床科室電話聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系門診醫(yī)生。聯(lián)系時需告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。3、檢查科室按危急值報告登記要求詳細記錄患者的姓名、住院號、檢查（驗）時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、通知方式、報告接收人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；護理核心制度培訓護理安全警示教育課件184、必要時檢查科室應保留樣本備查。（二）臨床科室對于危急值處理流程1、住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、通知方式、接報告時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、報告科室時間等記錄在危急值處理登記本上。2、接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；3、醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；4、如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；5、病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成處置流程。制定日期：2012年8月30日4、必要時檢查科室應保留樣本備查。制定日期：2012年8月319四、危急值的定義進行不定期的維護：（一）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請交要求書面成文。科主任簽字后交檢查科室修改。（二）檢查科室按臨床要求進行修改，并將申請保留。（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務科協(xié)商解決。四、危急值的定義進行不定期的維護：20一、毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍及管理應根據(jù)《中國藥典》、《中華人民共和國藥品管理法》及國家藥政管理有關規(guī)定執(zhí)行。二、臨床科室儲備的毒、麻、精神藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊，實行“五?！保杭磳Ｈ素撠?、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記管理。每班交接，交接班時賬物相符。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領取，剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。三、毒、麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行。四、外出執(zhí)行臨時任務，確需攜帶毒、麻、精神藥品時，須經(jīng)醫(yī)務科同意，可預領取一定基數(shù)，嚴格掌握使用管理，并填寫登記清楚，完成任務后，憑處方、安瓿向藥房。五、此類藥品標簽有明顯標記，在標簽顯著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。六、專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。七、病房藥品管理制度一、毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍及管理應根據(jù)《中國藥21八、用藥錯誤報告處理制度一、用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指合格藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。主要表現(xiàn)為：（一）處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（二）轉抄錯誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤。（三）配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當?shù)呐渲?、標簽、包裝，配發(fā)、儲存不當或變質、過期失效的藥品。八、用藥錯誤報告處理制度一、用藥錯誤的范疇22（四）給藥錯誤1.投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。2.未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。3.劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。4.途徑錯誤：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而科位錯誤，如滴左眼誤滴右眼。5.速率錯誤：常見于靜脈滴注。6.劑型錯誤：包括不經(jīng)處方者同意而將片劑粉碎。7.配制錯誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。8.技術錯誤：操作技術不當，如輸液泵操作錯誤，注射科位未消毒等。9.應用變質藥品的錯誤：使用保存不當?shù)乃幤?，或變質、過期失效的藥品。（四）給藥錯誤2310.時間錯誤：不按規(guī)定間隔時間給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。以下的給藥時間偏差放認為是在正常范圍內：(1)規(guī)定每4小時給藥或給藥次數(shù)更多時，藥物應在規(guī)定時間前／后半小時內給予；(2)規(guī)定每12小時給藥或給藥次數(shù)更多（如每6小時，每8小時等）時，藥物應在規(guī)定時間前／后1小時內給予；(3)規(guī)定大于12小時（如每18小時，每天一次）給藥時，藥物應在規(guī)定時間前，后3小時內給予；(4)規(guī)定每周一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應在規(guī)定時間前／后l天內給予；(5)規(guī)定每月一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應在規(guī)定時間前/后1周內給予。超出上述規(guī)定時間之外給藥的，視為給藥時間錯誤。10.時間錯誤：不按規(guī)定間隔時間給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差24（五）監(jiān)測錯誤未對藥物治療方案或臨床、實驗室數(shù)據(jù)作出評價。二、用藥錯誤按其嚴重程度可分為：根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9級(A~I)，其中A級無損害，B—H級有損害，I級死亡。A類：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯未發(fā)生）B類：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者C類：差錯發(fā)給患者但未造成傷害D類：需要監(jiān)測差錯對對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害E類：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施。F類：差錯對患者的傷害可導致或延長患者患者住院G類：差錯導致患者永久傷害H類：差錯導致患者生命垂危I類：差錯導致患者死亡（五）監(jiān)測錯誤25三、報告及處理程序：（一）醫(yī)務人員在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室負責人，必要時可越級上報。