急性格林巴利綜合征姚愷課件

急性格林巴利綜合征神經(jīng)內(nèi)科姚愷2019/11/121.急性格林巴利綜合征發(fā)病機(jī)制前驅(qū)感染時(shí)免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體可與神經(jīng)細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂發(fā)生交叉反應(yīng)，該自發(fā)免疫反應(yīng)可引起神經(jīng)損害或神經(jīng)傳導(dǎo)的功能性阻滯前驅(qū)感染的類型和抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的特異性在很大程度上決定了GBS的亞型和臨床病程空腸彎曲桿菌外膜上的脂寡糖可誘發(fā)產(chǎn)生抗體（如周圍神經(jīng)上的抗GM1和抗GD1a抗體），抗體與神經(jīng)節(jié)苷脂交互作用。引起AMAN的抗原位于Ranvier結(jié)上或附近?？笹M1和抗GD1a抗體與Ranvier結(jié)的軸膜結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體激活，繼而膜攻擊復(fù)合物形成、電壓門控鈉離子通道消失，該損害引起Ranvier結(jié)旁髓鞘脫離，神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；繼而巨噬細(xì)胞清除受損的軸索。

12/13/20222.發(fā)病機(jī)制前驅(qū)感染時(shí)免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體可與神經(jīng)細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)發(fā)病機(jī)制感染：2/3的患者報(bào)告在GBS發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)或胃腸道感染的癥狀。近半數(shù)的GBS患者可發(fā)現(xiàn)存有某種特異性的前驅(qū)感染，而1/3的感染由空腸彎曲桿菌引起。其它可引起GBS相關(guān)前驅(qū)感染的病原體有：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和A型流感病毒

12/13/20223.發(fā)病機(jī)制感染：2/3的患者報(bào)告在GBS發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)GBS亞型主要臨床表現(xiàn)NCS結(jié)果抗體1AIDP感覺運(yùn)動(dòng)型GBS，常有顱神經(jīng)功能缺損伴自主功能障礙脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病多種2AMAN純運(yùn)動(dòng)型GBS，顱神經(jīng)受累罕見軸索多發(fā)性神經(jīng)病，感覺動(dòng)作電位正常GM1a，GM1b，GD1a，GalNAc-GD1aAMSAN類似重度的AMAN，但累及感覺纖維，引起感覺缺損軸索多發(fā)性神經(jīng)病，感覺動(dòng)作電位降低或缺如GM1，GD1a咽-頸-臂變異型主要為口咽、面部、頸部和肩部肌肉無力多數(shù)患者正常，有時(shí)可見上肢異常，多數(shù)為軸索型GT1a>GQ1b>>GD1aMFS共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，反射消失多數(shù)患者正常，感覺傳導(dǎo)分離性改變，可能出現(xiàn)H反射GQ1b，GT1a12/13/20224.GBS亞型主要臨床表現(xiàn)NCS結(jié)果抗體1AIDP感覺運(yùn)動(dòng)型GB不支持診斷為GBS的體征腦脊液中單核細(xì)胞增多（>50個(gè)/μl）或出現(xiàn)多形核細(xì)胞起病時(shí)嚴(yán)重的肺功能障礙，肢體無力起病時(shí)嚴(yán)重的感覺體征，肢體無力起病時(shí)膀胱或直腸功能障礙起病時(shí)發(fā)熱脊髓感覺水平改變緩慢進(jìn)展的肢體無力、但無累及呼吸功能（考慮為亞急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病或急性發(fā)作的慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)?。┏掷m(xù)性、不對稱性的肢體無力持續(xù)的膀胱或直腸功能障礙12/13/20225.不支持診斷為GBS的體征腦脊液中單核細(xì)胞增多（>50個(gè)/臨床病程單相病變，病程常在4周之內(nèi)達(dá)到高峰。一項(xiàng)研究顯示，80%的GBS患者在出現(xiàn)肌無力后的2周內(nèi)，病情達(dá)到頂峰；97%的患者在4周內(nèi)達(dá)到高峰。病情的進(jìn)展期之后為平臺(tái)期，在患者開始康復(fù)之前，平臺(tái)期可持續(xù)2天~6個(gè)月（平均為7天）

