2022年醫(yī)學(xué)專題-妊娠合并心臟病2017年

妊娠(rènshēn)合并心臟病定陶區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共五十四頁。孕產(chǎn)婦四大死因(sǐyīn)

產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，是非直接產(chǎn)科死因第一位。第二頁，共五十四頁。妊娠期血液(xuèyè)動力學(xué)的生理性改變心排出量：妊娠后即開始增加孕10～12周時增加才有意義(yìyì)孕28～32周達(dá)最高峰，以后持續(xù)高水平至孕末期共增加40%仰臥位變側(cè)臥位增加：孕20～24周——8%

孕28～32周——14%

孕足月時——29%第三頁，共五十四頁。妊娠期血液(xuèyè)動力學(xué)的生理性改變血容量：孕10周開始(kāishǐ)增加孕20～30周達(dá)高峰共增加約30～50%妊娠期生理性貧血：血漿增加40～60%

紅細(xì)胞增加10～15%第四頁，共五十四頁。妊娠期血液(xuèyè)動力學(xué)的生理性改變分娩期第一產(chǎn)程每次宮縮約有500ml血液被進入周圍循環(huán)，心排出量增加20%第二產(chǎn)程子宮收縮，腹壓增加使內(nèi)臟血液涌向心臟，產(chǎn)婦屏氣使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增加胎盤娩出后，胎盤血循環(huán)中斷(zhōngduàn)，大量血液從子宮突然進入血循環(huán)中分娩后48小時，大量組織間液回到體循環(huán)，最易發(fā)生心衰第五頁，共五十四頁。妊娠期血液(xuèyè)動力學(xué)的生理性改變

綜上所述，妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)是心臟病患者最危險(wēixiǎn)的時期，極易發(fā)生心衰第六頁，共五十四頁。妊娠期血液(xuèyè)動力學(xué)的生理性改變血壓(xuèyā)：由于心排量增加，周圍血管阻力減少，胎盤循環(huán)的參與血壓保持不變或孕早、中期輕度下降舒張壓下降更明顯——脈壓差增寬第七頁，共五十四頁。妊娠期血液(xuèyè)動力學(xué)的生理性改變心臟改變：子宮增大——橫膈上升、心臟向左上移位心率增加平均10～15次/分心搏出量增加，心臟負(fù)荷增加

——心肌輕度(qīnɡdù)肥大

——Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有較大的Q波和T波倒置

——心尖部可聞Ⅱ級收縮期雜音第八頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)合并心臟病的種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病(jíbìng)性心臟病圍生期心肌病心肌炎

第九頁，共五十四頁。先天性心臟病無發(fā)紺型：●無分流類：單純肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄●左至右分流：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主肺動脈隔缺損及主動脈竇動脈瘤破裂(pòl(fā)iè)發(fā)紺型（右至左分流）：法洛三聯(lián)癥和法洛四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、肺動、靜脈瘺第十頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)與先天性心臟病的關(guān)系

血流動力學(xué)的改變?nèi)焉锛又匦呐K負(fù)擔(dān)(fùdān)病變較重、心功能3級以上、有肺動脈高壓或發(fā)紺、或感染性心內(nèi)膜炎者不宜妊娠先心病修補術(shù)后應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、修補時年齡、病變程度及心功能考慮是否可妊娠第十一頁，共五十四頁。先天性心臟病對妊娠(rènshēn)的影響年齡越大預(yù)后越差

心臟代償能力逐年減退(jiǎntuì)先心病類型：發(fā)紺型、有肺動脈高壓、法洛四聯(lián)癥等危險性大，死亡率高心功能3級以上者，預(yù)后差，并發(fā)癥多合并并發(fā)癥：如重度子癇前期，預(yù)后差

