廣西中醫(yī)藥大學(xué)抗G球菌感染的臨床防治對策

2022/12/141陳方抗G+球菌感染的臨床防治對策2022/12/142主要內(nèi)容一、G+致病球菌的耐藥現(xiàn)狀二、G+球菌嚴(yán)重耐藥的原因三、抗G+球菌感染的臨床防治對策2022/12/143一、G+致病球菌的耐藥現(xiàn)狀2022/12/144

臨床常見的G+致病球菌

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬。5中國抗菌藥物耐藥率高：

—甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80%,

居全球前列

—肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率為90%以上，全球前列

—喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

—產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌50%—耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%—泛耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌出現(xiàn)—泛耐藥腸球菌的出現(xiàn)—泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)2022/12/142022/12/146㈠臨床分離革蘭陽性球菌的分布2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

革蘭陽性菌臨床株的分布2022/12/1472008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

革蘭陽性菌臨床株的分布2022/12/148院內(nèi)感染分離致病菌構(gòu)成(全國9城市13家三甲醫(yī)院)葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首要致病菌！！19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌屬 19.2%(351/1830)綠膿桿菌 13.8%(252/1830)克雷伯菌屬 13.4%(224/1830)大腸桿菌 12.2%(246/1830)不動桿菌屬 9.7%(177/1830)腸球菌屬

6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6% 感染菌分布特點(diǎn)2022/12/149（二）革蘭陽性球菌臨床分離率呈上升趨勢

臨床主要分離菌種構(gòu)成比在20世紀(jì)80～90年代主要以革蘭陰性細(xì)菌占優(yōu)勢，近10年來革蘭陽性致病球菌臨床分離率呈上升趨勢，一些條件致病菌也成為了重要病原菌，特別是在兒科和燒傷感染性疾病中，革蘭陽性致病球菌已成為臨床主要優(yōu)勢分離菌種。2022/12/1410年份G-桿菌G+球菌其他細(xì)菌合計(jì)199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合計(jì)428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省兒童醫(yī)院2164例新生兒肺炎需氧菌的分布中國感染控制雜志，2004，3（4）：345～347轉(zhuǎn)3342022/12/7111996-2004年四川大學(xué)學(xué)華西第二二醫(yī)院新新生兒敗血血癥病原菌菌種類的變變遷四川醫(yī)學(xué)2005年9月第26卷(第9期)2022/12/7122002年～～2006年江江蘇蘇省省揚(yáng)揚(yáng)州州市市第第一一人人民民醫(yī)醫(yī)院院3455例兒兒童童血血培培養(yǎng)養(yǎng)結(jié)結(jié)果果分分析析《海南南醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)》2006年第第17卷第第10期2022/12/7132001-2006年年云云南南省省昆昆明明市市兒兒童童醫(yī)醫(yī)院院458例新新生生兒兒敗敗血血癥癥的的病病原原菌菌分分析析2022/12/714黑龍龍江江大大慶慶市市油油田田總總醫(yī)醫(yī)院院燒燒傷傷整整形形科科齊齊齊哈哈爾爾醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院學(xué)學(xué)報(bào)報(bào)2008年第第30卷第第3期：：316-3172022/12/715實(shí)用臨床床醫(yī)學(xué)2009年第10卷第1期：97-992022/12/716（三））G+球菌耐耐藥情情況嚴(yán)嚴(yán)重甲氧西西林耐耐藥金金黃色色葡萄萄球菌菌（MRSA）甲氧西西林耐耐藥表表皮葡葡萄球球菌（MRSE）甲氧西西林耐耐藥凝凝固酶酶陰性性葡萄萄球菌菌（MRCNS）青霉素素耐藥藥肺炎炎鏈球球菌（PRSP）萬古霉霉素耐耐藥腸腸球菌菌（VRE）具有重重要臨臨床意意義的的耐藥藥球菌菌2022/12/7172005-2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷年份MRSA(%)MRCNS(%)兒童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.42022/12/7182006年至2007年大連醫(yī)醫(yī)科大學(xué)學(xué)附屬第第一醫(yī)院院