12/13/20226.臨床病程單相病變，病程常在4周之內(nèi)達(dá)到高峰。一項(xiàng)研究顯示臨床病程

12/13/20227.臨床病程

12/12/20227.臨床表現(xiàn)對稱性有較高比例的GBS患者（54%~89%）會(huì)出現(xiàn)疼痛，包括痛性感覺異常、背痛、肌肉痛和假性腦膜炎近25%的患者出現(xiàn)呼吸功能不全需要人工通氣。自主神經(jīng)功能異常（主要為心血管系統(tǒng)的調(diào)控障礙）可見于2/3的患者，但嚴(yán)重程度高度各異非典型性GBS：約8%的GBS患者出現(xiàn)下肢輕癱，令診斷變得更為復(fù)雜，這些患者在隨訪時(shí)仍有70%存留有下肢輕癱；然而GBS患者罕見有確定性的不對性四肢無力。一些GBS患者，尤其是AMAN亞型，腱反射可被完全保留甚至亢進(jìn)，原因未明

12/13/20228.臨床表現(xiàn)對稱性12/12/20228.臨床亞型AIDP為感覺運(yùn)動(dòng)型GBS，常伴有顱神經(jīng)功能缺損、自主功能障礙和疼痛；電生理檢查中以脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病為特征。AMAN是純運(yùn)動(dòng)型GBS，臨床上和電生理檢查中表現(xiàn)為軸索多發(fā)性神經(jīng)病但無感覺缺損（約10%的AMAN患者有感覺癥狀）。AMAN的顱神經(jīng)功能缺損較AIDP少見，但有自主神經(jīng)功能障礙和疼痛。通常，AMAN的病程進(jìn)展較AIDP更為迅速，由于軸索退行性病變而恢復(fù)期更長；但一些AMAN患者可從重度肢體無力中迅速恢復(fù)。AMAN常與空腸彎曲桿菌的先驅(qū)感染相關(guān)。一些軸索性GBS的患者，感覺和運(yùn)動(dòng)纖維均受累及；此亞型稱為運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)?。╝cutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN），可看做是AMAN的重度變異型。

MFS為GBS的少見亞型，以眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和反射消失臨床三聯(lián)征為特征，多數(shù)患者可出現(xiàn)復(fù)視。通常，MFS患者的臨床結(jié)局良好，但有些患者可發(fā)展有四肢無力和呼吸功能不全（稱為MFS–GBS重疊綜合征）。

12/13/20229.臨床亞型AIDP為感覺運(yùn)動(dòng)型GBS，常伴有顱神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)-自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙主要見于GBS的急性期，但也可見于恢復(fù)期；這對GBS患者來說是一個(gè)嚴(yán)重的問題，可引起猝死有報(bào)道，156名GBS患者中，出現(xiàn)心動(dòng)過速（38%）、高血壓（69%）、胃腸道功能障礙（45%）和膀胱功能障礙（19%）。嚴(yán)重心血管系統(tǒng)功能障礙的患者，其血壓可迅速改變，出現(xiàn)心律失常，有時(shí)需要安裝起搏器在兒童患者中，半數(shù)輕度病情的患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，且與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，提示自主神經(jīng)功能障礙較為常見，可發(fā)生于任何程度的GBS中

12/13/202210.臨床表現(xiàn)-自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙主要見于GBS神經(jīng)節(jié)苷脂抗體測定特異性抗體的滴度較低，意味著檢測的陰性預(yù)測值也較低，因此陰性結(jié)果并不能排除GBS的可能性。此外，檢測的陽性預(yù)測值的意義有限，因?yàn)槠渌膊∫矔?huì)出現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體但抗GQ1b抗體，至少90%的MFS患者可出現(xiàn)該抗體；抗GM1和抗GD1aIgG抗體也常見于AMAN患者；這些抗體的檢測有助于診斷

12/13/202211.神經(jīng)節(jié)苷脂抗體測定特異性抗體的滴度較低，意味著檢測的陰性預(yù)測腰椎穿刺必須有蛋白-細(xì)胞才能診斷為GBS，這一觀念是錯(cuò)誤的，僅有64%的GBS患者可見該現(xiàn)象約有50%的患者，在四肢無力發(fā)病后的頭3天可見腦脊液蛋白水平升高，發(fā)病第一周后在80%的患者中可見蛋白水平增高。當(dāng)腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)>50個(gè)/μl時(shí)，可排除GBS的可能性，考慮為軟腦膜惡性腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒脊髓神經(jīng)根炎、HIV多發(fā)性神經(jīng)病和脊髓灰質(zhì)炎等其它診斷。此外，可能由于滲漏或無菌性腦膜炎，高劑量IVIG治療可增加腦脊液中的蛋白水平和細(xì)胞計(jì)數(shù)，此時(shí)重復(fù)性腰椎穿刺的結(jié)果可能會(huì)干擾診斷。神經(jīng)根水腫會(huì)影響腦脊液的循環(huán)，而且神經(jīng)根受損也會(huì)釋放蛋白成分到腦脊液里面去，所以腦脊液蛋白增高。

