基礎(chǔ)知識(相關(guān)概念)2課件

劉海生重癥醫(yī)學(xué)基本概念及理論（二）劉海生重癥醫(yī)學(xué)1今日內(nèi)容一、全身炎癥反應(yīng)綜合征二、炎癥介質(zhì)和細胞因子三、氧輸送和氧消耗四、微循環(huán)五、毛細血管滲漏綜合征六、缺血與再灌注七、細胞功能障礙八、營養(yǎng)代謝今日內(nèi)容一、全身炎癥反應(yīng)綜合征二、炎癥介質(zhì)和細胞因子三、氧輸2四、微循環(huán)

是生命的基本特征之一，是機體與周圍環(huán)境不斷地進行物質(zhì)、能量、信息的傳遞活動。人只有肺和胃腸分別通過氣管和食管才能和外界環(huán)境進行物質(zhì)、能量、信息的傳遞，其他器官只有通過組織液和血液．淋巴液進行物質(zhì)、能量、信息的傳遞，即微循環(huán)。相關(guān)概念四、微循環(huán)相關(guān)概念3

微循環(huán)的幾個特點1、微循環(huán)既是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分，又是臟器的重要組成成分2、微循環(huán)既具有脈管的共性，又有臟器的特征3、微循環(huán)既是循環(huán)的通路，又是物質(zhì)交換的場所4、微循環(huán)既具有血管、淋巴管、組織間隙等代謝的共同性質(zhì)，又表現(xiàn)出其所在臟器實質(zhì)細胞代謝的一些特征5、微循環(huán)既受全身性神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，又主要受局部的調(diào)節(jié)相關(guān)概念微循環(huán)的幾個特點1、微循環(huán)既是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分，又是臟4五、毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome）

是一種突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性綜合征。血漿迅速從血管滲透到組織間隙，表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的進行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓降低、體重增加、血液濃縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭。相關(guān)概念五、毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyn5發(fā)生機制相關(guān)概念發(fā)生機制相關(guān)概念6治療要點

毛細血管滲漏綜合征的治療有一定的特殊性，如在保證循環(huán)的條件下應(yīng)限制入水量，過多的補液可引起組織間隙水腫、細胞水腫，使肺水腫加重、心包和胸腹腔滲出增多，加重器官功能損害；尤其是在恢復(fù)期應(yīng)警惕大量液體回滲引起的肺水腫，適當利尿以減輕肺水腫程度。相關(guān)概念治療要點毛細血管滲漏綜合征的治療有一定的特殊性，7六、缺血與再灌注是指在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象。相關(guān)概念六、缺血與再灌注相關(guān)概念8病因組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)，如休克時微循環(huán)的疏通、冠脈痙攣的緩解、心肺復(fù)蘇后等等。一、動脈搭橋術(shù)、PTCA、溶栓法等血管再通術(shù)后，心臟外科體外循環(huán)術(shù)、器官移植及斷肢再植術(shù)后等。二、相關(guān)概念病因組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)，如休克9發(fā)生機制自由基的作用一、鈣超載二、微血管損傷和白細胞的作用三、相關(guān)概念發(fā)生機制自由基的作用一、鈣超載二10臨床意義1．心功能變化缺血再灌注性心律失常，心肌

