兒科疾病的治療原則小兒液體療法

關(guān)于兒科疾病的治療原則小兒液體療法第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日兒科治療飲食治療

藥物治療

心理治療

兒科護(hù)理：3分治療、7分護(hù)理綜合治療兒科疾病的綜合治療原則：第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、兒科護(hù)理1.細(xì)微的臨床觀察：患兒一般狀態(tài)、表現(xiàn)、動(dòng)作、哭聲→病情變化和診斷線索。2.合理的病室安排：病室清潔，按年齡、病種安排。3.規(guī)律的病房生活：治療和診斷操作盡可能集中進(jìn)行。4.預(yù)防醫(yī)源性疾?。翰∈?、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備等注意消毒和無(wú)菌操作。5.重視心理護(hù)理：安慰，可親，友好。兒科護(hù)理是治療的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)師應(yīng)關(guān)心和熟悉護(hù)理工作，與護(hù)理人員密切協(xié)作。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、飲食治療1.一般飲食

2.特殊飲食3.胃腸外營(yíng)養(yǎng)少渣飲食高蛋白飲食低蛋白飲食少鹽或無(wú)鹽飲食低脂飲食低熱能飲食特殊乳制品營(yíng)養(yǎng)支持治療第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、藥物治療

1.小兒藥物治療的特點(diǎn)（1）藥物作用和耐受性存在差異:巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦組織濃度高；嗎啡對(duì)嬰幼兒呼吸中樞抑制作用很強(qiáng)。（2）肝腎功能不足:新生兒、早產(chǎn)兒肝臟解毒功能和腎臟排泄功能不成熟，磺胺類、VitK3可致高膽紅素血癥，氯霉素可致“灰嬰綜合征”。（3）慎重：藥物選擇、劑量、給藥途徑第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

2.小兒藥物選擇注意事項(xiàng)(1)抗生素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，切忌濫用。(2)激素：嚴(yán)重的副作用；水痘患兒禁用激素。(3)孕期及哺乳期用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽可經(jīng)母乳影響嬰兒，須慎用。(4)其他：退熱藥、鎮(zhèn)靜止驚藥、鎮(zhèn)咳止喘藥（新生兒、小嬰兒慎用氨茶堿）、止瀉藥等，均應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3.給藥方法根據(jù)年齡、病種和病情選擇：(1)口服法：po，最常用。防止嗆咳、誤吸。(2)注射法：im肌肉、iv/ivgtt靜脈、ih皮下等。(3)外用法：軟膏最多，也有水劑、混懸劑、粉劑等。(4)其他：霧化吸入、灌腸、鼻飼法、含漱等。4.藥物劑量計(jì)算(1)按體重計(jì)算劑量＝患兒體重×每日（次）每公斤體重所需藥量

(2)按體表面積計(jì)算：準(zhǔn)確，但計(jì)算復(fù)雜，不常用。(3)按年齡計(jì)算：不準(zhǔn)確，營(yíng)養(yǎng)類藥物可以用此法。

(4)按成人劑量折算：不常用。計(jì)算出劑量后，應(yīng)與病兒具體情況相結(jié)合第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日◆心理和情緒障礙可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果◆疾病狀態(tài)下，患兒容易焦慮、緊張甚至恐怖◆重視兒童心理特點(diǎn)四、心理治療第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)小兒液體療法學(xué)習(xí)目的1.掌握：小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)；小兒腹瀉的液體療法。2.熟悉：小兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病理生理；液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用。3.了解：小兒體液平衡的特點(diǎn)。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

Questions

1.

很多時(shí)候，對(duì)小兒實(shí)施治療要輸液，那么，輸液有什么作用呢？輸液的量是怎么確定的？輸液瓶中應(yīng)該加入哪些藥物？

2.一個(gè)1.5歲的小兒，患了重度腹瀉，我們應(yīng)該給他輸什么樣的液體呢？第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日各年齡期體液的分布（占體重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡一、小兒體液平衡的特點(diǎn)(一)體液的總量和分布第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似：細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg2、HPO42-Protein新生兒特點(diǎn)：1、生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。(二)體液的電解質(zhì)組成第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(三)小兒水代謝的特點(diǎn)——水的需要量大，交換率快，不顯性失水多(為成人的2倍)——小兒體液調(diào)節(jié)功能差，腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟小兒每日水的需要量第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日不同情況小兒的不顯性失水量第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日入水不足或丟失過(guò)多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，同時(shí)有電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂(一)脫水第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2.脫水性質(zhì)