重癥癥監(jiān)護(hù)病病房臨床床分離病病原菌耐耐藥性及及細(xì)菌譜譜變化2022/12/719⑴甲氧西林林耐藥金金黃色葡葡萄球（MRSA）90年代后期期以來，，MRSA居醫(yī)院感感染病原原菌首位位，在我我國綜合合性大醫(yī)醫(yī)院臨床床分離的的金黃色色葡萄球球菌中，，MRSA的分離率率達(dá)80％以上。2022/12/720北京協(xié)和和醫(yī)院金黃色葡葡萄球菌菌的耐藥性性變遷抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9頭孢唑林05.348.661.6慶大霉素16.815.856.168.8環(huán)丙沙星013.954.767.8紅霉素61.559.77983.1萬古霉素0000中國醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)院院中國國協(xié)和醫(yī)醫(yī)科大學(xué)學(xué)北京協(xié)協(xié)和醫(yī)院院孫宏宏莉徐徐英春金葡菌的的耐藥性性為何突突然暴漲漲？2022/12/721MRSA特點(diǎn)1：90年代以來來MRSA分離率在在醫(yī)院獲獲得性感感染臨床床分離金金葡菌中中增長迅迅速上海地區(qū)區(qū)1977年～1979年MRSA分離率為為5％，1985年～1986年為24％，1990年綜合性性大醫(yī)院院增至50％，而1993年則上升升至60％，1998年達(dá)64％，2007年達(dá)65.1。在我國，，MRSA分離率在在綜合性性大醫(yī)院院可高達(dá)達(dá)80～90％。2022/12/722MRSA特點(diǎn)2：MRSA為多重耐耐藥菌株株自從60年代出現(xiàn)現(xiàn)對甲氧氧西林耐耐藥金葡葡菌（MRSA）以來，現(xiàn)現(xiàn)在實(shí)際際上MRSA早已不是是單純對對甲氧西西林（Methicillin）耐藥的的問題了了，MRSA是一種多多重耐藥藥菌株，，它對頭頭孢菌素素、四環(huán)環(huán)素類、、氯霉素素、紅霉霉素、克克林霉素素、慶大大霉素和和氟喹諾諾酮類的的耐藥率率高達(dá)60-80%以上。2022/12/723李家泰李李耘王進(jìn)進(jìn)代代表中國國細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測研究究組中華醫(yī)學(xué)雜雜志2003年3月10日第83卷第5期MRSA對28種抗菌藥物物耐藥率分分析（％））2022/12/724MRSA特點(diǎn)3：MRSA臨床分分離率率在經(jīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)達(dá)地地區(qū)的的綜合合性大大型醫(yī)醫(yī)院最最為嚴(yán)嚴(yán)重?fù)?jù)國家細(xì)細(xì)菌耐耐藥性性監(jiān)測測中心心報(bào)道道：1999~2000年北京京和湖湖北地地區(qū)呼呼吸道道臨床床分離離金葡葡菌中中MRSA分別為為：北京地地區(qū)59.2%（161/272），湖北地地區(qū)39.9%（105/263）。----（引自自：馬馬越，，中國國臨床床藥理理學(xué)雜雜志2002，18（3）185-187）2022/12/725協(xié)和和醫(yī)醫(yī)院院61.9%北京京醫(yī)醫(yī)院院73.7%華山山醫(yī)醫(yī)院院84.4%瑞金金醫(yī)醫(yī)院院68.8%兒童童醫(yī)醫(yī)院院13.8%兒科科醫(yī)醫(yī)院院23.7%浙大大一一附附院院54%廣醫(yī)醫(yī)一一附附院院63%武漢漢同同濟(jì)濟(jì)醫(yī)醫(yī)院院58.5%重醫(yī)醫(yī)一一附附院院63.2%MRSA在中中國國2007中國國CHINET2022/12/726⑵甲氧氧西西林林耐耐藥藥凝凝固固酶酶陰陰性性葡葡萄萄球球菌菌和和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌（（MRCNS和MRSE）凝固固酶酶陰陰性性的的葡葡萄萄球球菌菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)廣泛泛存存在在于于自自然然界界,屬人人體體正正常常菌菌群群之之一一，隨著著醫(yī)醫(yī)院院現(xiàn)現(xiàn)代代化化發(fā)發(fā)展展，大量量介介入入性性治治療療、免疫疫制制劑劑、激素素、抗生生素素等等廣廣泛泛應(yīng)應(yīng)用用,使該該菌菌引引起起的的感感染染日日益益增增多多，且耐耐藥藥性性逐逐年年增增加加，為控控制制感感染染帶帶來來一一定定麻麻煩煩，已成成為為臨臨床床治治療療的的難難題題之之一一。