臨床檢驗報告的解讀課件

臨床檢驗報告的解讀

醫(yī)學檢驗是運用現代物理化學方法、手段進行醫(yī)學診斷的一門學科，主要研究如何通過實驗室技術、醫(yī)療儀器設備為臨床診斷、治療提供依據。隨著當前實驗室技術的快速發(fā)展，檢驗手段和實驗方法的不斷進步,使實驗室能夠為臨床提供越來越多的檢驗項目。臨床醫(yī)師每天要進行大量的臨床醫(yī)療活動，如果要求他們全部掌握所有實驗項目的臨床意義，以及實驗診斷結果對疾病診斷的敏感度、特異性等是不現實的。因此，如何正確解讀檢驗報告單，也是困擾臨床醫(yī)師的一個問題。病例二：某病人在外院2次血培養(yǎng)均為葡萄球菌，針對葡萄球菌進行抗生素治療，病情持續(xù)加重轉院。轉院后，血培養(yǎng)結果是真菌感染，對癥治療，病情好轉，不日出院。經調查原因是外院血培養(yǎng)在標本抽取時沒有嚴格無菌操作，受到葡萄球菌污染。這兩個病例中，臨床醫(yī)生應該汲取教訓，不能過分依賴臨床檢驗報告單，要學會正確解讀檢驗結果，提高自己診治疾病的水平，減少或避免不必要的醫(yī)療糾紛。常用術語檢驗結果的影響因素常用臨檢常規(guī)報告解讀常用生化項目結果解讀常用免疫項目結果解讀常用微生物報告解讀結語主要內容

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%

反映方法發(fā)現陽性病例的能力特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%反映方法可靠性程度理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應是100%，然而這樣的方法在現實中幾乎是不存在的，所有的實驗診斷方法都在努力追求靈敏度和特異性之間的最佳結合。常用術語這也正是臨床醫(yī)生不能將實驗檢查指標作為疾病診斷的唯一依據的重要原因所在參考范圍：指參考組內所有參考值的集合，以最小和最大的參考值為界限。其來源為正常參考人群（排除疾病人群）檢測結果經統(tǒng)計學處理后95%區(qū)間的限值。危急值;指實驗室檢查中發(fā)現某項結果出現異常，可能會危及患者生命的檢驗數據，需要引起臨床醫(yī)生及護士的高度關注，避免貽誤診治。檢驗結果的影響因素年齡白細胞總數：新生兒15-30×109，3-4天10×109，3月后逐漸降到成人水平。白細胞分類：新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當，此后淋巴細胞逐步增加，整個嬰兒期淋巴較高可達70%，2-3歲后淋巴細胞又開始下降中性上升，至4-5歲二者相當，到青春期后與成人相同。妊娠和分娩妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產生的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應性生理變化。白細胞常輕度增加，分娩時可達34×109。妊娠期主要血漿變化指標及其機制機制變化血漿運輸蛋白增加血液稀釋代謝增加凝血機能亢進需要增加急性時相蛋白增加甲狀腺素、脂類、銅、銅藍蛋白升高總蛋白、白蛋白濃度下降腎小球濾過率、肌酐清除率上升凝血因了活性增強、PT、APTT縮短鐵、轉鐵蛋白減少紅細胞沉降率升高運動劇烈運動可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測定值升高；較長時間激烈運動可引起尿中蛋白質和紅細胞增加。40米慢跑對部分生化項目的影響項目肌酐尿素鉀磷增加程度%45312365田徑運動前后白細胞總數（×109）變化項目性別例數運動前運動后100米女206.28±1.0112.60±0.69100米男2010.20±0.5611.96±0.201500米男326.88±0.5613.75±0.8110000米男246.68±0.4511.89±0.68生物周期

