急性左心衰護(hù)理查房課件

急性左心衰竭的護(hù)理

主要內(nèi)容姓名：張某年齡：76代主訴：間斷胸悶.氣促2年余加重2天。突發(fā)呼吸困難.意識(shí)模糊4小時(shí)?，F(xiàn)病史：近2年患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶，伴心前區(qū)不適，活動(dòng)后加重，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，休息后可緩解。2天前患者上呼吸道感染后再次出現(xiàn)胸悶.氣促加重，夜間不能平臥，伴咳嗽.咳痰，未正規(guī)治療，4小時(shí)前患者突發(fā)呼吸困難，大汗，端坐呼吸，伴意識(shí)迷糊，口唇紫紺。急診住院，給予強(qiáng)心.利尿.擴(kuò)關(guān)等藥物效果差。既往史：有高血壓病十余年，最高180/110mmhg，間斷服用卡托普利.硝苯地平緩釋片.血壓控制可。主要內(nèi)容姓名：張某年齡：76體格檢查:T:38.8℃P:132次/分R：48次/分BP:158/103mmHg神志模糊.大汗，急性病容，表情憂慮，自主體位，查體不合作,雙肺可聞及滿肺野干濕性啰音及哮鳴音。輔助檢查：入院心電圖：竇律，心肌供血不足，左室肥大伴勞損，血?dú)夥治觯簆h7.360;p0257.3mmhg;k+4.0mmol/L;ca++0.98mmol/L;乳酸6.6mmol/LN瑞腦鈉肽35000.00pg/ml.初步診斷：1急性左心衰心功能Ⅳ級(jí)2冠心病3高血壓病4肺部感染5左胸壁惡性腫瘤切除術(shù)后6高乳酸血癥急性左心衰護(hù)理查房課件定義病因與發(fā)病機(jī)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查與其它檢查治療要點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理措施定義急性左心衰竭

（actueleftheartfailure)心力衰竭：由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇的降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征即稱(chēng)為心力衰竭。若僅是左心室功能障礙，則稱(chēng)為急性左心衰。急性左心衰竭：由于左心室壓力負(fù)荷過(guò)大/收縮力減弱→左心室排血量↓或左心房排血受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。急性左心衰竭

（actueleftheartfa根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級(jí)Ⅰ.級(jí)患者僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難

Ⅱ.級(jí)指患者慢走無(wú)限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難

?Ⅲ.級(jí)指患者慢走不超過(guò)1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作

Ⅳ.級(jí)指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動(dòng)力

根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級(jí)Ⅰ.級(jí)患病因左室收縮功能急性減弱，心排量急劇下降。如AMI。左室后負(fù)荷急劇增加，如高血壓心臟病血壓急劇升高，回心血量過(guò)大，左室前負(fù)荷加重，如輸液過(guò)多過(guò)快等原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常病因左室收縮功能急性減弱，心排量急劇發(fā)病機(jī)制

急性肺水腫是左心衰的最主要表現(xiàn)，多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。當(dāng)毛細(xì)血管壓升高超過(guò)血漿膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。

發(fā)病機(jī)制

急性肺水腫是左心臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（每分鐘呼吸可達(dá)30-40次），端坐呼吸，頻繁咳嗽，?？┏雠菽瓨犹担瑖?yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。

臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（每分臨床表現(xiàn)（二）體征：1.面色蒼白或發(fā)紺；2.恐懼及極度煩躁不安；3.四肢及顏面水腫；4.皮膚濕冷、大汗；5.血壓在起始時(shí)可升高，以后降致正?；虻陀谡＃?.心率、脈搏增快；7.心間部可聽(tīng)到奔馬律8.兩肺底濕啰音臨床表現(xiàn)（二）體征：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.心電圖：急性心肌缺血和損失表現(xiàn)；各種心律失常；2.心室B型腦鈉肽（BNP）；3.X線檢查：肺水腫，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；4.超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.心電圖：急性心肌缺血和損失表現(xiàn)；各種心律治療本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧治療本病為危重急癥

治療要點(diǎn)

吸氧高流量吸氧、面罩吸氧酒精濕化SPO2達(dá)95%一般治療體位坐位或半臥位雙腿下垂治療要點(diǎn)吸氧一般治療體位體位病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂減少回心血量體位病人取坐位或半坐臥位，吸氧立即高流量給氧，面罩吸氧，5～6L/min氧氣通過(guò)50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣吸氧立即高流量給氧，面罩吸氧，5～6L/min藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑嗎啡藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率，同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用利尿劑呋塞米通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂利尿劑呋塞米血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑血管硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量0.5μg/Kg﹒min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量10μg/Kg﹒min現(xiàn)用現(xiàn)配，避光連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)72h避免氰化物中毒硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意監(jiān)測(cè)心率、血壓變化酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，適用于肺水腫伴外周阻力烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴監(jiān)測(cè)血壓變化烏拉地爾外周及中樞雙重作用去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)適應(yīng)癥：中重度收縮性心衰，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者禁忌癥：高度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗死，肥厚性心肌病洋地黃中毒影響因素：老年人，心肌缺血缺氧，低血鉀，腎功能不全以及與其他藥物的相互作用等毒性表現(xiàn)（1）心臟毒性反應(yīng)：各類(lèi)心律失常，最常見(jiàn)為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)率（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃綠視；（3）胃腸道反應(yīng)：惡心、納差、嘔吐腹瀉。處理：立即停藥，補(bǔ)鉀，糾正心律失常，一般禁用電復(fù)律去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgivd腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通機(jī)械輔助治療

