心血管疾病醫(yī)療預防管理知識解讀

心血管疾病一級預防中國專家共識解讀山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心臟中心王營心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防概念

心血管疾病一級預防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發(fā)病率。

在致殘致死的心血管疾病中，75％以上是動脈粥樣硬化性疾?。ㄒ怨谛牟『妥渲袨橹鳎Ｐ难芗膊∫患夘A防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管疾病一級預防中國專家共識解讀我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀美國一級預防獲益——從上世紀70年代到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危險因素控制的貢獻率最大：項目下降程度對死亡率下降的貢獻（％）膽固醇水平0.34mml/L24收縮壓5.1mmHg20吸煙量11.7％12vs.二級預防和康復的貢獻率——11％；三級預防——9％；血運重建——5％。我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人——《2007年中國心血管病年報》心血管疾病一級預防中國專家共識解讀我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀心血管疾病一級預防中國專家共識解讀——我國不同地區(qū)14組人群（共17330人）進行的平均隨訪6.4年的前瞻性隊列研究我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀高血壓吸煙被動吸煙血脂異常糖尿病肥胖超重1.6億3.5億5.4億1.6億4000萬6000萬2億心血管疾病一級預防中國專家共識解讀——2002《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查》8種已知的可控的心血管危險因素預測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握度為90％，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張?！?004年全球52個國家參與的interheart研究心血管疾病一級預防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管病危險評估方法心血管疾病一級預防中國專家共識解讀一個工具心血管發(fā)病風險評估模型三個指標ABIC-IMTPWV心血管病危險評估方法——評估表心血管疾病一級預防中國專家共識解讀缺血性心血管?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估表心血管管病危危險評評估方方法——評估表表心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀缺血性性心血血管病病（ICVD）10年發(fā)病病危險險度評評估表表心血管管病危危險評評估方方法——評估表表建議：：40歲以上上個體體應至至少每每5年進行行1次危險險評估估。有2個以上上危險險因素素——年齡（（男性性大于于45歲、女女性大大于55歲）、、早發(fā)發(fā)冠心心病家家族史史、高高膽固固醇或或低HDL-C血癥、、吸煙煙、糖糖尿病病、高高血壓壓、肥肥胖的的個體體，應應每年年進行行1次危險險評估估。心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀心血管管病危危險評評估方方法——ABIABI———脛后動動脈或或足背背動脈脈的收收縮壓壓與肱肱動脈脈收縮縮壓的的比值值，小小于0.90為異常常。其其陽性性預測測值為為90％，總總準確確率為為98％，目目前被被用于于動脈脈粥樣樣硬化化疾病病高危危人群群的常常規(guī)篩篩查項項目之之一。。心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀ABI值≤0.40.4～0.90.9～1.3>1.3意義血流嚴重減少血流減少正常下肢動脈僵硬度增加心血管管病危危險評評估方方法——C-IMTC-IMT：采用用高頻頻B型超聲聲探頭頭測定定的頸頸動脈脈腔－－內(nèi)膜膜界面面與中中膜－－外膜膜界面面之間間的距距離。。