生理周期指季節(jié)更替，月經周期和晝夜節(jié)律。一般季節(jié)更替對檢驗結果的影響可忽略不計，后兩者影響較大。月經周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經前最高，排卵時期最低；纖維蛋白在經前期升高，血漿蛋白在排卵期最低；而酶與電解質則無多大變化。部分檢驗指標的晝夜變化檢驗指標峰值期（小時）低值期（小時）增加幅度% 睪酮2-420-2430-50促腎上腺皮質激素6-100-4150-180腎上腺皮質激素5-821-3180-200促甲狀腺素20-27-135-15甲狀腺素8-1223-310-20催乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80血管緊強素0-610-12120-140腎上腺素9-122-530-50去甲腎上腺素9-122-550-120血紅蛋白6-1822-248-15嗜酸細胞4-618-2030-40鐵14-182-450-70鉀14-1623-15-10磷酸鹽2-48-1230-40疾病進程在疾病的進程中,其生理生化指標不是一成不變的,有時甚至出現與疾病的臨床表現不相符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗結果時必須具備相當的知識。用于疾病的診斷時，臨床醫(yī)師必須對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。例如參考書籍在介紹診斷心肌梗塞時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗，但實際上三項實驗在不同的病程所得結果是不同的。肌紅蛋白多在發(fā)病的6-12h出現陽性結果，而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發(fā)病的12-32h和20多-70h陽性率最高。如果不了解試驗的窗口期選擇實驗，不斷給患者造成不必要有負擔，還會做出錯誤的判斷。肝炎的實驗室診斷有生化、免疫和分子生物學指標：生化指標反映肝臟功能受損的程度，是機體與病原雙方斗爭的結果。免疫學指標反映了病原的致敏性及機體的反應能力。核酸則反應了病原的存在與否以及存在的多少。樣本的正確采集與運送：血清樣本:原則上均應在禁食后8-12h間采集樣本，避免因為食入性物質為本應測物質或者脂血造成方法學的影響。微生物樣本必須在使用抗生素之前并嚴格消毒后采集，如痰、深部膿腫等須按照樣本采集指南。女性小便標本應避開經期。樣本采集后應及時送檢。

血常規(guī)檢查是對血液中的有形成分（紅細胞、白細胞和血小板)的數量和質量進行檢測。包括全血細胞計數和白細胞的分類計數。CBC+DF+Ret○貧血由于各種原因引起的全身血循環(huán)中紅細胞總數、血紅蛋白和紅細胞比積減少，低于該地區(qū)、該年齡及性別組的參考范圍低限時稱貧血。＜110g/L＜90g/L＜60g/L＜30g/L

輕度中度重度極重度二、溶血性貧血(1)紅細胞內在異常：①紅細胞膜結構缺陷：如遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、棘狀紅細胞增多、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等；②紅細胞酶缺乏：如葡萄糖—6—磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶(PK)缺乏癥等；③血紅蛋白合成或結構異常：如地中海貧血、血紅蛋白病等。

(2)紅細胞外在因素：①免疫因素：體內存在破壞紅細胞的抗體，如新生兒溶血癥、自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等；②非免疫因素：如感染、物理化學因素、毒素、脾功能亢進、彌散性血管內凝血等。

三、紅細胞丟失（失血）

包括急性失血和慢性失血引起的貧血。紅細胞相關參數：紅細胞平均體積（MCV）：指每個紅細胞平均體積的大小。紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH）：指每個紅細胞內平均所含血紅蛋白的量。紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）：指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度。紅細胞體積分布寬度（RDW）：反映所測樣本中紅細胞體積大小的異質程度，常用變異系數（RDW-CV）表示。利用MCV與RDW-CV對貧血分類對貧血形態(tài)學的鑒別診斷的靈敏度為86.7-100%特異性為83.4-100%如果再配合紅細胞直方圖，則更有助于判斷貧血的病情和療效。白細胞計數及分類計數的臨床意義：1．白細胞數量的變化：（1）生理變化：

（2）病理變化：白細胞分類：中性粒細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞單核細胞血小板檢查：血小板計數（PLT）大血小板比率（P-LCR）:增高表明新生血小板數量增加。血小板分布寬度（PDW）：減少表明血小板大小均一性較好，增加表明血小板大小懸殊，常見于急性髓系白血病、脾切除等。病例分析:某女性患者，45歲。血常規(guī)檢測結果：RBC2.96×1012/LHb52g/LMCV64.2flMCH17.6pgMCHC274g/LRDW-CV21.3%;WBC12.1×109/L中性分葉核細胞47%中性桿核細胞3%淋巴細胞25%單核細胞2%嗜酸性粒細胞23%;PLT123×109/L

請問該患者血常規(guī)檢測有何異常?進一步檢測的方向:請問該患者血常規(guī)檢測有何異常?小細胞低色素性貧血白細胞總數增加,主要為嗜酸性粒細胞明顯增多進一步檢測的方向:貧血的原因(如是否為失血引起缺鐵性貧血)

