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文檔簡介

缺血性腦梗死長征醫(yī)院神經(jīng)科周暉.缺血性腦梗死長征醫(yī)院神經(jīng)科.1腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)完成腦CT血常規(guī)生化檢查凝血功能規(guī)范記錄

時(shí)間、生病體征體格檢查診斷和處理神經(jīng)系統(tǒng)檢查(或NIHSS)6小時(shí)內(nèi)完成溶栓治療(rt-PA或尿激酶)規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥24小時(shí)內(nèi)完成血管功能檢查(頸動脈超聲、

TCD等)48小時(shí)內(nèi)完成抗栓治療(阿斯匹林或氯吡格雷)抗凝治療(明確房顫引起)規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥住院期間完成評價(jià)吞咽困難并記錄檢查血脂、處理并記錄嚴(yán)重癱瘓或臥床,有預(yù)防深靜脈血栓措施并記錄有健康教育內(nèi)容或制度,有實(shí)施記錄出院時(shí)完成繼續(xù)規(guī)范使用阿斯匹林或氯吡格雷,有禁忌癥需記錄平均住院日≤21天,住院費(fèi)用≤15000元(自費(fèi)除外)特殊情況需要說明理由并記錄.腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)腦CT規(guī)范記錄6小時(shí)內(nèi)溶栓治2抗栓治療阿司匹林禁忌癥:對阿司匹林或水楊酸過敏;胃十二指腸潰瘍;出血傾向(出血體質(zhì))氯吡格雷禁忌癥:對氯吡格雷過敏胃十二指腸潰瘍出血傾向(出血體質(zhì)).抗栓治療阿司匹林禁忌癥:.3溶栓治療適應(yīng)癥:

1.年齡18—75歲

2.發(fā)病6h以內(nèi),急性缺血性卒中,無昏迷

3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)且比較嚴(yán)重(NIHSS7-22分)4.腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變

5.患者或家屬簽署知情同意書.溶栓治療適應(yīng)癥:.4禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近3個月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的手術(shù);近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺2.近3個月有腦梗死或心肌梗死史陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外3.嚴(yán)重心.腎.肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者4.體檢有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù).禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血.5禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR>1.5;(INR稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,INR=(病人PT/正常對照PT)ISI,48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療(aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間

超出正常范圍)6.血小板計(jì)數(shù)<100,000/mm2,

血糖<2.7mmol/L(50mg)7.血壓:收縮壓>180mmHg,舒張壓>100mmHg8.妊娠9.不合作.禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR>1.5;(INR稱為國際6治療方法1.尿激酶:100萬IU-150萬IU,溶于生理鹽水

100/200ml中,持續(xù)靜滴30min2.rt-PA:劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)

先10%靜脈推注>1min,其余劑量連續(xù)靜滴,60min滴完.治療方法1.尿激酶:100萬IU-150萬IU,溶于生理鹽水7注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測2.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估,在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min;隨后6h內(nèi),1次/30min;此后1次/60min,直至24h3.患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐,應(yīng)立即停用溶栓藥物,緊急進(jìn)行頭顱CT檢查.注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測.8注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測:溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨后6h內(nèi)為1次/30min,此后,1次/60min,直至24h.

如果收縮壓≧185mmHg或舒張壓≧105mmHg,更應(yīng)多次檢查血壓.可酌情選用B受體阻滯劑.如拉貝洛寧、壓寧定等如果收縮壓﹥230mmHg或舒張壓﹥140mmHg,可靜滴肖普鈉5.靜脈溶栓后,繼續(xù)綜合治療,根據(jù)病情選擇個體化方案.注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測:溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨9注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥,24小時(shí)后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d,共用10天,以后改為維持量75-100mg/d7.不要太早放置鼻飼管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管.注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥,210治療建議1.對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rt-PA,無條件采用rt-PA時(shí)。可用尿激酶替代2.發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療,但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格3.對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位,可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究.治療建議1.對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者11治療建議4.基底動脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬5.超過時(shí)間窗溶栓多不會增加治療效果,且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥,不宜溶栓,恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療.治療建議.12抗凝治療適應(yīng)證:(可考慮選擇性使用抗凝劑)1.心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫,心肌梗死、附壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易復(fù)發(fā)卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者;癥狀性顱外夾層動脈瘤患者;顱內(nèi)動脈狹窄患者3.臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的IMw預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞.抗凝治療適應(yīng)證:(可考慮選擇性使用抗凝劑).13禁忌癥1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀2.有嚴(yán)重肝腎疾病3.高血壓,血壓>180/100mmHg4.活動性潰瘍;外傷;先兆流產(chǎn)5.近期手術(shù);妊娠和哺乳婦女6.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎7.肝素過敏;懷疑或確認(rèn)的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥.禁忌癥1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀.14深靜脈血栓形成(DVT)預(yù)防深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素

深靜脈血栓形成(DVT)的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血流高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天,高峰在4-7天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%,癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高DVT更重要的并發(fā)癥為肺栓塞(PE),腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的.深靜脈血栓形成(DVT)預(yù)防深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素.15建議1.對于癱瘓程度重,長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防;可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn),陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、核磁共振顯影(MRI)等檢查2.鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長筒襪;盡量避免下肢靜脈輸液,特別是癱瘓側(cè)肢體.建議1.對于癱瘓程度重,長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DV16建議3.對于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性的給予藥物治療,首選低分子肝素抗凝治療。對于已經(jīng)發(fā)生DVT及PE的患者,應(yīng)進(jìn)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測,給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對癥治療

