事故事件分析及案例簡介

事故事件分析及案例簡介事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!事故：指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國家財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。事件（輕微機(jī)未遂事件）：在職業(yè)安全上，有可能造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失，但實(shí)際上未產(chǎn)生這種后果的事件。國內(nèi)有稱險(xiǎn)肇事故或臨界事故。根據(jù)事故的統(tǒng)計(jì)分析，未遂事故與同類傷害事故在發(fā)生過程、事故致因機(jī)理上完全相同，只有在最后傷害程度上有所差異，這主要是由于事故的偶然性所決定的。事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!事故發(fā)生的原因可以分為直接原因和間接原因。

事故的直接原因直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，又稱為一次原因。也是時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。事故的直接原因分為人的原因和物的原因。人的原因是指由于人的不安全行為引起的原因。如忽視和違反安全規(guī)程，違章駕駛機(jī)動(dòng)車，拆除安全裝置，操作錯(cuò)誤，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所，使用不安全設(shè)備，有分散注意力行為，未戴安全帽等；

物的原因（環(huán)境）是指由于設(shè)備、環(huán)境不良引起的原因，也就是物的不安全狀態(tài)引起的原因。如防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷，設(shè)備設(shè)計(jì)不合理，材料強(qiáng)度不夠，作業(yè)場所狹窄，作業(yè)場地雜亂，照明光線不良，通風(fēng)不良，環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)，設(shè)備超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等。事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

事故的間接原因：使事故直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。事故的間接原因有以下5種：

技術(shù)、教育、身體、精神、管理原因等。（1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上存在缺陷。包括工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用中存在的缺陷；（2）教育培訓(xùn)不夠。表現(xiàn)在勞動(dòng)者的安全知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視、不理解、訓(xùn)練不足等；事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!

在造成某次事故的直接原因、間接原因中，對(duì)事故發(fā)生有主導(dǎo)作用的原因即為主要原因，主要原因既可以是直接原因，也可以是間接原因。

事故事件調(diào)查要求：1、事故發(fā)生過程調(diào)查分析要準(zhǔn)確，對(duì)原因分析、責(zé)任分析有直接關(guān)系。即對(duì)人員筆錄、物證取證、現(xiàn)場核實(shí)、技術(shù)資料收集要詳細(xì)，事故發(fā)生的人、物、環(huán)境狀態(tài)、事故發(fā)展情況應(yīng)交代清楚。2、原因分析要明確，結(jié)合生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備和管理方面進(jìn)行分析，那些是直接原因、那些是間接原因，從中找出主要原因，為責(zé)任分析和采取防范措施奠定基礎(chǔ)。3、責(zé)任分析要明確，在已知原因的基礎(chǔ)上，分析每條原因誰負(fù)責(zé)。一般分為直接責(zé)任、主要責(zé)任、重要責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)任落實(shí)到人（對(duì)于事件調(diào)查至少要分清責(zé)任主體）。事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!玉門油田煉油化工總廠液態(tài)烴脫硫裝置“2.12”硫化氫中毒事故，造成2人中毒死亡。泄漏點(diǎn)事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!遼陽石化煉油廠新建污水提升池“11.28”閃爆事故，造成5人死亡。

污水提升泵站（含油污水池）負(fù)責(zé)接收新建三套煉油加工裝置的含油污水，并通過污水泵提升到污水處理裝置和事故池。污水池采用整體澆注方式，總?cè)莘e為1008.5m3、凈深6.4m、池頂板設(shè)置一個(gè)∮300的罩型通氣管。污水池共有4臺(tái)輸轉(zhuǎn)水泵（P01A/B、P02A/B），為立式液下排污泵。

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2、助燃物空氣通過污水池上蓋通氣孔、泵房地面的4個(gè)小方孔進(jìn)入污水池中。

3、點(diǎn)火源閃爆前，泵P02A運(yùn)轉(zhuǎn)了5～7分鐘，事故后檢查表明，P02A泵軸套磨損非常嚴(yán)重，大約有2mm深的劃痕，軸瓦（石墨瓦）已全部破碎，泵軸套有發(fā)“蘭”跡象，這表明泵軸套在運(yùn)行中出現(xiàn)了過熱高溫情況。后經(jīng)機(jī)械專家論證，泵在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中軸發(fā)生擺動(dòng)，致使軸瓦破碎，軸套和軸瓦研磨產(chǎn)生高溫（專家鑒定其溫度達(dá)700℃以上），點(diǎn)燃了泵下油氣混合物，發(fā)生著火。石腦油自燃點(diǎn)溫度：480—510℃；柴油自燃點(diǎn)溫度：237℃

