城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

培訓課件開陽縣醫(yī)療保險中心徐輝城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

培訓課件開陽縣醫(yī)療保險中心徐輝1目錄醫(yī)療保險制度改革參保范圍及對象繳費標準統籌基金和個人賬戶醫(yī)療保險待遇就醫(yī)及醫(yī)療費用結算特殊病種門診醫(yī)療證目錄醫(yī)療保險制度改革2醫(yī)療保險制度改革為什么要推進醫(yī)療保險制度改革？

我國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露出來:一是國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，職工缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負。二是對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，醫(yī)療服務成本高、效率低，浪費嚴重。三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應有的醫(yī)療保障。四是職工醫(yī)療費用社會互濟程度低，管理和服務的社會化程度低。制度的弊端，阻礙了勞動力的流動以及統一的勞動力市場的形成，許多經濟不發(fā)達地區(qū)和效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大量的社會矛盾。醫(yī)療保險制度改革為什么要推進醫(yī)療保險制度改革？3

醫(yī)療保險制度改革的基本思路是什么？基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合。“基本保障”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發(fā)展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求?！皬V泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工?！半p方負擔”是實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔?！敖y帳結合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)療保險統籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍和作用，統籌基金發(fā)揮共濟作用，個人帳戶發(fā)揮制約和積累作用。

醫(yī)療保險制度改革的基本思路是什么？4職工基本醫(yī)療保險制度與原公費、勞保醫(yī)療制度有什么區(qū)別？

職工基本醫(yī)療保險制度與原公費、勞保醫(yī)療制度的區(qū)別主要體現在四個轉變：一是從單位自我保障向社會共濟的轉變；二是從單位管理向社會化管理轉變；三是從費用自籌向雙方負擔社會籌集轉變；四是從無限責任的福利保障型向權力與義務相對應的基本醫(yī)療保障型轉變。職工基本醫(yī)療保險制度與原公費、勞保醫(yī)療制度有什么區(qū)別？5為什么基本醫(yī)療保險基金要實行社會統籌與個人帳戶相結合?基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的核心內容。社會統籌基金的建立，體現了醫(yī)療保險互助共濟的“大數法則”，有利于在一定社會范圍內實現醫(yī)療保險基金的統籌調劑，均衡醫(yī)療費用負擔，分散醫(yī)療風險，實現社會公平。個人帳戶的建立，則體現了個人所應承擔的責任，有利于增強職工個人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時為年老、多病時積累醫(yī)療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機制。同時，個人帳戶上的錢歸個人所有，提高了個人的責任感，促使職工個人在醫(yī)療消費中自我約束，強化費用支出的制約機制。為什么基本醫(yī)療保險基金要實行社會統籌與個人帳戶相結合?6什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是根據“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的原則，依法對職工的基本醫(yī)療權利給予保障并通過法律法規(guī)強制推行的社會醫(yī)療保險制度。什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度？7參保范圍及對象貴陽市行政區(qū)域內的所有用人單位，包括企業(yè)、機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織及其職工、退休人員，以及個體經濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，都必須依照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。內退職工的參保，企業(yè)內退人員不具備法定退休條件，不屬于法定退休，必須按照完全和在職職工一樣參保享受同等待遇。參保范圍及對象貴陽市行政區(qū)域內的所有用人單位，包括企業(yè)、機關8停薪留職職工的參保

辦理停工留薪的職工因勞動關系仍在原單位，雙方沒有解除勞動合同關系，單位仍要按照在職職工參保。申請破產企業(yè)職工參保

根據《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定，用人單位破產、撤銷、解散或者其它原因終止后，依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的醫(yī)療保險費及其利息，并按原在職職工的繳費基數，為職工繳足不得少于1年的醫(yī)療保險費，同時應按用人單位實際退休人數，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫(yī)療費用為基數預留10年醫(yī)療保險費，一次性繳納給社會保險經辦機構。職工可以享受1年相應的醫(yī)療保險待遇；1年后由接收安置單位和本人按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費，無接收安置單位的，由本人按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費。足額繳費后，方可享受相應的醫(yī)療保險待遇。退休人員隨同接收安置單位一同參保，享受相應的醫(yī)療保險待遇。停薪留職職工的參保9繳費標準基本醫(yī)療保險費1.用人單位以本單位上年度在職職工月平均工資總額為繳費工資基數，按7.5%的比例繳費。2.職工個人以上年度本人月平均工資收入為繳費工資基數，按2%的比例繳費。3.退休人員個人不繳基本醫(yī)療保險費。繳費工資基數1.用人單位和職工個人繳費工資基數，按國家統計局規(guī)定的工資總額計算口徑核定。2.職工個人繳費工資基數以上年度本人月平均工資為繳費工資基數。低于省在崗職工月平均工資80%的，繳費基數按80%計入，高于300%的部分不計入繳費工資基數。繳費標準基本醫(yī)療保險費10新增職工

新增職工（包括新招大中專院校畢業(yè)生及調入人員）個人以起薪當月工資收入作為月繳費工資基數，從第二年起，按上一年實發(fā)工資的月平均工資作為當年月繳費工資基數大額醫(yī)療費用補助

大額醫(yī)療費用補助，實行一年一保，用人單位和參保人員應當在每年1月足額繳納全年大額醫(yī)療補助費，用人單位和參保人員的繳費由單位統一辦理，個人繳費部分有單位代扣代繳。具體標準為：單位每人每年繳96元，個人每年繳96元。新增職工11統籌基金和個人賬戶參保人員個人賬戶1.個人賬戶資金構成

用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫(yī)療保險個人賬戶和統籌基金。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結余資金可以結轉使用和依法繼承。個人賬戶由以下資金構成：

一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶部分；三是個人賬戶利息收入。2.個人賬戶資金包括兩部分：一是參保職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶，二是從單位繳費中每月按一定比例劃入個人賬戶。具體劃入比例如下：

