急診分診評估課件

急診分診評估課件急診分診評估

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科

王華榮急診分診評估

承德醫(yī)學(xué)2014年急診科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)病人總數(shù)：118542（325人／日）去向

住院病人：52694％（10.7％）留觀人數(shù)：92268％其

他：10404778％2022/12/1432014年急診科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)病人總數(shù)：118542（325人／日分級危重病人：54555％急

癥：2902425％一

般：8406370％死亡人數(shù)：91救護(hù)車出診次數(shù)：21442022/12/144分級2022/12/124內(nèi)容提要分診的概念分診的發(fā)展經(jīng)過國內(nèi)、外急診發(fā)展概況急診病人病情分級指導(dǎo)原則分診護(hù)士的基本條件具體癥狀的分診介紹2022/12/145內(nèi)容提要分診的概念2022/12/125

概述急診分診（triage）:是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單，快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間，恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流。

2022/12/146

概述急診分診（triage）:是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行概述從臨床狹義的角度：是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？?，進(jìn)行初步診斷，安排救治的過程。其重點(diǎn)是病情分診和學(xué)科分診。2022/12/147概述從臨床狹義的角度：是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的概述從廣義上說：急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過程。2022/12/148概述從廣義上說：急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度分診的發(fā)展經(jīng)過

Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上。法國戰(zhàn)爭時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。2022/12/149分診的發(fā)展經(jīng)過

Triage（分診）2022/12/129分診的發(fā)展經(jīng)過

美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。2022/12/1410分診的發(fā)展經(jīng)過

美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。分診的發(fā)展經(jīng)過最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護(hù)理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。80年代起，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。2022/12/1411分診的發(fā)展經(jīng)過最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國耶魯-新急診科的特點(diǎn)

急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒有計(jì)劃性，病情沒有預(yù)見性現(xiàn)狀：急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題2022/12/1412急診科的特點(diǎn)

急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一2022擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一急診大廳急診大廳EICUEICU急診科的特點(diǎn)

有研究報(bào)道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的急診患者僅占20％～30％。2022/12/1416急診科的特點(diǎn)

有研究報(bào)道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的擁擠衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》規(guī)定：急診科不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。目前大多數(shù)醫(yī)院均實(shí)行“無限制急診”非急診患者增多導(dǎo)致“急診不急”2022/12/1417擁擠衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》規(guī)定：急診科不得以任何理由國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

5級國際預(yù)檢系統(tǒng)

(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理60分鐘予急診處理(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

5級國際預(yù)檢系統(tǒng)

(國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

澳洲分診量表(ATS)，

它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為5級：立即-需復(fù)蘇、危急-10min、緊急-30min、次緊急-1h、非緊急-2h，5個(gè)級別。

為避免患者在候診過程中發(fā)生意外，要求分診護(hù)士在患者候診期間，定時(shí)巡視，對患者進(jìn)行重新評估分級國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

澳洲分診量表(ATS)，美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)

特點(diǎn)：特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié)合在一起，即護(hù)士在分診時(shí)不但要考慮患者病情的嚴(yán)重程度，還要估計(jì)患者可能需要的醫(yī)療資源，做出綜合判斷。57％國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)國外急診分診概況加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患者來診主訴和癥狀將病人分為5級。2003年6月在CTAS的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一個(gè)電腦分診程序，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，提高了分診人員分診結(jié)果的一致性。

2022/12/1421國外急診分診概況加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患國外急診分診概況英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（ManchesterTriageSystem，MTS）根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命（無有效氣道，無自主呼吸，無自主循環(huán)等）、活動(dòng)性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識(shí)水平和體溫等6個(gè)鑒別點(diǎn)國外急診分診概況英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester我國急診分診發(fā)展現(xiàn)狀2012年9月之前沒有統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的分診模式－經(jīng)驗(yàn)分診我國急診分診發(fā)展現(xiàn)狀2012年9月之前沒有統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)急診分診概況我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診；先預(yù)檢，后掛號(hào)，做到一問、二看、三檢查、四分診；急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施“先搶救后掛號(hào),先搶救后付費(fèi)”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果。國內(nèi)急診分診概況我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作

分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有制定詳細(xì)的分診分級量表或分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)參考文獻(xiàn)：李春盛,李寧.大型綜合醫(yī)院急診科運(yùn)用ABC模式的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,18(9):559-611.國內(nèi)急診分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng)分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行分診,除對十分危急衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）急診病人病情分級指導(dǎo)原則