嗜酸性粒細胞增多的原因(如是否為寄生蟲病)尿液干化學檢查：尿放置時間過長,尿樣中的有形成份如紅細胞將老化溶解,白細胞、上皮細胞、管型等將破碎分解。以檢查尿糖為主的標本,長時間放置,由于細菌及生物消耗,糖份將減少,造成結果偏低(見下表)尿液長時間放置影響結果可能原因成份變化原因膽紅素陰轉光分解尿膽原陰轉轉為尿膽素酮體陰轉揮發(fā)潛血先陽轉后陰轉先溶血,后被分解蛋白變化較小較穩(wěn)定亞硝酸鹽先陽轉后陰轉細菌使亞硝酸鹽還原,后被分解白細胞陰轉被分解比重增加水分蒸發(fā)葡萄糖減少,陰轉細菌和生物消耗pH堿化細菌增殖,尿素分解產生氨Vc檢測的意義：影響項目：尿糖尿膽紅素正常人及不同類型黃疸實驗室鑒別黃疸類型血清膽紅素（μmol/L）尿糞便總膽紅素未結合膽紅素結合膽紅素顏色尿膽原尿膽素尿膽紅素顏色糞膽原

糞膽素正常人<17.1<17.1<3.4淺黃1:20陰性陰性陰性黃褐正常溶血性黃疸↑↑輕度↑或正常加深強陽性陽性陰性加深增多肝細胞性黃疸↑↑↑加深陽性陽性陽性正?；蜃儨\下降或正常阻塞性黃疸↑正?；蜉p度↑↑加深陰性陰性陽性變淺或白陶土樣減少或消失常用生化項目結果解讀肝功能指標：（ALT、AST、TBIL、DBIL、TP、ALB、AKP、GGT、AFU、ADA、TBA等）腎功能：（BUN、CREA、UA、CYSC等）血脂類：（TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lpa、HCY等）心肌酶類：（AST、LDH、HBDH、CK等）電解質類：（K、NA、CL、FE、CA等）免疫類：（C3、C4、IGA、IGG、RF、ASO等）反映肝細胞損傷的酶：ALT、AST、ADA反映膽道淤積為主的酶：AKP、GGT、5’NT反映肝纖維化為主的酶:MAO

酶膽分離現象:急性重癥肝炎時,病程初期轉氨酶升高,尤以AST升高顯著,如在癥狀惡化時,黃疸進行性加深,酶的活性反而降低。提示肝細胞嚴重壞死,預后不良。同型半胱氨酸的臨床意義

同型半胱氨酸（Hcy）發(fā)現DuVigneaud1931年首次提出Hcy，1995年獲得諾貝爾化學獎McCully1969年首次在基因紊亂的患者中提出血管病變，稱之為高胱氨酸尿癥提示高Hcy可能引起早期血管疾病Boushey升高5μmol/L，心血管疾病和周圍血管動脈硬化癥風險：女性，風險性增加80%，而男性則60%；最近10年來醫(yī)學研究迅速陸續(xù)報道，并有完整資料證實：同型半胱氨酸是冠狀動脈疾病，腦血管疾病，外周血管疾病等高危險因子。同型半胱氨酸（Hcy）致病機理對血管內皮細胞產生毒性作用血管內皮功能紊亂、危害或脂質過氧化增高血中血小板的粘附性動脈粥樣硬化斑塊的形成刺激平滑肌細胞過度增生，干擾平滑肌功能平滑肌老化、組織纖維化及變硬動脈粥樣硬化加劇心腦血管疾病促使血小板存活周期縮短，粘附性、聚集性增高促進血栓形成Hcy水平升高是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素同型半胱氨酸（Hcy）升高因素病理因素B族維生素缺乏：B6、B12、葉酸缺乏。酶缺乏：不能夠正常代謝腎功能不全：腎臟清除Hcy減少。導致Hcy水平非常高藥物作用：甲氨蝶呤和環(huán)孢霉素A可以引起Hcy升高。生理因素年齡：隨著年齡的增長Hcy升高性別:男性平均Hcy水平高于女性生活方式:精神壓力大,體力活動缺乏,吸煙,飲用咖啡引起Hcy升高健康狀況:健康人群中Hcy水平低，但是亞健康人群會升高同型半胱氨酸（Hcy）和疾病的關系心腦血管疾?。和桶腚装彼崾切哪X血管疾病的獨立危險因子，與多種常規(guī)危險因子（吸煙、高血壓、血脂異常以及肥胖）具有協同放大作用。老年癡呆：同型半胱氨酸的濃度>14mmol/L，患老年癡呆的危險性增加一倍。孕期并發(fā)癥：高HCY引起胎盤血管病變，導致先兆子癇,低出生體重,死胎等。精神疾病：Hcy的水平與抑郁癥和精神分裂癥的嚴重程度正相關。骨質疏松和髖部骨折：高濃度的Hcy與骨質疏松和髖部骨折增加的危險性獨立相關。2型糖尿?。焊逪cy血癥是與2型糖尿病及其并發(fā)癥密切相關的一個獨立且重要的危險因素。慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍有高Hcy血癥，其發(fā)生率是正常人33倍。常用免疫項目結果解讀正確理解檢驗報告的定性結果定性結果即報告方式為陽性和陰性。陰性：表示用某種特定的實驗方法未能檢出某物質，其意義如下。①某物不存在；②方法敏感度不夠（ELISA法、化學發(fā)光法、PCR法敏感度逐步提高）；③方法學受限（HCV抗體檢測有35%假陽性?。虎苣澄镔|存在但超出檢測范圍上限出現假陰性（免疫學方法等帶現象）。陽性：表示用某種特定的實驗方法檢出某物質，其意義如下。①某物存在；②某物不存在，試驗出現特異性干擾，即假陽性。梅毒的血清學檢測：特異性抗體（ELSSA、TPPA等）：特異性高，用于判定試驗，但是它不能判定治療效果，一旦患有梅毒，這一試驗可能將終身陽性。非特異性抗體（RPR、USR等）：特異性較低，常用于臨床篩選，并可作定量，用于療效觀察。切記：由于上述實驗均受妊娠、老年人免疫系統(tǒng)改變而成假陽性，所以實驗陽性均不能確診梅毒，須臨床醫(yī)生綜合病人的生活史和臨床癥狀，做出正確的診斷。腫瘤標志物的應用概念