參保職工年滿35周歲以下的，以本人繳費工資基數的0.6%劃入；

參保職工年滿35周歲至45周歲的，以本人繳費工資基數的1.5%劃入；

參保職工年滿45周歲以上的，以本人繳費工資基數的1.5%劃入；

退休人員按全省上年度在崗職工月平均工資的3.3%劃入3.個人賬戶的使用和繼承：個人賬戶主要用于支付本人門診就診及住院治療個人自付部分的醫(yī)療費用，以及按規(guī)定在定點零售藥店購藥的藥費。個人賬戶資金按國家有關規(guī)定計息，可以結轉使用和依法繼承。統籌基金和個人賬戶參保人員個人賬戶12基本醫(yī)療保險統籌基金

用人單位繳納的醫(yī)療保險費，在扣除個人賬戶部分后剩余的資金及其利息收入即為基本醫(yī)療保險統籌基金。基本醫(yī)療保險統籌基金用于支付參保人員的住院醫(yī)療費和特殊疾病門診醫(yī)療費?；踞t(yī)療保險統籌基金13醫(yī)療保險待遇統籌基金最高支付限額基本醫(yī)療保險統籌基金的最高支付限額，也就是通常說的“封頂線”。目前為15萬元，超過最高支付限額15萬元以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療補助或其他渠道解決。醫(yī)療保險待遇統籌基金最高支付限額14統籌基金起付標準

統籌基金起付標準是指由統籌基金支付參保人員醫(yī)療費用前，參保人員個人先支付一定數額的醫(yī)療費后，統籌基金才開始按規(guī)定支付，起付標準按醫(yī)療機構級別確定。統籌基金起付標準15持特殊門診醫(yī)療證的參保人員，在省醫(yī)和貴醫(yī)附院住院或門診治療，統籌基金支付的起付標準在職職工為1100元，退休人員為900元。參保人員在一個年度內多次住院治療起付標準遞減支付。第一次住院按所住醫(yī)院起付標準的100%支付，第二次住院按70%支付，第三次住院按60%支付，第四次住院以后按50%支付。本年度入院次年度出院的，即跨年辦理出院手續(xù)的，其起付標準以入院時的起付標準為準。持特殊門診醫(yī)療證的參保人員，在省醫(yī)和貴醫(yī)附院住院或門診治療，16統籌基金和個人負擔比例參保人員在定點醫(yī)療機構住院或特殊病種門診治療，按下表報銷。統籌基金和個人負擔比例參保人員在定點醫(yī)療機構住院或特殊病種門17大額醫(yī)療費用補助和個人負擔比例參保人員在一個自然年度內，住院（特殊病種門診）醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（目前為15萬元）以上部分，其診療項目、服務設施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，大額醫(yī)療費用補助支付95%，個人負擔5%。大額醫(yī)療費用補助年度累計最高支付限額為25萬元。大額醫(yī)療費用補助和個人負擔比例參保人員在一個自然年度內，住院18就醫(yī)及醫(yī)療費用結算門診醫(yī)療費用結算參保人員到定點醫(yī)療機構門診就診，應當帶上本人社會保障卡，繳費時在醫(yī)療機構的刷卡器上刷卡結算：1.個人賬戶資金足夠支付所需費用時，計算機會自動從個人賬戶上劃下費用；2.個人賬戶資金不夠支付所需費用時，本人應用現金向醫(yī)療機構支付差額；3.個人賬戶資金用完后，所需費用全部由個人用現金支付。定點醫(yī)療機構從參保人員個人賬戶上劃下的金額，由醫(yī)療機構向醫(yī)療保險結算機構申報結算。處方藥和非處方藥

處方藥是指經國家藥監(jiān)部門批準，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方才能購買的藥。非處方藥是指不需執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，按藥品說明書由消費者自行判斷、購買和使用的藥。就醫(yī)及醫(yī)療費用結算門診醫(yī)療費用結算19住院醫(yī)療費用結算出院費用結算

參保人員住院治療醫(yī)療終結辦理出院手續(xù)時，其發(fā)生的醫(yī)療費用只要符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，只需用社會保障卡與定點醫(yī)療機構結算即可，應由個人負擔部分，由本人與醫(yī)療機構結清，應由統籌基金或大額醫(yī)療費用補助基金支付的，由定點醫(yī)療機構與市醫(yī)療保險費用結算中心結算。住院醫(yī)療費用結算出院費用結算20單病種住院包干結算

1.參保人員在單病種包干定點醫(yī)院實施闌尾炎、膽囊炎、白內障、混合痔等單病種包干手術，無論實際發(fā)生費用高于或低于規(guī)定的包干金額，醫(yī)?；鸷蛥⒈２∪司匆?guī)定的包干金額支付。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由定點醫(yī)院向貴陽市醫(yī)療保險費用結算中心申報結算。屬于參保病人自付的費用由個人與醫(yī)院結算。2.單病種住院統籌基金和個人負擔金額參保人員在單病種醫(yī)院實施白內障、疝氣修補等需植入材料手術時，植入材料實行最高限價，人工晶體為600元/只，疝氣補片為1600元/只.醫(yī)院應按提供限價內的植入材料供參保病人選擇。如參保人員自愿選擇高于限價標準的，高出部分的費用由參保病人自付。如實際價格低于限價標準的，按實際價格予以支付。以下費用不列入單病種包干定額，醫(yī)院應按物價規(guī)定標準明確告知參保人員，由參保人員個人承擔，救護車使用費、取暖費（含空調費）、陪床費、超標準床位費、病案查詢卡費、一次性日用品、水電費、議價血費。單病種住院包干結算21貴陽市二級定點醫(yī)院單病種包干結算標準

