中醫(yī)內(nèi)科重點(diǎn)知識(shí) 第四章 肝膽病證

中醫(yī)內(nèi)科重點(diǎn)知識(shí)第四章肝膽病證第四章肝膽病證第一節(jié)脅痛?有關(guān)脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《景岳全書?脅痛》將脅痛病因分為外感與內(nèi)傷兩大類，并提出以內(nèi)傷為多見。?《臨證指南醫(yī)案?脅痛》對(duì)脅痛第一節(jié)脅痛之屬久病人絡(luò)者，善用辛香通絡(luò)、甘緩補(bǔ)虛、辛泄祛瘀等法，立方遣藥，頗為實(shí)用病因病機(jī)病因：1.肝氣郁結(jié)：2跌彳卜損傷3.飲食所傷4.外感濕熱5.勞欲久病病機(jī):?脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為"不通那么痛"與〃不榮那么痛"兩類。?其病理因素，不外乎氣滯，血瘀、濕熱三者，〃不通那么痛"屬〃不榮那么痛〃。辨證要點(diǎn)1.辨在氣在血2.辨屬虛屬實(shí)治療原那么以疏肝和絡(luò)止痛為基本治那么1.肝郁氣滯證證治分類證機(jī)慨要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝黝口減.肝膽濕熱證證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。.瘀血阻絡(luò)證證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)。代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。.肝絡(luò)失養(yǎng)證證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。第二節(jié)黃疸第二節(jié)黃疸第二節(jié)黃疸第二節(jié)黃疸?漢弓長(zhǎng)仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸，酒疽、女勞疸，黑疸五種，元?羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中又進(jìn)一步把陽(yáng)黃與陰黃的辨證施冶加以系統(tǒng)化?程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑：《景岳全書?黃疽》篇提出了〃膽黃"的病名，認(rèn)為“膽傷那么膽氣敗，而膽液泄，故為此證。"初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。清?沈金鰲《沈氏尊生書。黃疸》篇有〃天行疫疣，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急〃的記載，對(duì)黃疸可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)。第二節(jié)黃疸病因病機(jī)黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕病因：1.外感濕熱疫毒2.內(nèi)傷飲食、勞倦3.病后續(xù)發(fā)病機(jī)”病理因素有濕邪、熱邪,寒邪，疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕3B為主，黃疽形成的關(guān)鍵是濕邪為患?病位主要在脾胃肝膽?黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，治療大法，主要為化濕邪，利小便。（一）陽(yáng)黃分證治療1.熱重于濕證證機(jī)概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法：清熱通腑,利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減.濕重于熱型證機(jī)概要：濕遏熱伏，困阻中焦膽汁不循常道。治法利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。.膽腑郁熱證證機(jī)概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。代表方：大柴胡湯加減。.疫毒熾盛證（急黃）治法清熱解毒，涼血開竅證機(jī)概要：濕熱疫毒熾盛，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝。代表方：《千金》犀角散加味。（二）陰黃1.寒濕阻遏證證機(jī)概要：中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術(shù)附湯加減。2.脾虛濕滯證證機(jī)概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃黃建中湯加減。（三）黃疽消退后的調(diào)治1.濕熱留戀證證機(jī)概要：余邪未清，濕熱留戀。治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。.肝脾不調(diào)證證機(jī)概要：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。.氣滯血瘀證證機(jī)概要：氣滯血瘀，積塊留著。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。第四節(jié)鼓脹?鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》?鼓脹病因比擬復(fù)雜，概言之，有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)四個(gè)方面形成。本病的機(jī)理，主要在于肝脾腎受損，氣滯血結(jié)，水第四節(jié)鼓脹停腹中，病變臟器主要在于肝脾，久那么及腎?喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！僭O(shè)飲食不節(jié)，或服藥不當(dāng)，或勞倦過度，或正虛感邪，病情可致惡化。治療原那么治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。1.氣滯濕阻證證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。治法：疏肝理氣,運(yùn)脾利濕。證治分類代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。.水濕困脾證證機(jī)概要濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內(nèi)停。治法：溫中健脾，行氣水。代表方：實(shí)脾飲加減。.水熱蘊(yùn)結(jié)證證機(jī)概要:濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中總分值消丸合茵陳蒿湯加減。.瘀結(jié)水留證證機(jī)概要:肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營(yíng)飲加減。.陽(yáng)虛水盛證證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減.陰虛水停證證機(jī)概要肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。鼓脹病后期，肝、脾、腎受損,