一、分級適用范圍適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)學(xué)科及其醫(yī)務(wù)人員，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《指導(dǎo)原則》規(guī)范地進(jìn)行診療活動(dòng)。二、分級依據(jù)（一）急診病人病情的嚴(yán)重程度：（二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少：2022/12/1427決定病人就診及處置的優(yōu)先次序急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。

急診病人病情分級指導(dǎo)原則

一、分級適用范圍2022/12/1醫(yī)院急診科規(guī)范化流程

衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國首部《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定患者診治區(qū)域可分為紅、黃、綠三個(gè)區(qū)域，分診護(hù)士根據(jù)病情評估進(jìn)行分級，分流患者。2013年2月實(shí)施，設(shè)定為推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院急診科規(guī)范化流程衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國首部《醫(yī)院醫(yī)院急診科規(guī)范化流程－病情分級表2022/12/1429級別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級瀕危病人——2級危重病人——3級急癥病人≥24級

非急癥病人0~1醫(yī)院急診科規(guī)范化流程－病情分級表2022/12/1229級別病情分級表注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級補(bǔ)充依據(jù)，如臨床判斷病人為“非急癥病人”（D級），但病人病情復(fù)雜，需要占用2個(gè)或2個(gè)以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級定為3級。即3級病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個(gè)的“非急癥病人”；4級病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

病情分級表注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級補(bǔ)充列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診分級的資源實(shí)驗(yàn)室檢查（血和尿）病史查體（不包括?？撇轶w）ECG、X線CT/MRI/超聲血管造影POCT（床旁快速檢測）建立靜脈通路補(bǔ)液輸生理鹽水或肝素封管靜脈注射、肌注、霧化治療口服藥物處方再配?？茣?huì)診電話咨詢細(xì)菌室、檢驗(yàn)室簡單操作（n=1）

如導(dǎo)尿、撕裂傷修補(bǔ)復(fù)雜操作（n=2）

如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡單傷口處理

如繃帶、吊帶、夾板等2022/12/1431列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診病情嚴(yán)重程度分級表病情嚴(yán)重程度分級表病情嚴(yán)重程度分級表注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（EICU），適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。黃區(qū)候診和觀察區(qū)（留觀室）適用于3級病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)立即送入紅區(qū)綠區(qū)即快速處置診室，用于迅速處理4級患者病情嚴(yán)重程度分級表注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（EICU），適用于1挽救生命的干預(yù)措施挽救生命的干預(yù)措施候診時(shí)間候診時(shí)間香港醫(yī)院管理局所采用的五級

Ⅰ級----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級----病情可能危機(jī)生命，15分鐘內(nèi)處理Ⅲ級----存在潛在的臟器功能障礙，30分鐘內(nèi)處理Ⅳ級----患者有急性病，但生命體征平穩(wěn)，未規(guī)定候診時(shí)間Ⅴ級----病情穩(wěn)定癥狀輕微，未規(guī)定候診時(shí)間香港醫(yī)院管理局所采用的五級

Ⅰ級----病情危重足以致命，立臺(tái)灣檢傷及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS，以患者的主訴為基礎(chǔ)的分診標(biāo)準(zhǔn)。由四級分類改為五級分類TTAS。第一級復(fù)蘇急救(RESUSCITATION)第二級危急(EMERGENT)第三級緊急(URGENT)第四級次緊急(LESSURGENT)第五級非緊急(NOTURGENT)臺(tái)灣檢傷及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大檢傷分級臺(tái)灣檢傷及急迫度量表不同于加拿大的是將患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩大類非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個(gè)主訴。外傷系統(tǒng)分15大類，共47個(gè)主訴。后期工作組制作了電子分診系統(tǒng)以輔助護(hù)士分診臺(tái)灣檢傷及急迫度量表不同于加拿大的是將患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩2022/12/1439使用調(diào)節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----Airway