單位:元病種名稱手術名稱包干結算價格城鎮(zhèn)職工基金支付城鎮(zhèn)職工個人支付城鎮(zhèn)居民基金支付城鎮(zhèn)居民個人支付急性闌尾炎闌尾切除術320030701302420780慢性闌尾炎急性發(fā)作（不含伴有彌漫性腹膜炎）闌尾切除術320030701302420780膽囊結石經腹膽囊切除術390037401602940960腹腔鏡膽囊切除術4400421518532901110慢性膽囊炎經腹膽囊切除術390037401602940960腹腔鏡膽囊切除術4400421518532901110腹股溝疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2900(單側)279510522706303500(雙側)33651352690810股疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2900(單側)279510522706303500(雙側)33651352690810白內障白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術3000(單眼)28701302220780混合痔(含內、外痔)血栓性外痔切除術、環(huán)狀混合痔切除術、混合痔外剝內扎術、混合痔嵌頓手法松解回納術、內痔環(huán)切術310029851152410690子宮平滑肌瘤經腹子宮肌瘤剔除術、子宮次全切3900371019027601140乳房良性腫瘤乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2200(單側）21158516905103100（雙側）29551452530570乳房纖維囊性乳腺病乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2200(單側）21158516905103100（雙側）29551452530570乳腺增生乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2200(單側）21158516905103100（雙側）29551452530570貴陽市二級定點醫(yī)院單病種包干結算標準單位:元病22附件二：貴陽市三級定點醫(yī)院單病種基金包干結算標準

單位:元病種名稱手術名稱城鎮(zhèn)職工基金支付定額城鎮(zhèn)居民基金支付定額急性闌尾炎闌尾切除術30702420慢性闌尾炎急性發(fā)作（不含伴有彌漫性腹膜炎）闌尾切除術30702420膽囊結石經腹膽囊切除術37402940腹腔鏡膽囊切除術42153290慢性膽囊炎經腹膽囊切除術37402940腹腔鏡膽囊切除術42153290腹股溝疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2795(單側）2270(單側)3365(雙側)2690(雙側）股疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2795(單側)2270(單側)3365（雙側）2690（雙側）

白內障白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術2870（單眼）2220（單眼）

混合痔(含內、外痔)血栓性外痔切除術、環(huán)狀混合痔切除術、混合痔外剝內扎術、混合痔嵌頓手法松解回納術、內痔環(huán)切術29852410子宮平滑肌瘤經腹子宮肌瘤剔除術、子宮次全切37102760乳房良性腫瘤乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2115（單側）1690(單側）2955（雙側）2530（雙側）乳房纖維囊性乳腺病乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2115（單側）1690(單側）2955（雙側）2530（雙側）乳腺增生乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2115（單側）1690(單側）2955（雙側）2530（雙側）附件二：貴陽市三級定點醫(yī)院單病種基金包干結算標準23城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件24駐外人員和異地定居退休人員異地就診備案辦理

1.異地工作人員和異地定居退休人員都必須由本人填報《貴陽市駐外和異地定居參保人員就診定點醫(yī)療機構備案表》。2.異地定居退休人員，在交備案表的同時還須將戶口或居住證的復印件一并交到單位。3.異地備案人員只需將備案表交到單位即可。4.由單位經辦人，填寫《參加基本醫(yī)療保險駐外、異地定居退休人員花名冊》并加蓋公章，連同個人資料一并交到縣醫(yī)保中心賬戶部備案管理。駐外人員和異地定居退休人員異地就診備案辦理25特殊病種門診醫(yī)療證特殊病種的類別（一）各類惡性腫瘤：（二）慢性腎衰竭：（三）精神分裂癥：（四）慢性白血病：（五）器官移植術后的抗排異藥物治療：（六）再生障礙性貧血：（七）系統性紅斑狼瘡：（八）糖尿?。ú⑿?、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變）：（九）腦卒中后遺癥（腦出血、腦梗塞）：（十）肝硬化（失代償期）：（十一）肺結核：（十二）原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）：（十三）冠心病（并心肌梗塞、嚴重心律失常、心臟擴大）：（十四）支氣管哮喘：（十五）慢性阻塞性肺疾?。ú⒎涡牟?、呼吸衰竭）：（十六）甲亢（并浸潤性突眼、嚴重心律失常、心臟擴大）：（十七）血友?。?/p>

（十八）帕金森氏?。海ㄊ牛┲匕Y肌無力：特殊病種門診醫(yī)療證特殊病種的類別26《特殊病種門診醫(yī)療證》的申辦辦證條件

確診特殊病種疾病及其并發(fā)癥。需提供的資料（一）貴陽市基本醫(yī)療保險《特殊病種（門診大?。┽t(yī)療證》申請表一式兩份。（二）出院記錄（近兩年內）1.由貴陽市二級甲等及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院提供；2.申辦病種在出院記錄中需有明確診斷，凡是診斷不明確、涂改的一律不予辦理。

（三）疾病證明書（近三個月內）;

（四）近期一寸免冠照片一張；

（五）社會保障卡、身份證原件（申報、領證時出示）；

（六）近兩年內貴陽市二級甲等及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院期間的檢查、化驗等資料，并在出院記錄中有相關記錄?！短厥獠》N門診醫(yī)療證》的申辦27（一）各類惡性腫瘤：具備以下任意一條可辦理：1.病理報告單；2.病理報告單已超過兩年的或無法提供病理資料的，需提供近兩年內的放、化療資料。（二）慢性腎衰竭：同時具備以下條件可辦理：1.血肌酐（Scr）＞178umol/L或肌酐清除率（Ccr）≤50%；2.須有一個療程以上的結腸透析或腹膜透析或血液透析記錄。（三）精神分裂癥：同時具備貴州省第二人民醫(yī)院提供的以下條件可辦理：1.疾病證明書.2.出院記錄或正規(guī)的門診診療記錄。（四）慢性白血病：1.骨髓檢查報告單；2.細胞遺傳學檢查報告單：提示Ph染色體陽性；3.基因診斷結論：提示BCR-ABL融合基因陽性。以上1為必備，加其余2項之一為辦證條件。（一）各類惡性腫瘤：具備以下任意一條可辦理：28（五）器官移植術后的抗排異藥物治療：同時具備以下條件可辦理:1.活體器官移植的相關記錄資料；2.提供需使用抗排異藥物的證明資料。（六）再生障礙性貧血：骨髓常規(guī)檢查報告單和骨髓病理檢查報告單。（七）系統性紅斑狼瘡：確診為系統性紅斑狼瘡的免疫學檢查報告單。