水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。假設(shè)藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪,病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。鼓脹〃陽(yáng)虛易治，陰虛難凋〃??頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)〃、"腦風(fēng)〃?漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽(yáng)，陽(yáng)明、少陽(yáng)，厥陰病頭痛的見癥，李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛病因：1.感受外邪2.情志失調(diào)3.先天缺乏或房事不節(jié)4.飲食勞倦及體虛久病5.頭部外傷或久病入絡(luò)?頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)〃、"腦風(fēng)〃?漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽(yáng)，陽(yáng)明、少陽(yáng)，厥陰病頭痛的見癥，李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛?頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)〃、"腦風(fēng)〃?漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽(yáng)，陽(yáng)明、少陽(yáng)，厥陰病頭痛的見癥，李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛病因：1.感受外邪2.情志失調(diào)3.先天缺乏或房事不節(jié)4.飲食勞倦及體虛久病5.頭部外傷或久病入絡(luò)1.辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛2.辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑（一）外感頭痛1.風(fēng)寒頭痛證機(jī)概要：風(fēng)寒外襲,上犯巔頂，凝滯經(jīng)脈。治法：疏散風(fēng)寒止痛。代表方：川苜茶調(diào)散加減。病因病機(jī)病機(jī):外感頭痛以風(fēng)邪為主,且多兼夾它邪，如寒、濕、熱等。內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝，脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。辨證要點(diǎn)證治分類.風(fēng)熱頭痛證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)代表方：苜芷石骨1湯加減。.風(fēng)濕頭痛證機(jī)概要：風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽(yáng)。治法：祛風(fēng)勝濕通竅。代表方：羌活勝濕湯加減。（二）內(nèi)傷頭痛.肝陽(yáng)頭痛證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣郁化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。冶法：平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲加減.血虛頭痛證機(jī)概要：氣血缺乏，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。代表方：加味四物湯加減.痰濁頭痛證機(jī)概要：脾失健運(yùn)，痰濁中阻，上蒙清竅。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。治法：健脾燥濕，化痰降逆。.腎虛頭痛證機(jī)概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。代表藥：大補(bǔ)元煎加減。.瘀血頭痛證機(jī)概要：瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通那么痛。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方：通竅活血湯加減。引經(jīng)藥的應(yīng)用：太陽(yáng)頭痛選用羌活、蔓荊子、川苜；陽(yáng)明頭痛選用葛根，白芷、知母；少陽(yáng)頭痛選用柴胡，黃苓、川苜；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。真頭痛：真頭痛一名，首見于《難經(jīng)》第六節(jié)眩暈?眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為〃眩冒〃。認(rèn)為眩暈屬肝所主，與髓海缺乏、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。?漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一。?《素問第六節(jié)眩暈玄機(jī)原病式?五運(yùn)主病》主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論。?《丹溪心法?頭?！分心敲磸?qiáng)調(diào)"無痰那么不作眩〃，提出了痰水致眩學(xué)說。?《景岳全書?眩運(yùn)》強(qiáng)凋指出"無虛不能作眩。病因病機(jī)病因：1.情志抑郁：2.年高腎虧3.病后體虛4.飲食不節(jié)5.跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻病機(jī)：基本病理變化，不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海缺乏，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。辨證要點(diǎn)1.辨相關(guān)臟腑2.辨標(biāo)本虛實(shí)治療原那么眩暈的治療原那么是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)1.肝陽(yáng)上亢證證機(jī)概要：肝陽(yáng)風(fēng)火，上擾清竅。治法：平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)。代表方:證治分類天麻鉤藤飲加減。.氣血虧虛證證機(jī)概要：氣血虧虛，清陽(yáng)不展，腦失所養(yǎng)。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯加減。.腎精缺乏證證機(jī)概要：腎精缺乏,髓?？仗?，腦失所養(yǎng)。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。代表方：左歸丸加減.痰濕中阻證證機(jī)概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽(yáng)不升：治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。.瘀血阻竅證證機(jī)概要：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)。治法：祛瘀生新，活血通竅。代表方：通竅活血湯加減。第七節(jié)中風(fēng)?《內(nèi)經(jīng)》中沒有中風(fēng)的病名。在卒中昏迷期間稱為仆擊，大厥、薄厥；半身不遂者那么有偏枯，偏風(fēng)、身偏不用，風(fēng)琲等病名。?在唐宋以前，以"外風(fēng)〃學(xué)說為主，多從〃內(nèi)虛邪中〃立論?！