血凝試驗(yàn)與臨床課件-1

血栓、止血試驗(yàn)與臨床北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院

檢驗(yàn)科楊曦明.血栓、止血試驗(yàn)與臨床北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院1凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)

凝血因子抗凝血系統(tǒng)蛋白CATIII纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、PK、HMWK

血小板系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng)vWF.凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板系統(tǒng).2一.凝血系統(tǒng)----凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在（實(shí)際是Ⅴ因子的活化形式,Ⅴ

a

）Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子X(jué)III纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原.一.凝血系統(tǒng)----凝血因子.3

傳統(tǒng)的內(nèi)源凝血途徑.

傳統(tǒng)的內(nèi)源凝血途徑.4傳統(tǒng)的外源性凝血途徑.傳統(tǒng)的外源性凝血途徑.5共同途徑.共同途徑.6..7ModernConceptofcoagulationButenas,2001;Mann2003InitiationphaseAmplificationphaseII(1,2μM)tracesofIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIIIIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIActivatedPlateletassemblyofenzymaticcomplexes

TF/VIIa(5-25pM)(0,1nM)IXIXaXXaExtrinsicTenase/PTVaVXIXIaIXIXaIntrinsicTenaseXXaProthrombinaseVIIIVIIIa+Ca+CaAPTTTT.ModernConceptofcoagulationB8AT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa蛋白C：VIIIa，Va蛋白S：加強(qiáng)蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：變構(gòu)凝血酶組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素輔因子II：抑制凝血酶二.抗凝血系統(tǒng).AT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa二.抗9三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物（tPA）纖溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纖溶酶抑制物（α2PI）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：D-dimerFDP.三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）.10血小板聚集于內(nèi)皮下膠原四.血小板、內(nèi)皮系統(tǒng).血小板聚集于內(nèi)皮下膠原四.血小板、內(nèi)皮系統(tǒng).11VonWillebrand因子連接血小板與膠原.VonWillebrand因子連接血小板與膠原.12血管內(nèi)皮損傷對(duì)抗凝系統(tǒng)的影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性是機(jī)體抗血栓機(jī)制的基礎(chǔ)和場(chǎng)所。廣泛內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ合成減少。由于凝血酶調(diào)節(jié)蛋白存在于血管內(nèi)皮表面，所以當(dāng)血管內(nèi)皮廣泛損傷時(shí)，會(huì)造成凝血酶調(diào)節(jié)蛋白參與蛋白C激活的能力減弱，從而導(dǎo)致活化蛋白C形成障礙

.血管內(nèi)皮損傷對(duì)抗凝系統(tǒng)的影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性是機(jī)體抗血栓13主要凝血試驗(yàn)

臨床應(yīng)用.主要凝血試驗(yàn)

臨床應(yīng)用.14凝血酶原時(shí)間PT.凝血酶原時(shí)間PT.15外源性凝血途徑與PT是反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)，PT只反映凝血因子水平，并不反映凝血因子是否活化。.外源性凝血途徑與PT是反映外源性凝血途16PT的延長(zhǎng)與縮短

PT延長(zhǎng)，表示II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。無(wú)論什么疾病，只要是造成外源途徑中因子缺乏的，就會(huì)導(dǎo)致PT延長(zhǎng)。例如，肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。

PT縮短，表示II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平增高，見(jiàn)于血栓性疾病，但PT縮短并不常見(jiàn)。

.PT的延長(zhǎng)與縮短PT延長(zhǎng)，表示II、V、VII17PT、INRPT的報(bào)告結(jié)果主要用凝固時(shí)間“秒”、“比率”、“活動(dòng)度”來(lái)表示。.PT、INRPT的報(bào)告結(jié)果主要用凝固時(shí)間“秒”、“比率”、18PT、INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑會(huì)給PT帶來(lái)實(shí)驗(yàn)室間、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的不可比性。測(cè)定同一份標(biāo)本的PT，一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果無(wú)法和其他實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較，甚至同一實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果也常因所采用試劑的改變而造成測(cè)定值無(wú)法進(jìn)行前后比較。.PT、INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑19PTINR

PT測(cè)定使用的凝血活酶的來(lái)源和促凝活性各不相同。商品試劑與WHO試劑的敏感性比值叫做國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）。同一標(biāo)本使用不同ISI的凝血活酶測(cè)得的PT是不同的。但如采用INR（InternationalNormalizedRatio,

INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）報(bào)告，則同一份血漿在不同的實(shí)驗(yàn)室，使用不同的儀器或凝血活酶，測(cè)得的INR是一致的，具有可比性。.PTINRPT測(cè)定使用的凝血活酶的來(lái)源和促凝活20PTINR公式為INR=（患者血漿PT測(cè)定值÷參比血漿PT測(cè)定值）ISI參考值范圍：0.8~1.5這樣，用任何試劑或任何實(shí)驗(yàn)室測(cè)定同一標(biāo)本的PT所得到的INR在理論上是完全一致的，從而就建立起PT結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室間的可比性。

