腎功能檢查教案

腎功能檢查教案腎功能檢查教案腎功能檢查教案V:1.0精細(xì)整理，僅供參考腎功能檢查教案日期：20xx年X月新疆醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)(8)課程名稱診斷學(xué)專業(yè)班級(jí)專業(yè)班級(jí)生物醫(yī)學(xué)工程2009-2主講教師***計(jì)劃時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)專業(yè)層次本科專業(yè)職稱教授/主任檢驗(yàn)師編寫時(shí)間2011年9月章節(jié)名稱第五篇第20章、腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查使用時(shí)間2011年12月教學(xué)目的與要求教學(xué)目的：在了解腎生理功能和病理變化的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)常用的腎功能試驗(yàn)及其臨床意義，并結(jié)合各種腎功能試驗(yàn)的特點(diǎn)合理地加以選用。教學(xué)要求：1.掌握常用腎小球功能檢查及腎小管功能檢查的項(xiàng)目正常參考值和臨床意義以及選用原則。2.熟悉常用腎功能檢查的方法和試驗(yàn)原理。3.了解有效腎血流量測(cè)定。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：常用腎小球功能檢查及腎小管功能檢查的項(xiàng)目正常參考值和臨床意義以及選用原則。難點(diǎn)：內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算方法，以及在估價(jià)腎功能中的作用。教學(xué)內(nèi)容更新情況增加腎小管部分功能的檢查。教學(xué)方法與教學(xué)手段教學(xué)方法：以課堂講授為主，輔以提問(wèn)和討論，并與圖片相結(jié)合。教學(xué)手段：制作電子講義，結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)技術(shù)（板書(shū)和掛圖）。時(shí)間分配掌握內(nèi)容：常用腎功能檢查的項(xiàng)目正常參考值和臨床意義60分鐘（最好以10-15分鐘為界分割授課時(shí)間）。熟悉內(nèi)容：常用腎功能檢查的方法和試驗(yàn)原理20分鐘。了解內(nèi)容：有效腎血流量測(cè)定10分鐘，思考+小結(jié)10分鐘?；窘滩暮蛥⒖紩?shū)基本教材：《診斷學(xué)》（案例版）（徐新娟主編2008年5月第1版科學(xué)出版社）。參考書(shū)：《診斷學(xué)》（陳文彬主編2010年8月第7版人民衛(wèi)生出版社）集體備課通過(guò)集體備課統(tǒng)一認(rèn)識(shí)了掌握和熟悉的內(nèi)容，希望授課中突出重點(diǎn)，注意改善課堂教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。教研室審查意見(jiàn)同意集體備課意見(jiàn)，按計(jì)劃應(yīng)用于課堂教學(xué)。教研室主任簽字（蓋章）：

新疆醫(yī)科大學(xué)教案用紙（續(xù)頁(yè)）第五篇第20章、腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查教學(xué)目的：在了解腎臟生理功能的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)常用的腎功能試驗(yàn)及其臨床意義。教學(xué)要求：掌握常用腎小球功能檢查及腎小管功能檢驗(yàn)的項(xiàng)目正常參考值和臨床意義以及選用原則。熟悉常用腎功能檢查的方法和試驗(yàn)原理。3．了解有效腎血流量測(cè)定。發(fā)展動(dòng)態(tài)：有效腎血漿流量測(cè)定。教學(xué)內(nèi)容：第二節(jié)腎小球功能的檢查一、肌酐及內(nèi)生肌酐清除率的測(cè)定。1．肌酐的代謝和測(cè)定。（1）代謝：肌酐是由肌肉酸脫水而生成，肌酸在腎、肝、由精氨酸、甘氨酸合成，貯于肌肉、腦中，在肌肉收縮時(shí)，可進(jìn)一步代謝生成肌酐。

