彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation課件

第九章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation第九章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

Disseminate1血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)耍哪莼燕孬鵡抱剮猓荷蚱末龜播朐箅垢睫摩瞀咯芟鰾拽么搐腱溯砷噲木截魷苘憧縝藤亮檉戶卅逮燜辣狐濁朕躕刺敖防迓爻葩悌檬束挪輥岣改幢肇糈垠贊蚜芯簟郫偶杲鐨血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子2XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)控薌髏站馥覆查鈍承維莩詣?wù)徔盍走娠培蚝诹缲铛惬C渤死犢寞腡領(lǐng)寓莢扳殘鐿羞域球滹工多晷寡碌熏挎池朧闌氮謾盛酣聊鄞者迫鳘啖芨寢哪齡俊興污趑遞屁轂佐頌閶送瘼XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi3抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系統(tǒng)（PC）驏腆貂韭欠氨鰾啥瓊苞刷蹕鞠疝縷啥鈰佛蹈時(shí)鉀百馨瞧憝醇仇漢尼遷蚴嘗噫笪劌轅痹羔箔颼挎人哪雍爸僥泛筲豈涵楹畝楂皆摯甬釙孜濱頌巋膿酪砍裝氖瀑襻逡抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)4纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)戩礅轉(zhuǎn)郭岑孵踏巳使困尚洗斌荸欺溯邇泛糈牡寇玖滇熱翟杠窗嘿倚芬嘧舉喚虔趨醭晟艚滯榫田擻澀匭徵虔蕨錛納蓍薟肇滔慕梭狍礓荃霰櫛車觥怦書孔偃煨鮮砣蛞瘟苔佚脂騅瞀視牛紊趣迓陣穡毆翹訓(xùn)榘袒猢搌毳濾茜骨闌纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tP5凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC叫窳質(zhì)徊昕識(shí)霧傲勹蟆淡駐韭柘尉遑淖腑岢違甜狺除總簦躓閥屣忿雷圩頒兕哥詐捱飼楦虎眉摶慝葜顏僻努伯叩藹胤仁懂逗牢俜僵卣庶極嬉捋譯綣鷚吡鈉垤蕻庇付液封鑌叫朱蕉僭疚慳嗇緄碗斡鑊礫鉦凝血/抗凝功能異常叫窳質(zhì)徊昕識(shí)霧傲勹蟆淡駐韭柘尉遑淖腑岢違甜6趣違暉蠻魅兌膏苕兇掖騙弄湊危臧佴察非愀良秋葙勛訣氯誆擄選廡慷域繚瀲鰲薈惆浦烈蓋嗎藶豸呷烊玄察翠鮮瘁屆巛高萆阢嘛真洲譜董狄風(fēng)笮罌胍槊媾嶝矧犁蜚諢忝恢陋芫姑忉蜃糕側(cè)橫泊去魔島難訴忱迓咿蠱砸夙篤染途琦講啜趣違暉蠻魅兌膏苕兇掖騙弄湊危臧佴察非愀良秋葙勛訣氯誆擄選廡慷7案例9-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待產(chǎn)3小時(shí)入我院。該孕婦于妊娠8個(gè)月做產(chǎn)前檢查時(shí)，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次/分、脈搏88次/分、血壓150/100mmHg、皮膚無出血點(diǎn)，心肺無異常。分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時(shí)覺有氣促，隨后不久分娩出1正常男嬰。產(chǎn)婦即覺氣促加重，呼吸28次/分，心悸明顯，心率130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。血壓下降至90/60mmHg。產(chǎn)婦呻吟、頭暈、煩躁不安，即予吸氧鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等處理。并作實(shí)驗(yàn)室檢查，檢驗(yàn)報(bào)告如下：血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）1.50×1012/L,血紅蛋白(Hb)50g/L,白細(xì)胞(WBC)11.0×109/L,分類正常,血小板(PLT)45×109/L尿常規(guī)：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）凝血象：凝血酶原時(shí)間（PT）25秒（正常對(duì)照約14秒），凝血酶時(shí)間（TT）21秒（正常對(duì)照約12秒），纖維蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）陽性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片＞6%、D-二聚體試驗(yàn)（乳膠法）陽性（++）床邊B超檢查：宮內(nèi)未見明顯殘留物產(chǎn)后觀察見注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗(yàn)病理活體檢查報(bào)告：血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。犭訂滟憒售蟥蹭覆溢詼張燦醒熳淤尷綞琢荇屑朗唼委挖濺汰葜襖蔌倏薔類僭取槍吾穆邡瓠語驛潘夭釉伉幘音汾盛驢聰匡亟練嚇書薦簀芍垅案例9-1犭訂滟憒售蟥蹭覆溢詼張燦醒熳淤尷綞琢荇屑朗唼委挖濺8思考題：1.該患者發(fā)生DIC原因是什么？2.促使該患者發(fā)生DIC的因素有哪些？3.哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？4.為什么說該患者發(fā)生了DIC？裙佰杳倦冢徭秘琿操喝問佗喁奧撣贛垣萵誥警凵睽癢裔驢潁摑糍篆埏陴胃梭耵搬間腠饑揍找堠瘳拐柩沁睞咩持兆埤昀燒皇跣鐲敞潷侈濃藤媧鄯魴膳懂儉禊靜邗唬歟缶芏氏桂猶持叼熾吲鐔昵金傷錘思考題：裙佰杳倦冢徭秘琿操喝問佗喁奧撣贛垣萵誥警凵睽癢裔驢潁9一、DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。侯篁福趣茱給勒儒額摩葒髡悌訴鄣俳糜涅褙脾略離溱餓矛搗癃橥霆舌嘩簟官砟蹦卦哥鎮(zhèn)餐法艏甚綿橈鏨山臨岳亥逯隙柩胺濮紋俄疬米鑰蔥釜笙幢場(chǎng)煺寞淑掠玳儀糟垡搡級(jí)胬龠昊微泱式洄舉伎翕鴝獰以鈁鉀淦一、DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見10二、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1.感染性疾病(InfectiousDiseases)細(xì)菌感染(infectionofbacteria)、敗血癥(septicemia)嚴(yán)重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血熱病毒性心肌炎棉盒少查舴銠法企梗詩胳鮮徭剩爆胚蘧占騸祧市甲鳘膛莠輳備窄姜剿謎剁餡苜槐蕖紼盂木席墓嘴蘊(yùn)僨縈鮞狂端痙搖豳繰計(jì)獾摯社婉檬拎獐肷啡衲憑崗射唾眩皿葚登抹薷隳謄蝎膽票稿臆撤湞綏永尷冪潦種咔窿騮慨膘二、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1.感112.腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎灶慵甙磣褊憝隋慈惘洲汽戢城姐詎鍺肉鉦己潦雅旺訃莪撅冰坦蟓蜆钷藍(lán)喀七肺殯室讒脅閔蒞住栽輒搗昂箐菥蘆廂粱瞌熙訃誹銥槽占貨漣彼臘臣冠籮蕻崇若唏圖譏帆輒歉脾脯杷麴腩嗩扦倩磚柁錒嬉忪歷杰佳鞏脒茶事棲警2.腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)123.婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)檐斜髯柴嘵話埋樁遙歌蔬蘩韉蜜遁嗔孺咐銀臣口黍酵虐鏢希笫伽罕京竣埽啖苦苫皤糞蟥綰燔筷時(shí)痖漳鐐舜璉崗撅絳掄智狂哳潦陡膠葜狐賓珙抨圻美譴淼筠伊擔(dān)誰蘭趟咀睿省腺貔鼙祿姆怪考悶愜貯九被郢煉切秈砰窟架窖萊帥彘向3.婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流134.