王正國(guó)-城市爆炸沖擊傷課件

中國(guó)工程院院士第三軍醫(yī)大學(xué)教授王正國(guó)2022/12/112當(dāng)今世界，很不安寧。在海上，索馬里海盜在亞丁灣（GulfofAden）和更廣闊的海域?qū)ι檀粩噙M(jìn)行襲擊和搶劫；在陸地，恐怖組織在全球范圍內(nèi)肆意進(jìn)行破壞活動(dòng)，發(fā)動(dòng)一次又一次的恐怖襲擊，造成大量人員傷亡、社會(huì)恐慌和巨額經(jīng)濟(jì)損失。2022/12/113恐怖襲擊是難以定義的概念，聯(lián)合國(guó)和不同的國(guó)家有各自的定義，即使在美國(guó)，國(guó)防部、聯(lián)邦調(diào)查局和國(guó)務(wù)院使用的定義也不同。2022/12/115由于邊界領(lǐng)土等原因發(fā)生的沖突性襲擊，如印度和巴基斯坦、以色列和巴勒斯坦國(guó)內(nèi)沖突，特別是分裂主義活動(dòng)，如俄羅斯和車臣；東突在我國(guó)新疆的恐怖襲擊對(duì)抗性沖突，如為對(duì)抗美國(guó)強(qiáng)權(quán)，對(duì)許多美國(guó)海外機(jī)構(gòu)的襲擊資源掠奪而產(chǎn)生的襲擊以意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的沖突為主，如伊斯蘭國(guó)家與西方國(guó)家的沖突；基地組織對(duì)世界各國(guó)的襲擊2022/12/116恐怖襲擊方式主要有爆炸、槍擊、縱火等，尤其以爆炸的殺傷力和影響力巨大，為恐怖分子最常使用。爆炸產(chǎn)生沖擊波作用于人體所產(chǎn)生的損傷，稱為爆炸沖擊傷（explosiveblastinjury，EBI），或稱爆震傷，是恐怖爆炸襲擊時(shí)最為多見的一種傷類。2022/12/117一、發(fā)生情況2022/12/118北大西洋公約組織（NATO）報(bào)告，1968-1980年間，國(guó)際恐怖活動(dòng)增加了10倍，因爆炸而傷亡的人數(shù)大幅度增加。2022/12/1110據(jù)以色列2000年9月至2003年12月19,948次恐怖襲擊中900例致死的報(bào)告，自殺性炸彈爆炸致死者共412例，占總死亡數(shù)的45.78%。美國(guó)反恐研究中心2005年收集的759起恐怖襲擊中，52.6%（399起）為爆炸襲擊。2022/12/1112圖11993.9.11-2001.9.10全球大量傷亡的爆炸數(shù)和死亡數(shù)

2022/12/11141983年10月23日，黎巴嫩首都貝魯特的美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)兵營(yíng)與法國(guó)傘兵營(yíng)地遭遇自殺式炸彈襲擊，299人喪生。2022/12/11151993年3月12日，印度孟買連續(xù)發(fā)生了13起炸彈襲擊，造成253人傷亡，713人受傷。2022/12/11161998年8月7日，“基地”組織用炸彈襲擊了美國(guó)在肯尼亞首都內(nèi)羅畢和坦桑尼亞港口城市達(dá)累斯薩拉姆的大使館，共造成253人死亡。2022/12/11172002年10月12日，印度尼西亞度假勝地巴厘島上連續(xù)發(fā)生兩起炸彈爆炸，死亡202人。2022/12/11182004年3月11日，恐怖分子使用自制的背包炸彈襲擊了馬德里多輛市郊列車，造成191人喪生，2,050人受傷。2022/12/11201999年9月13日，俄羅斯首都莫斯科的一個(gè)居民區(qū)遭炸彈摧毀，118人死亡。2022/12/1121我國(guó)也多次發(fā)生爆炸襲擊案件，如1998年2月14日武漢市一輛行駛的公共汽車發(fā)生惡性爆炸案，16人死亡，30人受傷。2008年7月21日昆明市發(fā)生兩起公共汽車爆炸案，3人死亡，14人受傷。