根據(jù)水和電解質(zhì)丟失比例不同（主要是血清鈉），分為3種：＞＜第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3.不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn)等滲性脫水臨床表現(xiàn)為一般的脫水癥狀。多見(jiàn)于急性吐瀉，是臨床最常見(jiàn)的脫水類型。低滲性脫水：細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水分滲入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少，故癥狀明顯，易發(fā)現(xiàn)休克，但口渴不明顯。主要見(jiàn)于吐瀉較久、口服或靜滴大量不含鈉的液體等。高滲性脫水

細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，水分從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，故細(xì)胞皺縮，但可使細(xì)胞外液量得到部分補(bǔ)償，故癥狀輕，但患兒皮膚粘膜干燥、口渴明顯、高熱、煩躁、肌張力增強(qiáng)、驚厥等，甚至腦血管破裂出血、血栓。多見(jiàn)于嘔吐重、飲水少、高熱、多汗、靜滴過(guò)多含鈉液等。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

低滲性脫水血Na+<130mmol/L2HO

高滲性脫水血Na+>150mmol/LH2O

HO

2Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)習(xí)—機(jī)體通過(guò)體內(nèi)緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)，而維持體液的酸堿平衡（pH7.35～7.45）。細(xì)胞外液中pH主要取決于最重要的緩沖對(duì)[HCO3-]和H2CO3的比值，正常為20：1。比值改變即出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。(二)酸堿平衡紊亂第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.代謝性酸中毒（1）常見(jiàn)原因◆堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉，腸道引流；腎小管酸中毒；應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑或醛固酮拮抗劑

◆酸性物質(zhì)過(guò)多：饑餓、缺氧、休克、糖尿病酮癥酸中毒等；長(zhǎng)期服氯化鈣、氯化鎂等＋最常見(jiàn)，細(xì)胞外液[H]增加/[HCO3]減少+-（2）分度[HCO3]輕度18～13

mmol/L中度13～9

mmol/L重度

<9mmol/L-（3）臨床表現(xiàn)：精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇呈櫻桃紅色、惡心、嘔吐、心率增快，昏睡、昏迷。嚴(yán)重者可有低血壓、室顫、心衰（pH＜7.20）。新生兒和小嬰兒呼吸代償功能差，其呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日5%碳酸氫鈉ml數(shù)＝(22－測(cè)得[HCO3]

)×0.6×體重(kg)（4）治療◆積極去除病因，改善循環(huán)、腎臟及呼吸功能。

◆中、重度酸中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充堿劑。常用5%SB溶液，按5ml/kg可提高[HCO3]

5mmol/L計(jì)算：5%SB一般稀釋成1.4%的溶液輸入，先給計(jì)算量的1/2，4h后復(fù)查血?dú)狻Ｈ绮∏槲Ｖ叵冉o5%SB5ml/kg，可提高血漿[HCO3]

5mmol/L。---第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2.代謝性堿中毒

較少見(jiàn)，細(xì)胞外液[H+]減少/[HCO3－]增加。見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、應(yīng)用堿性物質(zhì)過(guò)多、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素、應(yīng)用人工輔助呼吸后。3.呼吸性酸中毒

因通氣障礙致體內(nèi)CO2潴留、[HCO3－]增加。見(jiàn)于支氣管哮喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔積液等。突出表現(xiàn)為缺氧。4.呼吸性堿中毒

較少見(jiàn)，因通氣過(guò)度致體內(nèi)CO2過(guò)度減少、[HCO3－]降低。見(jiàn)于高熱伴呼吸增快、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?。第二十二?yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(三)低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L鉀攝入不足鉀丟失過(guò)多鉀分布異常1.病因2.臨床表現(xiàn)

鉀＜3mmol/L時(shí)(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：全身肌無(wú)力、腱反射減弱或消失，腸麻痹、呼吸肌麻痹。(3)腎臟：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，濃縮功能減低。(2)心血管：心肌收縮無(wú)力，心率↑，心律失常，猝死。ECG見(jiàn)T波低平，出現(xiàn)U波，Q-T間期延長(zhǎng)。輕癥口服：氯化鉀0.2～0.3g/（kg·d）；重癥靜滴：10%氯化鉀1～3ml/kg·d，濃度≦0.3%，切勿靜推

嚴(yán)重脫水：先擴(kuò)容，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。3.治療第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.病因(四)高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡、嗜睡，肌無(wú)力，腱反射減弱或消失，遲緩性癱瘓、尿潴留。(3)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛。(2)心血管：心肌收縮無(wú)力，心律失常，心臟停搏。ECG改變?cè)?，T波高尖，S-T段壓低，P波變平或消失，P-R間期延長(zhǎng)。去除病因停用含鉀藥物緊急治療2.臨床表現(xiàn)：鉀入量過(guò)多鉀排出減少鉀分布異常3.治療第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)習(xí)——溶液的滲透壓取決于溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)。非電解質(zhì)在溶液中不能離解，故顆粒數(shù)即其單個(gè)分子本身；電解質(zhì)在溶液中能離解為2個(gè)以上的離子，故電解質(zhì)溶液的滲透壓取決于離解的離子數(shù)。溶液滲透壓常用mmol/L表示。血漿滲透壓的正常值為280～320mmol/L溶液的滲透壓＝[溶質(zhì)濃度(g/dl)×1000(mg)×10(L)×離子數(shù)]÷溶質(zhì)的分子量