舒縮功能降低．2．腦功能變化腦水腫及腦細胞壞死。3．腸功能變化腸黏膜損傷。4．腎功能變化急性腎功能損傷和衰竭。相關(guān)概念臨床意義1．心功能變化缺血再灌注性心律失常，心肌相關(guān)概念11相關(guān)概念七、細胞功能障礙1、壞死：活體內(nèi)局部細胞、組織死亡稱為壞死。細胞核的改變是壞死的主要形態(tài)標志。2、凋亡：由體外因素觸發(fā)細胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細胞死亡過程稱為細胞凋亡相關(guān)概念七、細胞功能障礙1、壞死：活體內(nèi)局部細胞、組織死亡稱12細胞凋亡的臨床意義1、確保正常發(fā)育、生長；2、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；發(fā)揮積極的防御功能。3、參與體內(nèi)細胞數(shù)量的調(diào)節(jié)，它不僅在細胞的發(fā)育、成熟、增殖、分化、存活、死亡等過程中起重要作用，而且在腫瘤的發(fā)生、細胞損傷反應(yīng)、免疫學(xué)應(yīng)答、細胞信息傳遞、淋巴選擇性分化、抗腫瘤藥物治療、神經(jīng)細胞退化、老年性癡呆及生長因子的應(yīng)用方面具有十分重要的意義。相關(guān)概念細胞凋亡的臨床意義1、確保正常發(fā)育、生長；相關(guān)概念13相關(guān)概念細胞凋亡與壞死的比較相關(guān)概念細胞凋亡與壞死的比較14八、營養(yǎng)代謝01糖代謝01脂肪代謝01蛋白質(zhì)代謝01微量元素與礦物質(zhì)代謝相關(guān)概念八、營養(yǎng)代謝01糖代謝01脂肪代謝01蛋白質(zhì)代謝01微量元素15（一）糖代謝相關(guān)概念1、可直接被利用，是人體最主要的能源物質(zhì)。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必需的能量物質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120~150g，占機體總能量的25％。（一）糖代謝相關(guān)概念1、可直接被利用，是人體最主要的能源物質(zhì)162、應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由4～5mg／（kg·min）下降至3～4mg/（kg·min）。相關(guān)概念2、應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由4～5mg／（kg173、糖代謝的終產(chǎn)物是CO2，過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、過量的葡萄糖只能用于脂肪合成，導(dǎo)致肝功能損害與淤膽發(fā)生等，有加重臟器功能損害的危險。相關(guān)概念3、糖代謝的終產(chǎn)物是CO2，過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO18（二）脂肪代謝相關(guān)概念1、脂肪乳劑提供機體需要的能量與必需脂肪酸，脂肪酸與脂溶性維生索還具有代謝調(diào)節(jié)的作用。脂肪酸的氧化代謝受兒茶酚胺和胰島素的調(diào)控．（二）脂肪代謝相關(guān)概念1、脂肪乳劑提供機體需要的能量與必需脂19相關(guān)概念2、脂肪最大氧化率可達1.2～1.7mg/（kg·min），重癥患者的心肌、肝臟及骨骼細胞均以脂肪酸作為首要的能量供給來源。在兒茶酚胺和細胞因子（TNF、IL）作用下脂肪酶活性增加導(dǎo)致脂肪動員分解速率加快，肝臟甘油三酯產(chǎn)生增加。相關(guān)概念2、脂肪最大氧化率可達1.2～1.7mg/（kg·m20相關(guān)概念3、嚴重疾病狀態(tài)下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等因素，受甘油三酯水解和脂肪氧化降低，脂肪組織釋放的脂肪酸僅部分在肝臟內(nèi)氧化，肝臟、心臟等外周組織內(nèi)出現(xiàn)甘油三酯堆積。相關(guān)概念3、嚴重疾病狀態(tài)下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等因素21相關(guān)概念4、長鏈脂肪酸（LCT）進入線粒體代謝需要肉毒堿參與，而嚴重感染的危重狀態(tài)下體內(nèi)肉毒堿合成下降，從而使LCT代謝受到影響；中鏈脂肪酸代謝不需要肉毒堿，分解迅速，可促進酮體合成。相關(guān)概念4、長鏈脂肪酸（LCT）進入線粒體代謝需要肉毒堿參與22相關(guān)概念（三）蛋白質(zhì)代謝1、蛋白質(zhì)的基本構(gòu)成是氨基酸，人體內(nèi)氨基酸有20

