急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等

第十章發(fā)熱

《急診醫(yī)學(xué)》第十章發(fā)熱《急診醫(yī)學(xué)》

感染性

發(fā)熱非感染性

發(fā)熱2急診處理流程

局限性感染口服抗生素1慢性發(fā)熱門診治療2全身感染急診留觀3嚴(yán)重感染住院治療4急診處理流程局限性感染口服抗生素1慢性發(fā)熱門診治療2全身感3急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等4第十一章心悸《急診醫(yī)學(xué)》第十一章心悸《急診醫(yī)學(xué)》臨床特點(diǎn)及診斷

心悸

非心律失常

心律失常

臨床特點(diǎn)及診斷心悸非心律心律失常6治療原則123明確病因積極治療原發(fā)病心律失常根據(jù)其類型作相應(yīng)處理無心律失常對癥治療治療原則123明確病因心律失常無心律失常7急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等8致命性心律失?？梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常致命性心律失?？梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常9快速性心律失?？焖傩孕穆墒СＪ倚孕穆墒СＪ疑闲孕穆墒С？焖傩孕穆墒С？焖傩孕穆墒СＪ倚孕穆墒СＪ疑闲孕穆墒С?0室性心律失常心室顫動

室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)RS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的心電波形，頻率250～500次/分頻率多在140~200次/分，節(jié)律可不齊；QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，頻率200～250次/分鐘，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著室性心律失常心室室性尖端QRS-T波完全消失，出現(xiàn)11室性心律失常急診處理1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)施電除顫，無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮300mg，快速靜脈注射后再重復(fù)1次電除顫3VF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再發(fā)VF，調(diào)整酸堿平衡紊亂室性心律失常急診處理1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即12室上性心律失常室上性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速窄QRS心動過速室上性心律失常室上性血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QR13寬QRS心動過速急診處理流程

心電圖示心率大于100次/分QRS波群大于120ms寬QRS心動過速有血液動力學(xué)改變按室速處理寬QRS心動過速急診處理流程心電圖示心率大于100次/分寬14急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等15室上性急診處理123血流動力學(xué)不穩(wěn)定同步直流電除顫血流動力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)糾正低鉀低鎂血癥心房顫動房顫≤72h先控制心室率，再藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)室上性急診處理123血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定心16室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心率>110次/分，可應(yīng)用維拉帕米心房撲動藥物治療無效選擇電復(fù)律，僅需較低能量20~100J預(yù)激綜合征可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心房撲動17急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等18緩慢性心律失常竇性停搏

病竇綜合征

嚴(yán)重房室阻滯緩慢依賴性室速、室顫緩慢性致命心律失常

緩慢性心律失常竇性病竇嚴(yán)重緩慢依賴性室速、室顫緩19急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等20第十二章急性意識障礙《急診醫(yī)學(xué)》第十二章急性意識障礙《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)昏迷第十二章急性意識障礙第一節(jié)昏迷第十二章急性意識障礙急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷23急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等24第二節(jié)腦出血第十二章急性意識障礙第二節(jié)腦出血第十二章急性意識障礙

急救處理

及時清除口腔呼吸道分泌物

必要時氣管切開人工通氣

急救處理急救處理及時清除口腔必要時急救處理26內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)27特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥28急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)急診手術(shù)相關(guān)因素殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小29急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向微創(chuàng)置管開顱血腫30神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡31微創(chuàng)置管引流術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)32開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)33并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭34第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識障礙第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識障礙概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化概念腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死36治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

治療抗凝治療抗血小板早期溶栓中藥治療降纖治療37腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）我國腦栓38診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟栓子多來源于39治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源治療腦栓塞治療治療原發(fā)病治療40第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重42輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L血?dú)夥治銎渌麢z查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查輔助檢查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮43鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

鑒別診斷44與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷疾病起病病史、癥狀服藥45治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水46急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急47急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等48第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲2男女發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達(dá)15％5概述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年50診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155m51糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別52危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋53急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂54第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

一、概述低血（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖56低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥分類57臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價值臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖C肽C肽超過正常58Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解59急診處理補(bǔ)充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時監(jiān)測血糖急診處理急診處理補(bǔ)充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如60第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合62急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物急診處理（1）保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、63急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理急診處理（2）維持循環(huán)功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括64急診處理對癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理急診處理對癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌65第八節(jié)暈厥第十二章急性意識障礙第八節(jié)暈厥第十二章急性意識障礙現(xiàn)場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓復(fù)蘇后立即入院治療藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑現(xiàn)場處理現(xiàn)場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常67低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑針灸現(xiàn)場處理重度貧血：輸注全血或洗滌紅細(xì)胞現(xiàn)場處理（2）低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理68預(yù)防暈厥發(fā)作，降低死亡的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因病因治療