1.抗核抗體（ANA）陽性且滴度＞1：100；

2.抗心磷脂抗體陽性；

3.抗核小體抗體（AnuA）陽性；

4.抗Sm抗體陽性；5.抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽性；以上1為必備，加其余4項之一為辦證條件。（五）器官移植術后的抗排異藥物治療：同時具備以下條件可辦理:29（八）糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周圍神經病變及視網膜病變）：1.糖尿病并心臟損害(達到下列條件之一：心臟擴大、心肌肥厚或達到冠心病診斷標準為辦證條件)：（1）糖尿病并心臟損害(達到心臟擴大、心肌肥厚)：同時具備①②或①③條件可辦理：①血糖監(jiān)測報告單；②心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大即LA（左心房）＞35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV＞50mm。③心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心肌肥厚，即IVS（室間隔厚度）＞12mm或LVPW（左室后壁）＞12mm。

（2）糖尿病并心臟損害(達到冠心病診斷標準)：①血糖監(jiān)測報告單；②冠狀動脈造影或冠脈CT報告單：提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；③心電圖圖文報告單：提示心肌梗死或急性心肌梗死（附心肌壞死標志物增高的檢查報告單）。以上①為必備，加其余2項之一為辦證條件。2.糖尿病并腦損害：同時具備以下條件可辦理：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。（3）神經系統檢查：提示神經功能缺失的表現。

3.糖尿病并腎臟損害：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）24小時尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；（3）內生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附測算內生肌酐清除率的血肌酐報告單及測算公式）；（4）3-6個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐≥300mg/g；以上（1）為必備，加其余3項之一為辦證條件。（八）糖尿?。ú⑿?、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變）：30

4.糖尿病并周圍神經病變：同時具備以下條件可辦理：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）神經電生理檢查報告單：提示周圍神經損害。

5.糖尿病并視網膜病變：同時具備以下條件可辦理：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）眼底熒光素血管造影（FFA）檢查報告單：提示糖尿病視網膜病變III-IV期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病視網膜病變）。（3）眼底熒光素血管造影（FFA）檢查報告單提示糖尿病視網膜病變，同時眼底光學相干斷層掃描（OCT）檢查報告單提示糖尿病黃斑水腫。以上為（1）必備，加其余2項之一為辦證條件。（九）腦卒中后遺癥（腦出血、腦梗塞）：同時具備以下條件可辦理：1.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。2.達到以下神經功能缺失的表現之一：單側肌力四級以下；偏身或肢體感覺障礙；語言障礙或吞咽功能障礙；認知功能障礙；共濟失調。（十）肝硬化（失代償期）：

1.肝硬化失代償期的癥狀及體征；2.肝功能化驗單；3.肝臟超聲或CT、MRI檢查報告單；4.鋇餐或胃鏡：提示食管胃底靜脈曲張。以上1為必備，加其余3項之二項為辦證條件。4.糖尿病并周圍神經病變：同時具備以下條件可辦理：31

（十一）肺結核：

1.出院記錄有明確的抗結核治療方案；2.胸部影像學檢查報告單：表述活動性結核病灶；

3.痰涂片檢查報告單：找到結核桿菌。以上1為必備，加其余2項之一為辦證條件。（十二）原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）：1.原發(fā)性高血壓并心臟損害（達到下列條件之一：心臟擴大、心肌肥厚或達到冠心病診斷標準為辦證條件）（1）原發(fā)性高血壓并心臟損害（達到心臟擴大、心肌肥厚）：以下①為必備，加其余2項之一為辦證條件：①血壓監(jiān)測記錄單或長期原發(fā)性高血壓病史；②心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大即LA（左心房）＞35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV＞50mm。③心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心肌肥厚，即IVS（室間隔厚度）＞12mm或LVPW（左室后壁）＞12mm。（2）原發(fā)性高血壓并心臟損害（達到冠心病診斷標準）：①血壓監(jiān)測記錄單或長期原發(fā)性高血壓病史；②冠狀動脈造影或冠脈CT報告單：提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；③心電圖圖文報告單：提示急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死（附心肌壞死標志物增高的檢查報告單）。以上①為必備，加其余2項之一為辦證條件。

2.原發(fā)性高血壓并腦損害：同時具備以下條件可辦理：（1）血壓監(jiān)測記錄單或長期原發(fā)性高血壓病史；（2）頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。

（3）神經系統檢查：提示神經功能缺失的表現。

3.原發(fā)性高血壓并腎臟損害：

（1）血壓監(jiān)測記錄單或長期原發(fā)性高血壓病史；（2）24小時尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；（3）內生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附測算內生肌酐清除率的血肌酐報告單及測算公式）；（4）3-6個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐≥300mg/g；以上（1）為必備，加其余3項之一為辦證條件。（十一）肺結核：32（十三）冠心?。ú⑿募」Ｈ?、嚴重心律失常、心臟擴大）：1.冠心病并心肌梗塞：具備以下任意一條可辦理：（1）明確診斷為心肌梗死的心電圖檢查圖文報告單及心肌壞死標志物增高的依據；（2）冠狀動脈支架手術記錄；（3）冠狀動脈搭橋手術記錄。

2.冠心病并嚴重心律失常：（1）出院記錄中有明確的心肌梗塞病史或冠狀動脈造影、冠脈CT報告單提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；（2）心電圖圖文及報告單明確提示以下表現：室性心動過速、室顫、持續(xù)房顫、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯，長間歇＞3秒；（3）植入ICD、CRT或CRTD記錄。以上（1）為必備，加其余2項之一為辦證條件。

3.冠心病并心臟擴大：同時具備以下條件可辦理：（1）出院記錄中有明確的心肌梗塞病史或冠狀動脈造影、冠脈CT報告單提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；（2）心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大即LA（左心房）＞35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV＞50mm。。（十四）支氣管哮喘：同時具備以下條件可辦理：1.支氣管舒張試驗陽性或支氣管激發(fā)試驗陽性；2.提供近兩年內三次以上糖皮質激素、茶堿類或β受體激動劑等藥物規(guī)則治療的門診病歷。（十三）冠心病（并心肌梗塞、嚴重心律失常、心臟擴大）：33（十五）慢性阻塞性肺疾?。ú⒎涡牟?、呼吸衰竭）：1.慢性阻塞性肺疾病并肺心病：

