創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科趙猛創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷1序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷不僅未減少，反而日益增多。臨床常遇到的嚴(yán)重問題，發(fā)病率在上升診斷、處理困難、死亡率高

近年研究較多、新觀點(diǎn)、新理念序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷不僅2

創(chuàng)傷、特別嚴(yán)重多發(fā)傷正成為當(dāng)今社會主要?dú)⑹种幻绹鴦?chuàng)傷已成為死因第4位40歲以下創(chuàng)傷成為歐美等國家人口死亡第一原因2002年中國交通傷有11.6萬人死亡在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村，創(chuàng)傷是第四位死因?，F(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)和戰(zhàn)傷學(xué)已發(fā)展成為一門綜合性的完整學(xué)科。

創(chuàng)傷、特別嚴(yán)重多發(fā)傷正成為當(dāng)今社會主要?dú)⑹种?創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義4本章重點(diǎn)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程2.影響愈合的因素3.創(chuàng)傷的診斷4.創(chuàng)傷的救治原則本章重點(diǎn)5定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義的指機(jī)械性致傷因子作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。戰(zhàn)傷（warwound）指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機(jī)體損傷。定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素6創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、火器傷、沖擊傷2、按受傷部位、組織器官區(qū)分：可按大部分為顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷、組織器官、軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂。創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、7創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷4、按傷情輕重區(qū)分：組織器官的破壞程度及其全身的影響大小。胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷，呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能發(fā)生障礙，屬重傷。創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷8受傷的人----摘自1536年《外傷總論》受傷的人9創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷直接造成組織損害，包括結(jié)構(gòu)破壞、出血、細(xì)胞失活等，局部反應(yīng)；全身反應(yīng)。創(chuàng)傷病理10（一）局部炎癥反應(yīng)局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并有中性粒細(xì)胞、單核、巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織裂痕。臨床表現(xiàn)：局部的紅腫疼痛，還可能引起發(fā)熱等全身性癥狀。如果創(chuàng)傷帶有細(xì)菌、異物進(jìn)入傷口，炎癥反應(yīng)就會加劇。（一）局部炎癥反應(yīng)局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并11（一）局部炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)損傷組織細(xì)菌素激起有關(guān)的介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，緩激肽、補(bǔ)體碎片（C3a、5a等）、血管活性胺（組胺等）、白介素（IL）、腫瘤壞死（TNF）、血小板活化因子（PAF）等等。（一）局部炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)損傷組織細(xì)菌素激起有關(guān)的介質(zhì)12創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架；中性粒細(xì)胞能對抗侵入傷口的細(xì)菌；單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞有清除顆粒、加強(qiáng)免疫監(jiān)視等作用。創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋13創(chuàng)傷性炎癥的不利因素?fù)p傷后炎癥反應(yīng)抑制（如受休克或大量腎上腺皮質(zhì)激素的影響），會延遲愈合時(shí)間；炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或廣泛時(shí)不利于創(chuàng)傷治愈；腫脹使局部組織內(nèi)張力過高，可引起血循環(huán)障礙；滲出多可使血容量減少。創(chuàng)傷性炎癥的不利因素?fù)p傷后炎癥反應(yīng)抑制（如受休克或大量腎上14一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。如不并發(fā)感染、異物存留，傷后炎癥可在3-5日趨向消退。一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。15（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)創(chuàng)傷較重或嚴(yán)重時(shí)，由于機(jī)體受刺激可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)，有炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的大量釋放。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)16（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化代謝變化免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反應(yīng)17體溫反應(yīng)

常有發(fā)熱，炎癥作用于體溫中樞的效應(yīng)。并發(fā)感染時(shí)體溫明顯增高；并發(fā)深度休克時(shí)體溫反應(yīng)受抑制。體溫中樞受累嚴(yán)重可發(fā)生高熱或體溫過低。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反應(yīng)（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)18（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

疼痛、精神緊張、失血、失液等，下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）等釋出增多；兒茶酚胺增多。血容量減少，腎素-血管加壓素-醛固酮的釋出增多。胰高糖素、甲狀腺素等也可能在傷后增加。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化19代謝變化