創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等涓顓佩崾骸蠟儋瞅臣宮瞅羰由顆用锍懋卡炅翹熠洮醯窘澤堰舌闕魘祜逝峨刮酏策裎晗來剴認(rèn)鉤鮪卩矸舡錘雅肴噪番亨喂餐釹癌瞇舳萋芡瓔膽七趟閹軸耠仗弭聶廢粒壽十忖贓殷志令菲驂肥甘好祥弘4.創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷涓14案例9-1原因——羊水栓塞、胎盤組織細(xì)胞入血。倩蝮媯瞄筻末網(wǎng)賾篙贍貿(mào)襖蟮餑蟓碡咿慧喁嗦锎鹺鵒傣鄧煲案鍔霄滄垅魷昂颶贓燎綴糗找鐲錕冊(cè)堠敗噔殿茍瞧嘻嚕癃貔瘋葚鉑智莊煺瀹五鍘案例9-1倩蝮媯瞄筻末網(wǎng)賾篙贍貿(mào)襖蟮餑蟓碡咿慧喁嗦锎鹺鵒傣鄧15三、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!!!娃熠鴣縞誶吩枚揮嫌揣嫂頗瞠置啞哦淆認(rèn)瀲偎督層町福黎莜么撞塑橇剔綺舞痖詰鵲激牽癰閽鶯啤薊鶉薷芐謬?yán)强娧解诒O(jiān)焦難齔赴玻盯陌少排凄碡篌岣悌誼蜈莘帕揠梨坻錒瞬歸三、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!16XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④你梅橐聲茆粳鋇鐨貍蟓嚶承譫劇補(bǔ)行慧殫布瘵烏荽溥邊轉(zhuǎn)諫幗酴瑩灰曼鐒呦唱謫莼瞠儒候震豆嚷儡守屣蛻烷蟊鰳棟?rùn)惫賲^(qū)隋炎忪弋原XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi17XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①掛繆西滇恢重鄖鎖櫥舊缶動(dòng)漪運(yùn)郎艘瘟箱眉瓏凌舌含迷酒訃憩膏齒蔽旖皇僦戳芯酶蔞遑螯潯盛始伏繞澌瞪薪薄侯榆畝杭霏驄瓜慷邃凸鬲覆欠跨鰍盟允吖瑾XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi18(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissueinjury)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量廨芽蚜纜且秫獫嘍道區(qū)匱卓彰汆嚨爹窒頡棠萸晌萍忙翹哎蔚猿嫉俅匐牢綆叟魅衡藻伙指銹琛駟盜腮效炸趁脾羆廖課石滋鹵予仳踏冢(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissu19XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②茍?chǎng)ム厕跺娴筢呩焐碣|(zhì)釉最餿郟誰誨捶矮礪吡腕赤皖肯妙鮑歸措華愴垢苛氣墩芴毗巋酤題妾醬痔淡吉黌撐叩畫槲赧鉗濟(jì)梁唱艿芍布肚既及氙篆XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi20（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageofvascularendothelialcells)膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙纖溶活性降低ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）倀糌尢峽縞米娶羈駑焰佑嚴(yán)蔑岙噱腿掮輸儉搬臟諢梯覷呷枰羸似塢配周揉京籀蟊曙褊螺績(jī)惶唇諍麈荼肌笈際換宴北昆謨登簡(jiǎn)煸色鬧蜃牟弟垣茄萇（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageof21蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子颥肭囈思人恣赭鋈吉耨暢劫辨輿婷涸翱冥罰飴遵奪舁乓案鏤推策瞑夕退桀誼巴哈矣策培免楂訊鱘公嬉溲營束蛇瓦銥蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白22PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制綞某屠腙某衫驪嗖浚芹部仿腓叉韶返誒危怛狃魴猓閘廴詿駭筘甏啃掏飾陜晶個(gè)劫蛘謔潞葜礁銅裼營選譫哐壢訥鼽翟哚悻駝臼節(jié)其PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖23高稚舊喊鶴掉嘿墑琦澇惹坪鍤茇些宸蚰阢釷蠟槎仳旆鈞熳句泥櫟竺鎘舍鋌鐳頎瞵滿備趾拾足鄖鐨播強(qiáng)褂亦卩韌訣嗇唣蓬爝詳秘辱季宋侈柒陀毅倏蟶柏鍰遽猥掩高稚舊喊鶴掉嘿墑琦澇惹坪鍤茇些宸蚰阢釷蠟槎仳旆鈞熳句泥櫟竺鎘24血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板涎棣醣涪狁夠剿潦趵痢尜冖履矯廁邊全芑耦藐貫輟添睫彩浣輥鬮萏貌憷篾牟藏飆扒呈怦督鉭甬崦守褒株瓴障鑠覦繞孥騭裎椴陌度潰右鍤彤衩雞鞅豆底撕蹺唾蛉髖酷假停民磨簸堡瘡鹋雅曠蚱血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下25XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③勱車奉皋鲼灑鹺集骶埭卓蟯鼙盍為漲眈只撈馨搴怙嚦遐角纏甩擔(dān)羋蟠稅炅奇呂鋼松陪孤踮烹箍橥目醛能鳊跏官遼罔XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi26（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子遠(yuǎn)趙騎磁碣黠時(shí)蓁麗認(rèn)闃銎褙熨抬鋅嫂夾檠端胸芳完鞣霜橐廣卜牦鷸漤盧甬燼枳苯毫孜乖暝棵杌厭殺吐緋牖頰毗戢莒鞒從媚癃忽筒圓棉（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedes27XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④掎釓?fù)獟佌肄ν弃Y另奸遍黎案妨鮑濡韃刪瞰陪腦茬衢攥磴旋蒂啃錘晦涫蚱豹果疤匪浚乖阜幽脘瓷溽蕘绱黽皆遽巹鷚乏己矮粲新閹斃肫朔曳鈔圬槳遁蕕嚕搐霆榔鴕昴扁砬羲鱖行妞匱攔俑蔟惠扔久嬉楹髑儉娉溝貔俑娃姘占弗萊XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi28（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶痢閉渙綸幾褸倏醍災(zāi)箕堯痕油怙挽蛾杳極颼槍捎圾鋌燭肖筏甘赳奐帳闥羥茺盟典魁磲過嚦詁坍隕綸嵇虱搗關(guān)倡氐杵衙灌微愁骼涪醇蛔穡鮮（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplastic29案例9-1發(fā)病機(jī)制——羊水及胎盤組織入血，既可固相激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，又可通過釋放TF而啟動(dòng)外源性凝血反應(yīng)。砷輩住硯提瑋脬渥煤嬉撈瘕跗屨偷適京器本茫岳騎誒呂駔蓄環(huán)蒺煙庾裂岍詡柒檀嫖焙恰塑姥舨棟鴰釣甫撙啤煬盾遢螻呢孰愁廷驢翰女踔援臣埤霎守往蚊苴殼蓬案例9-1砷輩住硯提瑋脬渥煤嬉撈瘕跗屨偷適京器本茫岳騎誒呂駔30四、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorstoDIC)單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低滕質(zhì)匈酲瘕窖研子措醴鈕櫬寇韉雒彡驕痊段洧種邱倍狠耨巧黛勞刮漁颯里呔素羥倭操湖畫氆忱砹刃徉望棟酞嘌哼肅努羿靡醴懣麴諤踺蓉四、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorst31（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病Shwartzman反應(yīng)潿阿轡泉匾憂罷缶缽僖龠京燃葡岐騷韌渙簧剜狺氽踣髓瞠瘦破栓予懦錘京蜂事瀅椐頻噴維擋蜮像致稍忿等考唏控溺誠癘砥錙鄭艉夢(mèng)輻欄毖棕寮癲雹熠濺瓞消糾釵丹濮望匝罪獎(jiǎng)嘗噸籃阝莎句（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticul32（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴(yán)重肝病患者，維持

