冠心病講義-課件

冠心病冠心病1【流行病學(xué)】WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男>女，腦力勞動(dòng)者多見；美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50～75%；在我國(guó)占心臟病死亡數(shù)的10～20%；近年有上升的趨勢(shì)，有明顯的地方差異，北方>南方住院率：【流行病學(xué)】WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死2是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┧凸诿}功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）【定義】是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，3血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的

危險(xiǎn)因素血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的

4高血壓：冠脈硬化者60～70%有高血壓，高血壓損傷動(dòng)脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關(guān)。控制高血壓可以減少冠心病的發(fā)病吸煙：造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍冠心病講義-課件5糖尿病：加快動(dòng)脈硬化、血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征”冠心病講義-課件6次要危險(xiǎn)因素：肥胖：促進(jìn)高血壓、高血脂、高血糖；增加耗氧量；側(cè)支循環(huán)不易建立（超重>10%為輕，>20%為中，>30%為重）>20%以上易患本病西方的飲食方式：高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者

【病因】危險(xiǎn)因素或易患因素（riskfactors）次要危險(xiǎn)因素：

【病因】危險(xiǎn)因素或易患因素（riskfa7從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者8遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者其他：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等如果撤除損傷因子或者運(yùn)用保護(hù)性措施阻斷病變進(jìn)程，動(dòng)脈粥樣硬化癥的病變是可以逆轉(zhuǎn)的遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者9【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)

【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：10心絞痛

心絞痛

11【定義】是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

【定義】12病因最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾病因13【臨床表現(xiàn)】（典型）癥狀1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解【臨床表現(xiàn)】（典型）癥狀143、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5、緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解6、發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天15【治療要點(diǎn)】原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑

【治療要點(diǎn)】原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量16常用藥物（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有BP降低（體位性）注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧（2）消心痛（硝酸異山梨酯）：舌下含化，2～5分鐘見效，作用持續(xù)2～3小時(shí)冠心病講義-課件17緩解期治療：1、一般治療避免各種誘因積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過(guò)飽；禁絕煙酒勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用緩解期治療：185、中醫(yī)中藥治標(biāo)：活血化瘀法常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丸等“芳香溫通”法:常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等治本：一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽(yáng)、臟腑、氣血為主，有補(bǔ)陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法5、中醫(yī)中藥19穩(wěn)定型心絞痛→不穩(wěn)定型心絞痛胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似原有穩(wěn)定型心絞痛在1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物作用減弱1月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛有ST段抬高的變異型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛→不穩(wěn)定型心絞痛胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似20急性心肌梗死

急性心肌梗死

21AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型【定義】AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久22【病因與發(fā)病機(jī)制】冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣【病因與發(fā)病機(jī)制】冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊管23【病因與發(fā)病機(jī)制】促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1、晨起6～12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣2、在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重體力活動(dòng)、情激、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足【病因與發(fā)病機(jī)制】促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：244、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來(lái)從無(wú)癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大4、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠25【臨床表現(xiàn)】（一）先兆50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時(shí)住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗【臨床表現(xiàn)】（一）先兆26【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀1、疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無(wú)明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無(wú)疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含服硝酸甘油不能緩解【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀274、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：①頻發(fā)：>5bpm②成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早

4、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24285、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見，原因①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降②神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要③嚴(yán)重心律失常、血容量不足等5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓296、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降6、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段30【診斷要點(diǎn)】

三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變

不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能【診斷要點(diǎn)】三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成31項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC↑、N↑、E↓無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌酶增高無(wú)常有

心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST－T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位32【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救治療原則里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代縮小梗死面積，保護(hù)缺血心?。ㄖ饕揽克幬铮┤芩〞r(shí)代介入治療（劃時(shí)代的里程碑）【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理33（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)5～7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓，密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢（一）監(jiān)護(hù)和一般治療346、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無(wú)禁忌癥患者常規(guī)服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等6、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)35（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、中藥含用或口服，復(fù)方丹參注射液或右旋糖酐靜滴5、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那根合用6、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛36（3）常用藥物①尿激酶（UK）為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥，150-200萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性150萬(wàn)U/60min內(nèi)靜滴③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg（3）常用藥物37（六）治療心衰：主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主也可用血擴(kuò)劑減輕左心室負(fù)荷ACEI（卡托普利）對(duì)改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率效好，目前已廣泛應(yīng)用