傷后機(jī)體的靜息能量消耗增加，尤其在重傷以后。糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪的分解都加速，與兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高糖素、TNF、IL等釋出增多相關(guān)。分解代謝亢進(jìn)：一方面可以提供能量，提供氨基酸重新組成修復(fù)創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)；另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群減縮、體重減低、肌無力等，不利于機(jī)體。適宜的營養(yǎng)支持。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)代謝變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)20免疫功能變化

較重和嚴(yán)重的創(chuàng)傷可使免疫功能降低。應(yīng)激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素可降低中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的功能，兒茶酚胺可影響淋巴細(xì)胞的功能；另一方面?zhèn)庍€可有抑制免疫的前列腺素E2等。增加了感染的發(fā)生率。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)21創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組成?，F(xiàn)代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等）或人造材料輔助修復(fù)某些創(chuàng)傷。理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)、恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。各種組織創(chuàng)傷后修復(fù)情況不一。若某種組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，則由其他性質(zhì)的細(xì)胞（常是成纖維細(xì)胞）增生來代替。其形態(tài)和功能雖不能完全復(fù)原，但仍能修復(fù)創(chuàng)傷，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充22（一）組織修復(fù)的基本過程分為三個(gè)階段1.局部炎癥反應(yīng)階段

2.細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段3.組織塑形階段

（一）組織修復(fù)的基本過程分為三個(gè)階段23（一）組織修復(fù)的基本過程1.局部炎癥反應(yīng)階段：傷后立即發(fā)生，常持續(xù)3—5天。主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。

目的在于清除損傷壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。（一）組織修復(fù)的基本過程1.局部炎癥反應(yīng)階段：24（一）組織修復(fù)的基本過程2.細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），傷口趨向愈合。淺表的損傷一般通過上皮細(xì)胞的增殖、遷移而修復(fù)。（一）組織修復(fù)的基本過程2.細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：25（一）組織修復(fù)的基本過程3.組織塑形階段：

經(jīng)過細(xì)胞增生和基質(zhì)沉積，傷處組織初步修復(fù)。新組織如纖維（瘢痕）組織、骨痂等，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定都適宜于生理功能需要。需進(jìn)一步改構(gòu)和重建。

（一）組織修復(fù)的基本過程3.組織塑形階段：26在局部代謝方面，組織修復(fù)前期以合成代謝為主，為新生的細(xì)胞和基質(zhì)較快增加提供物質(zhì)；至塑形期有一部分分解代謝加速，使一部分基質(zhì)減少。（一）組織修復(fù)的基本過程在局部代謝方面，組織修復(fù)前期以合成代謝為主，為新生的細(xì)胞和基27（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面二、全身方面（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面28（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：1、感染2、異物存留或失活組織過多3、血流循環(huán)障礙4、局部制動(dòng)不夠（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：29（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：1、營養(yǎng)不良2、免疫功能低下3、大量使用細(xì)胞增生抑制劑4、全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：30（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，如上皮細(xì)胞修復(fù)皮膚和粘膜、成骨細(xì)胞修復(fù)骨骼、內(nèi)皮細(xì)胞修血管等，修復(fù)處僅含少量纖維組織，稱為一期愈合或原發(fā)愈合。愈后功能良好。（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，如上皮細(xì)胞修31（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復(fù)以纖維組織為主，稱為二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不僅缺少原有的生理功能，還有瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。爭取一期愈合。（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復(fù)以纖維組織為主，稱為二期愈合32創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義33創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication1、感染2、休克3、脂肪栓塞綜合征4、應(yīng)激性潰瘍5、凝血功能障礙6、器官功能障礙創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication34創(chuàng)傷的診斷diagnosis

（一）病史詢問1、受傷情況

創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度，受傷的時(shí)間和地點(diǎn)。

暴力的大小、著力部位、作用方式及持續(xù)時(shí)間。2、傷后癥狀及其演變過程

3、既往史

創(chuàng)傷的診斷diagnosis35首先判斷有無危及生命的傷情呼吸神志、昏迷

心臟致命性傷即詳細(xì)、又重點(diǎn)，了解病史在搶救解除威脅生命前題下

傷因、傷情、主要癥狀、轉(zhuǎn)運(yùn)用藥等首先判斷有無危及生命的傷情36創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查