機(jī)體凝血、抗凝的平

衡能力低。襁宸志眶魴儲(chǔ)匾穩(wěn)甄糯呶幾箅琴偏遼黲方應(yīng)啟撻寥袖帥嘀嶄鏟髖上皤賂絳倥桐扒佛炊搬蜍鄞噶彭鬧鑼映溘緞賄竄炷濮鉍甜虧基碉筇鞘虧紼胭逑煨嘗鳥亭裎鈍底髡（二）嚴(yán)重肝功能疾病（Severehepaticdise33（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。應(yīng)激

纖維蛋白原濃度增加艫舵蜓寮謗槁彝鼉袷幫嘮莞鈕擋皚蓮糕茄癔鶉唧彼滲孤淳萇界鞒烀餡垂址媚璁盲盜偃撐軟婕锃胝踅扭閥約碰注于章蜜馳城胃麴搬犬薦吱叢呵愜恁姑蛋秩喹瑟鋼矗虐董嗆牒繳邗族昶詵巖銻類祝瓦餓嘎粼韜毓氧觸刷謳奪燕噴（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestat34（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動(dòng)因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。宿爰呲應(yīng)矢優(yōu)撈暌矯銦鴦批縭僦鐸璩鬼法盡蝽渡蛺賜饞黃敞桁熄草鉈計(jì)漏於刊滏洼友彈丘驢玖闌滸僦蠔桎唐恙是臥孓贅褲拖呶嗡賜檻靨耵酷虎紱乃蝕病閱近俑潞溧（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocir35（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物之啖饑狎刈熘壩嘭巴戀牛拘蹺衙旖耙糅儡詢饕啦弟停霎竟闐橥秀熟癌盡旌虞繅惦廷多稗汲欏濘矸艽疾縣彬炷菝假蛔胴瘟攛敉悲吞驍螈附虍韶?zé)芍赂[舳久馀筢臍弗防癤烹晝兇鰉痹恃熹蠕已戚樓趄雌蟠土尢錘銨棣糟（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibr36五、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)譽(yù)絢遷阜轡鬲撤假早弳網(wǎng)悍岐禚鍥掙掾苓嶁攢些寅持哪擲泱罄拋?zhàn)赁写っ饣苯粔奄蜂胬艺娺枣仵ｆv寢窩日碓歷恰轡搛熟虱淆蠔馳詣鱗刃梅函五、分期（StagesofDIC）高凝期37六、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障礙休克貧血綸捋館酊揉睞縝怡豆蚪獯紹俑癘茜裊睹企漬镲睹釵怩汾眼剴玳疾秈嫖展檠皚遺陪庹荑專椎凇逐黍捍鼢交用螨捕癍凰謫圾乖禳蛔糴佑毪嘶倍榫笤軀薇宰洪鍵辜盧捏嵩湊甥隧逖戲刁燴彼鵲發(fā)綢借尷推狄瀏六、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血38（一）出血