.PTINR公式為.21PTINR采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來(lái)源的臨床資料具有可比性，便于規(guī)范和合理化抗栓治療的強(qiáng)度，既在保證抗栓療效的同時(shí)，減少或避免出血合并癥。.PTINR采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來(lái)22INR不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的水平和活性在血漿中半壽期不同，所以在口服抗凝藥初期這些因子的作用與口服抗凝藥穩(wěn)定后PT延長(zhǎng)中起的作用是不同的

.INR不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、23PTINR與華法林華法林－－香豆素類(lèi)衍生物（芐丙酮香豆素），通過(guò)阻礙維生素K和它的2,3－環(huán)氧化酶的循環(huán)轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生抗凝效果。是維生素K環(huán)氧化物還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，阻斷維生素KH2的形成，限制維生素K依賴(lài)凝血因子的γ－羧基化。最終阻斷凝血過(guò)程。.PTINR與華法林華法林－－香豆素類(lèi)衍生物（芐丙酮香豆素）24PTINR與華法林抗栓機(jī)制：華法林減少凝血酶原（II）和FX的作用更重要，減少FVII和FIX相對(duì)較弱。華法林抗栓作用起效需要6d，主要減少凝血酶原的生成（凝血酶原有較長(zhǎng)的半壽期）。需要更長(zhǎng)的時(shí)間。華法林抗凝作用起效需要2~4d。.PTINR與華法林抗栓機(jī)制：華法林.25PTINR與華法林

華法林抗栓效應(yīng)的另一個(gè)提示血栓病人口服抗凝藥治療過(guò)渡中，肝素與華法林重疊直至PTINR延長(zhǎng)至有效治療范圍，因?yàn)槟冈雺燮跒?0~72h，故重疊4d是必要的。.PTINR與華法林

華法林抗栓效應(yīng)的另一個(gè)提示血栓病人口服26PTINR與華法林WHO的建議術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓2.0~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0~3.0深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~3.0短暫發(fā)作的局部缺血2.0~3.0心肌梗死3.0~4.5動(dòng)脈血栓3.0~4.5心瓣膜置換或修復(fù)3.0~4.5.PTINR與華法林WHO的建議術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓27PTINR與華法林國(guó)內(nèi)資料術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓1.5~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0~2.5深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~2.8短暫發(fā)作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0動(dòng)脈血栓2.5~3.0心瓣膜置換或修復(fù)2.5~3.0.PTINR與華法林國(guó)內(nèi)資料術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓28抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥

口服抗凝藥物的劑量必須在血液監(jiān)測(cè)下合理應(yīng)用，常規(guī)是按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整。臨床發(fā)現(xiàn)：

1.INR小于2.0，缺血性腦卒中明顯增加；2.INR小于1.5，則華法令幾乎無(wú)效；3.多數(shù)情況下應(yīng)該維持目標(biāo)INR于2.5（2.0~3.0）；4.INR大于3.0，尤其大于3.5時(shí)，出血事件增加。5.大于5.0出血事件急劇增加。.抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥口服抗凝藥物的劑量必須在血液監(jiān)測(cè)29抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥

INR出血發(fā)生率（％）Hull,1982,深靜脈血栓3.0~4.0vs2.0~2.522.4vs4.3Turpie,1988,組織心臟瓣膜2.5~4.0vs2.0~2.513.9vs5.9Saour,1990,機(jī)械心臟瓣膜7.4~410.8vs1.9~3.642.4vs21.3Altman,1991,機(jī)械心臟瓣膜3.0~4.5vs2.0~2.924.0vs6.0當(dāng)INR>4時(shí)，出血危險(xiǎn)性增加。.抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥30PTINR與華法林安全使用1.華法林的起始劑量一般從每日3mg開(kāi)始，用藥前必須測(cè)定INR。2.用藥的第一和第二天可不測(cè)定測(cè)INR，第三天必須測(cè)定INR，根據(jù)INR值確定下次服用的華法令劑量。3.第一周至少查2次INR。達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后，每1~2周查一次,逐漸過(guò)渡到每月檢查INR一次，但不宜超過(guò)一個(gè)月。4.如遇INR過(guò)高或過(guò)低，或由于各種原因改變了華法林的劑量，應(yīng)根據(jù)INR值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時(shí)間。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5~1毫克/天

.PTINR與華法林安全使用1.華法林的起始劑量一般從每日31PTINR與華法林安全使用許多因素，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥，都會(huì)使INR發(fā)生變化。當(dāng)有影響用藥反應(yīng)的因素存在時(shí)，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用藥物或者服藥不規(guī)則時(shí)，應(yīng)額外多做幾次INR，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量，維持INR在治療的目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)。

.PTINR與華法林安全使用許多因素，包括旅行32PTINR與華法林安全使用應(yīng)用5mg與10mg華法林降低凝血酶原水平的效果相近，但使用10mg負(fù)荷量患者的蛋白C水平降低更快，且容易發(fā)生抗凝過(guò)度INR>3.0）。.PTINR與華法林安全使用.33蛋白C在華法林治療初期，PTINR首先反映FVII的減少（半壽期6h），其后為凝血酶原（FII）和FX的減少。但在用藥后，蛋白C（半壽期2~6h）水平比凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ

更早的降低，導(dǎo)致在這些凝血因子水平降低前出現(xiàn)高凝狀態(tài)，因此在口服華法林的初期，應(yīng)避免急驟減量或停藥。.蛋白C在華法林治療初期，PTINR首先反映FVII的減少（34PT監(jiān)測(cè)口服抗凝藥的一些問(wèn)題除出血外，最主要的副作用是皮膚壞死，雖不常見(jiàn)，但很?chē)?yán)重，通常發(fā)生在用藥后的第3～8日，由廣泛的微靜脈血栓和皮下脂肪內(nèi)的毛細(xì)血管栓塞造成，可能與蛋白C缺乏有關(guān)。.PT監(jiān)測(cè)口服抗凝藥的一些問(wèn)題除出血外，最主要的副作用是皮膚壞35活化部份凝血活酶時(shí)間APTT.活化部份凝血活酶時(shí)間APTT.36內(nèi)源性凝血途徑與APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。.內(nèi)源性凝血途徑與APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、I37APTT的延長(zhǎng)與縮短APTT延長(zhǎng)，表示VIII、IX、XI、XII因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。無(wú)論什么疾病，只要是造成內(nèi)源途徑中因子缺乏的，就會(huì)導(dǎo)致APPT延長(zhǎng)。例如，肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、血友病甲、血友病乙、口服抗凝藥、★肝素（APTT敏感）等?！锏莵喤R床型血友病甲患者APTT可以正常。APTT縮短表示VIII、IX、XI、XII因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平增高，見(jiàn)于血栓性疾病。

.APTT的延長(zhǎng)與縮短APTT延長(zhǎng)，表示VIII、IX、XI、38肝素與APTT肝素對(duì)凝血酶的滅活有賴(lài)于肝素－抗凝血酶Ⅲ

－凝血酶復(fù)合物的形成。

APTT試驗(yàn)是監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道,應(yīng)用小劑量肝素(5000～10000Ｕ/24ｈ),可以不做實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。但是,在應(yīng)用中等劑量肝素(10000～20000Ｕ/24ｈ)和大劑量肝素(20000～30000Ｕ/24ｈ)時(shí),必須作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。.肝素與APTT肝素對(duì)凝血酶的滅活有賴(lài)于肝素－抗凝血酶Ⅲ－凝39肝素與APTT普通肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍。肝素作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的時(shí)間,隨肝素應(yīng)用的方法不同而異。持續(xù)靜滴者,開(kāi)始以每6～9小時(shí)1次,以后每12～24小時(shí)1次;間歇靜注或皮下注射者,每次注射前半ｈ檢測(cè)1次;超聲霧化吸入者(每周1次),吸入前檢測(cè)1次,直至肝素停用后24ｈ再檢測(cè)1次。.肝素與APTT普通肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值40肝素與APTT肝素的耐藥性體內(nèi)含有富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4、等競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝素與凝血酶結(jié)合。遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺乏（ATIII40%~60%）。肝硬化、腎病綜合征、DIC等（ATIII<25%）。給予大劑量肝素亦不能使APTT延長(zhǎng)。.肝素與APTT肝素的耐藥性體內(nèi)含有富組胺糖蛋白、彈力蛋白41凝血酶時(shí)間

TT.凝血酶時(shí)間

TT.42一.肝素樣物質(zhì)增多，TT延長(zhǎng)

二.原發(fā)或繼發(fā)纖溶時(shí)，TT延長(zhǎng)

三.纖維蛋白原含量或結(jié)構(gòu)異常，TT延長(zhǎng)

四.對(duì)因子X(jué)III缺乏的檢測(cè)更敏感

五.DIC

.一.肝素樣物質(zhì)增多，TT延長(zhǎng)