2022/12/727CNS因不不能能產(chǎn)產(chǎn)生生游游離離血血漿漿凝凝固固酶酶而而與與金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌不不同同,目前已發(fā)發(fā)現(xiàn)的CNS有32種,其中16種從人身身體分離離出來的的,而其余主主要從動動物體內(nèi)內(nèi)分離,極少對人人類致病病，臨床床感染中中最常見見的是表皮葡萄萄球菌,約占分離離CNS的70%以上,其次為溶血葡萄萄球菌和腐生葡萄萄球菌。2022/12/728甲氧西林林耐藥凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌和和表皮葡葡萄球菌菌（MRCNS和MRSE）呈多重重耐藥性性哈爾濱醫(yī)醫(yī)科大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào)報(bào)報(bào)道了MRCNS菌株多重重耐藥性性的分析析，結(jié)果果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株對對3種以上抗抗生素耐耐藥,所有菌株株對萬古古霉素敏敏感,對丁胺卡卡那霉素素、利福福平、慶慶大霉素素、環(huán)丙丙沙星、、氯霉素素、復(fù)方方磺胺、、紅霉素素和青霉霉素的耐耐藥率分分別為89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%"哈爾濱醫(yī)醫(yī)科大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào)第第38卷第3期張張和光,等耐耐甲氧西西林凝固固酶陰性性葡萄球球菌分布布及多重重耐藥性性2022/12/7292022/12/730CNS相關(guān)性疾病病小兒菌血癥癥關(guān)于小兒菌菌血癥的致致病菌,我國以往主主要為金黃黃色葡萄球球菌和大腸腸埃希菌,而進(jìn)入20世紀(jì)80年代中后期期以來,CNS呈持續(xù)上升升趨勢,近年來已成成為小兒血血培養(yǎng)的首位菌，主要為表皮葡萄球球菌和溶血血葡萄球菌菌。CNS為低毒力條條件致病菌菌,患者感染后后病情多輕輕微,非常不典型型,因此臨床上上遇到新生兒不明明原因黃疸疸,也無其他明明顯癥狀時(shí)時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行行血培養(yǎng)檢檢驗(yàn),以免誤診或或漏診。2022/12/731導(dǎo)管相關(guān)性性感染(CRI)中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管在臨床床上廣泛用用于血流動動力學(xué)監(jiān)測測、給藥、補(bǔ)液及靜脈脈營養(yǎng)支持持治療,但因此產(chǎn)生生的導(dǎo)管性性感染卻是是置管術(shù)后后較常見和和嚴(yán)重的并并發(fā)癥。國內(nèi)有專家家對心臟直直視手術(shù)后后與中心靜靜脈導(dǎo)管相相關(guān)感染的的病原學(xué)進(jìn)進(jìn)行了探討討,并對85例中心靜脈脈相關(guān)感染染患者分離離出的97株病原菌進(jìn)進(jìn)行分析發(fā)發(fā)現(xiàn),中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管CNS相關(guān)感染的的發(fā)生率較較高,主要的致病病菌為表皮皮葡葡萄萄球球菌菌。2022/12/732慢性性前前列列腺腺炎炎慢性性前前列列腺腺炎炎為為男男性性多多發(fā)發(fā)病病,且不不易易治治愈愈，，有有研研究究對對428例慢慢性性前前列列腺腺炎炎患患者者進(jìn)進(jìn)行行細(xì)細(xì)菌菌培培養(yǎng)養(yǎng),其中中248例(57.94%)分離離出出細(xì)細(xì)菌菌,提示示細(xì)細(xì)菌菌感感染染是是慢慢性性前前列列腺腺炎炎的的重重要要病病因因,其中中CNS占絕絕對對優(yōu)優(yōu)勢勢。。在在1880份前前列列腺腺液液中中分分離離出出了了304株細(xì)細(xì)菌菌,其中中也也以以CNS為主主,占40.8%,說明明CNS是導(dǎo)導(dǎo)致致慢慢性性前前列列腺腺炎炎的的最最常常見見的的致致病病菌菌。。2022/12/733泌尿系感感染通常認(rèn)為為泌尿系系感染的的病原菌菌為大腸腸桿菌和和金黃色色葡萄球球菌,近年來CNS引起的尿尿路感染染呈增高高趨勢。。國內(nèi)有有人對近近幾年急急性尿路路感染的的尿培養(yǎng)養(yǎng)陽性結(jié)結(jié)果進(jìn)行行了分析析,發(fā)現(xiàn)病原原菌中CNS占主要地地位,特別是年輕女性性,由腐生葡萄萄球菌引起的尿尿道炎逐逐年增多多,應(yīng)引起臨臨床重視視。2022/12/734⑶萬古霉素素耐藥腸腸球菌（（VRE）近年來VRE的感染急急劇增加加，美國的流流行情況況較為嚴(yán)嚴(yán)重，據(jù)美國CDC的院內(nèi)感感染監(jiān)測測報(bào)告分分析表明明，VRE的醫(yī)院感感染從1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,從1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我國VRE的分離率率低于5％。2022/12/7352008年中國國CHINET細(xì)菌耐耐藥性性監(jiān)測測2022/12/7362008年上海海地區(qū)區(qū)細(xì)菌菌耐藥藥性監(jiān)監(jiān)測2022/12/7372002年～2005年第三軍醫(yī)醫(yī)大學(xué)附屬屬

