CTO病變患者PCI術(shù)前應(yīng)常規(guī)評價心肌缺血及心肌存活情況

CTO病變患者PCI術(shù)前應(yīng)常規(guī)評價心肌缺血及心肌存活情況背景慢性閉塞病變（CTO）通常指閉塞超過3個月，血流TIMI0級的病變約占PCI的10-20%是PCI的最后堡壘開通CTO獲益的循證學(xué)證據(jù)逐漸增多介入醫(yī)生開始熱衷于開通CTO開通CTO病變的風(fēng)險分析開通CTO可使多數(shù)個體獲益整體并發(fā)癥率與普通PCI相近開通率逐漸上升低回報（獲益低于普通PCI）低覆蓋（并非每個個體都可從中獲益）低成功率（開通率不滿意，現(xiàn)階段高度依賴個人經(jīng)驗、體能）高風(fēng)險（是近年來冠脈穿孔增多的原因，同時帶來更多的CIN、放射損害）高成本（經(jīng)濟/收益比未明）開通CTO與非CTO病變的并發(fā)癥

量相近，質(zhì)相異

致命性并發(fā)癥的比例更高

穿孔、冠脈（包括左主干）夾層、主動脈夾層器官衰竭的可能性更高（CIN、心衰）增加住院期間MACE（特別是手術(shù)不成功時）特有嚴(yán)重并發(fā)癥：

側(cè)支循環(huán)損傷；放射性損害開通CTO與非CTO病變的并發(fā)癥

量相近，質(zhì)相異冠脈穿孔、冠脈夾層、左主干夾層、主動脈夾層增多成功率高的中心，嚴(yán)重并發(fā)癥的比例同樣增高開通CTO需要危險劑量的對比劑慢性腎病者低劑量對比劑可引起CIN開通CTO平均劑量293ml普通患者總劑量超過100－140ml增加CIN普通患者超過5ml/Kg顯著增加透析慢性腎臟疾病患者低劑量對比劑即可引起CIN開通CTO需要危險劑量的放射暴露CTO介入手術(shù)平均皮膚入射劑量（ESD）ESD＝4.5±2.8Gy皮膚損傷閾值ESD＝2Gy開通CTO引起的住院期間MACE

逆向開通CTO的安全性更值得關(guān)注正向途徑逆向途徑P值冠脈穿孔2.1%4.7%0.04非Q波心梗1%2.1%0.08平均造影劑用量302ml402ml<0.001平均透視時間38min73min<0.001結(jié)論一：開通CTO是風(fēng)險投資必須進行效益風(fēng)險評估，確保凈獲益安全獲益風(fēng)險成本開通CTO的獲益評價決定手術(shù)前，必須了解病人能否從中獲益以及獲益強度開通CTO的四大獲益：

生存，左室功能，MACE，心絞痛EffectonMACE開通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌Factorstudy:術(shù)前存在心肌缺血、心功能不全是開通CTO后的癥狀獲益的基礎(chǔ)開通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌Circtlation:術(shù)前心肌缺血負(fù)荷（>20%）決定PCI的生存獲益開通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌NEJM:術(shù)前心肌缺血嚴(yán)重程度決定PCI的MACE獲益開通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌COURAGE:PCI改善缺血的面積的程度決定無事件生存獲益程度開通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌AmJCardiol:術(shù)前靶血管供應(yīng)區(qū)域存活心肌量決定CTO開通的心肌收縮功能獲益開通CTO獲益的前提：

心肌缺血和存活心肌JACC：存活心肌的完全血運重建改善生存Circulation:基礎(chǔ)心功能與血運重建獲益相關(guān)開通CTO獲益？

結(jié)論二：潛在的心肌缺血和存活心肌是開通CTO獲益的支柱CTO術(shù)前評價

心肌缺血和心肌存活的原則心絞痛，心功能不全是重要的CTO開通指征各種負(fù)荷試驗（特別是T201）有助發(fā)現(xiàn)心肌缺血和存活心肌冠脈造影評價存活心肌無效（對評價缺血面積和決定血運重建方式有效）CTO術(shù)前評價

心肌缺血風(fēng)險的模型

IschemicRiskModelforCoronaryDiseaseWithPredictable/StableSymptoms:ADecisionMatrixforCTORevascularization評價心功能，心肌存活和缺血的方式SPECTMRIStressUCGCTO術(shù)前評估

心功能和存活心肌及預(yù)后的建議流程ESC指南關(guān)于血運重建的建議血運重建＆方式選擇

結(jié)論三：術(shù)前評價和決策并不復(fù)雜大部分病人通過癥狀和LVEF即可決策小部分病人需要負(fù)荷檢查冠脈造影評價病變部位和支數(shù)；手術(shù)成功率；決定血運重建方式指南有總結(jié)推薦小結(jié)開