醫(yī)療保險供方支付方式基本原理和方法介紹課件

醫(yī)療保險供方支付方式

基本原理和方法介紹醫(yī)療保險供方支付方式

基本原理和方法介紹主要內(nèi)容支付方式的作用醫(yī)療機構(gòu)支付方式及其支持條件歐洲部分國家醫(yī)院支付方式改革主要內(nèi)容支付方式的作用支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費方（政府、保險公司，或病人）對衛(wèi)生服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）所提供服務(wù)進行費用補償（結(jié)算）的方式。購買方：政府、保險機構(gòu)、個人提供方：醫(yī)生、門診部、醫(yī)院等支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費方（政府、保險公司，或病人支付方式的作用居民醫(yī)院診所醫(yī)生籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險機構(gòu)保險金病人直接付費支付支付支付方式的作用居民籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險保險金病人直接支付方式的作用服務(wù)提供效率服務(wù)質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展健康疾病經(jīng)濟風險滿意度支付方式衛(wèi)生機構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的作用服務(wù)提供效率健康支付方式衛(wèi)生機構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的核心誰承擔經(jīng)濟風險對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生何種激勵支付水平所產(chǎn)生的結(jié)果(如:費用、服務(wù)利用、質(zhì)量等)支付方式的核心對供方行為的影響（激勵機制)

收入(R)=服務(wù)量(Q)×價格(P)病人數(shù)量病人種類服務(wù)數(shù)量服務(wù)種類工作時間住院床日轉(zhuǎn)診對供方行為的影響（激勵機制)

收入(R)=服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)支付方式按服務(wù)項目付費(feeforservice,