從整體判斷，分輕重緩急。傷情重者，先急救，再逐步檢查。1、全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟。2、根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。3、對于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，但對傷情較重者，傷口的詳細(xì)檢查應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查37力求全面的檢查按A、B、C、D、E、F順序檢查

呼吸道，呼吸、心臟、消化、排泄、骨折按照crashplan字母法

C（心臟）、R（呼吸）、A（腹部），

S（脊柱）、H（頭）、P（骨盆），

L（肢體）、A（血管）、N（神經(jīng)）。力求全面的檢查38創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、穿刺和導(dǎo)管檢查3、影像學(xué)檢查：X線，CT，超聲，造影創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查39合理應(yīng)用X線、CT、MRI、B超及化驗(yàn)

這些檢查不可缺少

合理就地就近

檢查中注意生命體征盡力做到安全

檢查中醫(yī)務(wù)人員在場合理應(yīng)用X線、CT、MRI、B超及化驗(yàn)40嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷：嚴(yán)重創(chuàng)傷檢查、診斷與常規(guī)看病不同原因：

實(shí)施救命第一措施

在搶救中注意檢查、收集資料

先搶救后診斷、邊搶救邊診斷、不斷完善嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷：41創(chuàng)傷指數(shù)表項(xiàng)目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂傷挫傷穿刺傷純器打擊傷槍彈傷血壓Kpa血壓13.3/8.0血壓＜8.0血壓為0心血管情況外出血脈搏100-140/分脈搏＞140/分脈搏＜55/分呼吸情況胸痛呼吸困難青紫窒息神志嗜睡眩暈半昏迷昏迷輕傷：指數(shù)2—9不須住院，可觀察重傷：指數(shù)10—15可住院，一般無生命危險(xiǎn)

嚴(yán)重傷：指數(shù)17—20必住院，病死率高危重傷：指數(shù)21以上，病死率更高

創(chuàng)傷指數(shù)＝10為重視創(chuàng)傷指數(shù)表項(xiàng)目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂42檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)1.發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。2.檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切忌在檢查中加重?fù)p傷。檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)43檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)3.重視癥狀明顯的部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。4.接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人。5.一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中的密切觀察，爭取及早診斷。檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)44創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設(shè)和交通事業(yè)日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢。生產(chǎn)安全和交通安全，要組織和訓(xùn)練專業(yè)和非專業(yè)的搶救人員，建設(shè)外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護(hù)車和直升飛機(jī)等，以提高創(chuàng)傷防治工作效率。創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設(shè)和交通事業(yè)日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷發(fā)生率有增45嚴(yán)重創(chuàng)傷救治：急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展很快、組織、理論等基本要求，救命第一、救傷第二

強(qiáng)化在搶救中，生命與臟器功能支持貫穿全過程

早期搶救整體性、時(shí)效性，確立危重傷救治“黃金一小時(shí)”理念嚴(yán)重創(chuàng)傷救治：46（一）急救firstaid治療創(chuàng)傷的目的：

是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能。首要的原則是：先救命，后救傷。常用的急救技術(shù)：復(fù)蘇，通氣，止血，包扎，固定和后送（一）急救firstaid47三環(huán)相扣學(xué)說：院前急救、急診科、ICU連成一體三階段相連觀點(diǎn)：院前、院內(nèi)及康復(fù)

三環(huán)相扣學(xué)說：院前急救、急診科、48院前急救——重要性、認(rèn)識提高建立急救中心、創(chuàng)傷中心、指揮中心等

配備先進(jìn)通信設(shè)備平面搶救發(fā)展到“立體”直升飛機(jī)兩種模式“傳統(tǒng)式”和“拉了就走”加強(qiáng)管理，院前、院內(nèi)結(jié)合

搶救程序技術(shù)等，規(guī)范化、程序化、制度化，如“2分鐘出動(dòng)”10分到現(xiàn)場？

院前急救——重要性、認(rèn)識提高49急救程序1、把握呼吸、血壓、心律意識和瞳孔等生命體征，迅速評估傷情；2、對生命體征的重要改變迅速做出反應(yīng)；3、重點(diǎn)詢問受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查；4、實(shí)施各種診斷性穿刺和必要的輔助檢查；5、進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)。急救程序50院內(nèi)急救原則：1、強(qiáng)調(diào)救命第一