臨床上，液體滲透壓對(duì)機(jī)體的影響，常用“張力”來(lái)表示，故可認(rèn)為：“張力”＝“滲透壓”三、液體療法的常用溶液第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日5％G.S為等滲液，10％G.S為高滲液。(一)非電解質(zhì)溶液

glucose（G.S.）分子式C6H12O6分子量180葡萄糖氧化：Ｃ６Ｈ１２Ｏ６＋６Ｏ２→６ＣＯ２↑＋６Ｈ２ＯG.S.在體內(nèi)氧化后生成H２O和CO２

，故為無(wú)張力溶液，不能維持滲透壓。用途：補(bǔ)充水分和能量。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(二)電解質(zhì)溶液1、0.9％NaCl：又稱生理鹽水，為等張液

2、Ringer液：又叫復(fù)方氯化鈉溶液，為等張液，鈉、氯離子含量與0.9%NaCl相同，同時(shí)含有K+和Ca+。缺點(diǎn)：大量輸注可使血氯增高，而產(chǎn)生高氯性酸中毒。3、5%碳酸氫鈉溶液：高張液，用于糾正酸中毒。1.4％SB為等張液，5%SB用G.S.液稀釋3.5倍即為1.4%SB。4、10％KCl：高漲液第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(三)混合溶液

根據(jù)臨床需要，矯正單一溶液的缺點(diǎn)，將各種等滲溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比順序是鹽：糖：堿。

混合溶液張力計(jì)算：在混合溶液中，等滲電解質(zhì)溶液占總份數(shù)的幾份，那么該混合溶液就是幾分之幾張的。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(四)口服補(bǔ)液鹽

WHO推薦，專用于治療急性腹瀉合并脫水患兒，簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，效果良好。配方：NaCl3.5g，NaHCO32.5g，KCl1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml。

ORS為2/3張,Na+90mmol/L,K+20mmol/L,Cl-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。適用于輕、中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者，也可用于預(yù)防脫水。應(yīng)用過(guò)程中，因其張力較高，可讓患兒多喝開(kāi)水。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日四、液體療法(一)口服補(bǔ)液ORS，用于預(yù)防脫水和糾正輕度脫水。主要補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。補(bǔ)充累積損失量輕度脫水50～80mL/kg，中度脫水80～100mL/kg，少量頻服，在12h內(nèi)喂完。也可用米湯加鹽口服補(bǔ)液：500mL米湯＋1.75g鹽。不適宜于新生兒。

目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持正常生理功能。

原則：補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏。

內(nèi)容：補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失、生理需要量。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(二)靜脈補(bǔ)液◆適應(yīng)證：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒

◆

關(guān)鍵：入院后第1d補(bǔ)液，包括累積損失量，繼續(xù)損失量，生理需要量。具體實(shí)施：3定、3先、2見(jiàn)——定量、定性、定速；先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣。1.補(bǔ)充累積損失量即發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量

(1)定量：根據(jù)脫水程度決定。輕度脫水補(bǔ)30～50mL/kg，中度脫水補(bǔ)50～100mL/kg，重度脫水補(bǔ)100～120mL/kg。先給2/3量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(2)定性：根據(jù)患兒脫水性質(zhì)確定所用液體的性質(zhì)（張力高低）。低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)2/3張液，等滲性脫水應(yīng)補(bǔ)1/2張液，高滲性脫水應(yīng)補(bǔ)1/3～1/5張液。當(dāng)臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。(3)定速：根據(jù)脫水程度和性質(zhì)決定輸液的速度。累積損失量應(yīng)于8～12h補(bǔ)完，約8～10mL/(kg·h)。重度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，開(kāi)始先用等滲含鈉液(2:1液)，按20mL/kg(總量不超過(guò)300mL)，于0.5～1h內(nèi)快速靜脈輸入，以達(dá)擴(kuò)容目的。低滲性脫水輸液速度可稍快；高滲性脫水輸液速度宜稍慢，否則易引起腦細(xì)胞水腫。2.繼續(xù)損失量

第1d內(nèi)吐瀉等癥狀造成的體液丟失，應(yīng)補(bǔ)充。腹瀉患兒應(yīng)根據(jù)病情評(píng)