普外科主治中級(jí)考試-必考考點(diǎn)總結(jié)筆記

普外科主治中級(jí)考試-必考考點(diǎn)總結(jié)筆記普外科主治中級(jí)考試-必考考點(diǎn)總結(jié)筆記普外科主治中級(jí)考試-必考考點(diǎn)總結(jié)筆記普外科主治中級(jí)考試-必考考點(diǎn)總結(jié)筆記編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:孕早、中期甲亢——手術(shù)甲狀腺孕晚期——分娩后再手術(shù)高功能腺瘤——局部切除（一般無(wú)眼突）未分化癌——外放療（手術(shù)效果不好，且手術(shù)加速血液擴(kuò)散，治療效果也不好，攝碘率少，化療也不敏感）乳頭癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——患側(cè)+峽部切除，對(duì)側(cè)次全切濾泡癌，有肺轉(zhuǎn)移——雙側(cè)全切+碘治療甲癌——冷結(jié)節(jié)兒童甲狀腺腫物，惡性可能性大——手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)兒童——惡性可能性大，手術(shù)胸骨后甲狀腺腫——手術(shù)高功腺瘤——熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性，繼發(fā)甲亢——手術(shù)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本病）亞急性甲狀腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）診斷：基礎(chǔ)代謝率↓，攝I131↓分離現(xiàn)象：BMR、T3T4均↑，攝I率↓治療：禁忌手術(shù)，長(zhǎng)期應(yīng)用甲狀腺素片治療。治療：激素+甲狀腺素片甲亢甲狀腺攝碘率2h＞25%或24h＞50%，且I131高峰提前出現(xiàn)——表示甲狀腺功能亢進(jìn)診斷甲亢敏感指標(biāo)——放射免疫分析測(cè)定（甲亢早期：T3↑快，且幅度比T4大）甲亢程度分級(jí)BMR=心率+脈壓差-111（±10%為正常）乳頭狀癌輕度甲亢：20-30%濾泡狀癌中度甲亢：30-60%甲癌的病理類(lèi)型：未分化癌重度甲亢：＞60%髓樣癌：5-羥色胺、降鈣素（腹瀉、心悸、面色潮紅及血鈣降低）喉上神經(jīng)外支——聲調(diào)降低內(nèi)支——飲水嗆咳、誤吸喉返神經(jīng)前支——聲音嘶?。ㄖ渎晭?nèi)收肌，損傷后聲帶外展→聲嘶）后支——可無(wú)癥狀（支配聲帶外展肌，損傷后聲帶內(nèi)收。雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷后，可致嚴(yán)重呼吸困難。）呼吸困難、窒息——切口出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷、黏痰阻塞聲音嘶啞——喉返神經(jīng)甲亢術(shù)后并發(fā)癥飲水嗆咳——喉上神經(jīng)手足抽搐——甲狀旁腺甲狀腺危象——術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不好（表現(xiàn)為脈快高熱）甲狀腺危象處理——吸氧、物理降溫、補(bǔ)液、靜滴碘劑、激素、心得安等。甲亢術(shù)前檢查BMR測(cè)定（＜20%）、血清鈣、磷、心電、喉鏡、頸部X線甲亢病情控制后可手術(shù)的指征甲狀腺手術(shù)要點(diǎn)情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加結(jié)扎上極—緊貼上極—避免損傷喉上神經(jīng)脈率＜90次/分，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈——離開(kāi)腺體背面——避免損傷喉返神經(jīng)BMR＜20%處理背面時(shí)—保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺甲狀腺腺體變硬、縮小甲狀旁腺亢進(jìn)常用檢查甲狀旁腺方法常見(jiàn)類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)腺瘤最常見(jiàn)，少見(jiàn)的有多發(fā)腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌測(cè)定血清甲狀腺激素的濃度表現(xiàn)：血鈣↑、血磷↓，尿鈣、磷排出量↑測(cè)定血鈣、磷值腎型（泌尿系統(tǒng)結(jié)石）+骨型（骨骼脫鈣表現(xiàn)、骨囊腫）+腎骨型測(cè)定尿中環(huán)磷酸腺苷CAMP的排出量：↑診斷：血鈣＞3，血磷＜0.65~0.97mmol/L測(cè)定腎小管磷回收試驗(yàn)治療：腺瘤——切除，探查4個(gè)甲狀旁腺，如多發(fā)，一并切除骨骼X線片增生——送病理證實(shí)為增生后，切除3個(gè)或3個(gè)半，僅保留120mg維持功能。