----Breathing血行動(dòng)力----Circulation意識(shí)程度----Disability體溫疼痛程度

2022/12/1239使用調(diào)節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----A調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度TTAS級數(shù)嚴(yán)重過度的呼吸工作而產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用詞組或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。<92%2輕度呼吸困難，心跳過速，在走動(dòng)時(shí)有呼吸急促的現(xiàn)象，沒有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達(dá)語言，有喘鳴呼吸聲但沒有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度TTAS嚴(yán)重過度的調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動(dòng)力血行動(dòng)力狀態(tài)TTAS級數(shù)休克：癥狀顯示器官組織嚴(yán)重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、明顯心搏過速或過緩、無效的換氣或明顯缺氧、意識(shí)程度下降）?！緮⊙孕菘藭r(shí)也可能呈現(xiàn)臉潮紅、發(fā)熱的毒性外觀】１血行動(dòng)力循環(huán)不足：未出現(xiàn)休克征象，但血液灌流處于邊緣狀態(tài)或生命征象異常（蒼白、冒汗、無法解釋的心跳過速、姿勢性低血壓），【在站立、坐著時(shí)頭暈之病史】或疑似低血壓【低于病人正常的血壓或比病人預(yù)期的血壓低】。２病人生命征象正常或正常邊緣，特別是如果與平常的正常值不同時(shí)。３生命征象正常４＆５調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動(dòng)力血行動(dòng)力狀態(tài)TTAS級數(shù)休克：癥狀顯示調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識(shí)程度意識(shí)程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級數(shù)無意識(shí)＝無法保護(hù)呼吸道，對疼痛或大聲的叫喚出現(xiàn)無意義的反應(yīng)動(dòng)作（如：不正常的姿勢或戒斷動(dòng)作），持續(xù)抽搐，意識(shí)程度漸進(jìn)性惡化。3-8１意識(shí)改變＝問話時(shí)不適當(dāng)?shù)恼Z言表達(dá)（只能指出痛點(diǎn)，講話含糊不清）；人、時(shí)、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動(dòng)、不安）。9-13２正常：但應(yīng)使用其它變項(xiàng)判定級數(shù)14-153,4＆5調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識(shí)程度意識(shí)程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級數(shù)調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或<32C發(fā)燒>38.0°C(成人>=16歲）TTAS級數(shù)免疫功能不全：白血球過低、移植后的病人,或長期使用類固醇２看起來有敗血性休克(血液循環(huán)灌流不足)２看起來有病容３看起來無病容４調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴(yán)重度疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊疼痛程度&疼痛分?jǐn)?shù)疼痛部位TTAS級數(shù)嚴(yán)重(8-10)中樞2周邊3中度(4-7)中樞3周邊4輕度(0-3)中樞4周邊5調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴(yán)重度疼痛量表(使用十分量表)疼痛程度&北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師和4名護(hù)士長共同參與，參照國外的四級和五級分診標(biāo)準(zhǔn)制定了一個(gè)4級分診標(biāo)準(zhǔn)1類生命體征不穩(wěn)定，須立即進(jìn)行搶救2類生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)，10分鐘之內(nèi)給予處理3類生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)，30分鐘內(nèi)4類病情及生命體征穩(wěn)定的患者，需按急診順序就診。目前已建成電子化的分診標(biāo)準(zhǔn)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診病情分級承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診病情分級分診護(hù)士的基本條件必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓(xùn)練課程，及在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級心臟生命支持術(shù)(ACLS)、兒童高級生命支持術(shù)(PALS)、創(chuàng)傷救命術(shù)、急診護(hù)理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。分診護(hù)士的基本條件必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工分診分級應(yīng)注意的事項(xiàng)

1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動(dòng)指引到候診室5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進(jìn)行討論6、主客觀判定結(jié)果以最嚴(yán)重者為主7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗(yàn)分診分級應(yīng)注意的事項(xiàng)

1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)2022/12/1450每個(gè)分診護(hù)士的心中都因該有一個(gè)大樹一樣的疾病譜。主干是急危重癥（危及生命）及常見?。恢θ~是普通急癥及少見病。2022/12/1250每個(gè)分診護(hù)士的心中都因該有一個(gè)大樹一心胸癥狀分診思路主訴1疼痛的類型、位置、放散性2進(jìn)展時(shí)間3疼痛的演變過程：對硝酸酯類藥物的反映4在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、勞力性、靜息性、忘記治療等等相關(guān)癥狀和體征1呼吸系統(tǒng)2神經(jīng)系統(tǒng)3消化系統(tǒng)2022/12/1451心胸癥狀分診思路主訴2022/12/1251心胸癥狀分診思路既往史1存在高危因素：高血壓、心血管疾病家族史、糖尿病、吸煙、腎功能不全、肥胖。2特發(fā)性心肌病、心絞痛、心臟搭橋、支架術(shù)后、心功能不全，心律失常、起搏器、腦血管以外。3血栓性疾病（個(gè)人和家族史）測定參數(shù)：SpO2、R、P、雙上肢血壓，糖尿病病人要測血糖2022/12/1452心胸癥狀分診思路既往史2022/12/1252明確急性胸痛致死性原因心肌梗死主動(dòng)脈夾層不穩(wěn)定型心絞痛肺栓塞氣胸氣管破裂心包炎2022/12/1453明確急性胸痛致死性原因心肌梗死2022/12/1253主要危險(xiǎn)因素心肌梗死年齡>40歲男性心肌梗塞家族史吸煙高血壓高膽固醇血癥糖尿病肺栓塞深靜脈血栓形成高凝狀態(tài)（惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染）血管壁受損（外傷或手術(shù)）靜脈血流受阻主動(dòng)脈夾層80％～90％