2022/12/11232008年8月4日新疆喀什發(fā)生恐怖分子爆炸襲擊，正在出早操的武警邊防支隊(duì)16人犧牲，16人受傷。

2022/12/1124此外，藏獨(dú)和疆獨(dú)分子也多次蓄意發(fā)起恐怖襲擊，危害社會(huì)安全，如2008年西藏“3.14打砸搶燒事件”和2009年新疆“7.5暴亂”，極端分子肆意打砸搶燒，破壞社會(huì)安定，造成無辜群眾傷亡和重大經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損傷。2022/12/1126恐怖爆炸襲擊的方式多為采用爆炸性武器（如炸藥、制式和自制的爆炸裝置等）針對(duì)當(dāng)?shù)剀娬C(jī)關(guān)、領(lǐng)導(dǎo)人物、公共場(chǎng)所（如火車站、機(jī)場(chǎng)等）和人口密集的地區(qū)（如超市、集市、娛樂場(chǎng)所、公共汽車等）進(jìn)行襲擊。2022/12/1127根據(jù)爆炸環(huán)境，大致可分為開放式爆炸和密閉式爆炸兩類。開放式爆炸多為大型爆炸物襲擊，炸藥當(dāng)量在數(shù)十公斤至數(shù)噸，常采用汽車炸彈形式進(jìn)行自殺性襲擊，人員傷亡巨大。C4炸藥2022/12/1128如貝魯特美、法軍營(yíng)被襲事件，恐怖分子駕駛2輛卡車，裝載5.4噸TNT炸藥，沖進(jìn)美、法軍營(yíng)，實(shí)施自殺性襲擊，美軍共有241人（含海軍陸戰(zhàn)隊(duì)220人，海軍18人，陸軍3人）死亡，60人受傷，死亡率達(dá)80.01%。法軍58人死亡，15人受傷，死亡率為79.45%。2022/12/11301988年以色列耶路撒冷一輛公交車爆炸，爆炸物為6公斤TNT炸藥，死6人，傷52人，死亡率為10.3%。2022/12/11312005年7月7日，英國(guó)倫敦早晨交通高峰期，發(fā)生數(shù)起地鐵站和公共汽車爆炸案，死亡52人，700余人受傷。2022/12/11322006年7月11日印度孟買火車連環(huán)爆炸案造成209人死亡，714人受傷。2022/12/11332010年3月29日，俄羅斯莫斯科“盧比揚(yáng)卡”和“文化公園”兩個(gè)地鐵站先后遭車臣武裝分子自殺式炸彈襲擊，38人死亡，64人受傷。據(jù)分析，爆炸物當(dāng)量第一次為4公斤TNT炸藥，第二次為1.5~2公斤TNT炸藥，并有鐵釘、鋼珠、鋼筋碎片等增強(qiáng)殺傷力的物質(zhì)。2022/12/1134Singer等（2005）報(bào)告，相對(duì)密閉空間內(nèi)爆炸，死亡率15.8%，重傷（ISS＞16）11%；而開放式分別為2.8%和6.8%。2022/12/1135三、損傷特點(diǎn)2022/12/1136恐怖爆炸襲擊的特征是短時(shí)間內(nèi)涌現(xiàn)大量傷員，傷勢(shì)嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，常為多發(fā)傷或復(fù)合傷，死亡率高。2022/12/1137圖2全球220次恐怖襲擊，3,357例傷員各種傷情分布FrykbergER,etal.19882022/12/11381.多發(fā)傷在城市爆炸事件中，多發(fā)傷的發(fā)生率常在50%以上。據(jù)巴黎1985.12.7-1986.9.17期間11次爆炸（死13人，傷255人）205例住院病人統(tǒng)計(jì)，96例有多發(fā)傷，占46.83%，共355處部位傷，全部傷員平均1.8處部位傷；40例危重傷員中，平均每人5.6處部位傷。另1,532例爆炸傷傷員統(tǒng)計(jì)，主要是頭、頸、肢體傷。爆炸沖擊傷各部位損傷特點(diǎn)2022/12/1139表2爆炸致多發(fā)傷發(fā)生情況作者地點(diǎn)致傷原因傷亡人數(shù)多發(fā)傷例數(shù)％王正國(guó)（1976）中國(guó)炸藥爆炸