新橋醫(yī)醫(yī)院338株糞腸球菌菌的臨床分分析338株糞腸球菌菌對常用抗抗生素的耐耐藥率:紅霉素91.1%,青霉素90.2%,環(huán)丙沙星78.4%,四環(huán)素66.3%,慶大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,氨芐西林48.2%,氯霉素30.5%,呋喃妥因24.8%,萬古霉素3.5%2022/12/738基層醫(yī)院葡葡萄球菌醫(yī)醫(yī)院感染的的耐藥性分分析甘新華(湖北省蘄春春縣人民醫(yī)醫(yī)院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005耐甲氧西林林金黃色葡葡萄球菌(MRSA)檢出率為29.9%;耐甲氧西林林凝固酶陰陰性葡萄球球菌(MRCNS)檢出率為31.3%，MRSA和MRCNS檢出率不斷斷升高。2022/12/739（四四））甲氧氧西西林林耐耐藥藥葡葡萄萄球球菌菌（（MRS)在社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性感感染染中中橫橫行行在20世紀(jì)紀(jì)80年代代以以前前，，甲甲氧氧西西林林耐耐藥藥葡葡萄萄球球菌菌（MRS)僅局局限限在在醫(yī)醫(yī)院院獲獲得得性性感感染染中中出出現(xiàn)現(xiàn)，，90年代代以以來來MRS已在在社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性感感染染中中傳傳播播流流行行。。值值得得引引起起臨臨床床根根據(jù)據(jù)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療選選用用抗抗菌菌藥藥物物的的醫(yī)醫(yī)師師們們高高度度重重視視。。2022/12/740醫(yī)院院與與社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性耐耐甲甲氧氧西西林林金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌耐耐藥藥性性的的研研究究萬鈞鈞，，李李羲羲，，賈賈坤坤茹茹，，陳陳美美華華，，胡胡龍龍華華(江西西醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院第第二二附附屬屬醫(yī)醫(yī)院院)ChinJNosocomio1Vo1．15No．620052022/12/741耐甲甲氧氧西西林林金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌是社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性肺肺炎炎的的病病原原美國國CDC的流流行行病病學(xué)學(xué)專專家家C．HagemanMHS指出出，，MRSA是一一種種在在社社區(qū)區(qū)新新出出現(xiàn)現(xiàn)的的可可引引起起皮皮膚膚和和軟軟組組織織疾疾病病的的致致病病菌菌，，去去年年的的流流感感季季節(jié)節(jié)它它可可能能是是引引發(fā)發(fā)肺肺炎炎的的原原因因。。在研研究究的的17例病病例例中中，，15例為為MRSA感染染。。令人人驚驚訝訝的的是是社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性肺肺炎炎通通常常侵侵襲襲65歲以上上的老老人。。而該組組病人人的平平均年年齡為為21歲，而而且其其中的的大部部分人人也沒沒有基基礎(chǔ)性性疾病病。Hageman博士和和同事事們研研究了了來自自9個(gè)州的的17例社區(qū)區(qū)獲得得性肺肺炎病病人的的資料料，發(fā)現(xiàn)他他們中中的15人(88％)患有MRSA感染。。平均均病人人年齡齡為20．6歲。2022/12/742二、、G+球菌菌嚴(yán)嚴(yán)重重耐耐藥藥的的原原因因自然然界界微微生生物物抗生生素素（（抗抗生生物物質(zhì)質(zhì)））殺滅其他微生物抑制自身的功能活動耐受受和和抵抵御御外來來抗抗生生物物質(zhì)質(zhì)侵入入的的能能力力（耐耐藥藥））產(chǎn)生具有微生生物物間間的的抗抗生生現(xiàn)現(xiàn)象象與與細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥性性的的產(chǎn)產(chǎn)生生2022/12/744耐藥的原原因是???????抗菌藥濫用！