甲狀腺的生理功能合成、分泌、貯存甲狀腺素（加速糖、蛋白質(zhì)、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。原發(fā)性甲亢——突眼，屬自身免疫性疾病，年輕患者繼發(fā)性甲亢——無(wú)突眼，易發(fā)生心肌損害，40歲以上患者乳腺T——腫瘤（T1≤2cm;2cm＜T2≤5cm;T3＞5cm）乳腺膿腫—確診—穿刺抽出膿液N0—無(wú)腫大淋巴結(jié)乳管內(nèi)乳頭狀瘤——乳頭血性溢液乳腺癌的TNM分期N——區(qū)域淋巴結(jié)N1—同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)乳腺囊性增生病——黃色或淡黃色溢液N2—同側(cè)腋窩淋巴結(jié)相互融合或與周?chē)M織粘連Paget（乳頭濕疹樣癌）：惡性程度較低M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0—無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1—有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為：肺—骨—肝常見(jiàn)病理類(lèi)型：侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌炎性乳腺癌乳腺癌酒窩征——局部皮膚凹陷（侵犯cooper韌帶，使其收縮）（早期改變）多見(jiàn)于哺乳期橘皮征——皮下淋巴結(jié)被癌細(xì)胞阻塞（晚期表現(xiàn)）乳房炎性改變（紅腫熱痛）改良根治術(shù)（常用術(shù)式）病變往往侵及對(duì)側(cè)乳房晚期乳癌—行單純?nèi)榉壳谐?放、化療（姑息性手術(shù)）發(fā)展快，惡性程度高，預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)就是晚期。乳癌治療胸肌受侵犯—乳癌根治術(shù)一般無(wú)明顯腫塊雌孕激素受體陽(yáng)性—內(nèi)分泌治療（他莫昔芬/三苯氧胺+黃體酮）治療——化療+放療年齡大，腫瘤小—腫物切除+放療（避免大手術(shù)）腹外疝深環(huán)（內(nèi)環(huán)）—腹橫筋膜的卵圓形間隙上口——股環(huán)淺環(huán)（外環(huán)）—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口——卵圓窩腹股溝管前壁——腹外斜肌腱膜股管前緣——腹股溝韌帶直疝三角后壁——腹橫筋膜后緣——恥骨梳韌帶上壁——腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣內(nèi)緣——腔隙韌帶下壁——腹股溝韌帶外緣——股靜脈女性——子宮圓韌帶，男性——精索①年老體弱者嬰幼兒斜疝——只需行疝囊高位結(jié)扎直疝②疝囊頸寬大，極少嵌頓，也不進(jìn)入陰囊發(fā)育尚未健全的兒童斜疝（12歲）—Ferguson術(shù)③壓住深環(huán)，仍可突出（因?yàn)槭菑闹别奕敲摮龅模├夏甓喟l(fā)性斜疝——McVay術(shù)斜疝：兒童和青少年多見(jiàn)；呈梨形，易嵌頓，進(jìn)入陰囊，壓住深環(huán)不再突出。絞窄性斜疝—只行單純疝囊結(jié)扎，不修補(bǔ)（感染→修補(bǔ)失?。?0歲以上女性多見(jiàn)股疝②最易發(fā)生嵌頓（股管幾乎垂直）Richer疝：內(nèi)容物為腸壁（腸管壁疝）③咳嗽時(shí)沖擊感不明顯Littre疝：內(nèi)容物為小腸憩室（美克爾憩室）—屬嵌頓性疝④治療：McVay修補(bǔ)法逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸攀或呈W形①腹腔后位臟器形成疝囊的一部分，屬難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物——小腸最多見(jiàn)，其次為大網(wǎng)膜滑動(dòng)疝②多見(jiàn)于50歲以上男性，肥胖患者最容易嵌頓的疝——股疝③右側(cè)腹股溝疝多見(jiàn)所有的疝——透光試驗(yàn)陰性④內(nèi)容物：大網(wǎng)膜，盲腸，闌尾，乙狀結(jié)腸，膀胱血管血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈瘤主要侵襲中小動(dòng)靜脈，以動(dòng)脈為主，多見(jiàn)于下肢（動(dòng)脈硬化則相反—大中型動(dòng)脈）突出表現(xiàn)：疼痛（原因：開(kāi)始A痙攣→晚期：A內(nèi)膜炎，血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛）①波動(dòng)性腫塊間歇性坡行②壓迫癥狀（N-麻木，V，淋巴管-腫脹）表現(xiàn)：③遠(yuǎn)端肢體缺血—疼痛，蒼白，麻木，發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失局部卻學(xué)期（1期）游走性淺靜脈炎（痙攣＞器質(zhì)）④瘤體破裂輕度間歇性坡行治療：手術(shù)持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈營(yíng)養(yǎng)障礙期（2期）間歇性坡行（器質(zhì)）臨床表現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失疼痛劇烈，呈持續(xù)性大隱靜脈曲張—高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù)壞死期（3期）患肢發(fā)黑，壞疽，潰瘍，腫脹深淺靜脈交通支瓣膜功能不全——交通靜脈結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈完全閉塞術(shù)后殘留靜脈曲張或小范圍靜脈曲張—局部注射硬化劑蔓狀血管瘤海綿狀血管瘤由小靜脈及脂肪組織組成由較粗的血管組成，多為靜脈主要生長(zhǎng)在皮下好發(fā)于頭皮，可破損顱骨術(shù)前血管造影可確定手術(shù)范圍檢查時(shí)可聽(tīng)到持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音Buerger試驗(yàn)（肢體抬高試驗(yàn)）——下肢抬高45后下垂，足背皮膚白→紅（血管閉塞性脈管炎）特色——侵犯骨組織Perthes試驗(yàn)——下肢深靜脈是否通暢（大隱靜脈曲張能否手術(shù)的關(guān)鍵）診斷——?jiǎng)用}造影Trendelenburg試驗(yàn)——大隱靜脈瓣膜功能（淺靜脈）治療——手術(shù)（唯一辦法）Pratt試驗(yàn)——深淺靜脈間交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原發(fā)性腹膜炎病原菌—G+球菌（肺炎雙球菌+溶血性鏈球菌）原發(fā)性腹膜炎少見(jiàn)，多見(jiàn)于嚴(yán)重肝、腎患者手術(shù)禁忌癥發(fā)病前有上呼吸道感染史繼發(fā)性腹膜炎病原菌—G-桿菌（大腸桿菌）腹腔穿刺液—G+球菌（繼發(fā)：G-桿菌）最常見(jiàn)病因：急性闌尾炎穿孔一般不手術(shù)（手術(shù)禁忌癥）胃胃腸道液體分泌量：7000-8000ml/d外層—縱行肌胃壁肌肉走形中層—環(huán)形肌內(nèi)層—斜形肌胃十二指腸潰瘍消化道潰瘍病急性穿孔診斷——膈下游離氣體（X線）消化道潰瘍穿孔后→①肝濁音界↓或—②X線—膈下游離氣體胃十二指腸潰瘍穿孔最常見(jiàn)部位——十二指腸球部前壁大出血常見(jiàn)部位——十二指腸后壁（胰十二指腸上A、胃十二指腸A）+胃小彎（胃左、右A）胃-空腸吻合術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍最常見(jiàn)的部位——吻合口對(duì)側(cè)空腸壁最常見(jiàn)，邊緣空腸次之，胃?jìng)?cè)少見(jiàn)胃十二指腸潰瘍大出血—原因→潰瘍基底動(dòng)脈被腐蝕破裂胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥大出血瘢痕性幽門(mén)梗阻：嘔吐宿食，不含膽汁，手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍手術(shù)胃大切畢1式：殘胃—十二指腸吻合（胃潰瘍）畢2式：殘胃—空腸吻合（各種胃‘、十二指腸潰瘍）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：胃內(nèi)容物滯留、吞咽困難、腹瀉、胃小彎穿孔壞死胃大切術(shù)后近期并發(fā)癥——術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥——傾倒綜合征、低血糖綜合征、堿性反流性胃炎、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉及脂肪瀉、骨病、吻合口空腸潰瘍、殘胃癌、術(shù)后梗阻輸入段急性：食物，無(wú)膽汁慢性：膽汁，無(wú)食物輸出段膽汁+食物胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥①出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻）②內(nèi)科治療無(wú)效或內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)③胃十二指腸混合型潰瘍④直徑大于2.5cm以上，疑有惡變者。