種，其中8種為必需氨基酸。相關(guān)概念（三）蛋白質(zhì)代謝1、蛋白質(zhì)的基本構(gòu)成是氨基酸，人體內(nèi)232、蛋白質(zhì)是細胞的構(gòu)成成分，并在細胞內(nèi)發(fā)揮重要的體生物學(xué)效應(yīng)，在細胞的構(gòu)成（結(jié)構(gòu)蛋白類）、物質(zhì)的代謝（酶）及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)揮重要的作用。相關(guān)概念2、蛋白質(zhì)是細胞的構(gòu)成成分，并在細胞內(nèi)發(fā)揮重要的體生物學(xué)效應(yīng)243、蛋白質(zhì)不斷地以特定的速率合成與分解。細胞外的蛋白質(zhì)在溶酶體內(nèi)被完全降解。相關(guān)概念3、蛋白質(zhì)不斷地以特定的速率合成與分解。細胞外的蛋白質(zhì)在溶酶251．電解質(zhì)（1）鉀：為細胞內(nèi)液主要的陽離子。（2）鎂：主要存在于骨骼和細胞內(nèi)液。（3）鈣：鈣也與血清白蛋白結(jié)合，其血清濃度與神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮等密切相關(guān)。（4）磷：存在于骨骼和細胞內(nèi)液中，參與高能磷酸物質(zhì)（如ATP、GTP）的合成與輔酶的代謝過程。相關(guān)概念（四）微量元素與礦物質(zhì)代謝1．電解質(zhì)相關(guān)概念（四）微量元素與礦物質(zhì)代謝262．微量元素（1）鋅：參與蛋白質(zhì)與核酸合成酶的構(gòu)成及催化作用。（2）硒：通過結(jié)合形成硒蛋白發(fā)揮作用，與抗氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。（3）銅：對某些氧化金屬酶起催化作用，血漿銅與銅藍蛋白是體內(nèi)銅含量的評估指標。（4）鐵：合成血紅蛋白并由此參與氧的輸送。鐵的缺乏導(dǎo)致低色素小細胞性貧血。相關(guān)概念2．微量元素相關(guān)概念27（五）代謝支持的概念20世紀90年代Cerra等根據(jù)嚴重創(chuàng)傷、感染及器官功能損害的重癥患者代謝紊亂的特點和對營養(yǎng)供給的要求，提出了“代謝支持”的概念，它是營養(yǎng)治療在代謝亢進狀態(tài)下實施的策略相關(guān)概念（五）代謝支持的概念20世紀90年代Cerr28（六）代謝支持的意義①供給重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下對能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素與微量元素的需求；②調(diào)理代謝紊亂、支持免疫功能，提高抗感染防御能力．最終獲得促進組織修復(fù)，維持器官的結(jié)構(gòu)和功能的效果。相關(guān)概念（六）代謝支持的意義①供給重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下對能29（1）提供碳水化合物和脂肪雙能源供給，降低葡萄糖負荷；（2）降低非蛋白質(zhì)熱卡的供給量，掌握允許性低熱量供給原則；（3）添加藥理營養(yǎng)素調(diào)理免疫、炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進免疫功能。（七）代謝支持的原則相關(guān)概念（1）提供碳水化合物和脂肪雙能源供給，降低葡萄糖負荷；（七）30謝謝大家JUNE-ZHENG作品謝謝大家JUNE-ZHENG作品31劉海生重癥醫(yī)學(xué)基本概念及理論（二）劉海生重癥醫(yī)學(xué)32今日內(nèi)容一、全身炎癥反應(yīng)綜合征二、炎癥介質(zhì)和細胞因子三、氧輸送和氧消耗四、微循環(huán)五、毛細血管滲漏綜合征六、缺血與再灌注七、細胞功能障礙八、營養(yǎng)代謝今日內(nèi)容一、全身炎癥反應(yīng)綜合征二、炎癥介質(zhì)和細胞因子三、氧輸33四、微循環(huán)

是生命的基本特征之一，是機體與周圍環(huán)境不斷地進行物質(zhì)、能量、信息的傳遞活動。人只有肺和胃腸分別通過氣管和食管才能和外界環(huán)境進行物質(zhì)、能量、信息的傳遞，其他器官只有通過組織液和血液．淋巴液進行物質(zhì)、能量、信息的傳遞，即微循環(huán)。相關(guān)概念四、微循環(huán)相關(guān)概念34