2022/12/7451細(xì)菌產(chǎn)生生滅活酶酶滅活抗生生素2細(xì)菌降低低外膜通通透性阻止或減減少抗生生素進(jìn)入入菌體體3細(xì)菌增強(qiáng)強(qiáng)主動外外排系統(tǒng)統(tǒng)把進(jìn)入菌菌體的抗抗生素泵泵出菌體體外4細(xì)菌改變變靶位蛋蛋白，如產(chǎn)生生親和力力極低的的青霉素素結(jié)合蛋蛋白（PBP-2a）不與抗抗生素結(jié)結(jié)合細(xì)菌的耐耐藥機(jī)理理2022/12/746圖1細(xì)菌4種耐藥機(jī)制示意圖2022/12/747在MRSA中還可檢檢測到新新的PBP(PBP2a)，這是一一種獨(dú)特特的分子子量為78kDa的青霉素素結(jié)合蛋蛋白，它它對?－內(nèi)酰胺胺類抗生生素的親親和力很很低，但但其生理理功能與與其他PBPs相同。所所以當(dāng)抗抗生素濃濃度高到到一定程程度而使使其他高高親和力力的PBPs滅活時(shí)，，PBP2a能執(zhí)行PBPs的功能，，使細(xì)胞胞壁合成成不受影影響，從從而使細(xì)細(xì)菌存活活，成為為耐藥菌菌株。MRSA對?－內(nèi)酰胺類類抗生素素的耐藥藥機(jī)制2022/12/748決定這種耐耐藥性的基基因叫做mec(甲氧西林耐耐藥決定因因子)基因，其中中編碼PBP2a的部分即稱稱為mecA基因。近年年來的研究究已經(jīng)證明明mecA基因是金黃黃色葡萄球球菌耐甲氧氧西林的主主要分子基基礎(chǔ)，是甲甲氧西林敏敏感金黃色色葡萄球菌菌所不具備備的，檢測mecA基因是目前國內(nèi)內(nèi)外學(xué)者判判別甲氧西西林耐藥金金黃色葡萄萄球菌(MRSA)的“金標(biāo)準(zhǔn)””。2022/12/7492022/12/7502022/12/751２００１１年十大大城市β－內(nèi)酰胺胺類藥使使用金額額占全身身抗菌藥藥金額比比例（％）北京58.96、上海77.03、天津69.81、廣州66.31、長沙68.12、哈爾濱濱66.88、西安72.54、武漢67.76、南京70.97、杭州69.6十大城市市平均：：68.8摘自醫(yī)藥藥經(jīng)濟(jì)報(bào)報(bào)2022/12/752樣本醫(yī)院院連續(xù)5年使用抗抗感染藥藥物金額額排名1998年排名1999年排名2000年排名2001年排名2002年排名萬古霉素18016814512499左氧氟沙星6913431頭孢克洛3440271919頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1712955阿奇霉素2429391712亞胺培南/西司他丁2827292616頭孢他啶97766克林霉素1937230523172003年上半年年全國樣樣本醫(yī)院院使用抗抗感染藥藥物分析析2003-12-192022/12/7532007年全國樣樣本醫(yī)院院使用抗抗感染藥藥物分析析2007-12-19抗菌素2004年排名2005年排名2006年排名2007年排名去甲萬古52546268替考拉寧67655050利福平183119124115頭孢呋辛3211頭孢硫脒26212626頭孢克肟50352727頭孢克洛13131519頭孢丙烯69708164頭孢他啶43617頭孢曲松5458樣本醫(yī)院院2004～2007年第三季季度使使用抗抗感染藥藥物金額額排名用藥排名名與MRSA,VRE有關(guān)？2022/12/754當(dāng)您您治治療療嚴(yán)嚴(yán)重重感感染染的的時(shí)時(shí)候候，，您您也也許許不不會會有有第二二次次機(jī)會會??！2022/12/755抗菌菌藥藥物物耐耐藥藥性性問問題題越越來來越越嚴(yán)嚴(yán)峻峻，，許許多多國國家家正正在在采采取取行行動動，，但但需需要要作作出出緊緊急急和和鞏鞏固固的的努努力力以以避避免免倒倒退退到到發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)抗抗菌菌藥藥物物之之前前的的時(shí)時(shí)代代。。在2011年的的世世界界衛(wèi)衛(wèi)生生日日，，世世界界衛(wèi)衛(wèi)生生組組織織將將推推出出六六點(diǎn)點(diǎn)政政策策一一攬攬子子計(jì)計(jì)劃劃，，制制止止抗抗菌菌素素耐耐藥藥性性的的傳傳播播。。世界界衛(wèi)衛(wèi)生生日日—2011年4月7日2022/12/756三、、抗抗G+球菌菌感感染染的的臨床床防防治治對對策策2022/12/757㈠政政府府重重視視，，加加強(qiáng)強(qiáng)管管理理⑴成立立醫(yī)院感感染控控制委委員會會：對醫(yī)療療環(huán)境境和出出現(xiàn)的的耐藥藥菌株株進(jìn)行行監(jiān)察察，分分析感感染情情況和和危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素，系系統(tǒng)地地將MRSA發(fā)發(fā)病率率反饋饋給醫(yī)醫(yī)療單單位，，作為為評價(jià)價(jià)感染染控制制措施施有效效性的的依據(jù)據(jù)，并并促使使醫(yī)療療單位位承擔(dān)擔(dān)起早早期發(fā)發(fā)現(xiàn)患患者中中MRSA暴暴發(fā)跡跡象的的責(zé)任任。