二.原發(fā)或繼發(fā)纖溶時(shí)，TT延長(zhǎng)43APTT、PT篩選出血原因4種情況：1、APTT和PT都正常2、APTT和PT都延長(zhǎng)3、APTT延長(zhǎng)、PT正常4、APTT正常、PT延長(zhǎng).APTT、PT篩選出血原因4種情況：.441、APTT和PT都正常正常人遺傳性或者繼發(fā)性凝血因子X(jué)III缺乏。（其中繼發(fā)性的原因包括嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、自身免疫性疾病、抗因子X(jué)III抗體等。）.1、APTT和PT都正常正常人.452、APTT和PT都延長(zhǎng)多數(shù)是由于共同途徑凝血因子的缺陷。（如遺傳性和獲得性的凝血因子X(jué)、V、II、I缺乏癥、肝臟疾病、DIC、口服抗凝藥、抗凝血因子X(jué)、V抗體、應(yīng)用肝素等。）.2、APTT和PT都延長(zhǎng)多數(shù)是由于共同途徑凝血因子的缺陷。（463、APTT延長(zhǎng)、PT正常多數(shù)由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致，如血友病A(VIII缺乏)、血友病B（IX缺乏）、因子X(jué)I缺乏，或循環(huán)中有抗凝血因子抗體存在?？沽字贵w、狼瘡抗凝物DIC（VIII、IX、XI）肝臟疾?。↖X、XI減少）口服抗凝藥（IX減少）.3、APTT延長(zhǎng)、PT正常多數(shù)由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致，如474、APTT正常、PT延長(zhǎng)多數(shù)由于外源性凝血途徑缺陷引起的。如遺傳性或獲得性因子VII缺乏。獲得性常見(jiàn)于肝臟疾病、DIC、抗因子VII抗體存在。.4、APTT正常、PT延長(zhǎng)多數(shù)由于外源性凝血途徑缺陷引起的。48APTT與PT的應(yīng)用特點(diǎn)對(duì)出血疾病的病因篩選更為有效用于抗凝治療監(jiān)測(cè)頗為實(shí)用用于血栓監(jiān)測(cè)敏感性不足.APTT與PT的應(yīng)用特點(diǎn)對(duì)出血疾病的病因篩選更為有效.49抗栓治療和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)臨床上常用抗凝藥、抗血小板藥和去纖藥作為預(yù)防血栓形成(抗栓療法)和溶解血栓(溶栓療法)的藥物。但是,若這些藥物應(yīng)用過(guò)量,便會(huì)造成出血并發(fā)癥;若用量不足,便達(dá)不到預(yù)期效果。因此,在應(yīng)用這些藥物的過(guò)程中,必須區(qū)別不同情況,選擇相應(yīng)指標(biāo),作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)和調(diào)整臨床合理用藥,使藥物既能達(dá)到防止血栓形成,又不至于引起出血等并發(fā)癥的目的。一、抗凝治療的監(jiān)測(cè)1.肝素，APTT；2.口服抗凝藥物，PTINR3.其他觀察試驗(yàn):應(yīng)用尿隱血試驗(yàn)或尿紅細(xì)胞檢測(cè),需每天1次,若尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或尿紅細(xì)胞增多,表明有出血現(xiàn)象,需及時(shí)調(diào)整口服抗凝劑的用量,必要時(shí)需停藥。.抗栓治療和溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)臨床上常用抗凝藥、抗血小板50二、溶栓治療的監(jiān)測(cè)溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血。(一)纖維蛋白原(Ｆｇ)、凝血酶時(shí)間(ＴＴ)和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(ＦＤＰｓ)檢測(cè)溶栓藥物無(wú)論是ＳＫ、ＵＫ或ｒｔＰＡ等,輸入體內(nèi)均可通過(guò)外源性途徑使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,后者裂解纖維蛋白和(或)纖維蛋白原,產(chǎn)生大量ＦＤＰｓ,故血漿Ｆｇ含量降低,ＴＴ延長(zhǎng),ＦＤＰｓ升高。持續(xù)應(yīng)用溶栓藥,致機(jī)體處于高纖溶狀態(tài)。1.血漿Ｆｇ含量>1.5ｇ/Ｌ,ＴＴ<正常對(duì)照的1.5倍,ＦＤＰｓ<300ｍｇ/Ｌ,提示纖溶活性不足;2.當(dāng)Ｆｇ<1.5ｇ/Ｌ,ＴＴ>正常對(duì)照值的3倍,ＦＤＰｓ>400ｍｇ/Ｌ時(shí),其臨床出血并發(fā)癥增加3倍。3.Ｆｇ在1.2～1.5ｇ/Ｌ,ＴＴ為正常的1.5～2.5倍,ＦＤＰｓ在300～400ｍｇ/Ｌ最為適宜。.二、溶栓治療的監(jiān)測(cè)(一)纖維蛋白原(Ｆｇ)、凝血酶時(shí)間(ＴＴ51(二)溶栓后再栓塞的觀察

急性心肌梗死(ＡＭＩ)患者溶栓治療后：

1.24ｈＴＴ>27ｓ(正常值16～18ｓ),

2.48ｈＡＰＴＴ>78ｓ(正常值31～43ｓ),

3.1周后Ｆｇ<30ｇ/Ｌ(正常值2～4ｇ/Ｌ),是預(yù)測(cè)溶栓治療后可能不會(huì)發(fā)生再梗死的最佳多項(xiàng)指標(biāo)的組合。在溶栓過(guò)程中,上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)以每天監(jiān)測(cè)1次為宜。三、抗血小板治療的監(jiān)測(cè)

由于血小板參與血栓形成,因此它是動(dòng)脈血栓形成的重要成分之一。所謂抗血小板藥是指在體內(nèi)或體外均有抑制血小板功能和代謝的藥物。對(duì)小劑量阿司匹林(80～325ｍｇ/ｄ)和潘生丁(150～200ｍｇ/ｄ),勿需作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。應(yīng)用噻氯匹啶250ｍｇ/ｄ,尤其應(yīng)用500ｍｇ/ｄ的患者,在用藥開(kāi)始的1～2周內(nèi),需每周檢測(cè)ＰＡｇＴ（血小板聚集試驗(yàn)）、ＢＴ和ＰＣ各1次,待進(jìn)入穩(wěn)定期后改為每2～4周檢測(cè)1次,使血小板最大聚集率降至正常的20%～30%,ＢＴ延長(zhǎng)為治療前的1.5倍,ＰＣ降至正常的40%為宜。.(二)溶栓后再栓塞的觀察三、抗血小板治療的監(jiān)測(cè).52四、降纖藥的監(jiān)測(cè)