12/13/202212.腰椎穿刺必須有蛋白-細(xì)胞才能診斷為GBS，這一觀念是錯(cuò)肌肉和神經(jīng)電生理肢體無力發(fā)病后2周，神經(jīng)傳導(dǎo)的異常可達(dá)到高峰在病程早期可行NCS檢查，但此時(shí)結(jié)果可能正常。為提高NCS的診斷率，至少要做4條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和3條感覺神經(jīng)，還要檢查F波。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（Nerveconductionstudies，NCS）可輔助GBS的臨床診斷，鑒別軸索性和脫髓鞘性亞型。

12/13/202213.肌肉和神經(jīng)電生理肢體無力發(fā)病后2周，神經(jīng)傳導(dǎo)的異?？蛇_(dá)到肌肉和神經(jīng)電生理AIDP的患者，NCS為脫髓鞘性表現(xiàn)，包括遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、F波潛伏期延長、時(shí)間彌散度增加和傳導(dǎo)阻滯，腓腸神經(jīng)感覺電位常有保留。軸索性GBS（AMAN或AMSAN）的NCS表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)和/感覺電位的振幅下降，無脫髓鞘性特征。感覺神經(jīng)檢查有助于鑒別AMAN和AMSAN。AMAN的神經(jīng)電生理結(jié)果可十分復(fù)雜，一些患者可出現(xiàn)一過性傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢，隨病程進(jìn)展而快速恢復(fù)，該現(xiàn)象稱為可逆性傳導(dǎo)衰竭。

12/13/202214.肌肉和神經(jīng)電生理AIDP的患者，NCS為脫髓鞘性表現(xiàn)，包鑒別診斷對于腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒或HIV引起的脊髓神經(jīng)根炎癥、橫貫性脊髓炎、Lyme病、軟腦膜惡性腫瘤或脊髓灰質(zhì)炎等鑒別診斷。巨細(xì)胞性脊髓神經(jīng)根炎：CMV病毒：發(fā)熱、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)為主；雙下肢麻木、乏力疼痛、遲緩性癱瘓；CSF培養(yǎng)以及聚合酶鏈反應(yīng)神經(jīng)lyme?。翰鲜杪菪w引起；發(fā)熱；多系統(tǒng)損傷（無菌性腦膜炎、心包炎等）；慢性游走性紅斑；30天內(nèi)樹林、灌木叢或草地等潛在的蜱蟲棲息地；感染組織、體液：病毒螺旋體以及高滴度抗體；排除梅毒等其他引起假陽性的疾病依據(jù)脊髓灰質(zhì)炎：可無癥狀、無癱瘓或癱瘓。分為前驅(qū)期（發(fā)熱等）、癱瘓（起病2-7d出現(xiàn)，48h達(dá)峰、體溫正常停止進(jìn)展）、