第十二頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)合并風(fēng)濕性心臟病體征：●二尖瓣狹窄：心尖部隆隆樣舒張期雜音●二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部吹風(fēng)(chuīfēng)樣收縮期雜音●合并主動脈狹窄：胸左2、3肋間收縮期振顫●合并主動脈關(guān)閉不全：胸左3肋間舒張期哈氣樣雜音●合并三尖瓣關(guān)閉不全：胸左4肋或/和劍突下吹風(fēng)樣收縮期雜音第十三頁，共五十四頁。妊娠期高血壓疾病(jíbìng)性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。這種心臟病在發(fā)生心力衰竭之前，常有干咳，夜間明顯，易誤認(rèn)為上呼吸道感染(gǎnrǎn)或支氣管炎而延誤診療時機。診斷及時，治療得當(dāng)，常能度過妊娠及分娩期，產(chǎn)后病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質(zhì)性心臟病變。第十四頁，共五十四頁。圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：●妊娠最后3個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，無任何原因突發(fā)或逐漸發(fā)生心悸、呼吸困難、端坐呼吸或左心衰竭●X線檢查心臟普遍(pǔbiàn)增大，超聲心動圖示左室擴大或全心擴大，室壁運動減弱等擴張型心臟病改變。心電圖有ST-T異常、左室肥大等表現(xiàn)●孕前無器質(zhì)性心臟病史。多見于高齡、多胎而長期營養(yǎng)不良的孕、產(chǎn)婦，若再次妊娠本病常有復(fù)發(fā)傾向第十五頁，共五十四頁。心肌炎為心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變?？砂l(fā)生于妊娠任何階段，病因主要是病毒感染（柯薩奇B、A，ECHO，流感病毒和皰疹病毒等），其他還可由細(xì)菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反應(yīng)或中毒所致。臨床表現(xiàn)缺乏(quēfá)特異性，可為隱匿性發(fā)病。常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力，之后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。第十六頁，共五十四頁。心肌炎檢查可見與發(fā)熱不平行的心動過速、心臟擴大和和心電ST段及T波異常改變和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯和室性期前收縮等。輔助檢查見白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率升高，C-反應(yīng)蛋白增加，心肌(xīnjī)酶譜升高，發(fā)病3周后血清抗體都增高4倍等，均有助于心肌(xīnjī)炎的診斷。第十七頁，共五十四頁。妊娠期心臟病的診斷(zhěnduàn)要點以前有心臟病史或心衰史——妊娠期心臟(xīnzàng)的生理性改變——診斷要點：

1.妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風(fēng)濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。2.有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀。脈搏在110次/分以上，易診斷(zhěnduàn)！易誤診！第十八頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)合并心臟病的診斷呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴(yán)重(yánzhòng)時表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞）、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴(yán)重(yánzhòng)時表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動過速或心房纖顫等。3.有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心第十九頁，共五十四頁。妊娠合并(hébìng)心臟病的診斷臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。4.心電圖有嚴(yán)重心律失常，如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。5.X線檢查顯示心臟顯著擴大，尤其個別心腔擴大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜(bànmó)運動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形。第二十頁，共五十四頁。心臟病的心功能分級(fēnjí)Ⅰ級：一般體力活動(huódòng)不受限制Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時舒適如常，日常活動時心慌、氣短Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，稍作活動即感心慌、氣短，或有心衰史Ⅳ級：任何輕微活動即感不適

1964年紐約心臟病學(xué)會（NYHA）第二十一頁，共五十四頁。心臟病的心功能分級(fēnjí)1994年修訂增加客觀評價指標(biāo)：心電圖、負(fù)荷試驗、X線、超聲心動等A

無心血管疾病的客觀依據(jù)B

有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C

有中等程度心血管疾病的客觀依據(jù)D

有嚴(yán)重心血管疾病的客觀依據(jù)

輕、中、重難以確切表明，由臨床醫(yī)生(yīshēng)主觀判斷第二十二頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)合并心臟病的常見并發(fā)癥1.心力衰竭(xīnlìshuāijié)妊娠期血流動力學(xué)變化加重心臟負(fù)擔(dān)，如果心臟病患者原來心功能良好，多數(shù)可度過妊娠期。若原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)心房顫動、心動過速、急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。若出現(xiàn)下述癥狀與體征，應(yīng)考慮為早期心力衰竭：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、第二十三頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)合并心臟病的常見并發(fā)癥心悸、氣短；②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失(xiāoshī)。2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。若不及時控制，可誘發(fā)心力衰竭。第二十四頁，共五十四頁。妊娠合并(hébìng)心臟病的常見并發(fā)癥3.缺氧和發(fā)紺妊娠時外周血管阻力(zǔlì)降低，使發(fā)紺型先天性心臟病的發(fā)紺加重；非發(fā)紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動脈高壓及分娩失血，發(fā)生暫時性右至左分流引起缺氧和發(fā)紺。第二十五頁，共五十四頁。妊娠合并(hébìng)心臟病的常見并發(fā)癥4.靜脈栓塞(shuānsè)和肺栓塞(shuānsè)妊娠時血液呈高凝狀態(tài)，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者，可發(fā)生深部靜脈血栓，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一。第二十六頁，共五十四頁。心臟病妊娠前后(qiánhòu)的處理確定能否妊娠？妊娠的母、嬰結(jié)局取決于心臟功能狀態(tài)(zhuàngtài)Ⅰ～Ⅱ級者從無心衰及其他并發(fā)癥：及早妊娠有下列情況時應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止第二十七頁，共五十四頁。心臟病妊娠前后(qiánhòu)的處理有下列情況時應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止●Ⅲ～Ⅳ，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)●曾經(jīng)Ⅲ～Ⅳ經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)而又復(fù)發(fā)者●有心衰史●近期有感染性心內(nèi)膜炎或活動性風(fēng)濕熱●合并其他內(nèi)科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病●風(fēng)心病伴肺動脈高壓，慢性房顫、Ⅲ