FFS)按床日付費(fixedchargeperinpatientday)按診次付費(fixedchargeperoutpatient)按人頭付費(capitation)按病種付費(DRGorcase-based)總額預(yù)付(globalbudget)按績效付費(performance-basedpayment)其他醫(yī)療機構(gòu)支付方式按服務(wù)項目付費(feeforservic按服務(wù)項目付費支付單元￥/服務(wù)項目經(jīng)濟風險支付者承擔對提供者的激勵機制愿意提供更多的服務(wù)有過度使用資源的傾向(如:提供者誘導(dǎo)需求)愿意提供高回報率的項目服務(wù)利用者要求容易滿足,服務(wù)質(zhì)量有可能保證按服務(wù)項目付費支付單元按住院日支付支付單元￥/日經(jīng)濟風險支付者和服務(wù)提供者共同承擔對服務(wù)提供者的激勵機制延長住院天數(shù)減少診療活動提高住院率服務(wù)質(zhì)量有可能受到影響按住院日支付支付單元按人頭付費支付單元覆蓋的所規(guī)定的服務(wù)/一定人群/周期經(jīng)濟風險服務(wù)提供者對提供者的激勵機制增加患者（服務(wù)人口）數(shù)量選擇病情較輕的患者減少服務(wù)提供，可能影響質(zhì)量成本轉(zhuǎn)移按人頭付費支付單元按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種￥/例平均成本/診斷組中病種不支付超過付費標準的費用按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種按病種支付經(jīng)濟風險部分由服務(wù)提供者承擔部分由資金支付者承擔激勵機制住院日可能會減少病例數(shù)(次)可能會增加僅提供必要的服務(wù)傾向接收病情較輕的患者按病種支付經(jīng)濟風險可能面臨的問題價格剛性：制定的價格不易改變將病人診斷升級到補償較高的病例組有可能發(fā)生成本轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)要求嚴格可能面臨的問題價格剛性：制定的價格不易改變我國單病種付費實踐特性案例定價的方法近年平均實際醫(yī)療支出大多數(shù)按單病種付費標準協(xié)議少數(shù)地方近年平均醫(yī)療支出，但扣除一定比例少數(shù)地方價格特征固定價格少部分地區(qū)采用最高價格大多數(shù)按單病種付費地區(qū)質(zhì)量保證措施簽約方的選擇新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保根據(jù)醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備的標準來選擇服務(wù)提供方定期檢查新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保檢查衛(wèi)生服務(wù)的提供及病人的滿意度制定標準協(xié)議少數(shù)地方激勵機制盈余的分配醫(yī)院保留從低于最高價收費獲得的盈余我國單病種付費實踐特性案例定價的方法近年平均實際醫(yī)療支總額預(yù)付支付單位￥/所有服務(wù)固定支付給某一個醫(yī)院預(yù)付制確定預(yù)算總額的方法部門每個病例的成本覆蓋人群大小歷年成本總額預(yù)付支付單位總額預(yù)付經(jīng)濟風險服務(wù)提供者對服務(wù)提供者的激勵機制減少服務(wù)的提供量選擇病情較輕的患者總額預(yù)付經(jīng)濟風險支付方式支付單位風險來源對供方產(chǎn)生的激勵付費方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增加報告疾病的嚴重程度選擇較健康病人按服務(wù)項目每項服務(wù)按病例診斷按病例按入院人次入院病人按床日住院日按診次診次按人頭覆蓋人數(shù)總額預(yù)付一定時期所有服務(wù)支付方式的特點風險來源對供方產(chǎn)生的激勵付費方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增五種支付方式比較2010-10-3019付費方式特點優(yōu)點缺點費用風險誘導(dǎo)消費形式按項目付費依服務(wù)項目及服務(wù)量收費醫(yī)療質(zhì)量、效率高過多服務(wù)量提高單價支付方增加服務(wù)項目及服務(wù)量按住院床日付費依住院期間按日收費平均住院成本低平均住院日長醫(yī)院延長住院日按單病種（病例）付費依病例給付固定費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長服務(wù)項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項目、縮短住院日按人頭付費特定期間內(nèi)依被保險人數(shù)支付定額費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長逆向篩選、服務(wù)項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少醫(yī)療服務(wù)項自按單元付費依特定期間支付定額費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長服務(wù)項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量、降低服務(wù)質(zhì)量五種支付方式比較2010-10-3019付費方式特點優(yōu)點缺點支付方式其他政策和條件價格政策引進例如DRG、按人頭收費、按固定費率收費等支付方式，目前以服務(wù)項目價格收費的制度需要變革信息系統(tǒng)更加完整和全面的信息系統(tǒng)，滿足不同支付制度的需要,特別是成本核算人事分配制度考核指標、激勵機制需要完善，比如如何納入質(zhì)量指標、如何計算工作量、如何考慮收入指標等服務(wù)規(guī)范20支付方式其他政策和條件價格政策20服務(wù)規(guī)范:

臨床路徑和病例組合入院出院21服務(wù)規(guī)范:臨床路徑和病例組合入院出院21

-對治療某類病人標準方法的描述；

-所有醫(yī)務(wù)人員認可的治療方案；

-表述每項服務(wù)的內(nèi)容、所需時間和衛(wèi)生技術(shù)人員責任；

-對如何修改和完善臨床路徑形成一致的原則。22-對治療某類病人標準方法的描述；22病例分布23病例分布23實施臨床路徑的效果24實施臨床路徑的效果24服務(wù)質(zhì)量服務(wù)利用評價