肌酸激酶肌酸+ATP——————磷酸肌酸+ADP脫水自動(dòng)去P肌酐90%以上由腎小球?yàn)V過(guò)而從尿中排出，僅7——10%由腎小管分泌排出，但腎小管對(duì)肌醞不重吸收，故對(duì)判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能比尿素意義大，但同尿素一樣對(duì)晚期腎臟病才有意義。正常人每天更新是恒定的，約更新2%，由腎排出，，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較為恒定，其會(huì)計(jì)師的變化主要受內(nèi)源性肌酐的景響，而且肌酐大部隊(duì)發(fā)是從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量委少，故腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去稱為內(nèi)生肌酐清除率CCr。（2）正常參考值：女：44-97umol/L男：53-106umol/L（3）臨床意義：同BUN一樣對(duì)慢性腎小球腎炎、急慢性腎功不全時(shí)增高。腎前、腎后因素。2．CCr（1）定義：腎臟在單位時(shí)間內(nèi)將若干ml血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去。（2）方法：收集24小時(shí)尿并計(jì)尿量，同時(shí)抽病人血約2-3ml，再計(jì)算：計(jì)算公式：CCr=U（尿中Cr）/P（血中Cr）×V(24小尿量).由于受檢者個(gè)體差異較大,所以可以加以標(biāo)準(zhǔn)化.校正后的清除率=校正前CCr×A（3）正常參考值:成人80-120ml/24小時(shí).（4）臨床意義：較精確地證明各種類型的慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病例、慢性間質(zhì)性腎炎，慢性腎盂腎炎等引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能損害。①可以此值判斷慢性腎衰的分型及預(yù)后。②對(duì)嚴(yán)重腎衰內(nèi)科醫(yī)生可以做為腎透析的指標(biāo)。③影響腎小球?yàn)V過(guò)的腎前腎后因素也可影響CCr（5）注意事項(xiàng)：①受檢者應(yīng)禁肉類、魚(yú)類三天，以排除外源性肌酐的干擾，且禁止劇烈活動(dòng)。②腎功不全時(shí)，血肌酐增高，但腎小管分泌肌酐也增加，從而影響了CCr與腎衰程度的正相關(guān)性。③肌酐測(cè)定方法特異性差，干擾因素多，質(zhì)量難控制。二、血尿素測(cè)定。尿素是蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的最終產(chǎn)物。1．尿素的代謝過(guò)程。AA經(jīng)脫氨基作用生成氨+CO2（全身各組織），經(jīng)血液運(yùn)至肝臟，加上腸道吸收的氨一起在肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)而生成尿素。2．正常參考值成人—L兒童～mmol/L3．臨床意義①BUN是用來(lái)檢查腎小球?yàn)V過(guò)功能的，由于腎代償能力強(qiáng)，故只有在腎單位失去60-70%時(shí)，才會(huì)增高，故其僅對(duì)慢性腎菌不全、尿毒癥的診斷有價(jià)值，也用于判斷預(yù)后。急、慢性嚴(yán)重的腎小球腎炎、腎病晚期、急慢性腎衰竭都可使其增高。引起腎小球?yàn)V過(guò)率減少的腎前、腎后因素，可使血中的尿素增高。腎前：休克、失血過(guò)多，心衰、血容量減少。腎后：引起排尿困難的泌尿系統(tǒng)阻塞，如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)的疾病，如創(chuàng)傷、甲亢、上消化道大出血，急性感染等。④嚴(yán)得的肝臟疾病，肝硬化，使血氨增高，尿素合成障礙而急性單純性腎小管功能損害，可使尿素重吸收障礙，排出增多，血中尿素減少。三、血清CysC（血清胱抑素C）測(cè)定的臨床意義1、CYSC是診斷早期腎功能不全最佳內(nèi)源性標(biāo)志物，準(zhǔn)確可靠反應(yīng)腎小球的濾過(guò)功能。在輕，中度腎損害時(shí)，CYSC的陽(yáng)性檢出率明顯高于肌酐，甚至在肌酐清除率處于參考值低限時(shí)，就可觀察到CYSC的改變。2、CYSC作為腎小球?yàn)V過(guò)率變化的敏感指標(biāo)，比肌酐更敏感的反映GFR的降低和移植腎功能延遲。另外腎移植術(shù)后，有些病人需要做血液透析，可根據(jù)透析前后CYSC濃度來(lái)估計(jì)透析效果，決定透析時(shí)間長(zhǎng)短。3、肌酐測(cè)定對(duì)于機(jī)體中肌肉含量較少的兒童來(lái)說(shuō)，很難準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)GFR輕微的變化，但血中CYSC含量在一歲后就達(dá)到成人水平，在兒童腎功能監(jiān)測(cè)中CYSC有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。第三節(jié)腎小管功能試驗(yàn)一、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)：1、腎臟濃縮-稀釋試驗(yàn)