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）呼吸機(jī)輔助通氣機(jī)械輔助治療

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）急性左心衰竭的處理原則病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂立即高流量給氧，氧氣通過(guò)50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣鎮(zhèn)靜，皮下注射嗎啡或緩慢靜推稀釋的嗎啡，解除支氣管痙攣如氨茶堿迅速注射強(qiáng)心、利尿藥應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，減輕心臟后負(fù)荷四肢輪扎，以減少回心血量，減少心臟前負(fù)荷除去誘因，根據(jù)病情，采取相應(yīng)的治療措施，必要時(shí)機(jī)械輔助治療如主動(dòng)脈球囊反搏（IABP)和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)急性左心衰竭的處理原則病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂護(hù)理診斷☆心排出量減少與心臟前后負(fù)荷增加及心肌收縮力降低有關(guān)☆氣體交換受損與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)☆活動(dòng)無(wú)耐力與心排出量下降有關(guān)☆有皮膚受損的危險(xiǎn)與強(qiáng)迫體位有關(guān)☆焦慮與窒息感有關(guān)

☆潛在并發(fā)癥與電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒有關(guān)護(hù)理診斷☆心排出量減少與心臟前后負(fù)荷增加及心肌收縮力降護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理：a.體位b.休息：絕對(duì)臥床c.飲食：流質(zhì)飲食，少食多餐吸氧藥物治療護(hù)理措施心理護(hù)理護(hù)理措施記錄24h出入量加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理保持大便通暢控制靜脈補(bǔ)液速度密切觀察病情變化：-血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖，血電解質(zhì)、血?dú)夥治龊粑l率、深度，意識(shí)，精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音的變化護(hù)理措施記錄24h出入量謝謝！

急性左心衰護(hù)理查房課件一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專(zhuān)科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)

急性左心衰竭的護(hù)理

主要內(nèi)容姓名：張某年齡：76代主訴：間斷胸悶.氣促2年余加重2天。突發(fā)呼吸困難.意識(shí)模糊4小時(shí)。現(xiàn)病史：近2年患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶，伴心前區(qū)不適，活動(dòng)后加重，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，休息后可緩解。2天前患者上呼吸道感染后再次出現(xiàn)胸悶.氣促加重，夜間不能平臥，伴咳嗽.咳痰，未正規(guī)治療，4小時(shí)前患者突發(fā)呼吸困難，大汗，端坐呼吸，伴意識(shí)迷糊，口唇紫紺。急診住院，給予強(qiáng)心.利尿.擴(kuò)關(guān)等藥物效果差。既往史：有高血壓病十余年，最高180/110mmhg，間斷服用卡托普利.硝苯地平緩釋片.血壓控制可。主要內(nèi)容姓名：張某年齡：76體格檢查:T:38.8℃P:132次/分R：48次/分BP:158/103mmHg神志模糊.大汗，急性病容，表情憂慮，自主體位，查體不合作,雙肺可聞及滿肺野干濕性啰音及哮鳴音。輔助檢查：入院心電圖：竇律，心肌供血不足，左室肥大伴勞損，血?dú)夥治觯簆h7.360;p0257.3mmhg;k+4.0mmol/L;ca++0.98mmol/L;乳酸6.6mmol/LN瑞腦鈉肽35000.00pg/ml.初步診斷：1急性左心衰心功能Ⅳ級(jí)2冠心病3高血壓病4肺部感染5左胸壁惡性腫瘤切除術(shù)后6高乳酸血癥急性左心衰護(hù)理查房課件定義病因與發(fā)病機(jī)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查與其它檢查治療要點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理措施定義急性左心衰竭

（actueleftheartfailure)心力衰竭：由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急劇的降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征即稱(chēng)為心力衰竭。若僅是左心室功能障礙，則稱(chēng)為急性左心衰。急性左心衰竭：由于左心室壓力負(fù)荷過(guò)大/收縮力減弱→左心室排血量↓或左心房排血受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。急性左心衰竭

（actueleftheartfa根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級(jí)Ⅰ.級(jí)患者僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難

Ⅱ.級(jí)指患者慢走無(wú)限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難

?Ⅲ.級(jí)指患者慢走不超過(guò)1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作

Ⅳ.級(jí)指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動(dòng)力

根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級(jí)Ⅰ.級(jí)患病因左室收縮功能急性減弱，心排量急劇下降。如AMI。左室后負(fù)荷急劇增加，如高血壓心臟病血壓急劇升高，回心血量過(guò)大，左室前負(fù)荷加重，如輸液過(guò)多過(guò)快等原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常病因左室收縮功能急性減弱，心排量急劇發(fā)病機(jī)制