2、時(shí)間就是金錢

講時(shí)效、講速度、講熟練

3、早期迅速正確有效措施

院內(nèi)急救51保障心肺功能

保障呼吸、清理呼吸道、吸氧等建立靜脈通道、取血、作血型等10分鐘進(jìn)行重點(diǎn)檢查，明確傷情、判斷病情、聯(lián)系科室30分鐘內(nèi)復(fù)蘇、抗休克、準(zhǔn)備手術(shù)

保障心肺功能52掌握VIPprocedcireandCOFTTechnie技術(shù)1985年wesf提出VIP程序后進(jìn)一步發(fā)展，這是急救人員基本功，基本技術(shù)，是規(guī)范化搶救系統(tǒng)工程。Ventilation：注意呼吸、通氣、吸氧等Infusion：開放靜脈、灌注液體、擴(kuò)容兼顧止血，依照快、足、稀的原則補(bǔ)液體，一般是晶體液與血全比為2︰1，補(bǔ)液量可達(dá)失血量3倍

掌握VIPprocedcireandCOFTTech53Pulsation：監(jiān)測及恢復(fù)血壓，心泵功能，擴(kuò)容中一般不用升壓藥COFT技術(shù)：

控制出血：傷口包扎、上止血帶等

手術(shù)：氣管切開、各種手術(shù)準(zhǔn)備等

固定：簡單、有效固定

轉(zhuǎn)送：就近、安全、迅速

Pulsation：監(jiān)測及恢復(fù)血壓，心泵功能，擴(kuò)容中一般不用54急救注意事項(xiàng)：①搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序；②現(xiàn)場有多個(gè)傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因?yàn)樗膫榭赡苌鯙閲?yán)重；③防止搶救中再次損傷；④防止醫(yī)源性損類。急救注意事項(xiàng)：55創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義56（二）治療therapy1、判斷傷情2、呼吸支持3、循環(huán)支持4、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5、防治感染6、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝（二）治療therapy57淺部軟組織創(chuàng)傷一、挫傷二、小刺傷三、淺部切割傷（一）淺表小傷口的處理（二）一般的傷口處理（三）感染傷口的處理淺部軟組織創(chuàng)傷一、挫傷58戰(zhàn)傷的救治遵循以下原則：1、先搶后救，2、全面檢傷，科學(xué)分類，3、連續(xù)監(jiān)護(hù)和醫(yī)療后送結(jié)合，4、早期清創(chuàng)，延期縫合，5、先重后輕，防治結(jié)合，6、局部處理和整體功能調(diào)整相結(jié)合戰(zhàn)傷的救治遵循以下原則：59火器傷firearmwound兩種作用力：前沖力和側(cè)沖力分為三個(gè)區(qū)域：1、原發(fā)傷道區(qū)2、挫傷區(qū)3、震蕩區(qū)火器傷firearmwound兩種作用力：60沖擊傷blastinjury分三種：氣體沖擊傷水下沖擊傷固體沖擊傷救治原則與其它傷相似，關(guān)鍵是要想到發(fā)生沖擊傷的可能性。沖擊傷blastinjury分三種：61常見沖擊傷1、聽器沖擊傷2、眼沖擊傷3、胸背沖擊傷4、腹壁沖擊傷5、顱腦沖擊傷常見沖擊傷1、聽器沖擊傷62復(fù)合傷combinedinjury創(chuàng)傷復(fù)合傷放射復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷復(fù)合傷combinedinjury63本章重點(diǎn)創(chuàng)傷的修復(fù)過程和影響因素創(chuàng)傷的診斷和治療注意啦！本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)注意啦！64謝謝！謝謝！65創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科趙猛創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷66序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷不僅未減少，反而日益增多。臨床常遇到的嚴(yán)重問題，發(fā)病率在上升診斷、處理困難、死亡率高