腫瘤標志物（TM）的概念最早是在美國NCI人類免疫及腫瘤免疫診斷會議中提出來的。

是指特征性存在于腫瘤細胞，或由腫瘤細胞產生的，或是機體對腫瘤的刺激應答反應產生的，存在于腫瘤患者的體液或組織中，目前能夠用免疫學、生物學或化學的方法檢測到的一類物質。至今，可供臨床應用的腫瘤標志物已有100多種，對腫瘤標志物的分類多從生化性質及組織來源進行，還沒有一個統(tǒng)一的、全面的標準。

由于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的機制尚未完全解決，預示腫瘤發(fā)生的標志亦不明確。毫無疑問，腫瘤標志的定義還將不斷補充和修訂。理想中的腫瘤標志物應該具備的特點：1、正常人不分泌，腫瘤早期在血液中即可檢出（敏感性高）2、不同的腫瘤類型擁有相對應的腫瘤標志物（特異性好）3、能夠準確進行腫瘤分型或分期4、存在于體液，特別是血液便于檢測腫瘤標志物的分類1）蛋白類：AFP、PSA、CY211、BFP、TPA、AAT、Fer、β2-微球蛋白……2）糖類抗原：CA125、CA153、CA199、CA50、CA242、CA724、CA27……3）酶類：AFU、ACP、GGT、NSE……4）激素類：β-HCG、ACTH、ADH、iPTH……PSA

PSA(前列腺特異性抗原)：存在于前列腺細胞內質網和前列腺上皮細胞及分泌物中，在循環(huán)中以游離型和復合物形式存在。1）濃度：正常人<10μg/L；72.1%的前列腺癌患者大于20μg/L，大于100

μg/L則提示有轉移存在。2）速度：PSA上升越快患癌的可能性越大，平均每年增長0.75μg/L、持續(xù)增高、短時間內急劇升高，比PSA絕對值更為重要。3）密度：血清PSA濃度/前列腺體積，當>0.15，在以后活檢前列腺癌的可能性82%。4）FPSA：血清中PSA有兩種形態(tài)，結合型，游離型，后者比前者更有價值，特別是PSA/FPSA比值。AFPAFP（甲胎蛋白）：是一種正常胎兒血清中的甲種球蛋白，這種蛋白主要來自胚胎中的肝細胞，分娩前達最高，出生后20天下降，1年后達成人水平。當AFP>200μg/L持續(xù)兩個月或>400μg/L持續(xù)一個月在排除妊娠和生殖腺腫瘤的情況下，原發(fā)性肝癌的診斷率可達98%。臨床價值：1）用于肝癌篩查與早期診斷。2）用于肝癌的診斷和鑒別診斷。3）用于肝癌治療后的療效評價與預后判斷。4）用于肝癌患者轉移復發(fā)的預測。5）還見于非精原生殖細胞腫瘤。6）18%-20%的原發(fā)性肝癌AFP正常。CEA