癱瘓多不對稱、單肢多見、可累及腦干、延髓、腦實(shí)質(zhì)。數(shù)月

后恢復(fù)，1-2年后進(jìn)入后遺癥期12/13/202215.鑒別診斷對于腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒或H鑒別診斷純運(yùn)動(dòng)癥狀的患者，鑒別診斷應(yīng)該考慮重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、脊髓灰質(zhì)炎、高鎂血癥、卟啉癥、肉毒中毒、鉛中毒或有機(jī)磷重度。NCS有助于鑒別多發(fā)性神經(jīng)病、肌病、前角細(xì)胞病變（脊髓灰質(zhì)炎）和神經(jīng)肌肉接頭疾病。12/13/202216.鑒別診斷純運(yùn)動(dòng)癥狀的患者，鑒別診斷應(yīng)該考慮重癥肌無力、多發(fā)性鑒別診斷高鎂血癥：血清鎂濃度超過正常值時(shí)即為高鎂血癥，指血[Mg2]>1.05mmoL/L以上的情況，除少數(shù)醫(yī)源性因素導(dǎo)致進(jìn)入體內(nèi)鎂過多外，大多是因腎臟功能障礙引起排泄減少所致，癥狀：神經(jīng)-肌肉（血清鎂濃度>3mmol/L時(shí)，腱反射減弱或消失;>4.8mmol/L時(shí)，發(fā)生肌無力，四肢肌肉軟癱，影響呼吸肌時(shí)，可發(fā)生呼吸衰竭，呼吸停止;>6mmol/L時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的中樞抑制，如昏睡，木僵，昏迷等）；其他（竇性心動(dòng)過緩，各種情況的傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、腹脹、便秘等）；嚴(yán)重高血鎂可使呼吸中樞興奮性降低和呼吸肌麻痹12/13/202217.鑒別診斷高鎂血癥：血清鎂濃度超過正常值時(shí)即為高鎂血癥，指血[鑒別診斷對于不對性肢體無力的患者，鑒別診斷應(yīng)考慮為血管炎性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、Lyme病、白喉、脊髓灰質(zhì)炎和軟腦膜惡性腫瘤。12/13/202218.鑒別診斷對于不對性肢體無力的患者，鑒別診斷應(yīng)考慮為血管炎性神兒童GBS兒童和成人GBS的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有所不同，診斷兒童GBS（尤其是<6歲的兒童）較為困難。兒童出現(xiàn)疼痛、步行困難或拒絕步行時(shí)，應(yīng)懷疑為GBS。然而，僅1/3的學(xué)齡前兒童GBS患者得到了正確的診斷。兒童GBS患者最初常被診斷為腦膜炎、髖關(guān)節(jié)炎或病毒感染所致的身體不適。此外，兒童GBS的診斷常有延遲；對于年齡<6歲的學(xué)齡前兒童，診斷的延遲常在2周以上；倘若此時(shí)對這些兒童的監(jiān)控不足，則將導(dǎo)致緊急插管甚至死亡。12/13/202219.兒童GBS兒童和成人GBS的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有所不同，診斷治療相關(guān)波動(dòng)鑒別特征GBSGBS-TRFA-CIDPCIDP達(dá)到峰值的時(shí)間<2周（最大4周）<2周（最大4周）4~8周，隨后進(jìn)行性惡化>8周病程單相型8周內(nèi)1~2次惡化>2次惡化或8周后惡化進(jìn)行性、階梯式或波動(dòng)性嚴(yán)重程度患者之間高度異性，從輕度癥狀至癱瘓患者之間高度異性，從輕度癥狀至癱瘓多數(shù)為中度多數(shù)為中度的、遠(yuǎn)端和近端肢體無力依賴通氣20~30%20~30%幾乎不需要幾乎不需要顱神經(jīng)缺損常見常見偶見偶見對IVIg的反應(yīng)好好，有波動(dòng)不同好EMG/NCS有時(shí)第一次EMG/NCS檢查無法分類有時(shí)第一次EMG/NCS檢查無法分類第一次EMG/NCS常為脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病脫髓鞘性治療IVIg或血漿置換重復(fù)IVIg或血漿置換IVIg或血漿置換，確診為CIDP則需潑尼松維持治療IVIg，潑尼松或血漿置換表

3.

GBS、GBS-TRF、A-CIDP和

CIDP

的鑒別診斷注：GBS-TRF：

Guillain–Barrésyndromewithtreatment-relatedfluctuation，格林巴利綜合征伴治療相關(guān)波動(dòng)

12/13/202220.治療相關(guān)波動(dòng)鑒別特征GBSGBS-TRFA-CIDPCIDP治療流程醫(yī)師決定是否存在治療的適應(yīng)癥，譬如快速進(jìn)展的肢體無力、輕度肢體無力伴嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙或重度吞咽障礙IVIg，發(fā)病2周內(nèi)開始治療，0.4g/kg/天，5天；血漿置換，5次，2周內(nèi)完成，置換總劑量為5倍的血漿量。12/13/202221.治療流程醫(yī)師決定是否存在治療的適應(yīng)癥，譬如快速進(jìn)展的肢體無力治療IVIgIVIg治療可抑制Fc介導(dǎo)的免疫細(xì)胞的激活，可將抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與其神經(jīng)靶點(diǎn)、或與局部激活的補(bǔ)體相結(jié)合。GBS患者血清IgGFc糖基化與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可影響IVIg的免疫調(diào)節(jié)作IVIg對不能無輔助下步行的患者（GBS殘疾量表≥3級(jí)）以及發(fā)病2周內(nèi)的患者有效。隨機(jī)對照研究顯示，0.4g/kg/天、連續(xù)5天或1g/kg/天、連續(xù)2的IVIg治療十分有效，12/13/202222.治療IVIgIVIg治療可抑制Fc介導(dǎo)的免疫細(xì)胞的激活臨床預(yù)后AMAN的病程進(jìn)展較AIDP更為迅速，由于軸索退行性病變而恢復(fù)期更長；但一些AMAN患者可從重度肢體無力中迅速恢復(fù)。AMAN常與空腸彎曲桿菌的先驅(qū)感染相關(guān)GBS成人患者常遺有功能上的缺損，嚴(yán)重影響了日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。譬如，發(fā)病后6個(gè)月，約20%的GBS患者在無輔助下仍不能行走。功能的改善多出現(xiàn)在發(fā)病后第一年，在此期之后仍可有所改善。遺留的最常見的缺損為肌力下降、感覺癥狀、疲勞和疼痛，許多患者必須改變生活方式、工作和社交活動(dòng)。