微循環(huán)的幾個特點1、微循環(huán)既是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分，又是臟器的重要組成成分2、微循環(huán)既具有脈管的共性，又有臟器的特征3、微循環(huán)既是循環(huán)的通路，又是物質(zhì)交換的場所4、微循環(huán)既具有血管、淋巴管、組織間隙等代謝的共同性質(zhì)，又表現(xiàn)出其所在臟器實質(zhì)細胞代謝的一些特征5、微循環(huán)既受全身性神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，又主要受局部的調(diào)節(jié)相關(guān)概念微循環(huán)的幾個特點1、微循環(huán)既是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分，又是臟35五、毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome）

是一種突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性綜合征。血漿迅速從血管滲透到組織間隙，表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的進行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓降低、體重增加、血液濃縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭。相關(guān)概念五、毛細血管滲漏綜合征（capillaryleaksyn36發(fā)生機制相關(guān)概念發(fā)生機制相關(guān)概念37治療要點

毛細血管滲漏綜合征的治療有一定的特殊性，如在保證循環(huán)的條件下應(yīng)限制入水量，過多的補液可引起組織間隙水腫、細胞水腫，使肺水腫加重、心包和胸腹腔滲出增多，加重器官功能損害；尤其是在恢復(fù)期應(yīng)警惕大量液體回滲引起的肺水腫，適當利尿以減輕肺水腫程度。相關(guān)概念治療要點毛細血管滲漏綜合征的治療有一定的特殊性，38六、缺血與再灌注是指在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象。相關(guān)概念六、缺血與再灌注相關(guān)概念39病因組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)，如休克時微循環(huán)的疏通、冠脈痙攣的緩解、心肺復(fù)蘇后等等。一、動脈搭橋術(shù)、PTCA、溶栓法等血管再通術(shù)后，心臟外科體外循環(huán)術(shù)、器官移植及斷肢再植術(shù)后等。二、相關(guān)概念病因組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)，如休克40發(fā)生機制自由基的作用一、鈣超載二、微血管損傷和白細胞的作用三、相關(guān)概念發(fā)生機制自由基的作用一、鈣超載二41臨床意義1．心功能變化缺血再灌注性心律失常，心肌