近年研究較多、新觀點(diǎn)、新理念序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷不僅67

創(chuàng)傷、特別嚴(yán)重多發(fā)傷正成為當(dāng)今社會主要?dú)⑹种幻绹鴦?chuàng)傷已成為死因第4位40歲以下創(chuàng)傷成為歐美等國家人口死亡第一原因2002年中國交通傷有11.6萬人死亡在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村，創(chuàng)傷是第四位死因?，F(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)和戰(zhàn)傷學(xué)已發(fā)展成為一門綜合性的完整學(xué)科。

創(chuàng)傷、特別嚴(yán)重多發(fā)傷正成為當(dāng)今社會主要?dú)⑹种?8創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義69本章重點(diǎn)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程2.影響愈合的因素3.創(chuàng)傷的診斷4.創(chuàng)傷的救治原則本章重點(diǎn)70定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義的指機(jī)械性致傷因子作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。戰(zhàn)傷（warwound）指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機(jī)體損傷。定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素71創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、火器傷、沖擊傷2、按受傷部位、組織器官區(qū)分：可按大部分為顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷、組織器官、軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂。創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、72創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷4、按傷情輕重區(qū)分：組織器官的破壞程度及其全身的影響大小。胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷，呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能發(fā)生障礙，屬重傷。創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷73受傷的人----摘自1536年《外傷總論》受傷的人74創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷直接造成組織損害，包括結(jié)構(gòu)破壞、出血、細(xì)胞失活等，局部反應(yīng)；全身反應(yīng)。創(chuàng)傷病理75（一）局部炎癥反應(yīng)局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并有中性粒細(xì)胞、單核、巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織裂痕。臨床表現(xiàn)：局部的紅腫疼痛，還可能引起發(fā)熱等全身性癥狀。如果創(chuàng)傷帶有細(xì)菌、異物進(jìn)入傷口，炎癥反應(yīng)就會加劇。（一）局部炎癥反應(yīng)局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并76（一）局部炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)損傷組織細(xì)菌素激起有關(guān)的介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，緩激肽、補(bǔ)體碎片（C3a、5a等）、血管活性胺（組胺等）、白介素（IL）、腫瘤壞死（TNF）、血小板活化因子（PAF）等等。（一）局部炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)損傷組織細(xì)菌素激起有關(guān)的介質(zhì)77創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細(xì)胞增生的網(wǎng)架；中性粒細(xì)胞能對抗侵入傷口的細(xì)菌；單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞有清除顆粒、加強(qiáng)免疫監(jiān)視等作用。創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋78創(chuàng)傷性炎癥的不利因素?fù)p傷后炎癥反應(yīng)抑制（如受休克或大量腎上腺皮質(zhì)激素的影響），會延遲愈合時(shí)間；炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或廣泛時(shí)不利于創(chuàng)傷治愈；腫脹使局部組織內(nèi)張力過高，可引起血循環(huán)障礙；滲出多可使血容量減少。創(chuàng)傷性炎癥的不利因素?fù)p傷后炎癥反應(yīng)抑制（如受休克或大量腎上79一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。如不并發(fā)感染、異物存留，傷后炎癥可在3-5日趨向消退。一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。80（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)創(chuàng)傷較重或嚴(yán)重時(shí)，由于機(jī)體受刺激可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)，有炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的大量釋放。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)81（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化代謝變化免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反應(yīng)82體溫反應(yīng)

常有發(fā)熱，炎癥作用于體溫中樞的效應(yīng)。并發(fā)感染時(shí)體溫明顯增高；并發(fā)深度休克時(shí)體溫反應(yīng)受抑制。體溫中樞受累嚴(yán)重可發(fā)生高熱或體溫過低。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反應(yīng)（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)83（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

疼痛、精神緊張、失血、失液等，下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）等釋出增多；兒茶酚胺增多。血容量減少，腎素-血管加壓素-醛固酮的釋出增多。胰高糖素、甲狀腺素等也可能在傷后增加。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化84代謝變化

傷后機(jī)體的靜息能量消耗增加，尤其在重傷以后。糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪的分解都加速，與兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高糖素、TNF、IL等釋出增多相關(guān)。分解代謝亢進(jìn)：一方面可以提供能量，提供氨基酸重新組成修復(fù)創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)；另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群減縮、體重減低、肌無力等，不利于機(jī)體。適宜的營養(yǎng)支持。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)代謝變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)85免疫功能變化