取頸總總動脈脈分叉叉處近近端遠遠側(cè)壁壁1.0～1.5cm無斑斑塊塊處處測測量量。。以C-IMT≥≥0.9mm確定定為為內(nèi)內(nèi)中中膜膜增增厚厚（（2003年歐歐洲洲高高血血壓壓治治療療指指南南）。。C-IMT為心心腦腦血血管管事事件件危危險險性性的的獨獨立立預預測測指指標標。。C-IMT每增增加加0.1mm，MI的危危險險性性增增加加11％。。心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀心血血管管病病危危險險評評估估方方法法———PWVPWV：反反應應動動脈脈僵僵硬硬度度的的早早期期敏敏感感指指標標，，是是動動脈脈硬硬化化性性心心血血管管事事件件的的獨獨立立危危險險因因素素。。多采采用用測測定定頸頸動動脈脈－－股股動動脈脈PWV（cfPWV）和和肱肱－－踝踝動動脈脈PWV（baPWV）。。心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀項目正常值增大的意義頸動脈－股動脈PWV（cfPWV）＜900mm/s主動脈硬度增高肱－踝動脈PWV（baPWV）＜1400mm/s大動脈和外周動脈的硬度增加心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血血管管疾疾病病一一級級預預防防主主要要措措施施心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀生活方式干預血脂異常干預血糖監(jiān)測與控制血壓監(jiān)測與控制動脈硬化性血栓事件一級預防心血血管管疾疾病病一一級級預預防防主主要要措措施施———生活方式式干預生活方式式干預——平衡膳食食合理飲食食的目標標低鹽：減減少鈉鹽鹽攝入（（＜5g/d）、增加加鉀鹽攝攝入（≥≥4.7g/d）。富含水果果和蔬菜菜：攝入入蔬菜300～500g/d，水果200～400g/d，谷類250～400g/d。低脂：飽飽和脂肪肪酸的攝攝入量低低于總熱熱量的7％，膽固固醇攝入入＜300mg/d，食用油油＜25g/d。飲水量至至少1200ml/d。心血管疾疾病一級級預防中中國專家家共識解解讀心血管疾疾病一級級預防主主要措施施——生活方式式干預生活方式式干預——戒煙戒煙是避避免心血血管病死死亡最經(jīng)經(jīng)濟、最最有效的的干預措措施。無戒煙干干預的吸吸煙者每每年戒煙煙率平均均只有3％，應用用戒煙藥藥物可使使戒煙成成功率提提高2～4倍。醫(yī)生的行行為干預預對戒煙煙有明確確作用：：3min以內(nèi)的戒戒煙咨詢詢使戒煙煙成功率率增加1.3倍；3～10min增加1.6倍；＞＞10min增加2.3倍。WHO推薦的的一類類戒煙煙藥物物包括括：尼尼古丁丁替代代治療療、鹽鹽酸安安非他他酮和和伐尼尼克蘭蘭（暢暢沛））。心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀心血管管疾病病一級級預防防主要要措施施——生活方方式干干預體育鍛鍛煉的的保護護作用用主要要通過過降低低血壓壓、控控制血血糖和和體重重以及及改善善心血血管功功能實實現(xiàn)。。推薦每每周至至少5天、每每天進進行30分鐘以以上中中等強強度的的有氧氧運動動（包包括快快步走走、慢慢跑、、游泳泳、爬爬山、、各種種球類類運動動等）），即即相當當于快快走6000步以上上的身身體活活動。。心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀生活方方式干干預——規(guī)律運運動心血管管疾病病一級級預防防主要要措施施——生活方方式干干預研究發(fā)發(fā)現(xiàn)BMI在22.5～25.0kg/㎡病死死率最最低，，BMI＞25.0kg/㎡后，，每增增加5kg/㎡，總總病死死率增增加30％。建議BMI維持在在18.5～23.9kg/㎡，，腰腰圍圍控控制制在在男男≤≤90cm、女女≤≤85cm。心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀生活活方方式式干干預預———控制制體體重重心血血管管疾疾病病一一級級預預防防主主要要措措施施———生活活方方式式干干預預我國國““初初發(fā)發(fā)心心肌肌梗梗死死研研究究””顯顯示示心心理理壓壓力力水水平平和和6個月月內(nèi)內(nèi)負負性性生生活活事事件件對對AMI人群群歸歸因因危危險險度度分分別別為為36.03％和和14.83％。。Interheart研究究顯顯示示心心理理社社會會因因素素可可預預測測28.8％的AMI風險。。心內(nèi)科科門診診調(diào)查查顯示示到心心內(nèi)科科門診診就診診的患患者中中，有有心理理障礙礙的比比例高高達40.4％。