關(guān)鍵目標(biāo)病因治療預(yù)防暈厥發(fā)作，準(zhǔn)確診斷病因治療關(guān)鍵目標(biāo)病因治療69第十三章呼吸困難《急診醫(yī)學(xué)》第十三章呼吸困難《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)概述第十三章呼吸困難第一節(jié)概述第十三章呼吸困難保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療72急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等73第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難第二節(jié)支氣管哮喘

迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

迅速控制β2受體激動劑給氧治療控制哮喘75治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用76第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧其他治療急診處理急診胸腔排氣復(fù)張后肺水腫處理：給氧其他治療78第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

急診處理①體位80急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學(xué)監(jiān)測

⑩其他措施急診處理⑥血管81急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫82第五節(jié)急性肺栓塞第十三章呼吸困難第五節(jié)急性肺栓塞第十三章呼吸困難溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則溶栓一般處理抗凝其他治療治84第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征

第十三章呼吸困難第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征第十三治療

機(jī)械通氣支持氧療糖皮質(zhì)激素肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持合理的補(bǔ)液治療原發(fā)病治療治療機(jī)械通氣支持氧療糖皮質(zhì)激素肺外器官功能合理的補(bǔ)液治86第十四章急性疼痛《急診醫(yī)學(xué)》第十四章急性疼痛《急診醫(yī)學(xué)》

第一節(jié)急性頭痛

第十四章急性疼痛

第一節(jié)急性頭痛第十四章急性疼痛治療治療原則對癥處理治療原發(fā)病常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖

治療治療原則常見頭痛處理Text頭痛診治流程圖89（一）

病因（二）

病理生理機(jī)制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診斷與鑒別診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）

治療（一）病因（二）病理生理機(jī)制（三）臨床表現(xiàn)（四）二90絕對臥床休息止血適當(dāng)降低血壓降低顱內(nèi)壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療絕對臥床休息外科腦血管痙攣腦積水治療91急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等92（一）病理生理機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據(jù)（四）治療三、高血壓危象（一）病理生理機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據(jù)（四）治療93治療降壓1保護(hù)心、腦重要器官2原發(fā)病的治療3過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程治療降壓1保護(hù)心、腦重要器官2原發(fā)病的94急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等95第二節(jié)急性胸痛第十四章急性疼痛第二節(jié)急性胸痛第十四章急性疼痛病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層二、急性冠脈綜合征病理生理急診處理臨床特點(diǎn)二、急性冠脈綜合征97急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程急診處理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治療急性冠脈綜合征98急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等99溶栓禁忌證溶栓明確3個月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中溶栓禁忌證溶栓明確3個月內(nèi)活動性出血嚴(yán)重頭面未控制高血壓或100第三節(jié)急性腹痛第十四章急性疼痛第三節(jié)急性腹痛第十四章急性疼痛急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛缺血性腹痛急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛102第十章發(fā)熱

《急診醫(yī)學(xué)》第十章發(fā)熱《急診醫(yī)學(xué)》

感染性

發(fā)熱非感染性

發(fā)熱104急診處理流程

局限性感染口服抗生素1慢性發(fā)熱門診治療2全身感染急診留觀3嚴(yán)重感染住院治療4急診處理流程局限性感染口服抗生素1慢性發(fā)熱門診治療2全身感105急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等106第十一章心悸《急診醫(yī)學(xué)》第十一章心悸《急診醫(yī)學(xué)》臨床特點(diǎn)及診斷

心悸

非心律失常

心律失常

臨床特點(diǎn)及診斷心悸非心律心律失常108治療原則123明確病因積極治療原發(fā)病心律失常根據(jù)其類型作相應(yīng)處理無心律失常對癥治療治療原則123明確病因心律失常無心律失常109急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等110致命性心律失?？梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常致命性心律失常可以導(dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常111快速性心律失?？焖傩孕穆墒СＪ倚孕穆墒СＪ疑闲孕穆墒С？焖傩孕穆墒С？焖傩孕穆墒СＪ倚孕穆墒СＪ疑闲孕穆墒С?12室性心律失常心室顫動