由于Ｆｇ是構(gòu)成血黏度的重要因素之一,因此,應(yīng)用蛇毒類(lèi)去纖藥物可以降低Ｆｇ水平,從而降低血黏度,以防止血栓形成和血栓栓塞性疾病的發(fā)展。應(yīng)用蛇毒類(lèi)藥物的治療過(guò)程中,臨床上常選用Ｆｇ和ＰＣ作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),使血漿Ｆｇ和ＢＰＣ分別維持在1.25～1.5ｇ/Ｌ和(50～60)×109/Ｌ水平。若Ｆｇ<1.0ｇ/Ｌ或ＢＰＣ<50×109/Ｌ,出血并發(fā)率則明顯升高。此外,ＡＰＴＴ,使其維持在正常人的15～25倍;凝血酶原時(shí)間（PT）,使其維持在正常人的1.0～1.5倍;凝血酶時(shí)間（TT）,使其維持在正常人的2.0～3.0倍。由于各種蛇毒分解Ｆｇ的時(shí)間不同,故在用藥后12ｈ檢測(cè)1次,連測(cè)3ｄ;以后改為每天1次,再連測(cè)3ｄ。.四、降纖藥的監(jiān)測(cè).53靜脈血栓和DIC.靜脈血栓和DIC.54彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷1.PC減低或進(jìn)行性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進(jìn)行性減低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿ＦＤＰ超過(guò)20ｍｇ/Ｌ(肝病超過(guò)60ｍｇ),或Ｄ-二聚體(ＤＤ)水平較正常對(duì)照值增高4倍以上;4.ＰＴ較正常對(duì)照值延長(zhǎng)或縮短3ｓ以上(肝病超過(guò)5ｓ),ＡＰＴＴ延長(zhǎng)10ｓ以上或縮短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不適用于肝病);6.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。以上有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷.55

VTE:OftenundetecteduntiltoolateApproximately80%ofDVTs

areclinicallysilent.VTE:Oftenundetecteduntilt56

臨床多種疾病可引起血栓、栓塞問(wèn)題。發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、器官移植、骨折、外科手術(shù)、

嚴(yán)重感染、DIC、胎停育、習(xí)慣性流產(chǎn)、新生兒窒息、視網(wǎng)膜血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、顱腦外傷等，均與血栓止血相關(guān)聯(lián)。

.

臨床多種疾病可引起血栓、栓塞問(wèn)題。發(fā)病率高、死亡57血栓病危險(xiǎn)因素糖尿病增加！糖尿病人近4000萬(wàn)。－－甜蜜的殺手！2020年，中國(guó)糖尿病患者翻倍！成為世界第二大糖尿病國(guó)家！高血壓人群增加！患者人數(shù)達(dá)1.1億,每年增加300萬(wàn)。有腦卒中600萬(wàn)，每年增加150萬(wàn)。膽固醇水平上升！高膽固醇血癥人群增加－－悄悄的殺手！低密度膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原

飲食結(jié)構(gòu)改變，運(yùn)動(dòng)減少，工作壓力加大。－－無(wú)聲的殺手！.血栓病危險(xiǎn)因素.58肺栓塞科室分布比例.肺栓塞科室分布比例.59肺栓塞病因統(tǒng)計(jì).肺栓塞病因統(tǒng)計(jì).60..61纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白（原）降解時(shí)產(chǎn)生的碎片總稱(chēng)可作為血栓形成的觀察指標(biāo)可作為繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的觀察指標(biāo)可作為原發(fā)纖溶亢進(jìn)的觀察指標(biāo).纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白（原）降解時(shí)產(chǎn)生的碎片總稱(chēng)62D-二聚體（D-dimer）是目前國(guó)內(nèi)最好的診斷靜脈血栓、溶栓監(jiān)測(cè)和DIC的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，一般D-二聚體>500μg/L時(shí)，就可以確定有血栓形成?？扇苄岳w維蛋白單體聚合物，經(jīng)凝血因子X(jué)IIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白。然后，纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復(fù)合物，其中一種就是D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定有無(wú)纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。

.D-二聚體（D-dimer）是目前國(guó)內(nèi)最好的診斷靜脈血栓、溶63D-二聚體.D-二聚體.64D-二聚體模擬圖.D-二聚體模擬圖.65D-二聚體水平增高DIC、白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、重癥肝炎、肺栓塞、妊娠、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷、糖尿病、深靜脈血栓形成、腎病綜合征等，D-二聚體水平增高。.D-二聚體水平增高DIC、白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病66D-二聚體不增高陳舊性血栓形成時(shí)，D-二聚體不增高。原發(fā)性纖溶癥時(shí)，D-二聚體不增高，與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別要點(diǎn)

