醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)提升

記錄

科室：

年度：

可修改

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醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升記錄表填寫(xiě)要求

1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升籌劃及醫(yī)療質(zhì)量操縱指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量操縱重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量操縱重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施舉行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對(duì)科室質(zhì)量操縱處境舉行專心總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量操縱總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量操縱處境舉行總結(jié)。

可修改

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科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長(zhǎng)：陳紹鋒主任

成員；羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、董粉英副主任醫(yī)師

質(zhì)控員：陳紹鋒主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核手段，促使醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療模范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量舉行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

可修改

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可修改

概括職責(zé)分工：

陳紹鋒主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。

董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量舉行檢查和

考核。

羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量舉行檢查和考核。

2022年度科室質(zhì)量操縱籌劃

一、需要提升的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例議論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例議論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)模范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安好教導(dǎo)，堅(jiān)韌樹(shù)立質(zhì)量和安好意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與提升的意識(shí)和參與才能，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作模范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根基理論、根本學(xué)識(shí)、根本技能”務(wù)必人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)模范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的實(shí)時(shí)性和完整性，字跡的領(lǐng)會(huì)性；

3.體檢的全面性和切實(shí)性；

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可修改4.上級(jí)醫(yī)生查房的實(shí)時(shí)性和記錄內(nèi)容的模范性；

5.日常病程記錄的實(shí)時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的議論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡議論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的模范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（更加是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良回響有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否實(shí)時(shí)上交，工程是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)處境；

2．根基護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3．?？谱o(hù)理到位處境；

4．病房管理處境：是否寧?kù)o、感激、舒適、安好；

5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的模范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事情應(yīng)急處理才能；

8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)處境；

9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行處境；

10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無(wú)菌物品是否按模范使用；

13．多重耐藥菌的預(yù)防與操縱；

14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與操縱的各項(xiàng)工作。

二、提升措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作模范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)視。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視根基質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安好意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)視。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良回響的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的實(shí)時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的模范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．專心執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安好的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反應(yīng)，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)舉行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組舉行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量處境舉行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理處境實(shí)時(shí)舉行通報(bào)。

4．每月組織舉行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

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可修改5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)模范》和《醫(yī)療事故處理手段》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)時(shí)、切實(shí)、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前舉行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷實(shí)時(shí)反應(yīng)及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例議論兩次。

每月醫(yī)療質(zhì)量操縱重點(diǎn)

一月份：病歷書(shū)寫(xiě)

二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)

三月份：死亡病例議論和疑難病例議論

四月份：交接班制度的落實(shí)

五月份：查對(duì)制度的落實(shí)

六月份：會(huì)診制度的落實(shí)

七月份：知情談話制度的落實(shí)

八月份：抗菌藥物的合理使用

九月份：分級(jí)護(hù)理制度

十月份：藥品不良回響報(bào)告

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十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告

十二月份：醫(yī)院感染迸發(fā)的應(yīng)急處理

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)提升記錄

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