高血壓2022/12/1454主要危險(xiǎn)因素心肌梗死肺栓塞2022/12/1254導(dǎo)致胸痛的其他原因2022/12/1455穩(wěn)定性心絞痛消化性潰瘍膽囊炎胸膜炎返流性食管炎胰腺炎帶狀皰疹食管痙攣焦慮通氣過渡肌肉骨骼痛導(dǎo)致胸痛的其他原因2022/12/1255穩(wěn)定性心絞痛帶狀皰循環(huán)系統(tǒng)具體分級循環(huán)系統(tǒng)具體分級胸痛的分級臨床表現(xiàn)級別處理胸骨后壓榨樣疼痛向頜下、四肢放散或伴有暈厥雙上肢收縮壓之差>20mmHg1搶救區(qū)18導(dǎo)聯(lián)ECG立即通知醫(yī)師非典型疼痛、胸部兩旁伴隨身體不適有呼吸困難、肢端紫紺花斑、惡心嘔吐外周皮膚黏膜蒼白咯血2做18導(dǎo)聯(lián)ECG搶救區(qū)或診區(qū)通知醫(yī)生2022/12/1457胸痛的分級臨床表現(xiàn)級別處理胸骨后壓榨樣疼痛向頜下、四肢放散或高血壓分級2022/12/1458分級臨床處理收縮壓>210或舒張壓>110mmHg伴隨情況－1腦血管情況、意識(shí)障礙、惡心、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2呼吸困難、紫紺3抽搐4胸痛5妊娠1搶救區(qū)ECG單純性收縮壓>210或舒張壓>110mmHg2診區(qū)ECG收縮壓180～210mmHg;舒張壓<110mmHg3診室單純收縮壓>180mmHg4診室高血壓分級2022/12/1258分級臨床處理收縮壓>210心動(dòng)過速分級級別分區(qū)P≥180次／分呼吸心跳停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失1搶救區(qū)P<50或≥150次／min急性突然發(fā)作、呼吸困難、紫紺、皮膚發(fā)花、大汗、惡心嘔吐、暈厥、周身不適、皮膚蒼白、有胸痛伴隨癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀2搶救區(qū)P120～150次／分心律失常>48h3診室2022/12/1459心動(dòng)過速分級級別分區(qū)P≥180次／分1搶救區(qū)P<50或≥15血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)分級級別心率呼吸spo2收縮壓舒張壓1停止p≥180次／分呼吸停止或呼吸暫?；騌<10次／分>或40次／分≤85％<75mmHg2p≥180次／分或≤50次／分R≥30次／分>85％～<90％≥75mmHg≤90mmHg≥210mmHg≤30mmHg≥120mmHg3P120~150次／分心律失常R≥30次／分<30次／分>90％～≤93％≥180mmHg≤210mmH450～120次／分R10～25次／分>93％90～180mmHg2022/12/1460血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)分級級別心率呼吸spo2收縮壓舒張壓呼吸癥狀分診思路主訴1呼吸困難：病人感到呼吸不適，感到胸悶，憋氣，呼吸費(fèi)力2病情進(jìn)展過程3在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、用力、休息、忘記相關(guān)治療等等。相關(guān)癥狀和體征1暈厥，不適2咯血3心悸4胸痛2022/12/1461呼吸癥狀分診思路主訴2022/12/1261呼吸癥狀分診思路既往史1家庭氧療2重癥哮喘病史，慢性呼吸系統(tǒng)疾病3由于呼吸困難曾住院治療，或近期曾來急診就診4血栓性疾病2022/12/1462呼吸癥狀分診思路既往史2022/12/1262呼吸系統(tǒng)具體分級呼吸系統(tǒng)具體分級呼吸困難分級臨床表現(xiàn)分級診區(qū)呼吸停止或呼吸暫停呼吸困難拌意識(shí)喪失、無活動(dòng)伴大量咳血咽部水腫的呼吸困難、紫紺1搶救區(qū)不能平臥的病人，給予半臥位伴發(fā)熱、低體溫；紫紺、可聽見哮鳴音／不能平臥；情緒煩躁或意識(shí)模糊；大汗、皮膚蒼白；有過敏史、暈厥、心悸、外傷、胸痛、呼吸困難突然發(fā)生