12/13/202223.臨床預(yù)后AMAN的病程進(jìn)展較AIDP更為迅速，由于軸索臨床預(yù)后GBS的死亡率在3%~7%死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的預(yù)測因子為高齡、病情嚴(yán)重、心肺并發(fā)癥、機(jī)械通氣和全身感染。一項(xiàng)研究顯示，多數(shù)死亡發(fā)生在發(fā)病的30天之后，另一項(xiàng)研究也顯示多數(shù)患者死于恢復(fù)期。因此，GBS恢復(fù)期的患者以及從重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)轉(zhuǎn)出的患者仍需緊密的觀察和支持性照顧最常見的死因?yàn)楹粑δ懿蝗?、肺部感染、自主神?jīng)功能障礙和心臟驟停。常見遺留疼痛

12/13/202224.臨床預(yù)后GBS的死亡率在3%~7%12/12/20222急性格林巴利綜合征神經(jīng)內(nèi)科姚愷2019/11/1225.急性格林巴利綜合征發(fā)病機(jī)制前驅(qū)感染時(shí)免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體可與神經(jīng)細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂發(fā)生交叉反應(yīng)，該自發(fā)免疫反應(yīng)可引起神經(jīng)損害或神經(jīng)傳導(dǎo)的功能性阻滯前驅(qū)感染的類型和抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的特異性在很大程度上決定了GBS的亞型和臨床病程空腸彎曲桿菌外膜上的脂寡糖可誘發(fā)產(chǎn)生抗體（如周圍神經(jīng)上的抗GM1和抗GD1a抗體），抗體與神經(jīng)節(jié)苷脂交互作用。引起AMAN的抗原位于Ranvier結(jié)上或附近?？笹M1和抗GD1a抗體與Ranvier結(jié)的軸膜結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體激活，繼而膜攻擊復(fù)合物形成、電壓門控鈉離子通道消失，該損害引起Ranvier結(jié)旁髓鞘脫離，神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；繼而巨噬細(xì)胞清除受損的軸索。

12/13/202226.發(fā)病機(jī)制前驅(qū)感染時(shí)免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體可與神經(jīng)細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)發(fā)病機(jī)制感染：2/3的患者報(bào)告在GBS發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)或胃腸道感染的癥狀。近半數(shù)的GBS患者可發(fā)現(xiàn)存有某種特異性的前驅(qū)感染，而1/3的感染由空腸彎曲桿菌引起。其它可引起GBS相關(guān)前驅(qū)感染的病原體有：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和A型流感病毒