（二）按規(guī)定上報醫(yī)務科、護理科、藥劑科；嚴重用藥錯誤需立即上報，并隨后迅速填寫《西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院用藥差錯報告表》交醫(yī)務科，形成書面報告，內容包括：1.用藥錯誤情況：對用藥錯誤進行描述，損害嚴重程序，事件發(fā)生順序，所涉及人員及工作環(huán)境。三、報告及處理程序：262.情況調查：(1)患者治療經(jīng)過，是否已用藥；(2)最初的錯誤是由哪類醫(yī)務人員所致；(3)錯誤導致的后果（例如：死亡、損害程序）；(4)采用何種干預使患者未發(fā)生用藥錯誤；(5)錯誤發(fā)生于何時及如何被發(fā)現(xiàn)的；(6)錯誤發(fā)生在什么場合；(7)錯誤是否涉及其他工作人員；(8)是否向患者提供了咨詢。3.藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、批號、含量或濃度、制藥公司、包裝形式或大小。4.患者情況：年齡、性別、診斷等。2.情況調查：27（三）醫(yī)務科、護理科接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院長。1.制訂急救措施程序：醫(yī)務科應立即組織相關科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診搶救。(1)了解所用藥物劑量、給藥途徑。(2)判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴重程度。(3)根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄／濾過）的治療。2.現(xiàn)場勘察程序：對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品，由醫(yī)方、患方、醫(yī)務科、共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管；需要檢驗的，應當由四方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由醫(yī)療行政部門指定。（三）醫(yī)務科、護理科接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，28四、用藥錯誤的責任認定發(fā)生用藥錯誤后，應檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥、監(jiān)測、評價等的各個環(huán)節(jié)，以確定責任人。（一）醫(yī)師是疾病診治的主要責任者。因診斷、處方錯誤造成的藥物性損害，醫(yī)師應負主要責任。（二）藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測者。藥師因審方、配發(fā)錯誤等造成的患者受損，藥師應承擔責任。（三）護士是用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯誤，臨床觀察、報告不力等使患者受損，護士應承擔責任。五、監(jiān)督與持續(xù)改進（一）發(fā)生嚴重用藥錯誤的（F類-I類），根據(jù)發(fā)生差錯責任人所在部門上報醫(yī)務科、護理科、藥劑科。（二）涉及差錯的臨床科室和相關員工應研討差錯發(fā)生的原因以及怎樣避免再次發(fā)生。四、用藥錯誤的責任認定29九、患者用藥及治療反應的處理制度

一、責任護士在治療之前必須了解常用藥物的不良反應。二、服藥、用藥前，需嚴格執(zhí)行“三查八對，一注意”。三、使用藥物前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號。如不符合要求不得使用。四、對易致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻藥品時，要反復核對，用后要保留安瓿。五、藥物需現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生藥物不良反應。六、護士一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，按藥物不良反應的應急預案處理。九、患者用藥及治療反應的處理制度一、責任護士在治療之前必須30結束！謝謝大家結束！謝謝大家31護理核心制度培訓余為新2012年4月28日護理核心制度培訓余為新32主要內容一、主動報告護理不良事件制度二、防范患者跌倒、墜床的管理制度三、皮膚壓瘡預防、管理、報告制度四、保護性約束管理制度五、導管滑脫登記報告制度六、危急值報告制度及流程七、病房藥品管理制度八、用藥錯誤報告處理制度九、患者用藥及治療反應的處理制度主要內容一、主動報告護理不良事件制度33一、護理主動報告不良事件制度為了建立良好的護理安全文化氛圍，醫(yī)院積極倡導鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫能力”，提高護理安全意識，保證護理服務質量與患者安全。特制定主動報告護理不良事件制度。一、各科室建立護理不良事件登記本，病區(qū)護士長或當班主管護士接報后立即口頭報告護士長及科主任，護士長在8小時內口頭報告護理部,24小時內將《不良事件上報表》交護理部。二、護理人員在工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的護理不良事件，要立即上報護士長或主管醫(yī)生，以降低風險危害。三、發(fā)生護理不良事件后，護士長組織科室護理人員討論分析，查找原因，提高認識，吸取教訓，提出整改措施，并進行跟蹤督查。一、護理主動報告不良事件制度為了建立良好的護理安全文化氛圍，34四、發(fā)生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。五、發(fā)生嚴重護理不良事件各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。六、嚴重護理不良事件發(fā)生后，護理質量委員會對所發(fā)生的護理不良事件進行調查、核實，組織發(fā)生科室的相關護理人員進行討論分析，查找原因，確定性質及責任人，提出初步處理意見，并逐級上報。七、科室內發(fā)生的不良事件通過書面材料、電話及短信方式如實上報。對不按規(guī)定報告或延遲上報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與護士長考核掛鉤。并根據(jù)情節(jié)嚴重程度進行處分。四、發(fā)生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除35八、護理部每月在護士長例會上進行總結反饋，讓每個護理單元都及時分享到典型案例的經(jīng)驗教訓，以降低不良護理事件的發(fā)生率，保障患者安全。九、護理部每季度總結反饋工作中發(fā)現(xiàn)的各類風險事件，及時與相關部門溝通并提出改進意見，避免和減少其他部門給護理工作增加的風險系數(shù)。十、鼓勵主動報告不良事件，執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的實例。對主動報告不良事件者，給予獎勵。嚴重不良事件漏報者，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)嚴重予以調查處理。十一、護理質量管理委員會每半年進行一次不良事件匯總分析，提出防范措施。對無不良后果事件上報數(shù)量前三名（5件以上）、且及時改進跟蹤督查到位、使類似護理不良事件發(fā)生率降低的科室護士長進行表揚并獎勵。制定日期：2011年12月01日八、護理部每月在護士長例會上進行總結反饋，讓每個護理單元都及36附：護理不良事件報告范圍□院內褥瘡□給藥錯誤□導管脫出／拔出□跌倒□墜床□運送途中發(fā)生病情變化□誤吸／窒息□走失□自殺□猝死□咽入異物□識別患者錯誤□輸血錯誤□輸液反應□暴力行為□咬破體溫表□外傷／割傷□燙傷/燒傷(□火□電)□火災□失竊（貴重物品、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療文書等）□蓄意破壞□醫(yī)療器材故障□爭吵／打架□針刺傷□其它附：護理不良事件報告范圍□院內褥瘡37二、防范患者跌倒、墜床的管理制度為了更好地落實患者安全目標，加強和預防對患者墜床與跌倒的管理，提高醫(yī)療服務質量，確保患者安全。