室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)RS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一的心電波形，頻率250～500次/分頻率多在140~200次/分，節(jié)律可不齊；QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，頻率200～250次/分鐘，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著室性心律失常心室室性尖端QRS-T波完全消失，出現(xiàn)113室性心律失常急診處理1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)施電除顫，無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮300mg，快速靜脈注射后再重復(fù)1次電除顫3VF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再發(fā)VF，調(diào)整酸堿平衡紊亂室性心律失常急診處理1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即114室上性心律失常室上性心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速窄QRS心動過速室上性心律失常室上性血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QR115寬QRS心動過速急診處理流程

心電圖示心率大于100次/分QRS波群大于120ms寬QRS心動過速有血液動力學(xué)改變按室速處理寬QRS心動過速急診處理流程心電圖示心率大于100次/分寬116急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等117室上性急診處理123血流動力學(xué)不穩(wěn)定同步直流電除顫血流動力學(xué)穩(wěn)定刺激迷走神經(jīng)糾正低鉀低鎂血癥心房顫動房顫≤72h先控制心室率，再藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)室上性急診處理123血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定心118室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心率>110次/分，可應(yīng)用維拉帕米心房撲動藥物治療無效選擇電復(fù)律，僅需較低能量20~100J預(yù)激綜合征可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心房撲動119急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等120緩慢性心律失常竇性停搏

病竇綜合征

嚴(yán)重房室阻滯緩慢依賴性室速、室顫緩慢性致命心律失常

緩慢性心律失常竇性病竇嚴(yán)重緩慢依賴性室速、室顫緩121急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等122第十二章急性意識障礙《急診醫(yī)學(xué)》第十二章急性意識障礙《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)昏迷第十二章急性意識障礙第一節(jié)昏迷第十二章急性意識障礙急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷125急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等126第二節(jié)腦出血第十二章急性意識障礙第二節(jié)腦出血第十二章急性意識障礙

急救處理

及時清除口腔呼吸道分泌物

必要時氣管切開人工通氣

急救處理急救處理及時清除口腔必要時急救處理128內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)129特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥130急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)急診手術(shù)相關(guān)因素殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小131急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向微創(chuàng)置管開顱血腫132神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡133微創(chuàng)置管引流術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)134開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)135并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭136第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識障礙第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識障礙概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化概念腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死138治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

治療抗凝治療抗血小板早期溶栓中藥治療降纖治療139腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）我國腦栓140診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟栓子多來源于141治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源治療腦栓塞治療治療原發(fā)病治療142第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重144輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L血?dú)夥治銎渌麢z查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查輔助檢查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮145鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

鑒別診斷146與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷疾病起病病史、癥狀服藥147治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水148急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急149急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等150第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲2男女發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達(dá)15％5概述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年152診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強(qiáng)陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155m153糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別154危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋155急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂急診處理一般處理急診處理補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂156第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

一、概述低血（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖158低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥分類159臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價值臨床特點(diǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖C肽C肽超過正常160Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解臨床特點(diǎn)及診斷（3）Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解161急診處理補(bǔ)充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時監(jiān)測血糖急診處理急診處理補(bǔ)充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如162第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合164急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物急診處理（1）保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、165急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理急診處理（2）維持循環(huán)功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括166急診處理對癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理急診處理對癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌167第八節(jié)暈厥第十二章急性意識障礙第八節(jié)暈厥第十二章急性意識障礙現(xiàn)場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓復(fù)蘇后立即入院治療藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑現(xiàn)場處理現(xiàn)場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常169低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑針灸現(xiàn)場處理重度貧血：輸注全血或洗滌紅細(xì)胞現(xiàn)場處理（2）低血容量：立即補(bǔ)充血容量低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理170預(yù)防暈厥發(fā)作，降低死亡的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因病因治療

關(guān)鍵目標(biāo)病因治療預(yù)防暈厥發(fā)作，準(zhǔn)確診斷病因治療關(guān)鍵目標(biāo)病因治療171第十三章呼吸困難《急診醫(yī)學(xué)》第十三章呼吸困難《急診醫(yī)學(xué)》第一節(jié)概述第十三章呼吸困難第一節(jié)概述第十三章呼吸困難保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

保持呼吸道通暢支持療法糾正缺氧病因治療174急診醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱等175第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難第二節(jié)支氣管哮喘

迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

迅速控制β2受體激動劑給氧治療控制哮喘177治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用178第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧其他治療急診處理急診胸腔排氣復(fù)張后肺水腫處理：給氧其他治療180第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