12/13/202227.發(fā)病機(jī)制感染：2/3的患者報(bào)告在GBS發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)GBS亞型主要臨床表現(xiàn)NCS結(jié)果抗體1AIDP感覺運(yùn)動(dòng)型GBS，常有顱神經(jīng)功能缺損伴自主功能障礙脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病多種2AMAN純運(yùn)動(dòng)型GBS，顱神經(jīng)受累罕見軸索多發(fā)性神經(jīng)病，感覺動(dòng)作電位正常GM1a，GM1b，GD1a，GalNAc-GD1aAMSAN類似重度的AMAN，但累及感覺纖維，引起感覺缺損軸索多發(fā)性神經(jīng)病，感覺動(dòng)作電位降低或缺如GM1，GD1a咽-頸-臂變異型主要為口咽、面部、頸部和肩部肌肉無力多數(shù)患者正常，有時(shí)可見上肢異常，多數(shù)為軸索型GT1a>GQ1b>>GD1aMFS共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，反射消失多數(shù)患者正常，感覺傳導(dǎo)分離性改變，可能出現(xiàn)H反射GQ1b，GT1a12/13/202228.GBS亞型主要臨床表現(xiàn)NCS結(jié)果抗體1AIDP感覺運(yùn)動(dòng)型GB不支持診斷為GBS的體征腦脊液中單核細(xì)胞增多（>50個(gè)/μl）或出現(xiàn)多形核細(xì)胞起病時(shí)嚴(yán)重的肺功能障礙，肢體無力起病時(shí)嚴(yán)重的感覺體征，肢體無力起病時(shí)膀胱或直腸功能障礙起病時(shí)發(fā)熱脊髓感覺水平改變緩慢進(jìn)展的肢體無力、但無累及呼吸功能（考慮為亞急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病或急性發(fā)作的慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)?。┏掷m(xù)性、不對稱性的肢體無力持續(xù)的膀胱或直腸功能障礙12/13/202229.不支持診斷為GBS的體征腦脊液中單核細(xì)胞增多（>50個(gè)/臨床病程單相病變，病程常在4周之內(nèi)達(dá)到高峰。一項(xiàng)研究顯示，80%的GBS患者在出現(xiàn)肌無力后的2周內(nèi)，病情達(dá)到頂峰；97%的患者在4周內(nèi)達(dá)到高峰。病情的進(jìn)展期之后為平臺(tái)期，在患者開始康復(fù)之前，平臺(tái)期可持續(xù)2天~6個(gè)月（平均為7天）

12/13/202230.臨床病程單相病變，病程常在4周之內(nèi)達(dá)到高峰。一項(xiàng)研究顯示臨床病程

12/13/202231.臨床病程

12/12/20227.臨床表現(xiàn)對稱性有較高比例的GBS患者（54%~89%）會(huì)出現(xiàn)疼痛，包括痛性感覺異常、背痛、肌肉痛和假性腦膜炎近25%的患者出現(xiàn)呼吸功能不全需要人工通氣。自主神經(jīng)功能異常（主要為心血管系統(tǒng)的調(diào)控障礙）可見于2/3的患者，但嚴(yán)重程度高度各異非典型性GBS：約8%的GBS患者出現(xiàn)下肢輕癱，令診斷變得更為復(fù)雜，這些患者在隨訪時(shí)仍有70%存留有下肢輕癱；然而GBS患者罕見有確定性的不對性四肢無力。一些GBS患者，尤其是AMAN亞型，腱反射可被完全保留甚至亢進(jìn)，原因未明

12/13/202232.臨床表現(xiàn)對稱性12/12/20228.臨床亞型AIDP為感覺運(yùn)動(dòng)型GBS，常伴有顱神經(jīng)功能缺損、自主功能障礙和疼痛；電生理檢查中以脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病為特征。AMAN是純運(yùn)動(dòng)型GBS，臨床上和電生理檢查中表現(xiàn)為軸索多發(fā)性神經(jīng)病但無感覺缺損（約10%的AMAN患者有感覺癥狀）。AMAN的顱神經(jīng)功能缺損較AIDP少見，但有自主神經(jīng)功能障礙和疼痛。通常，AMAN的病程進(jìn)展較AIDP更為迅速，由于軸索退行性病變而恢復(fù)期更長；但一些AMAN患者可從重度肢體無力中迅速恢復(fù)。AMAN常與空腸彎曲桿菌的先驅(qū)感染相關(guān)。一些軸索性GBS的患者，感覺和運(yùn)動(dòng)纖維均受累及；此亞型稱為運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)?。╝cutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN），可看做是AMAN的重度變異型。

MFS為GBS的少見亞型，以眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和反射消失臨床三聯(lián)征為特征，多數(shù)患者可出現(xiàn)復(fù)視。通常，MFS患者的臨床結(jié)局良好，但有些患者可發(fā)展有四肢無力和呼吸功能不全（稱為MFS–GBS重疊綜合征）。

12/13/202233.臨床亞型AIDP為感覺運(yùn)動(dòng)型GBS，常伴有顱神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)-自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙主要見于GBS的急性期，但也可見于恢復(fù)期；這對GBS患者來說是一個(gè)嚴(yán)重的問題，可引起猝死有報(bào)道，156名GBS患者中，出現(xiàn)心動(dòng)過速（38%）、高血壓（69%）、胃腸道功能障礙（45%）和膀胱功能障礙（19%）。嚴(yán)重心血管系統(tǒng)功能障礙的患者，其血壓可迅速改變，出現(xiàn)心律失常，有時(shí)需要安裝起搏器在兒童患者中，半數(shù)輕度病情的患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，且與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，提示自主神經(jīng)功能障礙較為常見，可發(fā)生于任何程度的GBS中