較重和嚴(yán)重的創(chuàng)傷可使免疫功能降低。應(yīng)激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素可降低中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的功能，兒茶酚胺可影響淋巴細(xì)胞的功能；另一方面?zhèn)庍€可有抑制免疫的前列腺素E2等。增加了感染的發(fā)生率。（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)86創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組成?，F(xiàn)代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等）或人造材料輔助修復(fù)某些創(chuàng)傷。理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)、恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。各種組織創(chuàng)傷后修復(fù)情況不一。若某種組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，則由其他性質(zhì)的細(xì)胞（常是成纖維細(xì)胞）增生來代替。其形態(tài)和功能雖不能完全復(fù)原，但仍能修復(fù)創(chuàng)傷，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充87（一）組織修復(fù)的基本過程分為三個(gè)階段1.局部炎癥反應(yīng)階段

2.細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段3.組織塑形階段

（一）組織修復(fù)的基本過程分為三個(gè)階段88（一）組織修復(fù)的基本過程1.局部炎癥反應(yīng)階段：傷后立即發(fā)生，常持續(xù)3—5天。主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。

目的在于清除損傷壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。（一）組織修復(fù)的基本過程1.局部炎癥反應(yīng)階段：89（一）組織修復(fù)的基本過程2.細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同構(gòu)成肉芽組織，肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），傷口趨向愈合。淺表的損傷一般通過上皮細(xì)胞的增殖、遷移而修復(fù)。（一）組織修復(fù)的基本過程2.細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：90（一）組織修復(fù)的基本過程3.組織塑形階段：

經(jīng)過細(xì)胞增生和基質(zhì)沉積，傷處組織初步修復(fù)。新組織如纖維（瘢痕）組織、骨痂等，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定都適宜于生理功能需要。需進(jìn)一步改構(gòu)和重建。

（一）組織修復(fù)的基本過程3.組織塑形階段：91在局部代謝方面，組織修復(fù)前期以合成代謝為主，為新生的細(xì)胞和基質(zhì)較快增加提供物質(zhì)；至塑形期有一部分分解代謝加速，使一部分基質(zhì)減少。（一）組織修復(fù)的基本過程在局部代謝方面，組織修復(fù)前期以合成代謝為主，為新生的細(xì)胞和基92（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面二、全身方面（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面93（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：1、感染2、異物存留或失活組織過多3、血流循環(huán)障礙4、局部制動(dòng)不夠（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：94（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：1、營養(yǎng)不良2、免疫功能低下3、大量使用細(xì)胞增生抑制劑4、全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：95（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，如上皮細(xì)胞修復(fù)皮膚和粘膜、成骨細(xì)胞修復(fù)骨骼、內(nèi)皮細(xì)胞修血管等，修復(fù)處僅含少量纖維組織，稱為一期愈合或原發(fā)愈合。愈后功能良好。（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，如上皮細(xì)胞修96（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復(fù)以纖維組織為主，稱為二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不僅缺少原有的生理功能，還有瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。爭取一期愈合。（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復(fù)以纖維組織為主，稱為二期愈合97創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義98創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication1、感染2、休克3、脂肪栓塞綜合征4、應(yīng)激性潰瘍5、凝血功能障礙6、器官功能障礙創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication99創(chuàng)傷的診斷diagnosis

（一）病史詢問1、受傷情況

創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度，受傷的時(shí)間和地點(diǎn)。

暴力的大小、著力部位、作用方式及持續(xù)時(shí)間。2、傷后癥狀及其演變過程

3、既往史

創(chuàng)傷的診斷diagnosis100首先判斷有無危及生命的傷情呼吸神志、昏迷

心臟致命性傷即詳細(xì)、又重點(diǎn)，了解病史在搶救解除威脅生命前題下

傷因、傷情、主要癥狀、轉(zhuǎn)運(yùn)用藥等首先判斷有無危及生命的傷情101創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查