目前推推薦應應用貝貝克焦焦慮抑抑郁量量表和和漢密密爾頓頓焦慮慮抑郁郁量表表或綜綜合醫(yī)醫(yī)院焦焦慮抑抑郁量量表進進行篩篩查。。心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀生活方方式干干預——心理平平衡心血管管疾病病一級級預防防主要要措施施——血脂異異常干干預多個大大規(guī)模模臨床床研究究一致致顯示示：在在不同同人群群，包包括膽膽固醇醇水平平明顯顯升高高或無無明顯顯升高高的心心血管管病高高危人人群，，應用用他汀汀類藥藥物降降脂治治療可可顯著著降低低各種種心血血管事事件約約30％，降低卒卒中也約為為30％。膽固醇治療療協(xié)作組（（CTT）薈萃分析析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死死亡率、心心血管死亡亡率與總死死亡率分別別減少19％、17％和12％。薈萃分析還還提示：當當LDL-C水平為1.5mmol/L（57mg/dl）時，一級級預防終點點事件率接接近于零；；當LDL-C水平為0.5mmol/L（30mg/dl）時，二級級預防終點點事件率接接近于零。。心血管疾病病一級預防防中國專家家共識解讀讀用于血脂異異常危險評評估的心血血管危險因因素包括：：高血壓、、吸煙、低低HDL-C血癥、肥胖胖（BMI大于28kg/㎡）、早早發(fā)缺血性性心血管病病家族史（（一級男性性親屬發(fā)病?。?5歲，女性＜＜65歲）、年齡齡（男性≥≥45歲，女性≥≥55歲）。LDL-C是降脂治療療的首要目目標，只有有當TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時首先選擇擇貝特類藥藥物降低TG。心血管疾病病一級預防防中國專家家共識解讀讀心血管疾病病一級預防防主要措施施——血脂異常干干預心血管疾病病一級預防防主要措施施——血脂異常干干預根據(jù)危險分分層決定血血脂達標值值心血管疾病病一級預防防中國專家家共識解讀讀危險度含義治療目標值TCLDL-C低危無高血壓且其他危險因素＜3個＜6.22mmol/L(240mg/dl)＜4.14mmol/L(160mg/dl)中危高血壓或其他危險因素≥3個＜5.18mmol/L(200mg/dl)＜3.37mmol/L(130mg/dl)高危指糖尿病或合并其他心血管危險因素＜4.14mmol/L(160mg/dl)＜2.60mmol/L(100mg/dl)心血管疾病病一級預防防主要措施施——血糖監(jiān)測與與控制研究表明阿阿卡波糖和和二甲雙胍胍可延緩或或預防糖耐耐量異常進進展為糖尿尿病。建議健康人人40歲開始每年年查空腹血血糖。建議年齡≥≥45歲，特別是是伴超重者者進行OGTT檢測。糖尿病的治治療參閱糖糖尿病治療療指南。心血管疾病病一級預防防中國專家家共識解讀讀心血管疾病病一級預防防主要措施施——血壓監(jiān)測與與控制建議所有高高血壓患者者血壓控制制在140/90mmHg以下，糖尿尿病、卒中中、心肌梗梗死、以及及腎功能不不全和蛋白白尿患者至至少降至130/80mmHg以下?！?008ESC缺血性卒中中/短暫腦缺血血發(fā)作（TIA）指南》中建議卒中中患者一級級預防最佳佳血壓水平平為120/80mmHg。心血管疾疾病一級級預防中中國專家家共識解解讀心血管疾疾病一級級預防主主要措施施——降壓聯(lián)合合降脂治治療降壓聯(lián)合合降膽固固醇治療療是具有有循證醫(yī)醫(yī)學證據(jù)據(jù)的策略略，具體體方案如如下心血管疾疾病一級級預防中中國專家家共識解解讀高血壓合并臨床情況生活方式改變是否聯(lián)合降脂LDL-C目標值冠心病或冠心病等危癥√均應聯(lián)合他汀強化治療（不論LDL-C水平）80mg/dl(2.1mmol/L)或更低≥1項靶器官損害，或合并≥3個血壓升高以外的心血管危險因素√均應聯(lián)合他汀治療（不論LDL-C水平）100mg/dl(2.6mmol/L)或更低，或較基線降低30～40％血壓升高以外1～2個心血管危險因素√建議聯(lián)合他汀治療130mg/dl(3.4mmol/L)或更低，或較基線降低20～30％心血管疾疾病一級級預防主主要措施施——動脈硬化化性血栓栓事件一一級預防防阿司匹林林在心血血管疾病病一級預預防中的的地位目目前存在在爭議6項大規(guī)模模隨機臨臨床試驗驗薈萃分分析表明明：阿司司匹林用用于心血血管病一一級預防防使主要要心血管管病事件件減少15％，MI相對風險險降低30％，出血血并發(fā)癥癥的相對對危險增增加69％男性主要要獲益是是降低MI危險，女女性主要要獲益是是降低缺缺血性卒卒中危險險未來10年心血管管事件風風險＞8％的個體體服用阿阿司匹林林獲益大大于風險險；而對對于＜6％者一級級預防風風險大于于獲益心血管疾疾病一級級預防中中國專家家共識解解讀心血管疾疾病一級級預防主主要措施施——動脈硬化化性血栓栓事件一一級預防防建議所有有患者服服用阿司司匹林前前均應仔仔細權衡衡獲益－－出血風風險比30歲以下人人群缺乏乏用阿司司匹林進進行一級級預防的的證據(jù)，，故不推推薦使用用80歲以上老老人獲益益增加，，但胃腸腸道出血血風險也也相應增增高，故故應仔細細權衡獲獲益風險險比并與與患者充充分溝通通后決定定是否應應用胃腸道出出血高危?