舒縮功能降低．2．腦功能變化腦水腫及腦細胞壞死。3．腸功能變化腸黏膜損傷。4．腎功能變化急性腎功能損傷和衰竭。相關(guān)概念臨床意義1．心功能變化缺血再灌注性心律失常，心肌相關(guān)概念42相關(guān)概念七、細胞功能障礙1、壞死：活體內(nèi)局部細胞、組織死亡稱為壞死。細胞核的改變是壞死的主要形態(tài)標志。2、凋亡：由體外因素觸發(fā)細胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細胞死亡過程稱為細胞凋亡相關(guān)概念七、細胞功能障礙1、壞死：活體內(nèi)局部細胞、組織死亡稱43細胞凋亡的臨床意義1、確保正常發(fā)育、生長；2、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；發(fā)揮積極的防御功能。3、參與體內(nèi)細胞數(shù)量的調(diào)節(jié)，它不僅在細胞的發(fā)育、成熟、增殖、分化、存活、死亡等過程中起重要作用，而且在腫瘤的發(fā)生、細胞損傷反應(yīng)、免疫學(xué)應(yīng)答、細胞信息傳遞、淋巴選擇性分化、抗腫瘤藥物治療、神經(jīng)細胞退化、老年性癡呆及生長因子的應(yīng)用方面具有十分重要的意義。相關(guān)概念細胞凋亡的臨床意義1、確保正常發(fā)育、生長；相關(guān)概念44相關(guān)概念細胞凋亡與壞死的比較相關(guān)概念細胞凋亡與壞死的比較45八、營養(yǎng)代謝01糖代謝01脂肪代謝01蛋白質(zhì)代謝01微量元素與礦物質(zhì)代謝相關(guān)概念八、營養(yǎng)代謝01糖代謝01脂肪代謝01蛋白質(zhì)代謝01微量元素46（一）糖代謝相關(guān)概念1、可直接被利用，是人體最主要的能源物質(zhì)。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必需的能量物質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120~150g，占機體總能量的25％。（一）糖代謝相關(guān)概念1、可直接被利用，是人體最主要的能源物質(zhì)472、應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由4～5mg／（kg·min）下降至3～4mg/（kg·min）。相關(guān)概念2、應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由4～5mg／（kg483、糖代謝的終產(chǎn)物是CO2，過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、過量的葡萄糖只能用于脂肪合成，導(dǎo)致肝功能損害與淤膽發(fā)生等，有加重臟器功能損害的危險。相關(guān)概念3、糖代謝的終產(chǎn)物是CO2，過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO49（二）脂肪代謝相關(guān)概念1、脂肪乳劑提供機體需要的能量與必需脂肪酸，脂肪酸與脂溶性維生索還具有代謝調(diào)節(jié)的作用。脂肪酸的氧化代謝受兒茶酚胺和胰島素的調(diào)控．（二）脂肪代謝相關(guān)概念1、脂肪乳劑提供機體需要的能量與必需脂50相關(guān)概念2、脂肪最大氧化率可達1.2～1.7mg/（kg·min），重癥患者的心肌、肝臟及骨骼細胞均以脂肪酸作為首要的能量供給來源。在兒茶酚胺和細胞因子（TNF、IL）作用下脂肪酶活性增加導(dǎo)致脂肪動員分解速率加快，肝臟甘油三酯產(chǎn)生增加。相關(guān)概念2、脂肪最大氧化率可達1.2～1.7mg/（kg·m51相關(guān)概念3、嚴重疾病狀態(tài)下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等因素，受甘油三酯水解和脂肪氧化降低，脂肪組織釋放的脂肪酸僅部分在肝臟內(nèi)氧化，肝臟、心臟等外周組織內(nèi)出現(xiàn)甘油三酯堆積。相關(guān)概念3、嚴重疾病狀態(tài)下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等因素52相關(guān)概念4、長鏈脂肪酸（LCT）進入線粒體代謝需要肉毒堿參與，而嚴重感染的危重狀態(tài)下體內(nèi)肉毒堿合成下降，從而使LCT代謝受到影響；中鏈脂肪酸代謝不需要肉毒堿，分解迅速，可促進酮體合成。相關(guān)概念4、長鏈脂肪酸（LCT）進入線粒體代謝需要肉毒堿參與53相關(guān)概念（三）蛋白質(zhì)代謝1、蛋白質(zhì)的基本構(gòu)成是氨基酸，人體內(nèi)氨基酸有20

種，其中8種為必需氨基酸。相關(guān)概念（三）蛋白質(zhì)代謝1、蛋白質(zhì)的基本構(gòu)成是氨基酸，人體內(nèi)542、蛋白質(zhì)是細胞的構(gòu)成成分，并在細胞內(nèi)發(fā)揮重要的體生物學(xué)效應(yīng)，在細胞的構(gòu)成（結(jié)構(gòu)蛋白類）、物質(zhì)的代謝（酶）及轉(zhuǎn)運過程中發(fā)揮重要的作用。相關(guān)概念2、蛋白質(zhì)是細胞的構(gòu)成成分，并在細胞內(nèi)發(fā)揮重要的體生物學(xué)效應(yīng)553、蛋白質(zhì)不斷地以特定的速率合成與分解。細胞外的蛋白質(zhì)在溶酶體內(nèi)被完全降解。相關(guān)概念3、蛋白質(zhì)不斷地以特定的速率合成與分解。細胞外的蛋白質(zhì)在溶酶561．電解質(zhì)（1）鉀：為細胞內(nèi)液主要的陽離子。（2）鎂：主要存在于骨骼和細胞內(nèi)液。（3）鈣：鈣也與血清白蛋白結(jié)合，其血清濃度與神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮等密切相關(guān)。（4）磷：存在于骨骼和細