.D-二聚體不增高陳舊性血栓形成時(shí)，D-二聚體不增高。.67FDP與D-二聚體的聯(lián)合應(yīng)用-----纖溶活性增強(qiáng)篩檢試驗(yàn)的分析1.FDP正常,DD正常:多數(shù)為正常人,提示無(wú)纖溶過(guò)度現(xiàn)象;2.FDP陽(yáng)性,DD正常:多數(shù)為FDP的假陽(yáng)性或原發(fā)性纖溶癥;3.FDP正常,DD陽(yáng)性多數(shù)為FDP假陰性或繼發(fā)性纖溶癥;4.FDP陽(yáng)性,DD陽(yáng)性多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥,常見(jiàn)于DIC。.FDP與D-二聚體的聯(lián)合應(yīng)用1.FDP正常,DD正常:多數(shù)為680510152025303540VTEPEFatalPE1.LindbaldB,etal.BMJ1991;302:709–11.2.DahlOE.CurrOpinPulmMed2002;8:394–7.%ofautopsiesfinding26%35%9.4%Accountsforabout10%ofdeathsinhospitalisedpatients1VTE:

IncidenceofVTEamongautopsiesinasinglehospital.0510152025303540VTEPEFatalPE69Onetravelleroutof375,000

maysufferaPE1AwarenessishighLapostolleF,etal.NEnglJMed2001;345:779–83..Onetravelleroutof375,000

70妊娠期血栓性疾病一、出現(xiàn)時(shí)期常見(jiàn)于妊娠中、后期（特別是后3個(gè)月）。分娩前后。二、疾病種類(lèi)先兆子癇、子癇、妊高征、DIC、抗心磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、SLE、溶血性尿毒綜合征等。.妊娠期血栓性疾病一、出現(xiàn)時(shí)期.71妊娠期易發(fā)生血栓的機(jī)制凝血因子水平增加（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）?？鼓到y(tǒng)活性減低

（蛋白C、AT-III）。獲得性活化蛋白C抵抗（APCR）現(xiàn)象明顯。纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。血管內(nèi)皮損傷。靜脈血流淤滯、血漿粘度增大。.妊娠期易發(fā)生血栓的機(jī)制凝血因子水平增加（I、II、V、VI72妊娠與血栓形成即使是正常孕婦也普遍存在血液高凝狀態(tài)，這是機(jī)體為了滿(mǎn)足產(chǎn)后快速而有效的止血要求而產(chǎn)生的生理性改變。纖維蛋白原、凝血酶原、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ水平顯著增高，這種改變?cè)谌焉锏某跗诩匆验_(kāi)始，同時(shí)抗凝血系統(tǒng)各成分的水平與活性均減弱。.妊娠與血栓形成即使是正常孕婦也普遍存在血液高凝狀態(tài)，這是機(jī)體73妊娠與血栓形成另外由于葉酸、維生素B12的缺乏、狼瘡抗凝物質(zhì)和抗心磷脂抗體的存在，獲得性活化蛋白C抵抗（APCR）頗為常見(jiàn)。纖溶系統(tǒng)的改變：纖溶酶原含量增加