特制定本制度。1.導致患者跌倒、墜床的高危因素：（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；（2）年老、嬰幼兒、體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護患者；（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。（4）病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；二、防范患者跌倒、墜床的管理制度為了更好地落實患者安全目標，382．做好患者墜床與跌倒的預防處理（1）針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行風險評估，并根據(jù)患者的病情變化，實施動態(tài)評估。（2）根據(jù)評估情況，采取適當?shù)姆婪洞胧?，高?；颊邔ⅰ胺赖埂被颉胺缐嫶病睒俗R掛于床頭處，術后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協(xié)助。（3）將評估情況與預防措施進行詳細記錄。（4）對存在跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采取相應防范措施。（5）加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。（6）若已發(fā)生患者墜床、跌倒事件，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護士長、科護士長，填寫《護理不良事件報告表》上交護理部備案。病區(qū)護士長組織全科護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責任，提出整改措施。制定日期：2012年8月30日2．做好患者墜床與跌倒的預防處理制定日期：2012年8月339三、皮膚壓瘡預防、管理、報告制度

一、壓瘡風險評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強迫體位者入院后當天內必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48～72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當患者病情發(fā)生變化時隨時評估。二、壓瘡風險上報制度：建立上報制度，一旦病人評估值達危險臨界值，要逐一上報。輕、中度風險向護士長報告、高度風險填寫“壓瘡預報表”向護理部上報。三、“壓瘡預報表”在24小時內上報護理部，由護理部主任通知護理質控組實施監(jiān)控。四、加強壓瘡預報患者的基礎護理，并納入重點護理和監(jiān)控程序，每班護士認真落實預防措施后在護理記錄中有記錄描述，護士長每周有監(jiān)控記錄。三、皮膚壓瘡預防、管理、報告制度

一、壓瘡風險評估：對癱瘓、40五、院護理質控組收到預報表，須親臨病房，了解情況，指導和督促預防措施的落實，每周跟蹤，并做好記錄。六、由于病情所致，護理人員對患者做了大量護理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，稱為“難免壓瘡”，病區(qū)護士長應及時填報壓瘡報表上交護理部，護理部組織專家會診，現(xiàn)場評估確認為“難免壓瘡”，可不定護理缺陷，但仍需積極護理。七、壓瘡護理質量管理辦法（一）院外壓瘡管理1.患者入院后護士應全面檢查患者的皮膚情況。2.發(fā)現(xiàn)有外帶壓瘡，應詳細填寫《壓瘡上報表》并在24小時內上報護理部。3.護士應根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的情況，監(jiān)測全身皮膚情況，做好壓瘡的預防與護理。4.壓瘡管理責任人、科護士長與護士長，密切監(jiān)測壓瘡創(chuàng)面發(fā)展情況、其他部位皮膚預防措施的落實。5.按照壓瘡管理規(guī)定，認真做好記錄。五、院護理質控組收到預報表，須親臨病房，了解情況，指導和督促41（二）院內難免壓瘡的管理：因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預仍發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)護理質控小組評定后及時上報護理部，申請難免壓瘡復核、督導。確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護理質量安全分。（三）院內皮膚壓瘡的管理患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護理質量安全分。（二）院內難免壓瘡的管理：42四、保護性約束管理制度保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。保護性約束用于保護躁動患者，限制患者身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床，同時也有利于護理工作的完成，特制定此制度。一、操作前護理人員告知患者或家屬使用保護性約束目的和注意事項，并請家屬在保護性約束同意書簽字。（附我院約束告知同意書）二、為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、意識障礙，治療不配合等情況時。三、對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。四、保護性約束管理制度保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針43四、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。五、為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。六、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。四、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解44五、導管滑脫登記報告制度一、醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。二、如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。三、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。四、加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴（監(jiān)護室除外）。五、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。五、導管滑脫登記報告制度一、醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認45六、當事人立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫護理不良事件登記本，24小時內報護理部。七、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。八、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。九、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。六、當事人立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時46六、危急值報告制度及流程