十二指腸十二指腸球部潰瘍——首選：壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)十二指腸破裂——腹平片：腹膜后花斑狀改變→提示后腹膜積氣胃癌胃癌好發(fā)部位——胃竇部（胃潰瘍好發(fā)部位——胃小彎）病理類(lèi)型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移途徑——淋巴轉(zhuǎn)移（3站16組）為主，直接浸潤(rùn)，血行轉(zhuǎn)移（晚期出現(xiàn)，肝、肺多見(jiàn)）治療——胃癌根治術(shù)（切除范圍：近端至少5cm，遠(yuǎn)端至少3cm）若腫瘤較大→易引起幽門(mén)梗阻→行胃空腸吻合術(shù)腸梗阻結(jié)腸癌急性腸梗阻——代酸、低鉀、低鈉腫塊—右半結(jié)腸（全身癥狀，貧血、腹部腫塊）機(jī)械性腸梗阻：腹腔內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連病理分型浸潤(rùn)—乙狀結(jié)腸、直腸腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性潰瘍—左半結(jié)腸（腸梗阻、腹瀉、便秘、粘液血便）血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。診斷：排便性狀及習(xí)慣改變+腹部不適、腫塊+貧血、消瘦乏力、低熱腸梗阻輔助檢查：結(jié)腸鏡、B超+X線（肝轉(zhuǎn)移）、CEA表現(xiàn)——痛、吐、脹、閉直腸X線——多個(gè)液平及脹氣腸袢上1/3—前面+兩側(cè)有腹膜覆蓋中下腹疼痛，嘔吐晚，量少，可吐糞直腸與腹膜的關(guān)系中1/3—前面低位梗阻特點(diǎn)腹脹明顯，下1/3—無(wú)X線→有多個(gè)液平，階梯狀直腸癌長(zhǎng)滿一圈需18-24個(gè)月（一年半到2年）中上腹疼痛，嘔吐早，頻繁，胃內(nèi)容物高位梗阻特點(diǎn)腹脹輕，無(wú)明顯液平直腸癌臨表早期無(wú)明顯癥狀晚期排便不盡、肛門(mén)下墜、里急后重、腹瀉膿血便，大便變細(xì)、變形，尿頻尿痛，肝大腹水，黃疸貧血，消瘦等診斷直腸指檢：指套帶血直腸鏡3P檢查：直腸指診、結(jié)腸鏡、活組織檢查大便隱血檢查B超：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療——根治性手術(shù)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)（miles手術(shù)）：距肛門(mén)＜7cm（左下腹永久性人工肛門(mén)）經(jīng)腹腔直腸癌切除（Dixon）：＞10cm（盡可能保留肛門(mén)）拉下式：7-10cm經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門(mén)、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)：年老體弱、不耐受手術(shù)痔便血呈鮮紅色肛裂常見(jiàn)部位：后正中直腸指診——確診，首選典型表現(xiàn)：便秘、疼痛、出血內(nèi)痔—無(wú)痛性便血肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、齒狀線上相應(yīng)乳頭肥大外痔—便后肛門(mén)部腫物，疼痛明顯肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)直腸息肉——無(wú)痛性便血，便后肛門(mén)腫物脫出，呈櫻桃狀肛瘺直腸指診——條索狀瘺管肛周癌最易轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)治療——不能自愈，必須手術(shù)（包括掛線療法）低位肛瘺——肛瘺切開(kāi)術(shù)（位置低，切開(kāi)后不致引起肛門(mén)失禁）腸系膜上A栓塞高位肛瘺——掛線療法（好處：不引起肛門(mén)失禁）多有房顫病史蹄鐵型肛瘺——肛瘺部分切除+肛瘺掛線術(shù)出口段栓塞——壞死腸管為：屈氏韌帶以下的小腸及右半結(jié)腸以肛管直腸環(huán)為界早期表現(xiàn)——?jiǎng)×腋共拷g痛伴嘔吐，但腹部體征輕胰壺腹部腫瘤特點(diǎn)：黃疸，膽囊增大，肝腫大胰腺B細(xì)胞——胰島素胰頭癌和壺腹癌區(qū)別——胰頭癌血管造影：門(mén)靜脈受浸潤(rùn)A2細(xì)胞——胰高血糖素胰源性潰瘍治療首選——全胃切除A1G細(xì)胞——胃泌素異位胰腺最常見(jiàn)位于——十二指腸D1細(xì)胞——血管活性腸肽急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制①胰液逆流表現(xiàn)：上腹痛，惡心，嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解②胰酶被激活后的自家消化作用損害胰腺組織腹脹，腹膜炎常見(jiàn)病因①膽道疾?。耗懼盗鳎ü餐ǖ缹W(xué)說(shuō)）休克②十二指腸液返流（激活胰酶→自家消化）出血征象：皮膚出血點(diǎn)、腰腹部藍(lán)-棕色斑（Gray-Turnur征）③酗酒、暴飲暴食、外傷或手術(shù)后，感染臍周?chē)つw藍(lán)色改變（Cullen征）④其他：利尿藥、雌激素、免疫抑制藥其他：發(fā)熱、黃疸診斷：胰酶測(cè)定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500，尿淀粉酶＞300有意義）鑒別診斷消化道潰瘍并發(fā)穿孔血清淀粉酶：發(fā)病后3-12h開(kāi)始↑，24-48h達(dá)高峰，2-5d恢復(fù)正常急性膽囊炎和膽結(jié)石尿淀粉酶：12-24h開(kāi)始↑，以后緩慢下降急性腸梗阻血清脂肪酶：24h↑急性心肌梗死CT檢查——價(jià)值大腎絞痛、急性胃腸炎并發(fā)癥休克——最常見(jiàn)化膿性感染胰腺假性囊腫——急性炎癥控制后形成胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、糖尿病治療非手術(shù)——原則：減少胰液分泌，預(yù)防感染，防止病變向出血壞死方向發(fā)展禁食、阿托品、胃腸減壓、H2-R阻滯劑禁用嗎啡→引起oddi括約肌痙攣手術(shù)胰腺癌首發(fā)癥狀——上腹部不適（隱痛、鈍痛、脹痛）急性出血壞死性胰腺炎另一顯著癥狀——食欲降低，不吃油膩發(fā)作與暴飲暴食有關(guān)體重下降表現(xiàn)：上腹劇痛，嘔吐后癥狀不緩解，彌漫性腹膜炎，血性腹水黃疸出現(xiàn)——胰頭癌特征性表現(xiàn)（壓迫膽總管及十二指腸）血尿淀粉酶不升高大便陶土色，尿醬油色，肝及膽囊增大低血鈣皮膚瘙癢——膽汁酸鹽引起出現(xiàn)休克→提示胰腺出血壞死胰頭癌：無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，體重下降B超，CT壺腹癌：早期可出現(xiàn)黃疸，無(wú)痛性進(jìn)行性加重伴膽囊腫大，黃疸呈波動(dòng)性，CT,ERCP可確診胰頭癌表現(xiàn)：無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張壺腹部腫瘤——黃疸、膽囊和肝腫大治療：whipple手術(shù)（胰頭十二指腸切除術(shù)）胰腺的自體消化脂肪酶——分解脂肪胰十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥——膽、胰瘺最常見(jiàn)膠原酶——膠原纖維假性胰腺囊腫囊壁組成：肉芽組織+纖維結(jié)締組織+血管，無(wú)上皮組織磷脂酶A——使卵磷脂變成溶血卵磷脂4-6周可成熟，很少表現(xiàn)為急腹癥彈力纖維酶——損害血管壁可能自行吸收，一般不需手術(shù)治療治療以引流為主外引流和穿刺抽膿——囊腫明顯感染，囊腫壁薄未成熟，不能自行吸收內(nèi)引流——成熟的巨大囊腫手術(shù)切除膿腫——囊腫位于胰體尾且體積較小者胰腺G細(xì)胞瘤胃十二指腸多發(fā)潰瘍，基礎(chǔ)排酸量25mmol/l肝肝正中裂——肝左葉：肝右葉=4：6（2：3）肝正中裂內(nèi)有肝中V經(jīng)過(guò)微小肝癌：≤2cm肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位——左肝管多于右肝管原發(fā)性肝癌小肝癌：2cm＜≤5cm膽固醇結(jié)石好發(fā)于膽囊內(nèi)大肝癌：5cm＜≤10cm肝外膽管癌的黃疸特點(diǎn)——進(jìn)行性加重性黃疸，以直接膽紅素升高為主巨大肝癌：＞10cm肝棘蟲(chóng)蚴病青壯年男性多見(jiàn)，有牧區(qū)工作或牛羊犬接觸史肝門(mén)靜脈的主要側(cè)支循環(huán)食管-胃底下段交通支肝區(qū)腫塊，呈囊性，多為單發(fā)直腸下段-肛管交通支Casoni（棘蟲(chóng)蚴囊液皮內(nèi)