度房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯●先心病有明顯發(fā)紺或肺動脈高壓●先天性主動脈狹窄，分娩時易發(fā)生主動脈夾層動脈瘤或腦瘤破裂的危險第二十八頁，共五十四頁。妊娠期處理(chǔlǐ)

減輕工作負(fù)荷及時處理合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥維持心臟(xīnzàng)功能關(guān)鍵(guānjiàn)：第二十九頁，共五十四頁。妊娠12周后——每2周檢查1次妊娠20周后——每周檢查1次產(chǎn)、內(nèi)科(nèikē)共管嚴(yán)密(yánmì)檢查第三十頁，共五十四頁。休息：保證9小時睡眠

避免勞累和情緒激動飲食：限制鈉鹽、少量多餐高蛋白、低脂肪、富含維生素合理營養(yǎng)，限制過度(guòdù)營養(yǎng)孕晚期每周體重增長＜0.5kg,整個孕期增加≤12kg預(yù)防感染：避免公共場所，一旦感染積極抗生素治療注意以下(yǐxià)情況！第三十一頁，共五十四頁。出現(xiàn)任何(rènhé)合并癥時出現(xiàn)早期心衰癥狀出現(xiàn)心力衰竭者孕期經(jīng)過順利——36-38周入院何時(héshí)住院？第三十二頁，共五十四頁。

心功能？

第一產(chǎn)程：●臥床休息、間斷吸氧、進低鹽飲食●嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率——2小時1次●鎮(zhèn)靜劑●積極處理產(chǎn)程●分娩鎮(zhèn)痛以減輕心臟負(fù)擔(dān)連硬外麻醉(mázuì)止痛效果好，血液動力學(xué)改變少，可預(yù)防產(chǎn)程中心排量增加●正式臨產(chǎn)后即應(yīng)用抗生素能陰道(yīndào)分娩嗎？？第三十三頁，共五十四頁。第二產(chǎn)程：●每10分鐘測呼吸、心率●半臥位，以減少(jiǎnshǎo)回心血量●助產(chǎn)，縮短二程，避免用力屏氣●胎兒娩出后腹部置砂袋第三產(chǎn)程：●禁用麥角新堿，可用縮宮素靜脈滴入：降低周圍阻力且不增加動、靜脈壓●胎兒娩出后立即應(yīng)用嗎啡或派替丁鎮(zhèn)靜第三十四頁，共五十四頁?！裥墓δ堍瘛蛴挟a(chǎn)科指征或估計產(chǎn)程不順利●心功能Ⅲ級以上(yǐshàng)，或有心衰史●伴有嚴(yán)重疾病●肺淤血或肺動脈高壓●伴有發(fā)紺●心臟病矯正手術(shù)不滿意者明智(míngzhì)的選擇——剖宮產(chǎn)第三十五頁，共五十四頁。首選硬膜外麻醉：擴張血管，減少回心血量，緩解肺動脈高壓和肺淤血，有利于胎盤灌注心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護術(shù)時取15度半臥位或側(cè)臥位預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時靜脈滴注縮宮素限制(xiànzhì)靜脈輸液量及速度術(shù)前開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素不宜再次妊娠者應(yīng)同時行絕育術(shù)注意(zhùyì)！第三十六頁，共五十四頁。產(chǎn)褥期處理(chǔlǐ)產(chǎn)后24小時內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏——心電監(jiān)護心功能Ⅲ級以上不宜哺乳根據(jù)心功能情況推遲下地活動時間長期臥床者應(yīng)考慮抗凝治療以防血栓形成1周內(nèi)大劑量應(yīng)用抗生素分娩(fēnmiǎn)后至少觀察2周，病情穩(wěn)定后出院第三十七頁，共五十四頁。妊娠(rènshēn)合并心力衰竭的診斷早期心衰表現(xiàn)：