（1）肺功能檢查報告單：提示阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC<70%）；

（2）超聲心動圖報告單：提示右室增大（右心室內徑≥20mm或右室流出道≥30mm）；

（3）心電圖圖文及報告單：提示肺型P波及右心室肥大。以上條件（1）必備，加其余2項之一為辦證條件。2.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭：同時具備以下條件可辦理：

（1）肺功能檢查報告單：提示阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC<70%）；

（2）血氣分析檢查報告單：提示PaO2≤60mmHg或（和）PaCO2≥50mmHg。

（十六）甲亢（并浸潤性突眼、嚴重心律失常、心臟擴大）：

（1）TSH（促甲狀腺激素）、FT3（游離T3）、FT4（游離T4）檢查報告單；

（2）TSH（促甲狀腺激素）、TT3（總三碘甲狀腺原氨酸）、TT4（總甲狀腺素）檢查報告單；

（3）心電圖檢查圖文及報告單；

（4）心臟超聲檢查圖像及報告單；

（5）浸潤性突眼度≥18mm。以上（1）、（2）為必備，加其余3項之一為辦證條件。

（十七）血友?。?/p>

1.出院記錄中明確提示有出血傾向；2.FⅧ（凝血因子8）、FⅨ（凝血因子9）促凝活性＜50%。

（十八）帕金森氏?。?.靜止性震顫；2.肌強直或肌張力增高；3.進行性運動遲緩；4.姿勢步態(tài)障礙；以上1或2為必備，加其余2項之一為辦證條件。（十九）重癥肌無力：同時具備其中2項條件可辦理：1.肌疲勞試驗陽性；2.藥物試驗陽性；3.神經電生理測試陽性。

（十五）慢性阻塞性肺疾病（并肺心病、呼吸衰竭）：34城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件35城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件36城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件37城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件38城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件39城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件40城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件41謝謝再見開陽縣醫(yī)療保險中心徐輝謝謝再見開陽縣醫(yī)療保險中心42城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

培訓課件開陽縣醫(yī)療保險中心徐輝城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

培訓課件開陽縣醫(yī)療保險中心徐輝43目錄醫(yī)療保險制度改革參保范圍及對象繳費標準統籌基金和個人賬戶醫(yī)療保險待遇就醫(yī)及醫(yī)療費用結算特殊病種門診醫(yī)療證目錄醫(yī)療保險制度改革44醫(yī)療保險制度改革為什么要推進醫(yī)療保險制度改革？

我國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露出來:一是國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，職工缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負。二是對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，醫(yī)療服務成本高、效率低，浪費嚴重。三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應有的醫(yī)療保障。四是職工醫(yī)療費用社會互濟程度低，管理和服務的社會化程度低。制度的弊端，阻礙了勞動力的流動以及統一的勞動力市場的形成，許多經濟不發(fā)達地區(qū)和效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大量的社會矛盾。醫(yī)療保險制度改革為什么要推進醫(yī)療保險制度改革？45

醫(yī)療保險制度改革的基本思路是什么？基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合?！盎颈Ｕ稀笔侵富踞t(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發(fā)展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求?！皬V泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工。“雙方負擔”是實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔?！敖y帳結合”是指基本醫(yī)療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)療保險統籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍和作用，統籌基金發(fā)揮共濟作用，個人帳戶發(fā)揮制約和積累作用。

醫(yī)療保險制度改革的基本思路是什么？46職工基本醫(yī)療保險制度與原公費、勞保醫(yī)療制度有什么區(qū)別？

職工基本醫(yī)療保險制度與原公費、勞保醫(yī)療制度的區(qū)別主要體現在四個轉變：一是從單位自我保障向社會共濟的轉變；二是從單位管理向社會化管理轉變；三是從費用自籌向雙方負擔社會籌集轉變；四是從無限責任的福利保障型向權力與義務相對應的基本醫(yī)療保障型轉變。職工基本醫(yī)療保險制度與原公費、勞保醫(yī)療制度有什么區(qū)別？47為什么基本醫(yī)療保險基金要實行社會統籌與個人帳戶相結合?基本醫(yī)療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的核心內容。社會統籌基金的建立，體現了醫(yī)療保險互助共濟的“大數法則”，有利于在一定社會范圍內實現醫(yī)療保險基金的統籌調劑，均衡醫(yī)療費用負擔，分散醫(yī)療風險，實現社會公平。個人帳戶的建立，則體現了個人所應承擔的責任，有利于增強職工個人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時為年老、多病時積累醫(yī)療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機制。同時，個人帳戶上的錢歸個人所有，提高了個人的責任感，促使職工個人在醫(yī)療消費中自我約束，強化費用支出的制約機制。為什么基本醫(yī)療保險基金要實行社會統籌與個人帳戶相結合?48什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是根據“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的原則，依法對職工的基本醫(yī)療權利給予保障并通過法律法規(guī)強制推行的社會醫(yī)療保險制度。什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度？49參保范圍及對象貴陽市行政區(qū)域內的所有用人單位，包括企業(yè)、機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織及其職工、退休人員，以及個體經濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，都必須依照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。內退職工的參保，企業(yè)內退人員不具備法定退休條件，不屬于法定退休，必須按照完全和在職職工一樣參保享受同等待遇。參保范圍及對象貴陽市行政區(qū)域內的所有用人單位，包括企業(yè)、機關50停薪留職職工的參保