.建議3.對于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性的給予17建議絕對臥床休息、避免用力;同時(shí)采用低分子肝素抗凝治療如癥狀無緩解、近端DVT或有PE可能性的患者應(yīng)給予溶栓治療.建議絕對臥床休息、避免用力;同時(shí)采用低分子肝素抗凝治療18謝謝.謝謝.19缺血性腦梗死長征醫(yī)院神經(jīng)科周暉.缺血性腦梗死長征醫(yī)院神經(jīng)科.20腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)完成腦CT血常規(guī)生化檢查凝血功能規(guī)范記錄

時(shí)間、生病體征體格檢查診斷和處理神經(jīng)系統(tǒng)檢查(或NIHSS)6小時(shí)內(nèi)完成溶栓治療(rt-PA或尿激酶)規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥24小時(shí)內(nèi)完成血管功能檢查(頸動脈超聲、

TCD等)48小時(shí)內(nèi)完成抗栓治療(阿斯匹林或氯吡格雷)抗凝治療(明確房顫引起)規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥住院期間完成評價(jià)吞咽困難并記錄檢查血脂、處理并記錄嚴(yán)重癱瘓或臥床,有預(yù)防深靜脈血栓措施并記錄有健康教育內(nèi)容或制度,有實(shí)施記錄出院時(shí)完成繼續(xù)規(guī)范使用阿斯匹林或氯吡格雷,有禁忌癥需記錄平均住院日≤21天,住院費(fèi)用≤15000元(自費(fèi)除外)特殊情況需要說明理由并記錄.腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)腦CT規(guī)范記錄6小時(shí)內(nèi)溶栓治21抗栓治療阿司匹林禁忌癥:對阿司匹林或水楊酸過敏;胃十二指腸潰瘍;出血傾向(出血體質(zhì))氯吡格雷禁忌癥:對氯吡格雷過敏胃十二指腸潰瘍出血傾向(出血體質(zhì)).抗栓治療阿司匹林禁忌癥:.22溶栓治療適應(yīng)癥:

1.年齡18—75歲

2.發(fā)病6h以內(nèi),急性缺血性卒中,無昏迷

3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)且比較嚴(yán)重(NIHSS7-22分)4.腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變

5.患者或家屬簽署知情同意書.溶栓治療適應(yīng)癥:.23禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近3個月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的手術(shù);近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺2.近3個月有腦梗死或心肌梗死史陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外3.嚴(yán)重心.腎.肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者4.體檢有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù).禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血.24禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR>1.5;(INR稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,INR=(病人PT/正常對照PT)ISI,48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療(aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間

超出正常范圍)6.血小板計(jì)數(shù)<100,000/mm2,

血糖<2.7mmol/L(50mg)7.血壓:收縮壓>180mmHg,舒張壓>100mmHg8.妊娠9.不合作.禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR>1.5;(INR稱為國際25治療方法1.尿激酶:100萬IU-150萬IU,溶于生理鹽水

100/200ml中,持續(xù)靜滴30min2.rt-PA:劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)

先10%靜脈推注>1min,其余劑量連續(xù)靜滴,60min滴完.治療方法1.尿激酶:100萬IU-150萬IU,溶于生理鹽水26注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測2.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估,在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min;隨后6h內(nèi),1次/30min;此后1次/60min,直至24h3.患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐,應(yīng)立即停用溶栓藥物,緊急進(jìn)行頭顱CT檢查.注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測.27注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測:溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨后6h內(nèi)為1次/30min,此后,1次/60min,直至24h.

如果收縮壓≧185mmHg或舒張壓≧105mmHg,更應(yīng)多次檢查血壓.可酌情選用B受體阻滯劑.如拉貝洛寧、壓寧定等如果收縮壓﹥230mmHg或舒張壓﹥140mmHg,可靜滴肖普鈉5.靜脈溶栓后,繼續(xù)綜合治療,根據(jù)病情選擇個體化方案.注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測:溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨28注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥,24小時(shí)后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d,共用10天,以后改為維持量75-100mg/d7.不要太早放置鼻飼管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管.注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥,229治療建議1.對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rt-PA,無條件采用rt-PA時(shí)??捎媚蚣っ柑娲?.發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療,但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格3.對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位,可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究.治療建議1.對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者30治療建議4.基底動脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬5.超過時(shí)間窗溶栓多不會增加治療效果,且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥,不宜溶栓,恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療.治療建議.31抗凝治療適應(yīng)證:(可考慮選擇性使用抗凝劑)1.心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫,心肌梗死、附壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易復(fù)發(fā)卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者;癥狀性顱外夾層動脈瘤患者;顱內(nèi)動脈狹窄患者3.臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的IMw預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞.抗凝治療適應(yīng)證:(可考慮選擇性使用抗凝劑).32禁忌癥1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀2.有嚴(yán)重肝腎疾病3.高血壓,血壓>180/100mmHg4.活動性潰瘍;外傷;先兆流產(chǎn)5.近期手術(shù);妊娠和哺乳婦女6.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎7.肝素過敏;懷疑或確認(rèn)的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥

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