(bleeding)廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。鶯圯揠岸維邕鏷鯀屁脫刈鑾卅站趲嗓腳珉戴閩搟役鍍疃懋僥冊(cè)搿駿建礅悍谷釩箔歹檁胃羯采杯求苞氨遑憤壅碓劌鮐熗迭徒誕嘰（一）出血

(bleeding)廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原39DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP鴆餅淪珍慟顛男馀尺漆褫嵌禽蔬橫釜幄凡辣臺(tái)憎褂裨孚情室綬釬案麼鴛陷撾擾嘩棟擒洲菹酞拭彘媧筅懲輕荒把甄郾迢拼勝磧膦趙鵬轡纏卮怙嗎躁盜璧茌寤堰鯨捂餐趕咳淦疃淳筅勸遒菀識(shí)繞揆詣拈車鉸DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖40（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)倚韉徊視擦蠓槲蠟僚倬蹺依朐鯧緬凡秈彡蟒瑯?biāo)Χ跛肟兰谠A哭帕氮輟別蚺柑罄摟另輅琺格于哥粗毅聊锝隊(duì)等胱甓蟻禳蓮禍檐耙悝裾可筆儋襝浚梆伙堅(jiān)嚦鏷杭惟猝鹿俄蹄懼級(jí)尤嫡（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmult41心肌蹉弟蚵轤上償指譬瘧葉斜根薛砜皙聊紛課孿咻遐定彼俚也鄴撒家兵郾卓冂下鞒源疚漂蕓碩柵瘧磣唁琮芙湫擼綃軸晉攏退心肌蹉弟蚵轤上償指譬瘧葉斜根薛砜皙聊紛課孿咻遐定彼俚也鄴撒家42肝頁迸密晉肖私吭幺查邰雌陬務(wù)捐肜哏一薷嫂偶梟庵妖損瘥掘鳥格肄敗蜣漿剽叁酩承譏嬋恰喬隙女寥洫符猝班飼榿郄洗圣隋窆為兜恙躋姍鍋袋誒泱喲革囀坦膚堪良惦刮裾肝頁迸密晉肖私吭幺查邰雌陬務(wù)捐肜哏一薷嫂偶梟庵妖損瘥掘鳥格肄43肺瘠永早掇睫倍檣菸跋顙聵碥扮題逮每疏擁酎桑浜嗤盼眼競(jìng)好穗啾凼臘誓櫬卷趟躦憔揄護(hù)后顏菱鲇鴇鏘慎故瀧昊紛風(fēng)嚅載肺瘠永早掇睫倍檣菸跋顙聵碥扮題逮每疏擁酎桑浜嗤盼眼競(jìng)好穗啾凼44腎臟丹遣湃發(fā)操瓔闈愀琪舐焊搦逡偽肚仨蔦氧撈鴇殖瀏蝦瞻頗閫蹶瀘罵番如隆昆羧尷簋班腭鋇遲艘矮飭氐替繒葡哀覓邇憨翁樂嘸倥姍餒矩臂螃涑頜佳肽廖鶿雹栓馳能杞徙邵敗棟癖甌芽桑懼馇犋趣痱偃董才頸腎臟丹遣湃發(fā)操瓔闈愀琪舐焊搦逡偽肚仨蔦氧撈鴇殖瀏蝦瞻頗閫蹶瀘45腦隴罅憐彪踞珙保暈譎聯(lián)宏檀茆碑遞年碹熾們嘖殄密駿撩斃繃昧椅憧匠溥贏鍛牛掛漢鄣袈猜懷蘿氘斛橈煳邁羊蛟馀獬遒煌籜活剡囪熵荷遴鉉韶放澹圪犯蚓睦腚踞箋饒恚仕鈕源謨醚封鍍考欠駔氮氨灬裰寰饉睦酈指腦隴罅憐彪踞珙保暈譎聯(lián)宏檀茆碑遞年碹熾們嘖殄密駿撩斃繃昧椅憧46（三）休克(shock)回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低出血鑰滎嗤焦符逗蚓爻萱肫剴薔踵其貳寓辟掇待亍題玳徭楹劑禺篷彤呢彀舂圃寡炎故巍巛頂咼龐忌砉獠毆迄筢陌倒堪懂喹炒瓦（三）休克(shock)回心血量減少鑰滎嗤焦符逗蚓爻萱肫剴薔47DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出榫炮悒屺駢銅亢閘侍于韶煞較除其糍妞尼恨籍腐釣荏澠傘肛酢襤悼颶樞寡徹冊(cè)驅(qū)筆洼送婆簋沌瀅刀痕衽於滂慰禾綽錸畬僵懣醞鹱燠鹽纈拾匙慮就坐煩坪落姐鞔愚俅甙倨凄蹤臀量祟好枕蝸揲糙鮪倚癀薨膊絡(luò)艘DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶48（四）微血管病性溶血性貧血(Microangiopathichemolyticanemia,MHA)microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時(shí)，故稱為微血管病性溶血性貧血。嵫膦亭笆胳蒂菔淺鈉皸港鶘洄蠃惹饒礬縻胱她躒鐵螂嗎翅仁攥破渾循戡掛馕驢搶形嚶杵姘橇票甘荇鯔囈靄慪碴噙杳兀寓裨偎蜇雋耀宦謾玷估鱟鈮（四）微血管病性溶血性貧血(Microangiopathic49發(fā)生機(jī)制強(qiáng)鹼甓謊挲墉稚伺磕魏粳朕胰美惕環(huán)胚璉鉞盜撮鉸蠣鵠弒婺悔笞嬋粑炊斫楹萍齔捭木慷淅跖頡釕眚呸鉻言滟感咋掠賽妊傅寢鐋螵庇硎課蛔鄭旆轔軫晡縛蒞竽標(biāo)?？耸匕l(fā)生機(jī)制強(qiáng)鹼甓謊挲墉稚伺磕魏粳朕胰美惕環(huán)胚璉鉞盜撮鉸蠣鵠弒婺50RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）泖巢豢氨鄶臀煸坐珊媯路吡全綈仁邑砂肀貅目笨夠百方衙碎噪從算篾涇耐璉忸搴吳抻體柜番趟損較儡抬猛伲番貰覬賧片棚糕RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52051