辦理停工留薪的職工因勞動關系仍在原單位，雙方沒有解除勞動合同關系，單位仍要按照在職職工參保。申請破產企業(yè)職工參保

根據《貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定，用人單位破產、撤銷、解散或者其它原因終止后，依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其所欠繳的醫(yī)療保險費及其利息，并按原在職職工的繳費基數，為職工繳足不得少于1年的醫(yī)療保險費，同時應按用人單位實際退休人數，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫(yī)療費用為基數預留10年醫(yī)療保險費，一次性繳納給社會保險經辦機構。職工可以享受1年相應的醫(yī)療保險待遇；1年后由接收安置單位和本人按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費，無接收安置單位的，由本人按規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費。足額繳費后，方可享受相應的醫(yī)療保險待遇。退休人員隨同接收安置單位一同參保，享受相應的醫(yī)療保險待遇。停薪留職職工的參保51繳費標準基本醫(yī)療保險費1.用人單位以本單位上年度在職職工月平均工資總額為繳費工資基數，按7.5%的比例繳費。2.職工個人以上年度本人月平均工資收入為繳費工資基數，按2%的比例繳費。3.退休人員個人不繳基本醫(yī)療保險費。繳費工資基數1.用人單位和職工個人繳費工資基數，按國家統計局規(guī)定的工資總額計算口徑核定。2.職工個人繳費工資基數以上年度本人月平均工資為繳費工資基數。低于省在崗職工月平均工資80%的，繳費基數按80%計入，高于300%的部分不計入繳費工資基數。繳費標準基本醫(yī)療保險費52新增職工

新增職工（包括新招大中專院校畢業(yè)生及調入人員）個人以起薪當月工資收入作為月繳費工資基數，從第二年起，按上一年實發(fā)工資的月平均工資作為當年月繳費工資基數大額醫(yī)療費用補助

大額醫(yī)療費用補助，實行一年一保，用人單位和參保人員應當在每年1月足額繳納全年大額醫(yī)療補助費，用人單位和參保人員的繳費由單位統一辦理，個人繳費部分有單位代扣代繳。具體標準為：單位每人每年繳96元，個人每年繳96元。新增職工53統籌基金和個人賬戶參保人員個人賬戶1.個人賬戶資金構成

用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫(yī)療保險個人賬戶和統籌基金。個人賬戶歸個人所有，不得透支，結余資金可以結轉使用和依法繼承。個人賬戶由以下資金構成：

一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶部分；三是個人賬戶利息收入。2.個人賬戶資金包括兩部分：一是參保職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶，二是從單位繳費中每月按一定比例劃入個人賬戶。具體劃入比例如下：

參保職工年滿35周歲以下的，以本人繳費工資基數的0.6%劃入；

參保職工年滿35周歲至45周歲的，以本人繳費工資基數的1.5%劃入；

參保職工年滿45周歲以上的，以本人繳費工資基數的1.5%劃入；

退休人員按全省上年度在崗職工月平均工資的3.3%劃入3.個人賬戶的使用和繼承：個人賬戶主要用于支付本人門診就診及住院治療個人自付部分的醫(yī)療費用，以及按規(guī)定在定點零售藥店購藥的藥費。個人賬戶資金按國家有關規(guī)定計息，可以結轉使用和依法繼承。統籌基金和個人賬戶參保人員個人賬戶54基本醫(yī)療保險統籌基金

用人單位繳納的醫(yī)療保險費，在扣除個人賬戶部分后剩余的資金及其利息收入即為基本醫(yī)療保險統籌基金?；踞t(yī)療保險統籌基金用于支付參保人員的住院醫(yī)療費和特殊疾病門診醫(yī)療費?；踞t(yī)療保險統籌基金55醫(yī)療保險待遇統籌基金最高支付限額基本醫(yī)療保險統籌基金的最高支付限額，也就是通常說的“封頂線”。目前為15萬元，超過最高支付限額15萬元以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療補助或其他渠道解決。醫(yī)療保險待遇統籌基金最高支付限額56統籌基金起付標準

統籌基金起付標準是指由統籌基金支付參保人員醫(yī)療費用前，參保人員個人先支付一定數額的醫(yī)療費后，統籌基金才開始按規(guī)定支付，起付標準按醫(yī)療機構級別確定。統籌基金起付標準57持特殊門診醫(yī)療證的參保人員，在省醫(yī)和貴醫(yī)附院住院或門診治療，統籌基金支付的起付標準在職職工為1100元，退休人員為900元。參保人員在一個年度內多次住院治療起付標準遞減支付。第一次住院按所住醫(yī)院起付標準的100%支付，第二次住院按70%支付，第三次住院按60%支付，第四次住院以后按50%支付。本年度入院次年度出院的，即跨年辦理出院手續(xù)的，其起付標準以入院時的起付標準為準。持特殊門診醫(yī)療證的參保人員，在省醫(yī)和貴醫(yī)附院住院或門診治療，58統籌基金和個人負擔比例參保人員在定點醫(yī)療機構住院或特殊病種門診治療，按下表報銷。統籌基金和個人負擔比例參保人員在定點醫(yī)療機構住院或特殊病種門59大額醫(yī)療費用補助和個人負擔比例參保人員在一個自然年度內，住院（特殊病種門診）醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（目前為15萬元）以上部分，其診療項目、服務設施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，大額醫(yī)療費用補助支付95%，個人負擔5%。大額醫(yī)療費用補助年度累計最高支付限額為25萬元。大額醫(yī)療費用補助和個人負擔比例參保人員在一個自然年度內，住院60就醫(yī)及醫(yī)療費用結算門診醫(yī)療費用結算參保人員到定點醫(yī)療機構門診就診，應當帶上本人社會保障卡，繳費時在醫(yī)療機構的刷卡器上刷卡結算：1.個人賬戶資金足夠支付所需費用時，計算機會自動從個人賬戶上劃下費用；2.個人賬戶資金不夠支付所需費用時，本人應用現金向醫(yī)療機構支付差額；3.個人賬戶資金用完后，所需費用全部由個人用現金支付。定點醫(yī)療機構從參保人員個人賬戶上劃下的金額，由醫(yī)療機構向醫(yī)療保險結算機構申報結算。處方藥和非處方藥

處方藥是指經國家藥監(jiān)部門批準，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方才能購買的藥。非處方藥是指不需執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，按藥品說明書由消費者自行判斷、購買和使用的藥。就醫(yī)及醫(yī)療費用結算門診醫(yī)療費用結算61住院醫(yī)療費用結算出院費用結算