成本測算醫(yī)療記錄臨床路徑合同

健康改善臨床指南病例分類定價25服務(wù)質(zhì)量服務(wù)利用評價成本測算醫(yī)療記錄臨床路徑合同健康改善歐洲部分國家醫(yī)院支付方式改革固定的總額預(yù)算，按入院人數(shù)，按床日DRG或者按單病種歐洲部分國家醫(yī)院支付方式改革2008年部分歐洲國家支付方式國家支付方式人均住院費用支出（ＰＰＰ，美元）奧地利單病種／ＤＲＧ＋后付制４８％１３９３比利時單病種４５％＋按項目４１％＋藥品１４％１１４７捷克總額預(yù)付７５％＋單病種１５％＋按項目８％７９６丹麥總額預(yù)付８０％＋單病種２０％１５６７愛沙尼亞單病種５６３芬蘭單病種／ＤＲＧ１０１０法國單病種／ＤＲＧ１２５９德國總額預(yù)付＋單病種１０６１匈牙利單病種／ＤＲＧ４６３荷蘭可調(diào)整的總額預(yù)付８０％＋單病種２０％１３７８瑞典總額預(yù)付＋單病種５５％１５４５2008年部分歐洲國家支付方式國家支付方式人均住院費用支出奧單病種／ＤＲＧ支付方式改革的作用過去２０年支付方式改革對控制成本和提高效率發(fā)揮了積極作用同時，醫(yī)院能夠主動控制規(guī)模但是，存在提供不足等風險單病種／ＤＲＧ支付方式改革的作用過去２０年支付方式改革對控制結(jié)語支付方式方式發(fā)揮作用需要精心設(shè)計和實施；需要相關(guān)政策和條件支持；需要科學評價。29結(jié)語支付方式方式發(fā)揮作用需要精心設(shè)計和實施；29醫(yī)療保險供方支付方式

基本原理和方法介紹醫(yī)療保險供方支付方式

基本原理和方法介紹主要內(nèi)容支付方式的作用醫(yī)療機構(gòu)支付方式及其支持條件歐洲部分國家醫(yī)院支付方式改革主要內(nèi)容支付方式的作用支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費方（政府、保險公司，或病人）對衛(wèi)生服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）所提供服務(wù)進行費用補償（結(jié)算）的方式。購買方：政府、保險機構(gòu)、個人提供方：醫(yī)生、門診部、醫(yī)院等支付方式支付方式：是指衛(wèi)生服務(wù)付費方（政府、保險公司，或病人支付方式的作用居民醫(yī)院診所醫(yī)生籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險機構(gòu)保險金病人直接付費支付支付支付方式的作用居民籌資支付提供服務(wù)政府稅收保險保險金病人直接支付方式的作用服務(wù)提供效率服務(wù)質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展健康疾病經(jīng)濟風險滿意度支付方式衛(wèi)生機構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的作用服務(wù)提供效率健康支付方式衛(wèi)生機構(gòu)/人員服務(wù)行為支付方式的核心誰承擔經(jīng)濟風險對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生何種激勵支付水平所產(chǎn)生的結(jié)果(如:費用、服務(wù)利用、質(zhì)量等)支付方式的核心對供方行為的影響（激勵機制)

收入(R)=服務(wù)量(Q)×價格(P)病人數(shù)量病人種類服務(wù)數(shù)量服務(wù)種類工作時間住院床日轉(zhuǎn)診對供方行為的影響（激勵機制)

收入(R)=服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)支付方式按服務(wù)項目付費(feeforservice,