事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!間接原因：1、對(duì)作業(yè)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有識(shí)別出污油池可能散發(fā)可燃?xì)怏w的危害性，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)安全條件確認(rèn)和啟動(dòng)前安全檢查不系統(tǒng)。裝置投料試車過程中大量污油進(jìn)入污水池。（教育）

2、污水池及污水提升泵設(shè)計(jì)存在缺陷，沒有考慮在可燃?xì)怏w存在的條件下，當(dāng)泵自身出現(xiàn)機(jī)械故障發(fā)熱或發(fā)出火花時(shí)能夠引爆周圍環(huán)境中可燃?xì)怏w的危害。（技術(shù)）

3、新建裝置施工和投料試車交叉進(jìn)行，沒有實(shí)現(xiàn)整體交接。（管理）4、施工單位電氣安裝不合格，運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)異常，泵未能及時(shí)停運(yùn)下來。泵在首次投用時(shí)，沒有通知泵廠家到場。（技術(shù)）

事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（3）身體的原因。包括身體有缺陷，如眩暈、頭痛、癲癇病、高血壓等疾病，近視、耳聾等殘疾，身體過度疲勞，酒醉等；（4）精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，煩躁、緊張、恐怖、心不在焉等精神狀態(tài)，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷等；（5）勞動(dòng)組織不合理，管理上有缺陷。包括企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，人事配備不完善，對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤，沒有健全的安全操作規(guī)程，沒有或者不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施等；事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!4、責(zé)任者的處理要嚴(yán)肅，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，對(duì)于事件按照影響矩陣劃分事件等級(jí)，對(duì)責(zé)任單位追究相關(guān)責(zé)任。5、預(yù)防措施要具體，只有具體的預(yù)防措施，才能更好的落實(shí)，預(yù)防措施要根據(jù)事故事件暴露出的管理漏洞、現(xiàn)場缺陷，以及生產(chǎn)過程安全薄弱環(huán)節(jié)的實(shí)際情況制定。要具體可落實(shí)，應(yīng)能制定出具體實(shí)施方式，有責(zé)任人，有完成期限。措施落實(shí)要有有效追溯。如不落實(shí)有造成重復(fù)事故，應(yīng)對(duì)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!

直接原因（人的不安全行為）

液態(tài)烴脫硫裝置脫硫抽提塔，在一層平臺(tái)處管線法蘭泄漏，更換墊片。判斷為壓力已經(jīng)泄完，在緊固螺栓過程中，管線內(nèi)凍結(jié)的物料被擠碎，塔內(nèi)及管線未退凈的含硫化氫的物料突然泄漏。作業(yè)人員在沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

間接原因：

1、管線打開后，沒有界面交接和嚴(yán)格確認(rèn)的過程，作業(yè)人員對(duì)H2S的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有意識(shí)到內(nèi)部存在凍堵的可能性，管線內(nèi)殘余壓力，大量硫化氫突然溢出。（教育）

2、春節(jié)前一天晚上搶修，急于完成工作，空氣呼吸器放在現(xiàn)場不戴，領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，不制止違章，員工圖省事，違章作業(yè)。（管理、精神）事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!直接原因（物的不安全狀態(tài)）

1、可燃?xì)怏w分析

事故前的污水來至加氫精制裝置分餾部分，油運(yùn)期間污水中含有石腦油和柴油，在污水池中累計(jì)形成油膜漂浮于污水上層，進(jìn)入污水池中的液體溫度在40～50℃，而石腦油和柴油的閃點(diǎn)分別為-38～35℃、45～90℃，污水池中存在石腦油和柴油蒸汽，且已經(jīng)達(dá)到爆炸極限。石腦油和柴油的爆炸極限分別為1.2%～6.0%、1.4%～4.5%。

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事故事件分析及案例簡介共15頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!間接原因：1、對(duì)作業(yè)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有識(shí)別出污油池可能散發(fā)可燃?xì)怏w的危害性，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)安全條件確認(rèn)和啟動(dòng)前安全檢查不系統(tǒng)。裝置投料試車過程中大量污油進(jìn)入污水池。（教育）

2、污水池及污水提升泵設(shè)計(jì)存在缺陷，沒有考慮