⑵抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用分分級管管理目目錄⑶建立抗抗菌藥藥物動動態(tài)監(jiān)監(jiān)測和和預(yù)警警機(jī)制制58衛(wèi)生部部、國國家食食品藥藥品監(jiān)監(jiān)督管管理局局、工工業(yè)和和信息息化部部及農(nóng)農(nóng)業(yè)部部頒發(fā)發(fā)（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)政政發(fā)[2011]28號）《全國抗抗菌藥藥物聯(lián)聯(lián)合整整治工工作方方案》59衛(wèi)生部部辦公公廳文文件（（衛(wèi)辦辦醫(yī)政政發(fā)[2011]56號）明確抗抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用管管理責(zé)責(zé)任制制開展抗抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用基基本情情況調(diào)調(diào)查建立完完善抗抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用技技術(shù)支支撐體體系嚴(yán)格落落實(shí)抗抗菌藥藥物分分級管管理制制度加強(qiáng)抗抗菌藥藥物購購用管管理《關(guān)于做做好全全國抗抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用專專項(xiàng)整整治活活動的的通知知》（2011年4月18日）重點(diǎn)內(nèi)內(nèi)容《抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用管管理辦辦法》（衛(wèi)生生部令令第84號）中華人人民共共和國國衛(wèi)生生部2012-05-08《抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用管管理辦辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生生部部務(wù)務(wù)會審議議通過，，現(xiàn)予以以發(fā)布，，自2012年8月1日起施行行。部長陳陳竺竺二二○一一二年四四月二十十四日MRSA的傳播播以直接接通過醫(yī)醫(yī)療工作作人員被被污染的手手為主，而而環(huán)境污污染起的的作用相相對較小小。MRSA很容易易污染攜攜帶者身身體的各各個(gè)部分分，并且且當(dāng)攜帶帶者活動動時(shí)（如如穿脫衣衣服等）），細(xì)菌菌向周圍圍飛揚(yáng)散布于空氣中。為這這些攜帶帶者直接接服務(wù)的的醫(yī)護(hù)人人員若是是忽略了了洗手或或者消毒毒不徹底底，往往往把沾染染到手上上的細(xì)菌菌在為另另一個(gè)患患者服務(wù)務(wù)時(shí)傳播播給他。。而住院院患者攜攜帶或感感染MRSA的幾率率很大，，因?yàn)樗麄儗Ω懈腥镜牡值挚沽ζ掌毡榻档偷?。㈡防止MRSA的傳播播2022/12/762中國實(shí)用用醫(yī)藥2008年3月第3卷第9期醫(yī)務(wù)人員員患者及及陪護(hù)、、環(huán)境MRSA帶菌狀況況調(diào)查研研究2022/12/763美國過敏敏和傳染染病研究究所研究究人員在在美國《全國科學(xué)學(xué)院學(xué)報(bào)報(bào)》上報(bào)告說說，金色色葡萄球球菌家族族里的2817種細(xì)菌菌事實(shí)實(shí)上都都獲得得了抵抵抗抗抗生素素的能能力。。通過基基因分分析發(fā)發(fā)現(xiàn)，，金色色葡萄萄球菌菌能夠夠輕易易地與與其他他葡萄萄球菌菌交換換基因因，并并能在在很短短的時(shí)時(shí)間里里獲得得抵抗抗抗生生素的的能力力。研究人人員指指出，，抗藥藥性在在葡萄萄球菌菌中出出現(xiàn)頻頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于于預(yù)計(jì)計(jì)?？箍顾幮孕圆⒉徊皇怯捎梢粋€(gè)個(gè)菌株株獲得得后再再遺傳傳下去去，相相反，，提供供抗藥藥性的的基因因組合合能夠夠在不不同的的地方方和不不同的的時(shí)間間獨(dú)立立發(fā)生生，抗抗藥物物的菌菌株能能夠在在許多多不同同的地地方和和不同同的時(shí)時(shí)間出出現(xiàn)。。由此，，這項(xiàng)項(xiàng)研究究證實(shí)實(shí)了長長期以以來的的一種種猜測測，即即耐藥基基因結(jié)結(jié)構(gòu)能能夠從從一個(gè)個(gè)細(xì)菌菌跳到到另一一個(gè)細(xì)細(xì)菌或或通過過橫向向轉(zhuǎn)移移來傳傳播，，并在在數(shù)小小時(shí)內(nèi)內(nèi)創(chuàng)造造新的的抵抗抗抗生生素的的耐藥藥菌株株。研究人人員揭揭開葡葡萄球球菌抗抗藥性性強(qiáng)之之謎2003.12.23醫(yī)護(hù)人人員的的手部部和長長袖白白大衣衣是院院內(nèi)MRSA的主要要傳播播媒介介！借借助金金葡菌菌的屬屬間轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能能力，，院內(nèi)內(nèi)MRSA向社區(qū)區(qū)傳播播流行行！2022/12/764到目前前為止止，MRSA的治療療首選萬古霉霉素，長此此以往往，必必將增增加萬萬古霉霉素的的選擇擇壓力力，導(dǎo)導(dǎo)致耐耐萬古古霉素素金黃黃色葡葡萄球球菌的的產(chǎn)生生與流流行。。