參保人員住院治療醫(yī)療終結辦理出院手續(xù)時，其發(fā)生的醫(yī)療費用只要符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，只需用社會保障卡與定點醫(yī)療機構結算即可，應由個人負擔部分，由本人與醫(yī)療機構結清，應由統籌基金或大額醫(yī)療費用補助基金支付的，由定點醫(yī)療機構與市醫(yī)療保險費用結算中心結算。住院醫(yī)療費用結算出院費用結算62單病種住院包干結算

1.參保人員在單病種包干定點醫(yī)院實施闌尾炎、膽囊炎、白內障、混合痔等單病種包干手術，無論實際發(fā)生費用高于或低于規(guī)定的包干金額，醫(yī)?；鸷蛥⒈２∪司匆?guī)定的包干金額支付。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由定點醫(yī)院向貴陽市醫(yī)療保險費用結算中心申報結算。屬于參保病人自付的費用由個人與醫(yī)院結算。2.單病種住院統籌基金和個人負擔金額參保人員在單病種醫(yī)院實施白內障、疝氣修補等需植入材料手術時，植入材料實行最高限價，人工晶體為600元/只，疝氣補片為1600元/只.醫(yī)院應按提供限價內的植入材料供參保病人選擇。如參保人員自愿選擇高于限價標準的，高出部分的費用由參保病人自付。如實際價格低于限價標準的，按實際價格予以支付。以下費用不列入單病種包干定額，醫(yī)院應按物價規(guī)定標準明確告知參保人員，由參保人員個人承擔，救護車使用費、取暖費（含空調費）、陪床費、超標準床位費、病案查詢卡費、一次性日用品、水電費、議價血費。單病種住院包干結算63貴陽市二級定點醫(yī)院單病種包干結算標準

單位:元病種名稱手術名稱包干結算價格城鎮(zhèn)職工基金支付城鎮(zhèn)職工個人支付城鎮(zhèn)居民基金支付城鎮(zhèn)居民個人支付急性闌尾炎闌尾切除術320030701302420780慢性闌尾炎急性發(fā)作（不含伴有彌漫性腹膜炎）闌尾切除術320030701302420780膽囊結石經腹膽囊切除術390037401602940960腹腔鏡膽囊切除術4400421518532901110慢性膽囊炎經腹膽囊切除術390037401602940960腹腔鏡膽囊切除術4400421518532901110腹股溝疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2900(單側)279510522706303500(雙側)33651352690810股疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2900(單側)279510522706303500(雙側)33651352690810白內障白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術3000(單眼)28701302220780混合痔(含內、外痔)血栓性外痔切除術、環(huán)狀混合痔切除術、混合痔外剝內扎術、混合痔嵌頓手法松解回納術、內痔環(huán)切術310029851152410690子宮平滑肌瘤經腹子宮肌瘤剔除術、子宮次全切3900371019027601140乳房良性腫瘤乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2200(單側）21158516905103100（雙側）29551452530570乳房纖維囊性乳腺病乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2200(單側）21158516905103100（雙側）29551452530570乳腺增生乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2200(單側）21158516905103100（雙側）29551452530570貴陽市二級定點醫(yī)院單病種包干結算標準單位:元病64附件二：貴陽市三級定點醫(yī)院單病種基金包干結算標準

單位:元病種名稱手術名稱城鎮(zhèn)職工基金支付定額城鎮(zhèn)居民基金支付定額急性闌尾炎闌尾切除術30702420慢性闌尾炎急性發(fā)作（不含伴有彌漫性腹膜炎）闌尾切除術30702420膽囊結石經腹膽囊切除術37402940腹腔鏡膽囊切除術42153290慢性膽囊炎經腹膽囊切除術37402940腹腔鏡膽囊切除術42153290腹股溝疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2795(單側）2270(單側)3365(雙側)2690(雙側）股疝腹股溝疝修補術、充填式無張力疝修補術2795(單側)2270(單側)3365（雙側）2690（雙側）

白內障白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術2870（單眼）2220（單眼）

混合痔(含內、外痔)血栓性外痔切除術、環(huán)狀混合痔切除術、混合痔外剝內扎術、混合痔嵌頓手法松解回納術、內痔環(huán)切術29852410子宮平滑肌瘤經腹子宮肌瘤剔除術、子宮次全切37102760乳房良性腫瘤乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2115（單側）1690(單側）2955（雙側）2530（雙側）乳房纖維囊性乳腺病乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2115（單側）1690(單側）2955（雙側）2530（雙側）乳腺增生乳腺腫物切除術、單純乳房切除術2115（單側）1690(單側）2955（雙側）2530（雙側）附件二：貴陽市三級定點醫(yī)院單病種基金包干結算標準65城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險課件66駐外人員和異地定居退休人員異地就診備案辦理

1.異地工作人員和異地定居退休人員都必須由本人填報《貴陽市駐外和異地定居參保人員就診定點醫(yī)療機構備案表》。2.異地定居退休人員，在交備案表的同時還須將戶口或居住證的復印件一并交到單位。3.異地備案人員只需將備案表交到單位即可。4.由單位經辦人，填寫《參加基本醫(yī)療保險駐外、異地定居退休人員花名冊》并加蓋公章，連同個人資料一并交到縣醫(yī)保中心賬戶部備案管理。駐外人員和異地定居退休人員異地就診備案辦理67特殊病種門診醫(yī)療證特殊病種的類別（一）各類惡性腫瘤：（二）慢性腎衰竭：（三）精神分裂癥：（四）慢性白血病：（五）器官移植術后的抗排異藥物治療：（六）再生障礙性貧血：（七）系統性紅斑狼瘡：（八）糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周圍神經病變及視網膜病變）：（九）腦卒中后遺癥（腦出血、腦梗塞）：（十）肝硬化（失代償期）：（十一）肺結核：（十二）原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）：（十三）冠心?。ú⑿募」Ｈ?、嚴重心律失常、心臟擴大）：（十四）支氣管哮喘：（十五）慢性阻塞性肺疾?。ú⒎涡牟?、呼吸衰竭）：（十六）甲亢（并浸潤性突眼、嚴重心律失常、心臟擴大）：（十七）血友?。?/p>