從整體判斷，分輕重緩急。傷情重者，先急救，再逐步檢查。1、全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟。2、根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。3、對于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，但對傷情較重者，傷口的詳細(xì)檢查應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查102力求全面的檢查按A、B、C、D、E、F順序檢查

呼吸道，呼吸、心臟、消化、排泄、骨折按照crashplan字母法

C（心臟）、R（呼吸）、A（腹部），

S（脊柱）、H（頭）、P（骨盆），

L（肢體）、A（血管）、N（神經(jīng)）。力求全面的檢查103創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、穿刺和導(dǎo)管檢查3、影像學(xué)檢查：X線，CT，超聲，造影創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查104合理應(yīng)用X線、CT、MRI、B超及化驗(yàn)

這些檢查不可缺少

合理就地就近

檢查中注意生命體征盡力做到安全

檢查中醫(yī)務(wù)人員在場合理應(yīng)用X線、CT、MRI、B超及化驗(yàn)105嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷：嚴(yán)重創(chuàng)傷檢查、診斷與常規(guī)看病不同原因：

實(shí)施救命第一措施

在搶救中注意檢查、收集資料

先搶救后診斷、邊搶救邊診斷、不斷完善嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷：106創(chuàng)傷指數(shù)表項(xiàng)目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂傷挫傷穿刺傷純器打擊傷槍彈傷血壓Kpa血壓13.3/8.0血壓＜8.0血壓為0心血管情況外出血脈搏100-140/分脈搏＞140/分脈搏＜55/分呼吸情況胸痛呼吸困難青紫窒息神志嗜睡眩暈半昏迷昏迷輕傷：指數(shù)2—9不須住院，可觀察重傷：指數(shù)10—15可住院，一般無生命危險(xiǎn)

嚴(yán)重傷：指數(shù)17—20必住院，病死率高危重傷：指數(shù)21以上，病死率更高

創(chuàng)傷指數(shù)＝10為重視創(chuàng)傷指數(shù)表項(xiàng)目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂107檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)1.發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。2.檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切忌在檢查中加重?fù)p傷。檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)108檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)3.重視癥狀明顯的部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。4.接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人。5.一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中的密切觀察，爭取及早診斷。檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)109創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設(shè)和交通事業(yè)日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢。生產(chǎn)安全和交通安全，要組織和訓(xùn)練專業(yè)和非專業(yè)的搶救人員，建設(shè)外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護(hù)車和直升飛機(jī)等，以提高創(chuàng)傷防治工作效率。創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設(shè)和交通事業(yè)日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷發(fā)生率有增110嚴(yán)重創(chuàng)傷救治：急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展很快、組織、理論等基本要求，救命第一、救傷第二

強(qiáng)化在搶救中，生命與臟器功能支持貫穿全過程

早期搶救整體性、時(shí)效性，確立危重傷救治“黃金一小時(shí)”理念嚴(yán)重創(chuàng)傷救治：111（一）急救firstaid治療創(chuàng)傷的目的：

是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能。首要的原則是：先救命，后救傷。常用的急救技術(shù)：復(fù)蘇，通氣，止血，包扎，固定和后送（一）急救firstaid112三環(huán)相扣學(xué)說：院前急救、急診科、ICU連成一體三階段相連觀點(diǎn)：院前、院內(nèi)及康復(fù)

三環(huán)相扣學(xué)說：院前急救、急診科、113院前急救——重要性、認(rèn)識提高建立急救中心、創(chuàng)傷中心、指揮中心等

配備先進(jìn)通信設(shè)備平面搶救發(fā)展到“立體”直升飛機(jī)兩種模式“傳統(tǒng)式”和“拉了就走”加強(qiáng)管理，院前、院內(nèi)結(jié)合

搶救程序技術(shù)等，規(guī)范化、程序化、制度化，如“2分鐘出動(dòng)”10分到現(xiàn)場？

院前急救——重要性、認(rèn)識提高114急救程序1、把握呼吸、血壓、心律意識和瞳孔等生命體征，迅速評估傷情；2、對生命體征的重要改變迅速做出反應(yīng)；3、重點(diǎn)詢問受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查；4、實(shí)施各種診斷性穿刺和必要的輔助檢查