98*

7778.6Rignault（1989）等法國(guó)炸彈爆炸205*

9647Kuzman（1993）等克羅地亞炸彈爆炸及槍彈4339**＞50Karagezob（1997）等俄羅斯地雷爆炸

72

5982Meade&Mirocha（2000）斯里蘭卡地雷爆炸34920960*指住院病人資料；**指死亡者資料。2022/12/11402.聽器傷鼓膜穿孔、中耳出血、聽小骨斷離等，密閉空間多見。據(jù)162例耳鏡檢查，39例（24.07%）有出血、穿孔等聽器沖擊傷，其中27例（16.67%）有鼓膜穿孔。2022/12/11413.顱腦傷

Rignault等報(bào)告，205例中有11例腦外傷，3例為顱骨開放性骨折，伴有顱內(nèi)異物；8例有腦挫傷和腦出血。傷后早期可發(fā)生腦血管氣栓，壓力傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）可引發(fā)彌漫性軸索損傷（DAI）。2022/12/11424.肺損傷肺爆震傷在開放式爆炸中不多見，205例爆炸傷傷員中僅6例（＜3%）有肺爆震傷，另有3例血?dú)庑亍⒖v隔積氣和肺挫傷。1,532例爆炸傷傷員中僅有2例原發(fā)肺爆震傷，但重度肺爆震傷常是傷后早期存活傷員以后最常見的致死性損傷。2022/12/11435.腹部傷

205例中有8例發(fā)生腹部傷（3.90%）；3例非穿通傷；5例有其他損傷。據(jù)19,948次襲擊中900例死亡者統(tǒng)計(jì)，腸管常出現(xiàn)撕裂，而非致死的6,029例傷員中，部分出現(xiàn)多發(fā)性腸管挫傷或腸壁血腫，特別是在含氣豐富的結(jié)腸段。2022/12/1144腸壁損傷重者可在傷后24～48小時(shí)或更晚發(fā)生延遲性穿孔，發(fā)生率約0.1%～1.2%，在接近爆炸處或在較密閉空間內(nèi)發(fā)生數(shù)更高，脾破裂偶有發(fā)生。2022/12/11456.骨折

1,532例傷員中16例有肢體斷離，4例死亡；另205例統(tǒng)計(jì)，54例有骨折，其中33例為閉合傷，21例開放傷：頭頸部11例，胸部2例，上肢18例，下肢23例；上肢中6例為上臂，12例為前臂和手；下肢中，僅1例為大腿，其余22例為小腿和足部。2022/12/1146表3各部位骨折發(fā)生情況部位總數(shù)閉合性開放性頭/頸11