（十八）帕金森氏?。海ㄊ牛┲匕Y肌無力：特殊病種門診醫(yī)療證特殊病種的類別68《特殊病種門診醫(yī)療證》的申辦辦證條件

確診特殊病種疾病及其并發(fā)癥。需提供的資料（一）貴陽市基本醫(yī)療保險《特殊病種（門診大病）醫(yī)療證》申請表一式兩份。（二）出院記錄（近兩年內）1.由貴陽市二級甲等及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院提供；2.申辦病種在出院記錄中需有明確診斷，凡是診斷不明確、涂改的一律不予辦理。

（三）疾病證明書（近三個月內）;

（四）近期一寸免冠照片一張；

（五）社會保障卡、身份證原件（申報、領證時出示）；

（六）近兩年內貴陽市二級甲等及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院期間的檢查、化驗等資料，并在出院記錄中有相關記錄?！短厥獠》N門診醫(yī)療證》的申辦69（一）各類惡性腫瘤：具備以下任意一條可辦理：1.病理報告單；2.病理報告單已超過兩年的或無法提供病理資料的，需提供近兩年內的放、化療資料。（二）慢性腎衰竭：同時具備以下條件可辦理：1.血肌酐（Scr）＞178umol/L或肌酐清除率（Ccr）≤50%；2.須有一個療程以上的結腸透析或腹膜透析或血液透析記錄。（三）精神分裂癥：同時具備貴州省第二人民醫(yī)院提供的以下條件可辦理：1.疾病證明書.2.出院記錄或正規(guī)的門診診療記錄。（四）慢性白血?。?.骨髓檢查報告單；2.細胞遺傳學檢查報告單：提示Ph染色體陽性；3.基因診斷結論：提示BCR-ABL融合基因陽性。以上1為必備，加其余2項之一為辦證條件。（一）各類惡性腫瘤：具備以下任意一條可辦理：70（五）器官移植術后的抗排異藥物治療：同時具備以下條件可辦理:1.活體器官移植的相關記錄資料；2.提供需使用抗排異藥物的證明資料。（六）再生障礙性貧血：骨髓常規(guī)檢查報告單和骨髓病理檢查報告單。（七）系統性紅斑狼瘡：確診為系統性紅斑狼瘡的免疫學檢查報告單。

1.抗核抗體（ANA）陽性且滴度＞1：100；

2.抗心磷脂抗體陽性；

3.抗核小體抗體（AnuA）陽性；

4.抗Sm抗體陽性；5.抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽性；以上1為必備，加其余4項之一為辦證條件。（五）器官移植術后的抗排異藥物治療：同時具備以下條件可辦理:71（八）糖尿?。ú⑿?、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變）：1.糖尿病并心臟損害(達到下列條件之一：心臟擴大、心肌肥厚或達到冠心病診斷標準為辦證條件)：（1）糖尿病并心臟損害(達到心臟擴大、心肌肥厚)：同時具備①②或①③條件可辦理：①血糖監(jiān)測報告單；②心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心臟擴大即LA（左心房）＞35mm或男性LV（左心室）＞55mm、女性LV＞50mm。③心臟超聲檢查圖像及報告單：提示心肌肥厚，即IVS（室間隔厚度）＞12mm或LVPW（左室后壁）＞12mm。

（2）糖尿病并心臟損害(達到冠心病診斷標準)：①血糖監(jiān)測報告單；②冠狀動脈造影或冠脈CT報告單：提示冠狀動脈血管狹窄程度≥50%；③心電圖圖文報告單：提示心肌梗死或急性心肌梗死（附心肌壞死標志物增高的檢查報告單）。以上①為必備，加其余2項之一為辦證條件。2.糖尿病并腦損害：同時具備以下條件可辦理：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。（3）神經系統檢查：提示神經功能缺失的表現。

3.糖尿病并腎臟損害：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）24小時尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h；（3）內生肌酐清除率（Ccr）≤50%（附測算內生肌酐清除率的血肌酐報告單及測算公式）；（4）3-6個月內的兩次尿白蛋白/肌酐檢查報告單：尿白蛋白/肌酐≥300mg/g；以上（1）為必備，加其余3項之一為辦證條件。（八）糖尿?。ú⑿?、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變）：72

4.糖尿病并周圍神經病變：同時具備以下條件可辦理：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）神經電生理檢查報告單：提示周圍神經損害。

5.糖尿病并視網膜病變：同時具備以下條件可辦理：（1）血糖監(jiān)測報告單；（2）眼底熒光素血管造影（FFA）檢查報告單：提示糖尿病視網膜病變III-IV期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病視網膜病變）。（3）眼底熒光素血管造影（FFA）檢查報告單提示糖尿病視網膜病變，同時眼底光學相干斷層掃描（OCT）檢查報告單提示糖尿病黃斑水腫。以上為（1）必備，加其余2項之一為辦證條件。（九）腦卒中后遺癥（腦出血、腦梗塞）：同時具備以下條件可辦理：1.頭顱CT或MRI檢查報告單：提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。2.達到以下神經功能缺失的表現之一：單側肌力四級以下；偏身或肢體感覺障礙；語言障礙或吞咽功能障礙；認知功能障礙；共濟失調。（十）肝硬化（失代償期）：

1.肝硬化失代償期的癥狀及體征；2.肝功能化驗單；3.肝臟超聲或CT、MRI檢查報告單；4.鋇餐或胃鏡：提示食管胃底靜脈曲張。以上1為必備，加其余3項之二項為辦證條件。4.糖尿病并周圍神經病變：同時具備以下條件可辦理：73

（十一）肺結核：

1.出院記錄有明確的抗結核治療方案；2.胸部影像學檢查報告單：表述活動性結核病灶；

3.痰涂片檢查報告單：找到結核桿菌。以上1為必備，加其余2項之一為辦證條件。（十二）原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）：1.原發(fā)性高血壓并心臟損害（達到下列條件之一：心臟擴大、心肌肥厚或達到冠心病診斷標準為