1）方法：莫氏試驗(yàn):具體做法是：試驗(yàn)前日晚8時(shí)后禁食，試驗(yàn)當(dāng)日正常進(jìn)食，每餐含水分約500ml，不再飲任何液體。晨8時(shí)排尿棄去，于上午10時(shí)、12時(shí)，下午2、4、6、8時(shí)（日間尿）及次晨8時(shí)（夜間尿）各留尿一次，尿須排盡。準(zhǔn)確測(cè)定各次尿量及比密（SG）。

2）.參考值：24小時(shí)尿量為1000～2000ml，日間與夜間尿量之比≥2：1，夜間尿SG>。日間尿SG因飲水量而有變異，可波動(dòng)在～以上，最高與最低比密差應(yīng)>。

3）臨床意義：腎濃縮功能減退時(shí)，尿量多，24小時(shí)尿量常超過(guò)2500ml；晝夜尿量相差不大，夜間尿量增加，常超過(guò)750ml（早期表現(xiàn)）；各次尿間SG接近，最高SG<，SG差<,嚴(yán)重者甚至只有～，常固定在左右，提示遠(yuǎn)端腎單位的濃縮功能喪失。見(jiàn)于慢性腎小球腎炎及慢性腎盂腎炎晚期，高血壓腎病失代償期。2、尿滲量測(cè)定

1）尿滲量的概念：

溶液的滲量代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的質(zhì)點(diǎn)數(shù)量，而與質(zhì)點(diǎn)的種類、大小、電荷無(wú)關(guān)。例如1mol/L的葡萄糖溶液（180g溶于1kg水），其滲量為1osm，而1mol/L濃度的Na2HPO4因解離為3個(gè)離子，即2Na+和HPO42-，其滲量為3osm。同樣，1kg水中分別溶解等重的NaCl和(NH2)2CO(尿素)，二者SG接近，但NaCl溶液（解離為Na+離子和Cl-離子較尿素溶液的滲量大一倍。滲量有兩種表示方法（單位）：

質(zhì)量滲摩爾指1kg水中含有1mol不能電離的溶質(zhì)時(shí)，該溶液的滲量為1osm/kgH2O.(osm=滲摩爾)

體積滲摩爾指1L水中含有1mol不能電離的溶質(zhì)時(shí)，其滲量為1osm/L。從熱力學(xué)的角度來(lái)說(shuō)滲量較為準(zhǔn)確，因不受溫度影響，所以是常用單位。生物體液的滲量較低，通常用毫滲量（mosm/kgH2O）來(lái)表示。毫滲量為滲量的千分之一）。2）方法：目前普遍采用冰點(diǎn)下降法。即以冰點(diǎn)(.,純水的冰點(diǎn))0℃為標(biāo)準(zhǔn)。因任何溶液的.都低于水，故測(cè)定值為負(fù)值。.越低，負(fù)值越大，表明溶液的滲量越高。1kg水中增加1mol的溶質(zhì)，可使.下降℃，其滲量增加1osm/kgH2O。該溶液冰點(diǎn)下降的攝氏度（℃