一、為提高科室工作質量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。（一）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首行要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。（二）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值處理登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。六、危急值報告制度及流程一、為提高科室工作質量，避免醫(yī)療47（三）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床情況不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。（四）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。二、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。（三）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床情況不相符48三、臨床“危急值”管理流程：（一）檢查科室將過程中出現(xiàn)的危急值，嚴格按照危急值報告流程執(zhí)行：1、重復檢測標本，有必要時需要重新采樣；2、對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內與臨床科室電話聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系門診醫(yī)生。聯(lián)系時需告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名。3、檢查科室按危急值報告登記要求詳細記錄患者的姓名、住院號、檢查（驗）時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、通知方式、報告接收人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；護理核心制度培訓護理安全警示教育課件494、必要時檢查科室應保留樣本備查。（二）臨床科室對于危急值處理流程1、住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、通知方式、接報告時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、報告科室時間等記錄在危急值處理登記本上。2、接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；3、醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；4、如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；5、病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成處置流程。制定日期：2012年8月30日4、必要時檢查科室應保留樣本備查。制定日期：2012年8月350四、危急值的定義進行不定期的維護：（一）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請交要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼粰z查科室修改。（二）檢查科室按臨床要求進行修改，并將申請保留。（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務科協(xié)商解決。四、危急值的定義進行不定期的維護：51一、毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍及管理應根據(jù)《中國藥典》、《中華人民共和國藥品管理法》及國家藥政管理有關規(guī)定執(zhí)行。二、臨床科室儲備的毒、麻、精神藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊，實行“五?！保杭磳Ｈ素撠?、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記管理。每班交接，交接班時賬物相符。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領取，剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。三、毒、麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行。四、外出執(zhí)行臨時任務，確需攜帶毒、麻、精神藥品時，須經(jīng)醫(yī)務科同意，可預領取一定基數(shù)，嚴格掌握使用管理，并填寫登記清楚，完成任務后，憑處方、安瓿向藥房。五、此類藥品標簽有明顯標記，在標簽顯著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。六、專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。七、病房藥品管理制度一、毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍及管理應根據(jù)《中國藥52八、用藥錯誤報告處理制度一、用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指合格藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。主要表現(xiàn)為：（一）處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（二）轉抄錯誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤。（三）配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當?shù)呐渲?、標簽、包裝，配發(fā)、儲存不當或變質、過期失效的藥品。八、用藥錯誤報告處理制度一、用藥錯誤的范疇53（四）給藥錯誤1.投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。2.未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。3.劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。4.途徑錯誤：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而科位錯誤，如滴左眼誤滴右眼。5.速率錯誤：常見于靜脈滴注。6.劑型錯誤：包括不經(jīng)處方者同意而將片劑粉碎。7.配制錯誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。8.技術錯誤：操作技術不當，如輸液泵操作錯誤，注射科位未消毒等。9.應用變質藥品的錯誤：使用保存不當?shù)乃幤罚蜃冑|、過期失效的藥品。（四）給藥錯誤5410.時間錯誤：不按規(guī)定間隔時間給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。以下的給藥時間偏差放認為是在正常范圍內：(1)規(guī)定每4小時給藥或給藥次數(shù)更多時，藥物應在規(guī)定時間前／后半小時內給予；(2)規(guī)定每12小時給藥或給藥次數(shù)更多（如每6小時，每8小時等）時，藥物應在規(guī)定時間前／后1小時內給予；(3)規(guī)定大于12小時（如每18小時，每天一次）給藥時，藥物應在規(guī)定時間前，后3小時內給予；(4)規(guī)定每周一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應在規(guī)定時間前／后l天內給予；(5)規(guī)定每月一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應在規(guī)定時間前/后1周內給予。超出上述規(guī)定時間之外給藥的，視為給藥時間錯誤。10.時間錯誤：不按規(guī)定間隔時間給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差55（五）監(jiān)測錯誤未對藥物治療方案或臨床、實驗室數(shù)據(jù)作出