CEA（癌胚抗原）：最初發(fā)現于結腸癌和胎兒腸組織中，是大腸癌組織產生的一種糖蛋白，作為抗原可引起患者的免疫反應。CEA可廣泛存在于內胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。臨床價值：1）癌胚抗原是一種非特異廣譜性腫瘤標志物，它能反映出多種腫瘤可能的存在。2）對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物。3）但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。CA19-9

20世紀80年代，專家利用雜交瘤技術獲得了能識別腫瘤特異性大分子糖蛋白抗原(carbohydrateantigen,CA)，并研制了單克隆抗體識別系統(tǒng)。CA是腫瘤細胞的相關抗原。常用的CA系列有：CA125（卵巢癌相關抗原）；CA19-9（胰腺、腸癌相關抗原）；CA15-3（乳腺癌相關抗原）。臨床價值：

1）CA19-9是糖抗原的一種，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道腫瘤的可能。2）胰腺癌患者85%-95%為陽性。腫瘤切除后CA19-9濃度會下降，若再上升，則表示可能復發(fā)。

3）在結直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌中的陽性率也很高，若同時檢測CEA和AFP可進一步提高陽性檢測率。4）良性疾病時如胰腺炎和黃疸，CA19-9濃度也可增高，但往往呈“一過性”，而且其升高幅度往往較低，必須加以鑒別。CA125糖類抗原CA125：來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，在正常卵巢組織中不存在，存在于卵巢囊腺癌上皮細胞。CA125的t/2為5-12天，治療后<20天預后較好；>40天預后不佳。臨床價值：1）診斷非粘液性卵巢癌，子宮內膜癌。2）指導探查術的實施。3）用于療效的觀察。4）用于預后的判斷和隨訪觀察。5）與CA19-9、AFP聯合檢測提高檢出率。β-HCGHCG（人絨毛膜促性腺激素）：是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。

臨床實驗室一般直接測定的是β-HCG；臨床價值（作為腫瘤標志物使用）：1）診斷葡萄胎、絨癌、精原細胞瘤。2）指導化療的實施。3）療效的觀察。4）預后判斷和隨訪觀察。常用腫瘤標記物的陽性率肺鱗癌%肺腺癌%小細胞癌胃癌%大腸癌%胰腺癌%肝癌%前列腺癌乳腺癌%卵巢癌%精原細胞絨毛膜癌CEA+4265+++CA5040445040704035CA199102030308020AFP++85+PSA90CY211486050NSE262680CA125+33145583HCG+++6579腫瘤標志物臨床應用要點（一）：

應與患者病史、癥狀、體征，放射、內窺鏡、超聲波及病理等檢查結果綜合分析，作為輔助診斷、判斷療效、監(jiān)測復發(fā)及決定治療策略的參考。

由于腫瘤標志物受多種影響因素的影響，敏感度、特異度均受限制，同時考慮到“臨界值”不理想、以及個體基礎數值不同等，所以，不能以其獨立作為腫瘤的唯一依據。

腫瘤標志物臨床應用要點（二）：

如果一次檢查時，僅某一項結果輕度超標，建議持續(xù)觀察，并對疑似造成干擾檢測結果的影響因素加以去除，每1-2月復查一次。如果后續(xù)的檢查結果沒有明顯變化，則良性病變或受干擾因素影響的可能性大。

如果檢查結果中，有多項、持續(xù)的結果超標，則提示不排除腫瘤可能，應盡快針對超標的腫瘤標志物所提示指向的系統(tǒng)、臟器，做進一步檢查，如超聲、CT、胃腸鏡等。

腫瘤標志物臨床應用要點（三）：

如果多項檢測結果在動態(tài)觀察中出現成倍數增高，甚至出現極值等情況，則提示患有腫瘤的風險極高，應結合臨床癥狀并通過其他輔助檢查（包括病理學檢查）查找病灶，以明確診斷及制定治療方案。

目前，由于全世界沒有一個統(tǒng)一的標準（即溯源性），各檢測系統(tǒng)之間的結果無可比性，建議使用同一檢測系統(tǒng)進行復查。常見微生物報告解讀“溝通、理解、合作”是當前臨床醫(yī)生與微生物檢驗人員之間最缺乏的，也是最應該做到的人體正常菌群分布圖病原菌的分類病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分類如下：病原菌致病菌（種類少，毒力強）條件致病菌（種類多并在不斷增加，毒力弱）臨床上常將病原菌和致病菌稱謂混用。但前者包含的范圍顯然較后者為廣，或者可認為通常所說的致病菌是廣義的概念。CLSI關于敏感、中介、耐藥的定義細菌的耐藥性細菌耐藥性：是細菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細菌固有的特