溶液osm/kgH2O=——————————————

參考值:.尿滲量(Uosm):600～1000mOsm/kgH20，平均800mOsm/kgH2O

24小時(shí)變動(dòng)范圍：50～1200mOsm/kgH2O（決定于受試者液體入量）3、血漿滲量(Posm)測(cè)定:

參考值：275～305mOsm/kgH2OUosm/Posm:3～:1

臨床意義

1）遠(yuǎn)端腎單位的濃縮功能減退時(shí)尿滲量明顯降低，見(jiàn)于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性腎病。

2）Uosm經(jīng)反復(fù)測(cè)定在300mosm/kgH2O左右時(shí)，說(shuō)明接近正常Posm,為等滲尿；Uosm<200mOsm/kgH2O為低張尿，提示濃縮功能嚴(yán)重受損。Uosm/Posm直接反映重吸收后形成尿液時(shí)其中溶質(zhì)的濃縮倍數(shù)。此值越高，說(shuō)明尿濃縮倍數(shù)越大，提示遠(yuǎn)端腎單位對(duì)水的重吸收能力越強(qiáng)，此值減低，說(shuō)明腎濃縮功能減退。急性腎小管壞死（ATN）時(shí)此值≤，尿Na>20mmol/L；腎功能衰竭時(shí)此值≤1；而腎小球損傷時(shí)（如急性腎小球腎炎）此值>，尿Na<20mmol/L。

注意事項(xiàng)：尿滲量與尿比重測(cè)定的比較：

1）滲量代表尿中各種溶質(zhì)的微粒數(shù)總和，不受分子大小，電荷等影響。

2）滲量與物質(zhì)種類無(wú)關(guān)，尿中排出大量氯化物和尿素時(shí)，因尿中mol濃度增加，使?jié)B量增高，但因其分子量小，SG并無(wú)明顯升高，故此類患者出現(xiàn)低SG尿時(shí)未必反映濃縮功能減退。

3）滲量不受室溫影響，而SG受溫度影響較大。

4）滲量測(cè)定精密度好，而SG測(cè)定誤差大。

5）滲量測(cè)定可求尿/血漿測(cè)值之比（Uosm/Posm），有更好的診斷價(jià)值。Posm測(cè)定時(shí)最好用血清，勿抗凝，以免抗凝劑中的離子干擾測(cè)定。B．近端腎小管功能試驗(yàn)（一）β2-微球蛋白β2-微球蛋白是分子量的小分子蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞生成，存在于有核細(xì)胞膜上。腫瘤細(xì)胞合成β2m的能力很強(qiáng)。血中的β2m可自由通過(guò)腎小球，幾乎全部（%）在近曲小管重吸收，經(jīng)小管上皮細(xì)胞吞飲作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，被溶酶體消化分解為氨基酸供機(jī)體再利用，由尿排出者僅占%。

1、方法：過(guò)去以放射免疫法2、參考值：血清β2m<mg/L尿液β23、臨床意義：

1）GFR減低時(shí)血清升高，血清β2m與Scr有正相關(guān)關(guān)系，其變化較Scr更明顯。在腎移植中移植物存活后血清β2m下降比Scr更早；發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)由于β2m的排出減少和合成增加，使β2m2）血清β2m升高還可見(jiàn)于惡性腫瘤及自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)3）高齡者血β2m4）僅尿β2m教學(xué)提綱：腎功能概述及腎功能檢查在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性。腎小球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定：血清尿素氮，肌酐，尿酸測(cè)定的正常參考值和臨床意義。內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定的原理，方法，正常參考值和臨床意義。腎小管功能試驗(yàn)：(1)濃縮稀釋試驗(yàn)的原理，晝夜尿比重試驗(yàn)的方法，參考值和臨床意義。(2)血、尿?2微球蛋白測(cè)定的原理，方法，參考值和臨床意義。有效腎血流量測(cè)定。重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)：腎小球?yàn)V過(guò)功能試驗(yàn)的原理、參考值