8

3軀干

2

2

0上肢1814

4上臂

6

5

1前臂

2

1

1手10

8

2下肢23

914大腿

1

1

0小腿14

113足

8

7

1合計(jì)5433212022/12/11477.皮膚和軟組織傷常見破片傷、擦傷、撕裂傷和燒傷，密閉條件下燒傷更多。205例傷員統(tǒng)計(jì)，體表295處擦傷和撕裂傷，占47%（一人可多處受傷），閃光燒傷占34%。個(gè)別案例中，炸彈與汽油瓶相連，爆炸后引起大火，35例傷員中有33例發(fā)生燒傷，其中20例需入燒傷中心治療。2022/12/1148四、爆炸傷與槍彈傷的區(qū)別2022/12/1149Rignault（1989）等報(bào)告，炸彈爆炸傷與槍彈傷的致傷部位有較多區(qū)別，因而傷情特點(diǎn)也有所差異。2022/12/1150表4炸彈爆炸傷和槍彈傷比較受傷部位炸彈爆炸傷（巴黎）%槍彈傷（北愛爾蘭）%頭頸19.312.2軀干12.840.5上肢23.527.7下肢44.425.72022/12/1151Singer（2005）等報(bào)告，恐怖襲擊所造成的槍彈傷與平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)槍彈傷相似。與爆炸傷相比，槍彈傷開放傷的比例較高（63%∶53%）；骨折較多（42%∶31%）；中度傷（ISS=9～11）比例較高，表現(xiàn)為骨折發(fā)生率高；爆炸沖擊傷的輕傷（距爆炸源較遠(yuǎn)）和危重致死傷（距爆炸源較近）較多，多部位傷也較多。2022/12/1152五、救治策略2022/12/11531.預(yù)案平時(shí)要有反恐的救治預(yù)案，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行培訓(xùn)，搶救人員組成和物資設(shè)備等平時(shí)就要準(zhǔn)備好，并進(jìn)行多次實(shí)戰(zhàn)演練，一旦發(fā)生恐怖襲擊，很快就能啟動(dòng)救治方案。反恐預(yù)案要與救災(zāi)（如地震）結(jié)合起來，盡可能做到“一個(gè)方案，多種用途”。2022/12/11542.現(xiàn)場(chǎng)搶救有兩種策略，一種是“搶了就走”（scoopandrun），即盡快離開現(xiàn)場(chǎng)，盡快后送；另一種是在現(xiàn)場(chǎng)作緊急救治和簡(jiǎn)易分類，然后再后送。前一種方法多用于現(xiàn)場(chǎng)附近有醫(yī)療單位或稍晚些救治不致危及傷員生命等情況；后一種方法適用于傷員數(shù)量不太多（＜20～60名），現(xiàn)場(chǎng)有足量的醫(yī)療救助人員，或現(xiàn)場(chǎng)離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時(shí)。2022/12/11553.以色列反恐經(jīng)驗(yàn)隨時(shí)準(zhǔn)備發(fā)生城市恐怖襲擊，并將1個(gè)醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)接收10名以上傷員或4名以上嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS＞16）傷員的情況稱為“醫(yī)院大量傷員事件”（hospitalmultiplecasualtyincidence,HMCI）。2022/12/1156政府規(guī)定每個(gè)醫(yī)院平時(shí)預(yù)留20%的床位作為應(yīng)對(duì)HMCI的應(yīng)急準(zhǔn)備。實(shí)踐證明，不需要預(yù)留如此多的床位，但需要一個(gè)基數(shù)，襲擊發(fā)生后，根據(jù)實(shí)際傷員數(shù)作相應(yīng)調(diào)整。2022/12/11574.急診室收治醫(yī)院收到接收傷員的信息后，盡快將急診室騰空，病人送至病房，保證急診室有足夠的空間接收新到的傷員。2022/12/11585.確保通信通暢在HMCI發(fā)生后，指揮中心與接收傷員的醫(yī)院不斷進(jìn)行聯(lián)系，使醫(yī)院了解傷員的數(shù)目、傷情和預(yù)期到達(dá)時(shí)間，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院接受能力，隨時(shí)做出調(diào)整，避免較多的重傷員涌入同一家醫(yī)院。2022/12/11596.救治技術(shù)急救可按V（保持呼吸道暢通及充分給氧）→C（緊急控制出血）→I（輸液輸血以擴(kuò)充血容量補(bǔ)償細(xì)胞外液）→P（心功能監(jiān)測(cè)，注意是否發(fā)生低血容量性休克和心源性休克，特別在有嚴(yán)重胸外傷時(shí)可因張力性氣胸、心臟壓塞等而致