當(dāng)然開開發(fā)新新的抗抗菌藥藥物代代替萬萬古霉霉素是是今后后治療療的一一個(gè)方方向，，但是是從減減輕選選擇壓壓力這這一方方面來來著手手未必必不是是一種種可行行的辦辦法。。對耐藥藥性相相對較較弱的的社區(qū)獲獲得性性MRSA和其它它低度耐耐藥株株選用萬萬古霉霉素以以外的的藥物物來治治療，，這勢必必減輕輕萬古古霉素素的選擇壓壓力，對延延緩耐耐萬古古霉素素金黃黃色葡葡萄球球菌在在我國國的出出現(xiàn)是是有益益的。。㈢合理理選用用抗菌菌藥物物2022/12/765MRSA感染治治療：：選藥困困難，，缺乏乏安全全有效效的一一線抗抗菌藥藥物??！—摘自《抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用指指導(dǎo)原原則》第33～35頁醫(yī)院獲獲得性性肺炎炎、肺肺膿腫腫和膿膿胸的的病原治治療甲氧西西林耐耐藥金金葡菌菌（MRSA）感染染：宜選：：萬古霉霉素或去甲萬萬古霉霉素可選：：磷霉素素，利福平，SMZ與萬古霉素或去甲萬古霉霉素聯(lián)合，不宜單用！！2022/12/766應(yīng)用抗菌藥藥物防治外外科感染的的指導(dǎo)意見見(草案)ⅩⅩⅢ——心胸大血管管外科感染染的防治《應(yīng)用抗菌藥藥物防治外外科感染的的指導(dǎo)意見見》撰寫協(xié)作組組心臟大血管管手術(shù)后感感染及經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性治療2022/12/767應(yīng)用抗菌藥藥物防治外外科感染的的指導(dǎo)意見見(草案)ⅩⅩⅢ——心胸大血管管外科感染染的防治《應(yīng)用抗菌藥藥物防治外外科感染的的指導(dǎo)意見見》撰寫協(xié)作組組。中國實(shí)實(shí)用外科雜雜志.2006,26(6):473～475心內(nèi)膜炎應(yīng)應(yīng)用抗生素素的目標(biāo)性性治療2022/12/768治療療MRSA感染染的的新新型型抗抗菌菌藥藥不不能能仿仿制制!*鏈陽陽性性菌菌素素類類：：喹寧寧始始霉霉素素（Quinupristin/Dalfopritin）—法國國朗朗納納-普蘭蘭公公司司，，1999年英英國國上上市市。。*惡惡唑唑烷烷酮酮類類：：利奈奈唑唑烷烷（Linezolid）—法瑪瑪西西亞亞公公司司，，2000年美美國國上上市市。。2022/12/769金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌β-溶血葡萄球菌1米諾環(huán)素阿米卡星阿米卡星2氯霉素米諾環(huán)素米諾環(huán)素3呋喃妥因利福平氯霉素4復(fù)方磺胺甲基異惡唑呋喃妥因利福平5頭孢硫脒頭孢硫脒呋喃妥因6萬古霉素萬古霉素頭孢硫脒7替考拉寧替考拉寧萬古霉素8利奈唑胺利奈唑胺替考拉寧9利奈唑胺目前前對對葡葡萄萄球球菌菌屬屬敏敏感感率率＞＞70%以上上的的抗抗菌菌藥藥物物國內(nèi)內(nèi)抗抗G+球菌菌感感染染的的抗抗菌菌藥藥物物2022/12/770糞腸球菌屎腸球菌1青霉素G氯霉素2氨芐西林頭孢硫脒3呋喃妥因萬古霉素4頭孢硫脒替考拉寧5萬古霉素利奈唑胺6替考拉寧7利奈唑胺目前前對對腸腸球球菌菌屬屬敏敏感感率率＞＞70%以上上的的抗抗菌菌藥藥物物國內(nèi)內(nèi)抗抗G+球菌菌感感染染的的抗抗菌菌藥藥物物2022/12/771肺炎鏈球菌釀膿鏈球菌溶血鏈球菌1頭孢唑啉頭孢硫脒青霉素G2頭孢硫脒頭孢呋辛頭孢唑啉3頭孢呋辛頭孢吡肟頭孢硫脒4頭孢噻肟米諾環(huán)素頭孢呋辛5頭孢曲松氯霉素頭孢噻肟6頭孢吡肟萬古霉素頭孢曲松7氯霉素利奈唑胺頭孢吡肟8左氧氟沙星氯霉素9莫西沙星左氧氟沙星10利福平萬古霉素11萬古霉素利奈唑胺12利奈唑胺目前對對鏈球球菌屬屬敏感感率＞＞70%以上的的抗菌菌藥物物國內(nèi)抗抗G+球菌感感染的的抗菌菌藥物物2022/12/772頭孢硫硫脒（Cefathiamidine,CTM)，頭頭孢唑唑林(Cefazolin,CEZ)，頭孢呋呋辛(Cefuroxine,CXM),頭孢曲曲松(Ceftriaxone,CRO),苯唑西西林(Oxdcillin,MPIPC)，萬萬古霉霉素(Vancomycin,VCM),王睿，，中國國抗生生素雜雜志2003年4月第28卷第4期抗G+球菌藥藥物：：頭孢菌菌素類類2022/12/773頭孢硫硫脒與其它它頭孢孢菌素素對MRS體外抗抗菌活活性結(jié)結(jié)果比比較王睿等等；頭頭孢硫硫脒等等6種抗菌菌藥物物對革革蘭氏氏陽性性球菌菌體外外抗菌菌活性性研究究，《中國抗抗生生素雜雜志》2003，28（4）：221-223。國內(nèi)抗抗G+球菌藥藥物：：頭孢菌菌素類類2022/12/774王睿1裴斐1柴棟1方翼1王辰允允2王春3（解解放軍軍總醫(yī)醫(yī)院臨臨床藥藥理研研究室室，北北京100853)頭孢硫硫脒與6種抗菌菌藥物物對革革蘭陽陽性球球菌的的聯(lián)合合藥敏敏研究究國內(nèi)抗抗G+球菌藥藥物：：頭孢菌菌素類類2022/12/775頭孢硫脒與六種藥物物聯(lián)合應(yīng)用用對金葡菌菌的協(xié)同作作用構(gòu)成比比（%）國內(nèi)抗G+球菌藥物：：頭孢菌素類類2022/12/776頭孢硫脒脒與萬古霉霉素單用用與聯(lián)用用對金黃黃色葡萄萄球菌（n=30）濃度-累積抑菌菌百分率率國內(nèi)抗G+球菌藥物物：頭孢菌素素類2022/12/777頭孢硫脒脒與萬古霉霉素聯(lián)用用治療腹部感染染的療效——申安等（（濰坊醫(yī)醫(yī)學(xué)院附附院肝膽膽外科））；《中國抗生生素雜志志》2010，35（6）：469-471。