●休息(xiūxi)時呼吸困難，R>20次/分

●

休息時HR>100～110次/分

●

夜間不能平臥，需坐起

●

背部肺底可聞濕羅音

●

體重增長快，下肢浮腫重

●坐位時頸靜脈怒張第三十八頁，共五十四頁。妊娠合并心力衰竭(xīnlìshuāijié)的診斷左心衰竭：●呼吸困難：端坐(duānzuò)呼吸、尤夜間陣發(fā)性呼吸困難●急性肺水腫：咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、咯血●腦缺氧嚴(yán)重，出現(xiàn)嗜睡、煩躁、精神錯亂●體征：（1）心率快（2）左室擴張時，心尖部收縮期雜音，舒張期奔馬律（3）雙肺底濕羅音（4）紫紺（5）交替脈第三十九頁，共五十四頁。妊娠合并心力衰竭(xīnlìshuāijié)的診斷右心衰竭：●體循環(huán)靜脈壓升高表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛、雙下肢水腫、胸水、晚期腹水、紫紺●體征：心率上升，胸骨右緣3-4肋間舒張期奔馬律，右心顯著擴大者在心尖(xīnjiān)部可聞收縮期雜音，吸氣時加強第四十頁，共五十四頁。妊娠合并(hébìng)心力衰竭的治療

鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿(lìniào)、擴血管

控制每日總液量及輸液速度原則(yuánzé)：第四十一頁，共五十四頁。早期(zǎoqī)心衰間歇服用地高辛、利尿劑限制活動：可降低耗氧量5倍●心率減慢-舒張期延長-靜脈回流↑-冠脈供血↑-心肌收縮力增強●腎臟血流量↑-鈉水排出-減輕心臟(xīnzàng)負(fù)擔(dān)限制鈉鹽攝入：水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水200ml第四十二頁，共五十四頁。吸氧鼻導(dǎo)管面罩加壓給氧抗泡沫(pàomò)氧吸入●FiO2=21+4×氧流量●氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥300不缺氧吸氧濃度(nóngdù)？能否(nénɡfǒu)改善缺氧？第四十三頁，共五十四頁。使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg輕度缺氧40%O2常壓吸氧175～224mmHg中度(zhōnɡdù)缺氧60%O2面罩吸氧100～174mmHg重度缺氧80%O2加壓給氧或呼吸機給氧＜100mmHg極重度缺氧同上第四十四頁，共五十四頁。

鎮(zhèn)靜(zhènjìng)嗎啡：5mg靜脈小壺，必要時5mg重復(fù)●緩解煩躁不安、減慢呼吸-改善肺換氣功能-減輕氧耗；●擴張靜脈-減少回流-左房壓↓-小動脈阻力↓-↓心臟前后負(fù)荷(fùhè)●可通過胎盤-致胎兒窒息杜冷?。?0-100mg肌肉注射降低(jiàngdī)交感神經(jīng)興奮性肺功能不全者禁用第四十五頁，共五十四頁。對哪類心衰有效(yǒuxiào)？？西地蘭首劑0.4mg，2小時(xiǎoshí)重復(fù)0.2mg/次總量日洋地黃類強心●心瓣膜病、先心、高血壓性心臟病所致充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)

●陣發(fā)性室上速、快速房顫并發(fā)心衰第四十六頁，共五十四頁。擬交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)類：兒茶酚胺類

◆多巴酚丁胺:

小劑量強心作用大，大劑量心率(xīnlǜ)顯著上升初始濃度：2.5ug/kg.min

最大濃度：10ug/kg.min

◆多巴胺：小劑量<2ug/kg.min,興奮DA-R,擴張血管中劑量：4ug/kg.min,興奮-?1-R,強心大劑量：>6ug/kg.min，興奮?-R，縮血管何時(héshí)用？？第四十七頁，共五十四頁。利尿(lìniào)速尿20-80mg/次

5分鐘起效，30分鐘達(dá)高峰，維持(wéichí)2小時每日查血鉀●掌握指征●間斷用藥提高療效●避免電解質(zhì)紊亂減低(jiǎndī)前負(fù)荷降低肺毛細(xì)血管楔壓第四十八頁，共五十四頁。擴血管(xuèguǎn)適用于：