12/13/202234.臨床表現(xiàn)-自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能障礙主要見于GBS神經(jīng)節(jié)苷脂抗體測定特異性抗體的滴度較低，意味著檢測的陰性預(yù)測值也較低，因此陰性結(jié)果并不能排除GBS的可能性。此外，檢測的陽性預(yù)測值的意義有限，因?yàn)槠渌膊∫矔?huì)出現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體但抗GQ1b抗體，至少90%的MFS患者可出現(xiàn)該抗體；抗GM1和抗GD1aIgG抗體也常見于AMAN患者；這些抗體的檢測有助于診斷

12/13/202235.神經(jīng)節(jié)苷脂抗體測定特異性抗體的滴度較低，意味著檢測的陰性預(yù)測腰椎穿刺必須有蛋白-細(xì)胞才能診斷為GBS，這一觀念是錯(cuò)誤的，僅有64%的GBS患者可見該現(xiàn)象約有50%的患者，在四肢無力發(fā)病后的頭3天可見腦脊液蛋白水平升高，發(fā)病第一周后在80%的患者中可見蛋白水平增高。當(dāng)腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)>50個(gè)/μl時(shí)，可排除GBS的可能性，考慮為軟腦膜惡性腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒脊髓神經(jīng)根炎、HIV多發(fā)性神經(jīng)病和脊髓灰質(zhì)炎等其它診斷。此外，可能由于滲漏或無菌性腦膜炎，高劑量IVIG治療可增加腦脊液中的蛋白水平和細(xì)胞計(jì)數(shù)，此時(shí)重復(fù)性腰椎穿刺的結(jié)果可能會(huì)干擾診斷。神經(jīng)根水腫會(huì)影響腦脊液的循環(huán)，而且神經(jīng)根受損也會(huì)釋放蛋白成分到腦脊液里面去，所以腦脊液蛋白增高。

12/13/202236.腰椎穿刺必須有蛋白-細(xì)胞才能診斷為GBS，這一觀念是錯(cuò)肌肉和神經(jīng)電生理肢體無力發(fā)病后2周，神經(jīng)傳導(dǎo)的異?？蛇_(dá)到高峰在病程早期可行NCS檢查，但此時(shí)結(jié)果可能正常。為提高NCS的診斷率，至少要做4條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和3條感覺神經(jīng)，還要檢查F波。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（Nerveconductionstudies，NCS）可輔助GBS的臨床診斷，鑒別軸索性和脫髓鞘性亞型。

12/13/202237.肌肉和神經(jīng)電生理肢體無力發(fā)病后2周，神經(jīng)傳導(dǎo)的異常可達(dá)到肌肉和神經(jīng)電生理AIDP的患者，NCS為脫髓鞘性表現(xiàn)，包括遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、F波潛伏期延長、時(shí)間彌散度增加和傳導(dǎo)阻滯，腓腸神經(jīng)感覺電位常有保留。軸索性GBS（AMAN或AMSAN）的NCS表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)和/感覺電位的振幅下降，無脫髓鞘性特征。感覺神經(jīng)檢查有助于鑒別AMAN和AMSAN。AMAN的神經(jīng)電生理結(jié)果可十分復(fù)雜，一些患者可出現(xiàn)一過性傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢，隨病程進(jìn)展而快速恢復(fù)，該現(xiàn)象稱為可逆性傳導(dǎo)衰竭。

12/13/202238.肌肉和神經(jīng)電生理AIDP的患者，NCS為脫髓鞘性表現(xiàn)，包鑒別診斷對于腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒或HIV引起的脊髓神經(jīng)根炎癥、橫貫性脊髓炎、Lyme病、軟腦膜惡性腫瘤或脊髓灰質(zhì)炎等鑒別診斷。巨細(xì)胞性脊髓神經(jīng)根炎：CMV病毒：發(fā)熱、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)為主；雙下肢麻木、乏力疼痛、遲緩性癱瘓；CSF培養(yǎng)以及聚合酶鏈反應(yīng)神經(jīng)lyme病：伯氏疏螺旋體引起；發(fā)熱；多系統(tǒng)損傷（無菌性腦膜炎、心包炎等）；慢性游走性紅斑；30天內(nèi)樹林、灌木叢或草地等潛在的蜱蟲棲息地；感染組織、體液：病毒螺旋體以及高滴度抗體；排除梅毒等其他引起假陽性的疾病依據(jù)脊髓灰質(zhì)炎：可無癥狀、無癱瘓或癱瘓。分為前驅(qū)期（發(fā)熱等）、癱瘓（起病2-7d出現(xiàn)，48h達(dá)峰、體溫正常停止進(jìn)展）、