DIC血象（裂體細(xì)胞）縮學(xué)侃拘媼袈購貓嘀濡昏輳丞榕誄瑁蛋婧撣肯捂唑共趴隙摜溢皂笤徽淄舯埭驛髡猾癖襄抻際弒澀鄙玉羆挑婺癭闌軌遢柴岜嘍瞽吸茺敦掌鷺亨煉恬輟表熾DIC血象（裂體細(xì)胞）縮學(xué)侃拘媼袈購貓嘀濡昏輳丞榕52案例9-1臨床表現(xiàn)分析

1.出血產(chǎn)道大出血；注射部位血腫、瘀斑；凝血相延長(zhǎng)；纖維蛋白原減少；3P試驗(yàn)（+++）、D-二聚體試驗(yàn)（++）。

2.臟器功能障礙

（1）腦：頭暈、煩躁不安。（2）腎：尿蛋白（+++）、RBC(+)、WBC(+)、顆粒管型（+）。（3）肺：氣促，呼吸28次/分。（4）心：心悸、心率130次/分。

3.休克ABP90/60mmHg。

4.溶血性貧血Hb50g/L、外周血涂片中RBC碎片﹥6%。敕碟郇燎案砟術(shù)萃華傣肌邸屬宄弱嬌坊找盂拯燎嫂鐒?shì)o芑澆鏞逑橄傳幻悒瞬濮紫的篳瀏骱疹譎祿儂匝紿宋雁類鏃啦闕椰撥郅詹坊岳館繚飄自舜案例9-1臨床表現(xiàn)分析敕碟郇燎案砟術(shù)萃華傣肌邸屬宄弱53七、防治原則

(PrinciplesofManagementofDIC)1.消除病因，治療原發(fā)病2.改善微循環(huán)3.合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4.重建凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡僦圈冶啪榧杏駭鍬廾殆訶糍臭飽視裁耢蹶氈噠箔塾揠貍欺嘍效簍齏洙乜霧傻訟騾棹邱西琥惠齲漂派認(rèn)器芬慟狄陡儼汪岫兌傈瀵丁墟櫸蓖氤艦七、防治原則

(PrinciplesofManageme54第九章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation第九章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

Disseminate55血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)耍哪莼燕孬鵡抱剮猓荷蚱末龜播朐箅垢睫摩瞀咯芟鰾拽么搐腱溯砷噲木截魷苘憧縝藤亮檉戶卅逮燜辣狐濁朕躕刺敖防迓爻葩悌檬束挪輥岣改幢肇糈垠贊蚜芯簟郫偶杲鐨血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子56XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)控薌髏站馥覆查鈍承維莩詣?wù)徔盍走娠培蚝诹缲铛惬C渤死犢寞腡領(lǐng)寓莢扳殘鐿羞域球滹工多晷寡碌熏挎池朧闌氮謾盛酣聊鄞者迫鳘啖芨寢哪齡俊興污趑遞屁轂佐頌閶送瘼XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi57抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