肚Ы鸱健沸±m(xù)命湯和《素問病機(jī)氣宜保命集》大秦為湯，均為代表方。?唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)"立論，是中風(fēng)病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。?張?jiān)卣J(rèn)為病因是熱。?劉河間那么主"心火暴盛"。李東垣認(rèn)為屬〃正氣自虛"。?朱丹溪主張"濕痰第七節(jié)中風(fēng)生熱"。?元代王履提出〃真中〃、"類中〃病名。?明代張景岳認(rèn)為本病與外風(fēng)無關(guān),而倡導(dǎo)"非風(fēng)"之說,并提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。?同代醫(yī)家李中梓將中風(fēng)中臟腑明確分為閉，脫二證。至清代葉天士始明確以〃內(nèi)風(fēng)〃立論,《臨泅旨南醫(yī)案?中風(fēng)》進(jìn)一步說明了〃精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起〃的發(fā)病機(jī)理，并提出滋液熄風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽(yáng)，以及開閉、固脫等法。王清任指出中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于"氣虛血瘀"所致，立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱，病因病機(jī)病因：1.內(nèi)傷積損2.勞欲過度3.飲食不節(jié)4.情志所傷5.氣虛邪中病機(jī)”基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。?病機(jī)雖然復(fù)雜，但歸納起來不外虛（陰虛、血虛），火（肝火，心火），風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰），氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）六端。先兆病癥。發(fā)病之前多有頭暈，頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆病癥。辨證要點(diǎn)1.辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑2.中臟腑辨閉證與脫證3.閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉和陰閉4.辨病期中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。治療原那么中臟臟閉證，治當(dāng)熄風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽(yáng)固脫；對(duì)內(nèi)閉外脫之證，那么須醒神開竅與扶正固脫兼用。（一）中經(jīng)絡(luò)證治分類1.風(fēng)痰入絡(luò)證證機(jī)概要：脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛人中，氣血閉阻。治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。代表方：青州白丸子加減。.風(fēng)陽(yáng)上擾證證機(jī)概要：肝火偏旺”日亢化風(fēng)，橫竄絡(luò)脈。治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。.陰虛風(fēng)動(dòng)證證機(jī)慨要：肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)。治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。（二）中腑臟1.閉證⑴痰熱腑實(shí)證治法：通腑泄熱,熄風(fēng)化痰。代表方：桃仁承氣湯加減。（2）痰火瘀閉證治法：熄風(fēng)清火，豁痰開竅。代表方：羚羊鉤藤湯加減。另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。亦可用塾齒靜或清開靈注射液靜脈滴注。（3）痰濁瘀閉證證機(jī)慨要：痰濁偏盛；壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞：治法：化痰熄風(fēng)，宜郁開竅代表方：滌痰湯加減另可用為:蘇合香丸宜郁開竅.脫證（陰竭陽(yáng)亡）代表方：參附湯合生脈散加昧-參附湯補(bǔ)氣（三）恢復(fù)期1.風(fēng)痰瘀阻證證機(jī)概要：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利。治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。代表方：解語(yǔ)丹加減.氣虛絡(luò)瘀證證機(jī)概要：氣虛血瘀,脈阻絡(luò)痹。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。代表方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：.肝腎虧虛證證機(jī)概要：肝腎虧虛一陰血缺乏，筋脈失養(yǎng)。代表方：左歸丸合地黃飲子加減。治法：滋養(yǎng)肝腎。第八節(jié)糜病?古籍中有稱瘦，瘦氣、糜瘤，瘦囊、影袋等名者。?《三因極一病證方淪?瘦瘤證治》主要根據(jù)瘦病局部病癥的不同，提出了瘦病的另外一種分類法：〃堅(jiān)硬不可移者，名第八節(jié)糜病日石痹；皮色不變，即名肉瘦：筋脈露結(jié)者,名筋瘦；赤脈交絡(luò)者,名血瘦；隨憂愁消長(zhǎng)者，名氣瘦。病因病機(jī)病因：主要是情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。病機(jī):?基本病機(jī)是氣滯、痰凝，血瘀壅結(jié)頸前。?病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。辨證要點(diǎn)1.辨在氣與在血2.辨火旺與陰傷治療以理氣化痰，消糜散結(jié)為基本治那么。瘦腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀；郁治療原那么陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。1.氣有陂阻證機(jī)概要：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻。證治分類治法：埋氣舒郁，化痰消瘦。代表方：四海舒郁丸.痰結(jié)血瘀證機(jī)概要:痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯治法：理氣化痰，活血祛瘀代表方：海藻玉壺湯。.肝火旺盛證機(jī)概要：肝氣壅結(jié)，氣郁化火治法：清肝泄火，消瘦敵結(jié)。代表方：桅子清肝湯合消癟丸加減。.心肝陰虛證機(jī)概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。冶法：滋陰降火，寧心柔肝代表方：天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減黃藥子具有消瘦散結(jié),涼血降火之功效，治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時(shí)可配合應(yīng)用，但黃藥子有小毒，長(zhǎng)期服用對(duì)肝喊