試驗(yàn)）+前腹壁交通支并發(fā)癥：①囊腫繼發(fā)感染②囊腫破裂③囊腫支氣管瘺④過(guò)敏性休克腹膜后交通支術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有淡黃色液體→處理：高滲鹽水或少量10%甲醛治療：抗阿米巴藥物+反復(fù)穿刺吸膿門(mén)靜脈正常：1.18-1.96kpa（10-20cmH2O）＞2.94kpa（30cmH2O）→診斷門(mén)靜脈高壓肝前型病因—們凈白主干血栓形成門(mén)靜脈高壓病理生理竇前阻塞：多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病性肝硬化肝內(nèi)型占95%，肝竇阻塞：竇后阻塞：肝后型由于肝靜脈或其開(kāi)口及肝后段下腔靜脈內(nèi)阻塞型病變引起（Budd-Chaiari綜合征）組織學(xué)變化：①假小葉形成②匯管區(qū)增寬③假小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死和再生④新生肝細(xì)胞形成假膽管門(mén)靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)脾大，脾功能亢進(jìn)上消化道大出血：嘔血、黑便、出血量大且急腹水形成原因①門(mén)靜脈高壓②低蛋白血癥③醛固酮增多，鈉水潴留肝功能損害：清蛋白合成障礙肝掌、蜘蛛痣：雌激素滅火障礙治療上消化道出血——三腔二囊管：每隔2h，放松10-20分鐘，壓迫時(shí)間不超過(guò)3-5d并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜壓迫壞死、窒息、感染手術(shù)斷流術(shù)—賁門(mén)周?chē)芾锒螖?shù)（術(shù)后復(fù)發(fā)在出血幾率高）分流術(shù)（肝功能要求高）非選擇性—肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30-50%選擇性—肝性腦病發(fā)生率低肝移植膽囊及膽道膽總管血液主要來(lái)自——胃十二指腸A膽囊動(dòng)脈——肝右APTC——經(jīng)肝穿刺膽道造影，清晰顯示肝內(nèi)外膽管，了解病變部位，程度，范圍，鑒別黃疸肝功能減弱或有黃疸患者均可做并發(fā)癥：感染、出血、膽瘺PTCD——在PTC基礎(chǔ)上進(jìn)行引流，暫時(shí)緩解膽道梗阻口服膽囊造影——碘番酸3.0g，12-24h，了解膽囊收縮功能膽汁中膽固醇或多或膽汁酸過(guò)少——膽固醇結(jié)石膽道系統(tǒng)感染時(shí)，大腸桿菌水解結(jié)合膽紅素為為結(jié)合膽紅素+Ca——膽紅素結(jié)石膽石形成的原因膽汁中游離膽紅素過(guò)多——膽紅素結(jié)石膽道梗阻，膽汁沉淀形成結(jié)石膽總管——分為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段膽總管下段—位于胰頭的實(shí)質(zhì)內(nèi)，胰頭的占位性病變常壓迫膽總管下段，引起梗阻性黃疸膽總管內(nèi)壓力正常：0.88—1.4kpa＞2.94kpa時(shí)，肝臟分泌膽汁受抑制膽總管T管的時(shí)間要求：至少放置半年以上，防止膽道狹窄‘Charcot三聯(lián)癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道蛔蟲(chóng)病——特點(diǎn)：癥狀重，體征輕（分離現(xiàn)象）化膿性膽管炎膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石：左肝＞右肝并發(fā)癥肝膿腫（膽汁逆流入肝）肝外膽管結(jié)石占20-30%，多位于膽總管下段胰腺炎（膽汁胰液逆流入胰管）分類(lèi)：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽道出血（腐蝕膽道或結(jié)石壓迫肝內(nèi)血管）結(jié)石剖面色素結(jié)石——層狀，無(wú)核心感染性休克混合性結(jié)石——中心放射狀，外周層狀急性梗阻性化膿性膽管炎膽道出血最常見(jiàn)病因——肝臟外傷病因：膽道結(jié)石最常見(jiàn)可有膽道結(jié)石或蛔蟲(chóng)病史治療：急診手術(shù)接觸膽道梗阻，并減壓引流膽絞痛（右上腹痛）急性膽囊炎典型臨表消化道出血（嘔吐、黑便）致病菌——腸道→膽道（大腸桿菌等）梗阻性黃疸手術(shù)①膽囊切除術(shù)—適合全身情況良好，無(wú)明顯禁忌癥病人。②膽囊造口術(shù)—適合高齡危重病人，或局部解剖不清、粘連嚴(yán)重者。③膽總管切開(kāi)后T管引流—炎癥重，局部解剖不清，粘連嚴(yán)重