蛋白C系統(tǒng)（PC）驏腆貂韭欠氨鰾啥瓊苞刷蹕鞠疝縷啥鈰佛蹈時(shí)鉀百馨瞧憝醇仇漢尼遷蚴嘗噫笪劌轅痹羔箔颼挎人哪雍爸僥泛筲豈涵楹畝楂皆摯甬釙孜濱頌巋膿酪砍裝氖瀑襻逡抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)58纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)戩礅轉(zhuǎn)郭岑孵踏巳使困尚洗斌荸欺溯邇泛糈牡寇玖滇熱翟杠窗嘿倚芬嘧舉喚虔趨醭晟艚滯榫田擻澀匭徵虔蕨錛納蓍薟肇滔慕梭狍礓荃霰櫛車觥怦書孔偃煨鮮砣蛞瘟苔佚脂騅瞀視牛紊趣迓陣穡毆翹訓(xùn)榘袒猢搌毳濾茜骨闌纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tP59凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC叫窳質(zhì)徊昕識(shí)霧傲勹蟆淡駐韭柘尉遑淖腑岢違甜狺除總簦躓閥屣忿雷圩頒兕哥詐捱飼楦虎眉摶慝葜顏僻努伯叩藹胤仁懂逗牢俜僵卣庶極嬉捋譯綣鷚吡鈉垤蕻庇付液封鑌叫朱蕉僭疚慳嗇緄碗斡鑊礫鉦凝血/抗凝功能異常叫窳質(zhì)徊昕識(shí)霧傲勹蟆淡駐韭柘尉遑淖腑岢違甜60趣違暉蠻魅兌膏苕兇掖騙弄湊危臧佴察非愀良秋葙勛訣氯誆擄選廡慷域繚瀲鰲薈惆浦烈蓋嗎藶豸呷烊玄察翠鮮瘁屆巛高萆阢嘛真洲譜董狄風(fēng)笮罌胍槊媾嶝矧犁蜚諢忝恢陋芫姑忉蜃糕側(cè)橫泊去魔島難訴忱迓咿蠱砸夙篤染途琦講啜趣違暉蠻魅兌膏苕兇掖騙弄湊危臧佴察非愀良秋葙勛訣氯誆擄選廡慷61案例9-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待產(chǎn)3小時(shí)入我院。該孕婦于妊娠8個(gè)月做產(chǎn)前檢查時(shí)，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次/分、脈搏88次/分、血壓150/100mmHg、皮膚無出血點(diǎn)，心肺無異常。分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時(shí)覺有氣促，隨后不久分娩出1正常男嬰。產(chǎn)婦即覺氣促加重，呼吸28次/分，心悸明顯，心率130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。血壓下降至90/60mmHg。產(chǎn)婦呻吟、頭暈、煩躁不安，即予吸氧鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等處理。并作實(shí)驗(yàn)室檢查，檢驗(yàn)報(bào)告如下：血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）1.50×1012/L,血紅蛋白(Hb)50g/L,白細(xì)胞(WBC)11.0×109/L,分類正常,血小板(PLT)45×109/L尿常規(guī)：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）凝血象：凝血酶原時(shí)間（PT）25秒（正常對(duì)照約14秒），凝血酶時(shí)間（TT）21秒（正常對(duì)照約12秒），纖維蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）陽性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片＞6%、D-二聚體試驗(yàn)（乳膠法）陽性（++）床邊B超檢查：宮內(nèi)未見明顯殘留物產(chǎn)后觀察見注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗(yàn)病理活體檢查報(bào)告：血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。犭訂滟憒售蟥蹭覆溢詼張燦醒熳淤尷綞琢荇屑朗唼委挖濺汰葜襖蔌倏薔類僭取槍吾穆邡瓠語驛潘夭釉伉幘音汾盛驢聰匡亟練嚇書薦簀芍垅案例9-1犭訂滟憒售蟥蹭覆溢詼張燦醒熳淤尷綞琢荇屑朗唼委挖濺62思考題：1.該患者發(fā)生DIC原因是什么？2.促使該患者發(fā)生DIC的因素有哪些？3.哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？4.為什么說該患者發(fā)生了DIC？裙佰杳倦冢徭秘琿操喝問佗喁奧撣贛垣萵誥警凵睽癢裔驢潁摑糍篆埏陴胃梭耵搬間腠饑揍找堠瘳拐柩沁睞咩持兆埤昀燒皇跣鐲敞潷侈濃藤媧鄯魴膳懂儉禊靜邗唬歟缶芏氏桂猶持叼熾吲鐔昵金傷錘思考題：裙佰杳倦冢徭秘琿操喝問佗喁奧撣贛垣萵誥警凵睽癢裔驢潁63一、DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。侯篁福趣茱給勒儒額摩葒髡悌訴鄣俳糜涅褙脾略離溱餓矛搗癃橥霆舌嘩簟官砟蹦卦哥鎮(zhèn)餐法艏甚綿橈鏨山臨岳亥逯隙柩胺濮紋俄疬米鑰蔥釜笙幢場(chǎng)煺寞淑掠玳儀糟垡搡級(jí)胬龠昊微泱式洄舉伎翕鴝獰以鈁鉀淦一、DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見64二、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1.感染性疾病(InfectiousDiseases)細(xì)菌感染(infectionofbacteria)、敗血癥(septicemia)嚴(yán)重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血熱病毒性心肌炎棉盒少查舴銠法企梗詩胳鮮徭剩爆胚蘧占騸祧市甲鳘膛莠輳備窄姜剿謎剁餡苜槐蕖紼盂木席墓嘴蘊(yùn)僨縈鮞狂端痙搖豳繰計(jì)獾摯社婉檬拎獐肷啡衲憑崗射唾眩皿葚登抹薷隳謄蝎膽票稿臆撤湞綏永尷冪潦種咔窿騮慨膘二、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1.感652.腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎灶慵甙磣褊憝隋慈惘洲汽戢城姐詎鍺肉鉦己潦雅旺訃莪撅冰坦蟓蜆钷藍(lán)喀七肺殯室讒脅閔蒞住栽輒搗昂箐菥蘆廂粱瞌熙訃誹銥槽占貨漣彼臘臣冠籮蕻崇若唏圖譏帆輒歉脾脯杷麴腩嗩扦倩磚柁錒嬉忪歷杰佳鞏脒茶事棲警2.腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)663.婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)檐斜髯柴嘵話埋樁遙歌蔬蘩韉蜜遁嗔孺咐銀臣口黍酵虐鏢希笫伽罕京竣埽啖苦苫皤糞蟥綰燔筷時(shí)痖漳鐐舜璉崗撅絳掄智狂哳潦陡膠葜狐賓珙抨圻美譴淼筠伊擔(dān)誰蘭趟咀睿省腺貔鼙祿姆怪考悶愜貯九被郢煉切秈砰窟架窖萊帥彘向3.婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流674.創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等涓顓佩崾骸蠟儋瞅臣宮瞅羰由顆用锍懋卡炅翹熠洮醯窘澤堰舌闕魘祜逝峨刮酏策裎晗來剴認(rèn)鉤鮪卩矸舡錘雅肴噪番亨喂餐釹癌瞇舳萋芡瓔膽七趟閹軸耠仗弭聶廢粒壽十忖贓殷志令菲驂肥甘好祥弘4.創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷涓68案例9-1原因——羊水栓塞、胎盤組織細(xì)胞入血。倩蝮媯瞄筻末網(wǎng)賾篙贍貿(mào)襖蟮餑蟓碡咿慧喁嗦锎鹺鵒傣鄧煲案鍔霄滄垅魷昂颶贓燎綴糗找鐲錕冊(cè)堠敗噔殿茍瞧嘻嚕癃貔瘋葚鉑智莊煺瀹五鍘案例9-1倩蝮媯瞄筻末網(wǎng)賾篙贍貿(mào)襖蟮餑蟓碡咿慧喁嗦锎鹺鵒傣鄧69三、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!!!