急性肺水腫是左心衰的最主要表現(xiàn)，多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及毛細(xì)血管壓力急劇升高所致。當(dāng)毛細(xì)血管壓升高超過(guò)血漿膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫。

發(fā)病機(jī)制

急性肺水腫是左心臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（每分鐘呼吸可達(dá)30-40次），端坐呼吸，頻繁咳嗽，?？┏雠菽瓨犹担瑖?yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液。

臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（每分臨床表現(xiàn)（二）體征：1.面色蒼白或發(fā)紺；2.恐懼及極度煩躁不安；3.四肢及顏面水腫；4.皮膚濕冷、大汗；5.血壓在起始時(shí)可升高，以后降致正?；虻陀谡?；6.心率、脈搏增快；7.心間部可聽(tīng)到奔馬律8.兩肺底濕啰音臨床表現(xiàn)（二）體征：實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.心電圖：急性心肌缺血和損失表現(xiàn)；各種心律失常；2.心室B型腦鈉肽（BNP）；3.X線檢查：肺水腫，肺門(mén)陰影呈蝴蝶狀；4.超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況實(shí)驗(yàn)室及其它檢查1.心電圖：急性心肌缺血和損失表現(xiàn)；各種心律治療本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧治療本病為危重急癥

治療要點(diǎn)

吸氧高流量吸氧、面罩吸氧酒精濕化SPO2達(dá)95%一般治療體位坐位或半臥位雙腿下垂治療要點(diǎn)吸氧一般治療體位體位病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂減少回心血量體位病人取坐位或半坐臥位，吸氧立即高流量給氧，面罩吸氧，5～6L/min氧氣通過(guò)50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣吸氧立即高流量給氧，面罩吸氧，5～6L/min藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑嗎啡藥物治療急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率，同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用利尿劑呋塞米通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂利尿劑呋塞米血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑血管硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量0.5μg/Kg﹒min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量10μg/Kg﹒min現(xiàn)用現(xiàn)配，避光連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)72h避免氰化物中毒硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意監(jiān)測(cè)心率、血壓變化酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，適用于肺水腫伴外周阻力烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴監(jiān)測(cè)血壓變化烏拉地爾外周及中樞雙重作用去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)適應(yīng)癥：中重度收縮性心衰，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者禁忌癥：高度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗死，肥厚性心肌病洋地黃中毒影響因素：老年人，心肌缺血缺氧，低血鉀，腎功能不全以及與其他藥物的相互作用等毒性表現(xiàn)（1）心臟毒性反應(yīng)：各類(lèi)心律失常，最常見(jiàn)為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)率（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃綠視；（3）胃腸道反應(yīng)：惡心、納差、嘔吐腹瀉。處理：立即停藥，補(bǔ)鉀，糾正心律失常，一般禁用電復(fù)律去乙酰毛花苷作用：正性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgivd腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通機(jī)械輔助治療

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）呼吸機(jī)輔助通氣機(jī)械輔助治療

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）急性左心衰竭的處理原則病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂立即高流量給氧，氧氣通過(guò)50%的乙醇濕化的氧氣，以降低肺泡內(nèi)的表面張力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通氣鎮(zhèn)靜，皮下注射嗎啡或緩慢靜推稀釋的嗎啡，解除支氣管痙攣如氨茶堿迅速注射強(qiáng)心、利尿藥應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，減輕心臟后負(fù)荷四肢輪扎，以減少回心血量，減少心臟前負(fù)荷除去誘因，根據(jù)病情，采取相應(yīng)的治療措施，必要時(shí)機(jī)械輔助治療如主動(dòng)脈球囊反搏（IABP)和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)急性左心衰竭的處理原則病人取坐位或半坐臥位，兩腿下垂護(hù)理診斷☆心排出量減少與心臟前后負(fù)荷增加及心肌收縮力降低有關(guān)☆氣體交換受損與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)☆活動(dòng)無(wú)耐力與心排出量下降有關(guān)☆有皮膚受損的危險(xiǎn)與強(qiáng)迫體位有關(guān)☆焦慮與窒息感有關(guān)

☆潛在并發(fā)癥與電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒有關(guān)護(hù)理診斷☆心排出量減少與心臟前后負(fù)荷增加及心肌收縮力降護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理：a.體位b.休息：絕對(duì)臥床c.飲食：流質(zhì)飲食，少食多餐吸氧藥物治療護(hù)理措施心理護(hù)理護(hù)理措施記錄24h出入量加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理保持大便通暢控制靜脈補(bǔ)液速度密切觀察病情變化：-血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖，血電解質(zhì)、血?dú)夥治龊粑l率、深度，意識(shí)，精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音的變化護(hù)理措施記錄24h出入量謝謝！

急性左心衰護(hù)理查房課件一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師