FFS)按床日付費(fixedchargeperinpatientday)按診次付費(fixedchargeperoutpatient)按人頭付費(capitation)按病種付費(DRGorcase-based)總額預(yù)付(globalbudget)按績效付費(performance-basedpayment)其他醫(yī)療機構(gòu)支付方式按服務(wù)項目付費(feeforservic按服務(wù)項目付費支付單元￥/服務(wù)項目經(jīng)濟風險支付者承擔對提供者的激勵機制愿意提供更多的服務(wù)有過度使用資源的傾向(如:提供者誘導(dǎo)需求)愿意提供高回報率的項目服務(wù)利用者要求容易滿足,服務(wù)質(zhì)量有可能保證按服務(wù)項目付費支付單元按住院日支付支付單元￥/日經(jīng)濟風險支付者和服務(wù)提供者共同承擔對服務(wù)提供者的激勵機制延長住院天數(shù)減少診療活動提高住院率服務(wù)質(zhì)量有可能受到影響按住院日支付支付單元按人頭付費支付單元覆蓋的所規(guī)定的服務(wù)/一定人群/周期經(jīng)濟風險服務(wù)提供者對提供者的激勵機制增加患者（服務(wù)人口）數(shù)量選擇病情較輕的患者減少服務(wù)提供，可能影響質(zhì)量成本轉(zhuǎn)移按人頭付費支付單元按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種￥/例平均成本/診斷組中病種不支付超過付費標準的費用按病種定額支付￥/病種:與診斷相關(guān)的疾病分組或者單病種按病種支付經(jīng)濟風險部分由服務(wù)提供者承擔部分由資金支付者承擔激勵機制住院日可能會減少病例數(shù)(次)可能會增加僅提供必要的服務(wù)傾向接收病情較輕的患者按病種支付經(jīng)濟風險可能面臨的問題價格剛性：制定的價格不易改變將病人診斷升級到補償較高的病例組有可能發(fā)生成本轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)要求嚴格可能面臨的問題價格剛性：制定的價格不易改變我國單病種付費實踐特性案例定價的方法近年平均實際醫(yī)療支出大多數(shù)按單病種付費標準協(xié)議少數(shù)地方近年平均醫(yī)療支出，但扣除一定比例少數(shù)地方價格特征固定價格少部分地區(qū)采用最高價格大多數(shù)按單病種付費地區(qū)質(zhì)量保證措施簽約方的選擇新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保根據(jù)醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備的標準來選擇服務(wù)提供方定期檢查新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保檢查衛(wèi)生服務(wù)的提供及病人的滿意度制定標準協(xié)議少數(shù)地方激勵機制盈余的分配醫(yī)院保留從低于最高價收費獲得的盈余我國單病種付費實踐特性案例定價的方法近年平均實際醫(yī)療支總額預(yù)付支付單位￥/所有服務(wù)固定支付給某一個醫(yī)院預(yù)付制確定預(yù)算總額的方法部門每個病例的成本覆蓋人群大小歷年成本總額預(yù)付支付單位總額預(yù)付經(jīng)濟風險服務(wù)提供者對服務(wù)提供者的激勵機制減少服務(wù)的提供量選擇病情較輕的患者總額預(yù)付經(jīng)濟風險支付方式支付單位風險來源對供方產(chǎn)生的激勵付費方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增加報告疾病的嚴重程度選擇較健康病人按服務(wù)項目每項服務(wù)按病例診斷按病例按入院人次入院病人按床日住院日按診次診次按人頭覆蓋人數(shù)總額預(yù)付一定時期所有服務(wù)支付方式的特點風險來源對供方產(chǎn)生的激勵付費方供方增加病人數(shù)量減少每例服務(wù)增五種支付方式比較2010-10-3048付費方式特點優(yōu)點缺點費用風險誘導(dǎo)消費形式按項目付費依服務(wù)項目及服務(wù)量收費醫(yī)療質(zhì)量、效率高過多服務(wù)量提高單價支付方增加服務(wù)項目及服務(wù)量按住院床日付費依住院期間按日收費平均住院成本低平均住院日長醫(yī)院延長住院日按單病種（病例）付費依病例給付固定費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長服務(wù)項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項目、縮短住院日按人頭付費特定期間內(nèi)依被保險人數(shù)支付定額費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長逆向篩選、服務(wù)項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少醫(yī)療服務(wù)項自按單元付費依特定期間支付定額費用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用成長服務(wù)項目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量、降低服務(wù)質(zhì)量五種支付方式比較2010-10-3019付費方式特點優(yōu)點缺點支付方式其他政策和條件價格政策引進例如DRG、按人頭收費、按固定費率收費等支付方式，目前以服務(wù)項目價格收費的制度需要變革信息系統(tǒng)更加完整和全面的信息系統(tǒng)，滿足不同支付制度的需要,特別是成本核算人事分配制度考核指標、激勵機制需要完善，比如如何納入質(zhì)量指標、如何計算工作量、如何考慮收入指標等服務(wù)規(guī)范49支付方式其他政策和條件價格政策20服務(wù)規(guī)范:

臨床路徑和病例組合入院出院50服務(wù)規(guī)范:臨床路徑和病例組合入院出院21

-對治療某類病人標準方法的描述；

-所有醫(yī)務(wù)人員認可的治療方案；

-表述每項服務(wù)的內(nèi)容、所需時間和衛(wèi)生技術(shù)人員責任；

-對如何修改和完善臨床路徑形成一致的原則。