時(shí)間<6h2搶救區(qū)休息有呼吸困難>6h易激動(dòng)、煩躁中等咽部疾病引起、無緊急情況3診室活動(dòng)出現(xiàn)憋氣>24h4診室2022/12/1464呼吸困難分級臨床表現(xiàn)分級診區(qū)呼吸停止或呼吸暫停1搶救區(qū)伴發(fā)熱腹痛的部位與疾病腹內(nèi)病變1右上腹：肝膽疾患2中上腹：急性胰腺炎、腸系膜血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層3左上腹：脾破裂、腎輸尿管病變4中腹：腸道病變5右下腹：急性闌尾炎、右側(cè)卵巢、輸卵管病變6下腹：急性盆腔炎、異位妊娠、痛經(jīng)7左下腹：乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)卵巢、輸卵管病變8部位不定：急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎腹外病變1右上腹：右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心更、急性右心衰2中上腹：急性心肌梗塞、左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛2022/12/1465腹痛的部位與疾病腹內(nèi)病變腹外病變2022/12/1265急腹痛的特征性誘發(fā)因素膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)腹部收暴力作用引起的劇痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂。2022/12/1466急腹痛的特征性誘發(fā)因素膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史2腹部疼痛的分診思路臨床表現(xiàn)分級T>38.0C或<35.50C,Bp>100mmHg,疼痛評分<7分4級

平臥

止痛糖尿病患者檢測血糖>14mmoL/L4級4級

查尿常規(guī)、血銅體嘔血、黑便2級

血常規(guī)、便常規(guī)嚴(yán)重外傷2級煩躁不安2級上腹痛2級ECG女性、小腹痛血壓異常，有不規(guī)則月經(jīng)史4級

查尿HCG2級2022/12/1467腹部疼痛的分診思路臨床表現(xiàn)分級T>38.0C或<35.50CPQRST主要用于疼痛評估P（provoke）誘因，Q（quality）性質(zhì)，R（radiation）放射S（severity）程度T（time）時(shí)間2022/12/1468疼痛PQRST主要用于疼痛評估2022/12/1268疼痛急診分診評估課件人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，急診分診評估課件急診分診評估課件急診分診評估

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科

王華榮急診分診評估

承德醫(yī)學(xué)2014年急診科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)病人總數(shù)：118542（325人／日）去向

住院病人：52694％（10.7％）留觀人數(shù)：92268％其

他：10404778％2022/12/14742014年急診科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)病人總數(shù)：118542（325人／日分級危重病人：54555％急

癥：2902425％一

般：8406370％死亡人數(shù)：91救護(hù)車出診次數(shù)：21442022/12/1475分級2022/12/124內(nèi)容提要分診的概念分診的發(fā)展經(jīng)過國內(nèi)、外急診發(fā)展概況急診病人病情分級指導(dǎo)原則分診護(hù)士的基本條件具體癥狀的分診介紹2022/12/1476內(nèi)容提要分診的概念2022/12/125

概述急診分診（triage）:是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單，快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間，恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流。

2022/12/1477

概述急診分診（triage）:是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行概述從臨床狹義的角度：是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬?？?，進(jìn)行初步診斷，安排救治的過程。其重點(diǎn)是病情分診和學(xué)科分診。2022/12/1478概述從臨床狹義的角度：是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的概述從廣義上說：急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過程。2022/12/1479概述從廣義上說：急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度分診的發(fā)展經(jīng)過

Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上。法國戰(zhàn)爭時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。2022/12/1480分診的發(fā)展經(jīng)過

Triage（分診）2022/12/129分診的發(fā)展經(jīng)過

美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。2022/12/1481分診的發(fā)展經(jīng)過

美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。分診的發(fā)展經(jīng)過最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護(hù)理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。80年代起，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。2022/12/1482分診的發(fā)展經(jīng)過最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國耶魯-新急診科的特點(diǎn)

急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒有計(jì)劃性，病情沒有預(yù)見性現(xiàn)狀：急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題2022/12/1483急診科的特點(diǎn)

急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一2022擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一急診大廳急診大廳EICUEICU急診科的特點(diǎn)

有研究報(bào)道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的急診患者僅占20％～30％。2022/12/1487急診科的特點(diǎn)

有研究報(bào)道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的擁擠衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》規(guī)定：急診科不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。目前大多數(shù)醫(yī)院均實(shí)行“無限制急診”非急診患者增多導(dǎo)致“急診不急”2022/12/1488擁擠衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》規(guī)定：急診科不得以任何理由國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