心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）（六）治療心衰：主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿38（七）其他治療1、抗凝療法：多用于溶栓療法之后，單用者多常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，華法林療程至少4周一旦出血，應(yīng)即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林。（七）其他治療392、β受體阻滯劑（美托洛爾），鈣通道阻滯劑：（硝苯地平）起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，但應(yīng)注意其對(duì)心臟抑制鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓亦有類似效果3、促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）2、β受體阻滯劑（美托洛爾），鈣通道阻滯劑：（硝苯地平）起病40【預(yù)后】病死率過(guò)去一般30%左右，采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【預(yù)防】主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病【預(yù)后】41【保健指導(dǎo)】1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體重；勞逸適度2、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)副作用；外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急【保健指導(dǎo)】1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高424、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；5、病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過(guò)冷過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)門不要上鎖6、病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生預(yù)后：有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)，控制進(jìn)展重點(diǎn)是防治冠脈粥樣硬化4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、43謝謝謝謝44冠心病冠心病45【流行病學(xué)】WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男>女，腦力勞動(dòng)者多見；美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50～75%；在我國(guó)占心臟病死亡數(shù)的10～20%；近年有上升的趨勢(shì)，有明顯的地方差異，北方>南方住院率：【流行病學(xué)】WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死46是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病）它和冠脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）【定義】是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，47血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的

危險(xiǎn)因素血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的

48高血壓：冠脈硬化者60～70%有高血壓，高血壓損傷動(dòng)脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP升高都與本病密切相關(guān)?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病吸煙：造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍冠心病講義-課件49糖尿病：加快動(dòng)脈硬化、血栓形成和引起動(dòng)脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征”冠心病講義-課件50次要危險(xiǎn)因素：肥胖：促進(jìn)高血壓、高血脂、高血糖；增加耗氧量；側(cè)支循環(huán)不易建立（超重>10%為輕，>20%為中，>30%為重）>20%以上易患本病西方的飲食方式：高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者

【病因】危險(xiǎn)因素或易患因素（riskfactors）次要危險(xiǎn)因素：

【病因】危險(xiǎn)因素或易患因素（riskfa51從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，工作專心而休息不抓緊，強(qiáng)制自己為成就而奮斗的人從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者52遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者其他：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等如果撤除損傷因子或者運(yùn)用保護(hù)性措施阻斷病變進(jìn)程，動(dòng)脈粥樣硬化癥的病變是可以逆轉(zhuǎn)的遺傳因素：有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者53【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)

【臨床分型】WHO將冠心病分為以下五型：54心絞痛

心絞痛

55【定義】是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

【定義】56病因最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾病因57【臨床表現(xiàn)】（典型）癥狀1、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解【臨床表現(xiàn)】（典型）癥狀583、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5、緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解6、發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天59【治療要點(diǎn)】原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑

【治療要點(diǎn)】原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量60常用藥物（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有BP降低（體位性）注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧（2）消心痛（硝酸異山梨酯）：舌下含化，2～5分鐘見效，作用持續(xù)2～3小時(shí)冠心病講義-課件61緩解期治療：1、一般治療避免各種誘因積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過(guò)飽；禁絕煙酒勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用緩解期治療：625、中醫(yī)中藥治標(biāo)：活血化瘀法常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丸等“芳香溫通”法:常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等治本：一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽(yáng)、臟腑、氣血為主，有補(bǔ)陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法5、中醫(yī)中藥63穩(wěn)定型心絞痛→不穩(wěn)定型心絞痛胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似原有穩(wěn)定型心絞痛在1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物作用減弱1月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛有ST段抬高的變異型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛→不穩(wěn)定型心絞痛胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似64急性心肌梗死

急性心肌梗死

65AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型【定義】AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久66【病因與發(fā)病機(jī)制】冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣【病因與發(fā)病機(jī)制】冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊管67【病因與發(fā)病機(jī)制】促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：1、晨起6～12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣2、在飽餐特別是進(jìn)食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重體力活動(dòng)、情激、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足【病因與發(fā)病機(jī)制】促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：684、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來(lái)從無(wú)癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大4、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠69【臨床表現(xiàn)】（一）先兆50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時(shí)住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗【臨床表現(xiàn)】（一）先兆70【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀1、疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無(wú)明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無(wú)疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或數(shù)天休息或含服硝酸甘油不能緩解【臨床表現(xiàn)】（二）癥狀714、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：①頻發(fā)：>5bpm②成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早

4、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24725、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見，原因①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降②神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要③嚴(yán)重心律失常、血容量不足等5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓736、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降6、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段74【診斷要點(diǎn)】

三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變

不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能【診斷要點(diǎn)】三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成75項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC↑、N↑、E↓無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌酶增高無(wú)常有

心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST－T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位76【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救治療原則里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代縮小梗死面積，保護(hù)缺血心肌（主要依靠藥物）溶栓時(shí)代介入治療（劃時(shí)代的里程碑）【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理77（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)5～7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓，密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢（一）監(jiān)護(hù)和一般治療786、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無(wú)禁忌癥患者常規(guī)服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等6、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營(yíng)養(yǎng)、熱量，流質(zhì)79（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降