典型案例例注：*AvsBP﹤0.05，BvsCP>0.05腸球菌與與MRSA2022/12/778三組細(xì)菌菌學(xué)的療療效比較較注：*AvsBP﹤0.05；△AvsCP﹤0.01——申安等（（濰坊醫(yī)醫(yī)學(xué)院附附院肝膽膽外科））；《中國抗生生素雜志志》2010，35（6）：469-471。2022/12/779國外新上上市藥物物：頭孢菌素素類頭孢吡普普(ceftobiprole)是一種新新的第五代注注射用頭頭孢菌素素,對包括MRSA在內(nèi)的G+菌和G-菌均具有有強(qiáng)大的的抗菌活活性。該該藥與青青霉素結(jié)結(jié)合蛋白白2a具有極強(qiáng)強(qiáng)的結(jié)合合力,其對MRSA的MIC不受該菌菌對苯唑唑西林、、頭孢西西丁或萬萬古霉素素敏感或或耐藥的的影響。本對MRSA的MIC范圍0.125~2mg/L,遠(yuǎn)低于其其敏感性性的折點(diǎn)點(diǎn)S≤4mg/L。Denis等報(bào)道該該藥對(VISA)也全部有有效。頭頭孢吡吡普是第第一個(gè)對對MRSA及VRSA有效的頭頭孢菌素素廣譜抗抗生素，，是用于于治療復(fù)雜雜性皮膚膚及皮膚膚軟組織織感染、、糖尿病病足感染染以及醫(yī)醫(yī)院感染染肺炎的的潛在藥藥物。2022/12/780國外新上市市藥物：頭孢菌素類類頭孢洛林酯酯是一種新的的對甲氧西西林耐藥金金黃色葡萄萄球菌和萬萬古霉素耐耐藥的G+菌有效的第五代頭孢孢菌素類藥藥物，可以用于于治療成人社社區(qū)獲得性性細(xì)菌性肺肺炎和急性性細(xì)菌性皮皮膚和軟組組織感染(包括MRSA所致感染)。頭孢洛林林酯對大多多數(shù)革蘭陽陽性菌有效效，包括MRSA，肺炎鏈球球菌(MDRSP)，耐青霉素素肺炎鏈球球菌(PRSP)，萬古霉素素中介金葡葡菌(VISA)，和耐萬古古霉素腸球菌(VRE)均有良好的的殺菌作用用。對G-菌如對卡他他莫拉菌和和流感嗜血血菌等呼吸吸系統(tǒng)病原原體有較好好的活性，，對淋病奈奈瑟菌也有有較好的活活性。2022/12/781達(dá)托霉素（daptomycin）是一種廣譜譜抗革蘭陽陽性菌的快快速殺菌劑劑,開發(fā)于20世紀(jì)80年代早期，，為環(huán)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)的脂肽類類抗生素,通過干擾細(xì)細(xì)菌胞膜對對氨基酸的的轉(zhuǎn)運(yùn),阻礙細(xì)菌胞胞壁肽聚糖糖的合成,由于其作用用機(jī)制較為為獨(dú)特，較較少出現(xiàn)交交叉耐藥。。目前對該藥藥治療革蘭蘭陽性球菌菌心內(nèi)膜炎炎的療效予予以評價(jià)。。健康志愿愿者接受該該藥多劑靜靜脈給藥后后可出現(xiàn)一一過性肌無無力、肌痛痛及肌酸磷磷酸激酶（（CPK）升高?？笹+球菌藥物：：肽內(nèi)酯類2022/12/782利奈唑胺通過干擾70S起始復(fù)合物物的形成抑抑制細(xì)菌合合成蛋白，，對革蘭陽陽性菌有較較好的抑菌菌活性，在在肺、腦脊脊液等組織織部位有較較高濃度，，已在歐美美用于VRE、VISA和VRSA感染的治療療。但是隨著著使用的增增加，利奈唑胺耐耐藥的VRE已經(jīng)出現(xiàn)，其耐藥機(jī)機(jī)制是由于于23SRNA第2576位出現(xiàn)G-T突變，導(dǎo)致致核糖體與與藥物親和和力減低。。抗G+球菌藥物：：噁唑烷酮類類2022/12/783奎奴普丁/達(dá)福普丁是原始霉素素ⅠA的衍生物和和原始霉素素ⅡB的衍生物的的混合物(3:7)，可抑制蛋蛋白合成，，對葡萄球菌菌、屎腸球球菌效果好好，對糞腸腸球菌作用用差，不良反應(yīng)應(yīng)主要為肌肌痛和關(guān)節(jié)節(jié)痛。由于大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯-林可霉素-鏈陽菌素的的交叉耐藥和鏈陽菌素素在動物飼養(yǎng)中的應(yīng)用，，其耐藥情情況已經(jīng)受受到關(guān)注。。2000年臺灣的一一項(xiàng)調(diào)查表表明，已經(jīng)經(jīng)有66％的耐萬古古霉素屎腸腸球菌和31％MRSA對奎奴普丁丁/達(dá)福普丁不不敏感?？笹+球菌藥物：：鏈陽性菌素素類2022/12/784奧利萬星星（oritavancin）是萬古霉霉素的二二磷酸鹽鹽衍生物物，雖然然其作用用靶位與與萬古霉霉素相同同，但在在低濃度度下，對對細(xì)胞膜膜就有一一定的親親和力，，所以對對VRE、VRSA也有作用用;泰利霉素素（telavancin）為萬古霉霉素衍生生物，是是快速及及濃度依依賴型殺殺菌劑;Dalbavancin為替考拉寧寧衍生物物，半衰期期長，每每周給藥藥1次。奧利萬星星和泰利利霉素，，對vanA型VRE和VRSA有效，Dalbavancin對vanB、vanC型VRE有效，對對VRSA效果稍差差。雷莫拉寧寧（ramoplanin）是一種新新的糖肽肽類藥物物，分離離自游動動放線菌菌，作用用機(jī)制不不同于萬萬古霉素素和替考考拉寧