癱瘓多不對稱、單肢多見、可累及腦干、延髓、腦實(shí)質(zhì)。數(shù)月

后恢復(fù)，1-2年后進(jìn)入后遺癥期12/13/202239.鑒別診斷對于腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒或H鑒別診斷純運(yùn)動(dòng)癥狀的患者，鑒別診斷應(yīng)該考慮重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、脊髓灰質(zhì)炎、高鎂血癥、卟啉癥、肉毒中毒、鉛中毒或有機(jī)磷重度。NCS有助于鑒別多發(fā)性神經(jīng)病、肌病、前角細(xì)胞病變（脊髓灰質(zhì)炎）和神經(jīng)肌肉接頭疾病。12/13/202240.鑒別診斷純運(yùn)動(dòng)癥狀的患者，鑒別診斷應(yīng)該考慮重癥肌無力、多發(fā)性鑒別診斷高鎂血癥：血清鎂濃度超過正常值時(shí)即為高鎂血癥，指血[Mg2]>1.05mmoL/L以上的情況，除少數(shù)醫(yī)源性因素導(dǎo)致進(jìn)入體內(nèi)鎂過多外，大多是因腎臟功能障礙引起排泄減少所致，癥狀：神經(jīng)-肌肉（血清鎂濃度>3mmol/L時(shí)，腱反射減弱或消失;>4.8mmol/L時(shí)，發(fā)生肌無力，四肢肌肉軟癱，影響呼吸肌時(shí)，可發(fā)生呼吸衰竭，呼吸停止;>6mmol/L時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的中樞抑制，如昏睡，木僵，昏迷等）；其他（竇性心動(dòng)過緩，各種情況的傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、腹脹、便秘等）；嚴(yán)重高血鎂可使呼吸中樞興奮性降低和呼吸肌麻痹12/13/202241.鑒別診斷高鎂血癥：血清鎂濃度超過正常值時(shí)即為高鎂血癥，指血[鑒別診斷對于不對性肢體無力的患者，鑒別診斷應(yīng)考慮為血管炎性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、Lyme病、白喉、脊髓灰質(zhì)炎和軟腦膜惡性腫瘤。12/13/202242.鑒別診斷對于不對性肢體無力的患者，鑒別診斷應(yīng)考慮為血管炎性神兒童GBS兒童和成人GBS的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有所不同，診斷兒童GBS（尤其是<6歲的兒童）較為困難。兒童出現(xiàn)疼痛、步行困難或拒絕步行時(shí)，應(yīng)懷疑為GBS。然而，僅1/3的學(xué)齡前兒童GBS患者得到了正確的診斷。兒童GBS患者最初常被診斷為腦膜炎、髖關(guān)節(jié)炎或病毒感染所致的身體不適。此外，兒童GBS的診斷常有延遲；對于年齡<6歲的學(xué)齡前兒童，診斷的延遲常在2周以上；倘若此時(shí)對這些兒童的監(jiān)控不足，則將導(dǎo)致緊急插管甚至死亡。12/13/202243.兒童GBS兒童和成人GBS的臨床表現(xiàn)和結(jié)局有所不同，診斷治療相關(guān)波動(dòng)鑒別特征GBSGBS-TRFA-CIDPCIDP達(dá)到峰值的時(shí)間<2周（最大4周）<2周（最大4周）4~8周，隨后進(jìn)行性惡化>8周病程單相型8周內(nèi)1~2次惡化>2次惡化或8周后惡化進(jìn)行性、階梯式或波動(dòng)性嚴(yán)重程度患者之間高度異性，從輕度癥狀至癱瘓患者之間高度異性，從輕度癥狀至癱瘓多數(shù)為中度多數(shù)為中度的、遠(yuǎn)端和近端肢體無力依賴通氣20~30%20~30%幾乎不需要幾乎不需要顱神經(jīng)缺損常見常見偶見偶見