t-PA水平降低、PAI增加最終的結(jié)果是纖溶活性降低。妊娠子宮的增大使盆腔和下肢靜脈壓增高，導(dǎo)致血流淤滯，也降低了血管內(nèi)皮表達(dá)纖溶活性的能力。.妊娠與血栓形成另外由于葉酸、維生素B12的缺乏、狼瘡抗凝物質(zhì)74妊娠期的血栓類(lèi)型下肢靜脈血栓形成最為常見(jiàn)。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦栓塞、心肌梗塞較為少見(jiàn)。.妊娠期的血栓類(lèi)型下肢靜脈血栓形成最為常見(jiàn)。.75妊娠靜脈血栓的發(fā)生率（2000年）產(chǎn)前：0.8o/oo—1.5o/oo產(chǎn)后：2.7o/oo—20o/oo.妊娠靜脈血栓的發(fā)生率（2000年）產(chǎn)前：.76白血病患者血栓類(lèi)型DIC：纖維蛋白血栓、血小板血栓、血小板－纖維蛋白血栓，發(fā)生率在7％－30%之間。動(dòng)、靜脈血栓：發(fā)生部位有腦、肺、脾、腸系膜、腎靜脈、下肢靜脈。發(fā)生率較低。.白血病患者血栓類(lèi)型DIC：纖維蛋白血栓、血小板血栓、血小板－77高凝狀態(tài)、血栓發(fā)生特點(diǎn)白血病高凝狀態(tài)發(fā)生率約在10%-40%，多出現(xiàn)于疾病的早期、化療、合并感染后。急性白血病微血栓發(fā)生率高于慢性白血病。急性白血病中M3的DIC發(fā)生率最高。.高凝狀態(tài)、血栓發(fā)生特點(diǎn)白血病高凝狀態(tài)發(fā)生率約在10%-40%78白血病細(xì)胞對(duì)高凝狀態(tài)的影響白血病細(xì)胞粘附于血管壁的數(shù)量增多。白血病細(xì)胞變形能力差，無(wú)法通過(guò)狹窄的毛細(xì)血管。損傷血管壁。大量白細(xì)胞導(dǎo)致血液粘度增高。白血病細(xì)胞的體積大，影響微循環(huán)。.白血病細(xì)胞對(duì)高凝狀態(tài)的影響白血病細(xì)胞粘附于血管壁的數(shù)量增多。79白血病時(shí)的D-二聚體變化D－二聚體增高治療前：外周血白血病細(xì)胞在代謝過(guò)程中釋放入血某些代謝產(chǎn)物治療后：白血病細(xì)胞破壞.白血病時(shí)的D-二聚體變化D－二聚體增高.80化學(xué)及放射治療殺傷作用：強(qiáng)烈的化學(xué)或放射治療，殺滅大量白血病細(xì)胞，使含于白血病細(xì)胞內(nèi)的促凝物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達(dá)到10mg/L或更高，但大多數(shù)患者隨著治療和白血病細(xì)胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。.化學(xué)及放射治療殺傷作用：強(qiáng)烈的化學(xué)或放射治療，殺滅大量白血病81骨折與血栓形成骨折可導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加，其中以深靜脈血栓形成和肺栓塞最為常見(jiàn)和嚴(yán)重。由于骨折類(lèi)型不同，其血栓形成的機(jī)制和對(duì)凝血、抗凝血等系統(tǒng)的影響存在差異，從而不同類(lèi)型骨折的血栓風(fēng)險(xiǎn)性亦存在顯著差異。長(zhǎng)骨、顱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)大。血流淤滯是骨折后血栓形成的重要機(jī)制，長(zhǎng)期制動(dòng)是其主要原因（包括治療過(guò)程中的患肢長(zhǎng)時(shí)間固定、脊柱、脊髓損傷后的癱瘓等）。.骨折與血栓形成骨折可導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加，其中以深82骨折時(shí)各系統(tǒng)的變化特點(diǎn)血管壁的廣泛損傷導(dǎo)致:凝血系統(tǒng)激活抗凝血酶Ⅲ合成減少和TM功能異常PAI-1合成增多前列環(huán)素（PGI2）t-PA合成減少其結(jié)果表現(xiàn)為血栓形成的趨勢(shì)增強(qiáng)以及形成后的栓子不易被降解。由于動(dòng)脈合成PGI2的能力大于靜脈、上肢血管大于下肢血管，所以當(dāng)PGI2減少時(shí)，血栓形成的發(fā)生率靜脈大于動(dòng)脈，下肢多于上肢。.骨折時(shí)各系統(tǒng)的變化特點(diǎn)血管壁的廣泛損傷導(dǎo)致:.83

骨折引起的血管壁與組織的損傷導(dǎo)致組織因子（TF\FⅢ）大量迅速進(jìn)入血液，激活外源性凝血途徑，同時(shí)血管壁內(nèi)皮下膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血途徑。同時(shí)血小板亦被激活，其粘附、聚集、釋放功能增強(qiáng)。

實(shí)驗(yàn)室參數(shù)顯示，D-二聚體、纖維蛋白原、vWF、FⅧ水平顯著增高，且增高幅度與骨折的程度、面積呈顯著相關(guān)，抗凝血酶Ⅲ活性與水平降低，這些改變?cè)诠钦鄣某跗诩匆寻l(fā)生。.骨折引起的血管壁與組織的損傷導(dǎo)致組84Hipfracture:AnincreasingproblemHipfracture(Europe)020040060080010001200200020102020203020402050MenWomenWHOReport2000..Hipfracture:Anincreasingpr85

HipFractureSurgery:

ThehighestriskofVTERateofVTEwithoutprophylaxisElectivehipreplacementTotalkneereplacementHipfracture45–5740–8436–60%DVTrate%PErate(range)AnyPEFatalPE0.7–301.8–7.04.3–240.1–0.40.2–0.73.6–12.9TotalhipreplacementGeertsWH,etal.Chest2001;119:132S–175S..HipFractureSurgery:

Thehi86腎病綜合征與血栓形成高凝狀態(tài)是腎病綜合征（nephrosissyndrome，NS）時(shí)重要的血液學(xué)改變，腎病綜合征患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性很高（特別是腎靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成），部分反復(fù)發(fā)作的患者預(yù)后很差。主要死因是由靜脈血栓形成所致的肺栓塞。.腎病綜合征與血栓形成高凝狀態(tài)是腎病綜合征（nephrosis87腎病綜合征患者血漿中存在的低蛋白血癥和高脂血癥是影響其高凝狀態(tài)的重要因素，腎病綜合征時(shí)，血小板粘附、聚集、釋放功能的發(fā)生改變，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)低蛋白血癥所致的血漿滲透壓降低會(huì)造成血管內(nèi)水分的丟失，合并高脂血癥的因素，血液粘度的增加幾乎是必然的。.腎病綜合征患者血漿中存在的低蛋白血癥和高脂血癥是影響其高凝狀88腎病綜合征患者血栓形成趨勢(shì)增強(qiáng)的另一個(gè)機(jī)制抗凝血成分在尿液中的過(guò)多丟失。腎病綜合征患者在尿液中大量排出蛋白質(zhì)的同時(shí)，也丟失了小分子量的抗凝血成分，包括抗凝血酶Ⅲ、α1－抗胰蛋白酶、蛋白C、蛋白S，而凝血因子因分子量較大，而不易從尿中排出。.腎病綜合征患者血栓形成趨勢(shì)增強(qiáng)的另一個(gè)機(jī)制抗凝血成分在尿液中89另外由于肝臟為補(bǔ)充大量丟失的蛋白質(zhì)，而代償性合成蛋白質(zhì)，使凝血因子的合成亦同時(shí)增加。這樣，凝血系統(tǒng)的抑制因素減弱而凝血因子的水平增加并被激活，使腎病綜合征患者血栓形成趨勢(shì)總是進(jìn)行性發(fā)展。.另外由于肝臟為補(bǔ)充大量丟失的蛋白質(zhì)，而代償性合成蛋白質(zhì)，使凝90D-二聚體實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床的應(yīng)用價(jià)值