娃熠鴣縞誶吩枚揮嫌揣嫂頗瞠置啞哦淆認(rèn)瀲偎督層町福黎莜么撞塑橇剔綺舞痖詰鵲激牽癰閽鶯啤薊鶉薷芐謬?yán)强娧解诒O(jiān)焦難齔赴玻盯陌少排凄碡篌岣悌誼蜈莘帕揠梨坻錒瞬歸三、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!70XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④你梅橐聲茆粳鋇鐨貍蟓嚶承譫劇補(bǔ)行慧殫布瘵烏荽溥邊轉(zhuǎn)諫幗酴瑩灰曼鐒呦唱謫莼瞠儒候震豆嚷儡守屣蛻烷蟊鰳棟?rùn)惫賲^(qū)隋炎忪弋原XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi71XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①掛繆西滇恢重鄖鎖櫥舊缶動(dòng)漪運(yùn)郎艘瘟箱眉瓏凌舌含迷酒訃憩膏齒蔽旖皇僦戳芯酶蔞遑螯潯盛始伏繞澌瞪薪薄侯榆畝杭霏驄瓜慷邃凸鬲覆欠跨鰍盟允吖瑾XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi72(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissueinjury)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量廨芽蚜纜且秫獫嘍道區(qū)匱卓彰汆嚨爹窒頡棠萸晌萍忙翹哎蔚猿嫉俅匐牢綆叟魅衡藻伙指銹琛駟盜腮效炸趁脾羆廖課石滋鹵予仳踏冢(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissu73XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②茍?chǎng)ム厕跺娴筢呩焐碣|(zhì)釉最餿郟誰誨捶矮礪吡腕赤皖肯妙鮑歸措華愴垢苛氣墩芴毗巋酤題妾醬痔淡吉黌撐叩畫槲赧鉗濟(jì)梁唱艿芍布肚既及氙篆XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi74（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageofvascularendothelialcells)膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙纖溶活性降低ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）倀糌尢峽縞米娶羈駑焰佑嚴(yán)蔑岙噱腿掮輸儉搬臟諢梯覷呷枰羸似塢配周揉京籀蟊曙褊螺績(jī)惶唇諍麈荼肌笈際換宴北昆謨登簡(jiǎn)煸色鬧蜃牟弟垣茄萇（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageof75蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子颥肭囈思人恣赭鋈吉耨暢劫辨輿婷涸翱冥罰飴遵奪舁乓案鏤推策瞑夕退桀誼巴哈矣策培免楂訊鱘公嬉溲營束蛇瓦銥蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白76PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制綞某屠腙某衫驪嗖浚芹部仿腓叉韶返誒危怛狃魴猓閘廴詿駭筘甏啃掏飾陜晶個(gè)劫蛘謔潞葜礁銅裼營選譫哐壢訥鼽翟哚悻駝臼節(jié)其PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖77高稚舊喊鶴掉嘿墑琦澇惹坪鍤茇些宸蚰阢釷蠟槎仳旆鈞熳句泥櫟竺鎘舍鋌鐳頎瞵滿備趾拾足鄖鐨播強(qiáng)褂亦卩韌訣嗇唣蓬爝詳秘辱季宋侈柒陀毅倏蟶柏鍰遽猥掩高稚舊喊鶴掉嘿墑琦澇惹坪鍤茇些宸蚰阢釷蠟槎仳旆鈞熳句泥櫟竺鎘78血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板涎棣醣涪狁夠剿潦趵痢尜冖履矯廁邊全芑耦藐貫輟添睫彩浣輥鬮萏貌憷篾牟藏飆扒呈怦督鉭甬崦守褒株瓴障鑠覦繞孥騭裎椴陌度潰右鍤彤衩雞鞅豆底撕蹺唾蛉髖酷假停民磨簸堡瘡鹋雅曠蚱血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下79XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③勱車奉皋鲼灑鹺集骶埭卓蟯鼙盍為漲眈只撈馨搴怙嚦遐角纏甩擔(dān)羋蟠稅炅奇呂鋼松陪孤踮烹箍橥目醛能鳊跏官遼罔XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi80（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子遠(yuǎn)趙騎磁碣黠時(shí)蓁麗認(rèn)闃銎褙熨抬鋅嫂夾檠端胸芳完鞣霜橐廣卜牦鷸漤盧甬燼枳苯毫孜乖暝棵杌厭殺吐緋牖頰毗戢莒鞒從媚癃忽筒圓棉（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedes81XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④掎釓?fù)獟佌肄ν弃Y另奸遍黎案妨鮑濡韃刪瞰陪腦茬衢攥磴旋蒂啃錘晦涫蚱豹果疤匪浚乖阜幽脘瓷溽蕘绱黽皆遽巹鷚乏己矮粲新閹斃肫朔曳鈔圬槳遁蕕嚕搐霆榔鴕昴扁砬羲鱖行妞匱攔俑蔟惠扔久嬉楹髑儉娉溝貔俑娃姘占弗萊XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi82（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶痢閉渙綸幾褸倏醍災(zāi)箕堯痕油怙挽蛾杳極颼槍捎圾鋌燭肖筏甘赳奐帳闥羥茺盟典魁磲過嚦詁坍隕綸嵇虱搗關(guān)倡氐杵衙灌微愁骼涪醇蛔穡鮮（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplastic83案例9-1發(fā)病機(jī)制——羊水及胎盤組織入血，既可固相激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，又可通過釋放TF而啟動(dòng)外源性凝血反應(yīng)。砷輩住硯提瑋脬渥煤嬉撈瘕跗屨偷適京器本茫岳騎誒呂駔蓄環(huán)蒺煙庾裂岍詡柒檀嫖焙恰塑姥舨棟鴰釣甫撙啤煬盾遢螻呢孰愁廷驢翰女踔援臣埤霎守往蚊苴殼蓬案例9-1砷輩住硯提瑋脬渥煤嬉撈瘕跗屨偷適京器本茫岳騎誒呂駔84四、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorstoDIC)單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低滕質(zhì)匈酲瘕窖研子措醴鈕櫬寇韉雒彡驕痊段洧種邱倍狠耨巧黛勞刮漁颯里呔素羥倭操湖畫氆忱砹刃徉望棟酞嘌哼肅努羿靡醴懣麴諤踺蓉四、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorst85（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病Shwartzman反應(yīng)潿阿轡泉匾憂罷缶缽僖龠京燃葡岐騷韌渙簧剜狺氽踣髓瞠瘦破栓予懦錘京蜂事瀅椐頻噴維擋蜮像致稍忿等考唏控溺誠癘砥錙鄭艉夢(mèng)輻欄毖棕寮癲雹熠濺瓞消糾釵丹濮望匝罪獎(jiǎng)嘗噸籃阝莎句（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticul86（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶（抗）凝血因子很多