5級國際預(yù)檢系統(tǒng)

(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理60分鐘予急診處理(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

5級國際預(yù)檢系統(tǒng)

(國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

澳洲分診量表(ATS)，

它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為5級：立即-需復(fù)蘇、危急-10min、緊急-30min、次緊急-1h、非緊急-2h，5個(gè)級別。

為避免患者在候診過程中發(fā)生意外，要求分診護(hù)士在患者候診期間，定時(shí)巡視，對患者進(jìn)行重新評估分級國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

澳洲分診量表(ATS)，美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)

特點(diǎn)：特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié)合在一起，即護(hù)士在分診時(shí)不但要考慮患者病情的嚴(yán)重程度，還要估計(jì)患者可能需要的醫(yī)療資源，做出綜合判斷。57％國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)

美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn)國外急診分診概況加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患者來診主訴和癥狀將病人分為5級。2003年6月在CTAS的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一個(gè)電腦分診程序，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，提高了分診人員分診結(jié)果的一致性。

2022/12/1492國外急診分診概況加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患國外急診分診概況英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（ManchesterTriageSystem，MTS）根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命（無有效氣道，無自主呼吸，無自主循環(huán)等）、活動(dòng)性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識(shí)水平和體溫等6個(gè)鑒別點(diǎn)國外急診分診概況英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester我國急診分診發(fā)展現(xiàn)狀2012年9月之前沒有統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的分診模式－經(jīng)驗(yàn)分診我國急診分診發(fā)展現(xiàn)狀2012年9月之前沒有統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)急診分診概況我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診；先預(yù)檢，后掛號(hào)，做到一問、二看、三檢查、四分診；急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施“先搶救后掛號(hào),先搶救后付費(fèi)”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果。國內(nèi)急診分診概況我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作

分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有制定詳細(xì)的分診分級量表或分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)參考文獻(xiàn)：李春盛,李寧.大型綜合醫(yī)院急診科運(yùn)用ABC模式的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,18(9):559-611.國內(nèi)急診分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng)分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行分診,除對十分危急衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）急診病人病情分級指導(dǎo)原則

一、分級適用范圍適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)學(xué)科及其醫(yī)務(wù)人員，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《指導(dǎo)原則》規(guī)范地進(jìn)行診療活動(dòng)。二、分級依據(jù)（一）急診病人病情的嚴(yán)重程度：（二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少：2022/12/1498決定病人就診及處置的優(yōu)先次序急診病人病情分級不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。

急診病人病情分級指導(dǎo)原則

一、分級適用范圍2022/12/1醫(yī)院急診科規(guī)范化流程

衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國首部《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定患者診治區(qū)域可分為紅、黃、綠三個(gè)區(qū)域，分診護(hù)士根據(jù)病情評估進(jìn)行分級，分流患者。2013年2月實(shí)施，設(shè)定為推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院急診科規(guī)范化流程衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國首部《醫(yī)院醫(yī)院急診科規(guī)范化流程－病情分級表2022/12/14100級別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級瀕危病人——2級危重病人——3級急癥病人≥24級

非急癥病人0~1醫(yī)院急診科規(guī)范化流程－病情分級表2022/12/1229級別病情分級表注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級補(bǔ)充依據(jù)，如臨床判斷病人為“非急癥病人”（D級），但病人病情復(fù)雜，需要占用2個(gè)或2個(gè)以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級定為3級。即3級病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個(gè)的“非急癥病人”；4級病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

病情分級表注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級補(bǔ)充列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診分級的資源實(shí)驗(yàn)室檢查（血和尿）病史查體（不包括專科查體）ECG、X線CT/MRI/超聲血管造影POCT（床旁快速檢測）建立靜脈通路補(bǔ)液輸生理鹽水或肝素封管靜脈注射、肌注、霧化治療口服藥物處方再配專科會(huì)診電話咨詢細(xì)菌室、檢驗(yàn)室簡單操作（n=1）

如導(dǎo)尿、撕裂傷修補(bǔ)復(fù)雜操作（n=2）

如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡單傷口處理

如繃帶、吊帶、夾板等2022/12/14102列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診病情嚴(yán)重程度分級表病情嚴(yán)重程度分級表病情嚴(yán)重程度分級表注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（EICU），適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。黃區(qū)候診和觀察區(qū)（留觀室）適用于3級病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)立即送入紅區(qū)綠區(qū)即快速處置診室，用于迅速處理4級患者病情嚴(yán)重程度分級表注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（EICU），適用于1挽救生命的干預(yù)措施挽救生命的干預(yù)措施候診時(shí)間候診時(shí)間香港醫(yī)院管理局所采用的五級