；颊叻冒⑺舅酒チ謺r時應聯(lián)合合使用PPI；潰瘍患患者，潰潰瘍治愈愈且清除除幽門螺螺旋桿菌菌后應用用阿司匹匹林對阿司匹匹林過敏敏或有禁禁忌者，，應用氯氯吡格雷雷75mg/d替代心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀心血血管管疾疾病病一一級級預預防防主主要要措措施施———動脈脈硬硬化化性性血血栓栓事事件件一一級級預預防防建議議服服用用阿阿司司匹匹林林75～100mg/d作為為以以下下人人群群的的心心血血管管疾疾病病一一級級預預防防措措施施40歲以以上上的的DM患者者，，或或30歲以以上上伴伴有有1項其其他他心心血血管管病病危危險險因因素素患患者者高血血壓壓且且血血壓壓控控制制到到150/90mmHg以下下，，同同時時有有下下列列情情況況之之一一者者：：年年齡齡大大于于50歲；；有有靶靶器器官官損損害害；；糖糖尿尿病病未來來10年心心腦腦血血管管事事件件危危險險大大于于10％者者合并并下下述述3項及及以以上上危危險險因因素素的的患患者者：：血血脂脂異異常常、、吸吸煙煙、、肥肥胖胖、、大大于于50歲、、早早發(fā)發(fā)心心血血管管病病家家族族史史心血血管管疾疾病病一一級級預預防防中中國國專專家家共共識識解解讀讀心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管管疾病病一級級預防防的特特殊人人群——糖尿病病建議所所有糖糖尿病病患者者在強強化生生活方方式干干預的的基礎礎上聯(lián)聯(lián)合應應用降降糖藥藥物和和（或或）胰胰島素素，控控制空空腹血血糖4.4～6.1mmol/L，非空空腹血血糖4.4～8.0mmol/L，HbA1C≤≤6.5%。合并高高血壓壓患者者，血血壓控控制在在130/80mmHg以下，，首選選ACEI或ARB。應用他他汀類類藥物物強化化調(diào)脂脂治療療，使使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl。治療初初每3個月檢檢測一一次HbA1C，達到到治療療目標標后每每6月檢測測1次。鼓勵血血糖自自我監(jiān)監(jiān)測，，每周周2～4次心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀心血管管疾病病一級級預防防的特特殊人人群——無癥狀狀外周周動脈脈狹窄窄建議應應用ABI篩查下下肢動動脈病病變；；應用用頸動動脈B超篩查查頸動動脈斑斑塊改變生生活方方式如無禁禁忌，，所有有頸動動脈狹狹窄患患者推推薦應應用小小劑量量阿司司匹林林如無禁禁忌，，所有有頸動動脈狹狹窄患患者推推薦應應用他他汀類類藥物物，使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl控制血血壓小小于140/90mmHg控制血血糖，，使HbA1C≤≤6.5%無癥狀狀頸動動脈狹狹窄超超過75％，且且病變變不斷斷進展展，如如手術術風險險小于于3％，可可預防防性頸頸動脈脈內(nèi)膜膜剝脫脫；不不能耐耐受手手術者者，可可選擇擇頸動動脈支支架。。術前前應仔仔細評評估獲獲益與與風險險心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀心血管管疾病病一級級預防防的特特殊人人群——腎功能能損害害和腎腎臟疾疾病T2DM、高血血壓患患者一一旦確確診即即應檢檢測MA，如非非同日日2次檢查查結果果陽性性可確確診，，每年年復查查1次MA和血肌肌酐有MA的糖尿尿病患患者應應：強強化生生活方方式干干預；；嚴格格控制制血糖糖、血血脂、、血壓壓（HbA1C≤≤6.5%、血壓壓小于于130/80mmHg、TC小于160mg/dl）除非禁禁忌，，有MA或輕中中度慢慢性腎腎功能能不全全患者者首選選ACEI或ARB治療心血管管疾病病一級級預防防中國國專家家共識識解讀讀心血管管疾病病一級級預防防的特特殊人人群——高齡（（大于于80歲老年年人））改變生生活方方式，，但需需根據(jù)據(jù)具體體情況況選擇擇個體體化飲飲食方方案控制血血壓≤≤150/90mmHg控制血血