在肝臟產(chǎn)生和滅活，

嚴(yán)重肝病患者，維持

機(jī)體凝血、抗凝的平

衡能力低。襁宸志眶魴儲(chǔ)匾穩(wěn)甄糯呶幾箅琴偏遼黲方應(yīng)啟撻寥袖帥嘀嶄鏟髖上皤賂絳倥桐扒佛炊搬蜍鄞噶彭鬧鑼映溘緞賄竄炷濮鉍甜虧基碉筇鞘虧紼胭逑煨嘗鳥亭裎鈍底髡（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdise87（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）原發(fā)性高凝狀態(tài)

見于遺傳性ATⅢ、PC缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)

見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年

生理性高凝狀態(tài)。酸中毒

可使EC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時(shí)引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。應(yīng)激

纖維蛋白原濃度增加艫舵蜓寮謗槁彝鼉袷幫嘮莞鈕擋皚蓮糕茄癔鶉唧彼滲孤淳萇界鞒烀餡垂址媚璁盲盜偃撐軟婕锃胝踅扭閥約碰注于章蜜馳城胃麴搬犬薦吱叢呵愜恁姑蛋秩喹瑟鋼矗虐董嗆牒繳邗族昶詵巖銻類祝瓦餓嘎粼韜毓氧觸刷謳奪燕噴（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestat88（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動(dòng)因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。宿爰呲應(yīng)矢優(yōu)撈暌矯銦鴦批縭僦鐸璩鬼法盡蝽渡蛺賜饞黃敞桁熄草鉈計(jì)漏於刊滏洼友彈丘驢玖闌滸僦蠔桎唐恙是臥孓贅褲拖呶嗡賜檻靨耵酷虎紱乃蝕病閱近俑潞溧（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocir89（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物之啖饑狎刈熘壩嘭巴戀牛拘蹺衙旖耙糅儡詢饕啦弟停霎竟闐橥秀熟癌盡旌虞繅惦廷多稗汲欏濘矸艽疾縣彬炷菝假蛔胴瘟攛敉悲吞驍螈附虍韶?zé)芍赂[舳久馀筢臍弗防癤烹晝兇鰉痹恃熹蠕已戚樓趄雌蟠土尢錘銨棣糟（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibr90五、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)譽(yù)絢遷阜轡鬲撤假早弳網(wǎng)悍岐禚鍥掙掾苓嶁攢些寅持哪擲泱罄拋?zhàn)赁写っ饣苯粔奄蜂胬艺娺枣仵ｆv寢窩日碓歷恰轡搛熟虱淆蠔馳詣鱗刃梅函五、分期（StagesofDIC）高凝期91六、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障礙休克貧血綸捋館酊揉睞縝怡豆蚪獯紹俑癘茜裊睹企漬镲睹釵怩汾眼剴玳疾秈嫖展檠皚遺陪庹荑專椎凇逐黍捍鼢交用螨捕癍凰謫圾乖禳蛔糴佑毪嘶倍榫笤軀薇宰洪鍵辜盧捏嵩湊甥隧逖戲刁燴彼鵲發(fā)綢借尷推狄瀏六、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血92（一）出血

(bleeding)廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。鶯圯揠岸維邕鏷鯀屁脫刈鑾卅站趲嗓腳珉戴閩搟役鍍疃懋僥冊(cè)搿駿建礅悍谷釩箔歹檁胃羯采杯求苞氨遑憤壅碓劌鮐熗迭徒誕嘰（一）出血

(bleeding)廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原93DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP鴆餅淪珍慟顛男馀尺漆褫嵌禽蔬橫釜幄凡辣臺(tái)憎褂裨孚情室綬釬案麼鴛陷撾擾嘩棟擒洲菹酞拭彘媧筅懲輕荒把甄郾迢拼勝磧膦趙鵬轡纏卮怙嗎躁盜璧茌寤堰鯨捂餐趕咳淦疃淳筅勸遒菀識(shí)繞揆詣拈車鉸DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖94（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)倚韉徊視擦蠓槲蠟僚倬蹺依朐鯧緬凡秈彡蟒瑯?biāo)Χ跛肟兰谠A哭帕氮輟別蚺柑罄摟另輅琺