Ⅰ級----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級----病情可能危機(jī)生命，15分鐘內(nèi)處理Ⅲ級----存在潛在的臟器功能障礙，30分鐘內(nèi)處理Ⅳ級----患者有急性病，但生命體征平穩(wěn)，未規(guī)定候診時(shí)間Ⅴ級----病情穩(wěn)定癥狀輕微，未規(guī)定候診時(shí)間香港醫(yī)院管理局所采用的五級

Ⅰ級----病情危重足以致命，立臺(tái)灣檢傷及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS，以患者的主訴為基礎(chǔ)的分診標(biāo)準(zhǔn)。由四級分類改為五級分類TTAS。第一級復(fù)蘇急救(RESUSCITATION)第二級危急(EMERGENT)第三級緊急(URGENT)第四級次緊急(LESSURGENT)第五級非緊急(NOTURGENT)臺(tái)灣檢傷及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大檢傷分級臺(tái)灣檢傷及急迫度量表不同于加拿大的是將患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩大類非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個(gè)主訴。外傷系統(tǒng)分15大類，共47個(gè)主訴。后期工作組制作了電子分診系統(tǒng)以輔助護(hù)士分診臺(tái)灣檢傷及急迫度量表不同于加拿大的是將患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩2022/12/14110使用調(diào)節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----Airway

----Breathing血行動(dòng)力----Circulation意識(shí)程度----Disability體溫疼痛程度

2022/12/1239使用調(diào)節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----A調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度TTAS級數(shù)嚴(yán)重過度的呼吸工作而產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用詞組或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。<92%2輕度呼吸困難，心跳過速，在走動(dòng)時(shí)有呼吸急促的現(xiàn)象，沒有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達(dá)語言，有喘鳴呼吸聲但沒有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度TTAS嚴(yán)重過度的調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動(dòng)力血行動(dòng)力狀態(tài)TTAS級數(shù)休克：癥狀顯示器官組織嚴(yán)重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、明顯心搏過速或過緩、無效的換氣或明顯缺氧、意識(shí)程度下降）?！緮⊙孕菘藭r(shí)也可能呈現(xiàn)臉潮紅、發(fā)熱的毒性外觀】１血行動(dòng)力循環(huán)不足：未出現(xiàn)休克征象，但血液灌流處于邊緣狀態(tài)或生命征象異常（蒼白、冒汗、無法解釋的心跳過速、姿勢性低血壓），【在站立、坐著時(shí)頭暈之病史】或疑似低血壓【低于病人正常的血壓或比病人預(yù)期的血壓低】。２病人生命征象正常或正常邊緣，特別是如果與平常的正常值不同時(shí)。３生命征象正常４＆５調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動(dòng)力血行動(dòng)力狀態(tài)TTAS級數(shù)休克：癥狀顯示調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識(shí)程度意識(shí)程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級數(shù)無意識(shí)＝無法保護(hù)呼吸道，對疼痛或大聲的叫喚出現(xiàn)無意義的反應(yīng)動(dòng)作（如：不正常的姿勢或戒斷動(dòng)作），持續(xù)抽搐，意識(shí)程度漸進(jìn)性惡化。3-8１意識(shí)改變＝問話時(shí)不適當(dāng)?shù)恼Z言表達(dá)（只能指出痛點(diǎn)，講話含糊不清）；人、時(shí)、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動(dòng)、不安）。9-13２正常：但應(yīng)使用其它變項(xiàng)判定級數(shù)14-153,4＆5調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識(shí)程度意識(shí)程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級數(shù)調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或<32C發(fā)燒>38.0°C(成人>=16歲）TTAS級數(shù)免疫功能不全：白血球過低、移植后的病人,或長期使用類固醇２看起來有敗血性休克(血液循環(huán)灌流不足)２看起來有病容３看起來無病容４調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴(yán)重度疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊疼痛程度&疼痛分?jǐn)?shù)疼痛部位TTAS級數(shù)嚴(yán)重(8-10)中樞2周邊3中度(4-7)中樞3周邊4輕度(0-3)中樞4周邊5調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴(yán)重度疼痛量表(使用十分量表)疼痛程度&北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師和4名護(hù)士長共同參與，參照國外的四級和五級分診標(biāo)準(zhǔn)制定了一個(gè)4級分診標(biāo)準(zhǔn)1類生命體征不穩(wěn)定，須立即進(jìn)行搶救2類生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)，10分鐘之內(nèi)給予處理3類生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)，30分鐘內(nèi)4類病情及生命體征穩(wěn)定的患者，需按急診順序就診。目前已建成電子化的分診標(biāo)準(zhǔn)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診病情分級承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診病情分級分診護(hù)士的基本條件必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓(xùn)練課程，及在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級心臟生命支持術(shù)(ACLS)、兒童高級生命支持術(shù)(PALS)、創(chuàng)傷救命術(shù)、急診護(hù)理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。分診護(hù)士的基本條件必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工分診分級應(yīng)注意的事項(xiàng)

1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動(dòng)指引到候診室5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進(jìn)行討論6、主客觀判定結(jié)果以最嚴(yán)重者為主7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗(yàn)分診分級應(yīng)注意的事項(xiàng)

1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)2022/12/14121每個(gè)分診護(hù)士的心中都因該有一個(gè)大樹一樣的疾病譜。主干是急危重癥（危及生命）及常見?。恢θ~是普通急癥及少見病。2022/12/1250每個(gè)分診護(hù)士的心中都因該有一個(gè)大樹一心胸癥狀分診思路主訴1疼痛的類型、位置、放散性2進(jìn)展時(shí)間3疼痛的演變過程：對硝酸酯類藥物的反映4在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、勞力性、靜息性、忘記治療等等相關(guān)癥狀和體征1呼吸系統(tǒng)2神經(jīng)系統(tǒng)3消化系統(tǒng)2022/12/14122心胸癥狀分診思路主訴2022/12/1251心胸癥狀分診思路既往史1存在高危因素：高血壓、心血管疾病家族史、糖尿病、吸煙、腎功能不全、肥胖。2特發(fā)性心肌病、心絞痛、心臟搭橋、支架術(shù)后、心功能不全，心律失常、起搏器、腦血管以外。3血栓性疾?。▊€(gè)人和家族史）測定參數(shù)：SpO2、R、P、雙上肢血壓，糖尿病病人要測血糖2022/12/14123心胸癥狀分診思路既往史2022/12/1252明確急性胸痛致死性原因心肌梗死主動(dòng)脈夾層不穩(wěn)定型心絞痛肺栓塞氣胸氣管破裂心包炎2022/12/14124明確急性胸痛致死性原因心肌梗死2022/12/1253主要危險(xiǎn)因素心肌梗死年齡>40歲男性心肌梗塞家族史吸煙高血壓高膽固醇血癥糖尿病肺栓塞深靜脈血栓形成高凝狀態(tài)（惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染）血管壁受損（外傷或手術(shù)）靜脈血流受阻主動(dòng)脈夾層80％～90％

高血壓2022/12/14125主要危險(xiǎn)因素心肌梗死肺栓塞2022/12/1254導(dǎo)致胸痛的其他原因2022/12/14126穩(wěn)定性心絞痛消化性潰瘍膽囊炎胸膜炎返流性食管炎胰腺炎帶狀皰疹食管痙攣焦慮通氣過渡肌肉骨骼痛導(dǎo)致胸痛的其他原因2022/12/1255穩(wěn)定性心絞痛帶狀皰循環(huán)系統(tǒng)具體分級循環(huán)系統(tǒng)具體分級胸痛的分級臨床表現(xiàn)級別處理胸骨后壓榨樣疼痛向頜下、四肢放散或伴有暈厥雙上肢收縮壓之差>20mmHg1搶救區(qū)18導(dǎo)聯(lián)ECG立即通知醫(yī)師非典型疼痛、胸部兩旁伴隨身體不適有呼吸困難、肢端紫紺花斑、惡心嘔吐外周皮膚黏膜蒼白咯血2做18導(dǎo)聯(lián)ECG搶救區(qū)或診區(qū)通知醫(yī)生2022/12/14128胸痛的分級臨床表現(xiàn)級別處理胸骨后壓榨樣疼痛向頜下、四肢放散或高血壓分級2022/12/14129分級臨床處理收縮壓>210或舒張壓>110mmHg伴隨情況－1腦血管情況、意識(shí)障礙、惡心、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2呼吸困難、紫紺3抽搐4胸痛5妊娠1搶救區(qū)ECG單純性收縮壓>210或舒張壓>110mmHg2診區(qū)ECG收縮壓180～210mmHg;舒張壓<110mmHg3診室單純收縮壓>180mmHg4診室高血壓分級2022/12/1258分級臨床處理收縮壓>210心動(dòng)過速分級級別分區(qū)P≥180次／分呼吸心跳停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消