APTT＋PT＋D-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期診斷和治療、預(yù)后評(píng)估各種術(shù)后DVT（腹部、髖和膝部手術(shù)，高發(fā)病率、高死亡率）動(dòng)脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群，加強(qiáng)監(jiān)管）產(chǎn)科并發(fā)癥（先兆子癇，過(guò)篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護(hù)）.D-二聚體實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床的應(yīng)用價(jià)值91DeepVeinThrombosisApproximately1per1,000peopleeachyear

areaffectedbyDVTIncidenceincreaseswithageHospitalizationfor5to7days50%ofpatientswithDVTareasymptomaticDeepVeinThrombosis.DeepVeinThrombosisApproximat92

懷疑DVT的診斷步驟

臨床懷疑DVT（100）

評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測(cè)D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無(wú)DVT靜脈加壓超聲

陰性（55）陽(yáng)性（15）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

靜脈造影 陰性（1）陽(yáng)性（1）

無(wú)DVTDVT.

93DVT的臨床概率--------------------------------------------------------------------------------臨床表現(xiàn)積分--------------------------------------------------------------------------------活動(dòng)性癌癥1偏癱，石膏繃帶固定1近期制動(dòng)或外科手術(shù)1深靜脈系疼痛1全腿腫脹1小腿周徑與其它腿比>3cm1壓痕性水腫1并行淺靜脈1-------------------------------------------------------------------------------高概率,>=3;中概率，1-2；低概率,<=0.DVT的臨床概率.94各種外科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率

（未預(yù)防）外科手術(shù)分類(lèi)DVT發(fā)生率（%）婦科大手術(shù)患者15～40泌尿外科大手術(shù)15～40神經(jīng)外科15～40普通外科20～40單純下肢骨折20～45股骨骨折40～60大創(chuàng)傷40～80髖和膝部關(guān)節(jié)置換術(shù)40～84脊髓損傷60～80.各種外科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率

（未預(yù)防）外科手術(shù)分類(lèi)DVT95

獲得性因素創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤+化療髖部骨折（50%-75%）腎病綜合征脊髓損傷（50%-100%）血小板異常慢性呼吸系統(tǒng)疾病外科手術(shù)后血液粘稠度升高疝修補(bǔ)術(shù)（5%）各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床腹部大手術(shù)（15%-30%）長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3-9%）克隆氏病真性紅細(xì)胞增多癥腦卒中（30%-60%）巨球蛋白血癥人工假肢充血性心力衰竭（12%）高齡、肥胖、吸煙急性心肌梗死（5%-35%）妊娠/產(chǎn)褥期（比同齡非妊娠>5倍）口服避孕藥，每年1-2/萬(wàn)75%的DVT發(fā)生于分娩前絕經(jīng)后激素替代療法（增加3倍）66%的PE發(fā)生于分娩后.

96外科手術(shù)（尤其骨科：四肢、關(guān)節(jié)、脊柱）防止VTE監(jiān)測(cè)手術(shù)前可查D-dimer一次，作為基礎(chǔ)值，1.手術(shù)后2天后開(kāi)始連續(xù)監(jiān)測(cè)D-dimer2.一周后每周1~2次，至1個(gè)月3一月后每月一次，直到康復(fù)出院.外科手術(shù)（尤其骨科：四肢、關(guān)節(jié)、脊柱）.97DVT的預(yù)防

早期活動(dòng)彈力襪間斷充氣加壓足底靜脈泵機(jī)械方式

阿斯匹林低分子右旋糖苷華法林普通肝素低分子肝素藥物方式.DVT的預(yù)防早期活動(dòng)機(jī)械方式阿斯匹林藥物方式.98肺栓塞約70%～95%是由于深靜脈血栓(deepvenousthrombi,DVT)脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。外科手術(shù)于術(shù)后4～20天內(nèi)引起PE的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。D-dimer增高影像診斷證實(shí)例外(纖溶系統(tǒng)缺陷)蛋白C缺陷患者，預(yù)后差.肺栓塞約70%～95%是由于深靜脈血栓(deepvenou99

可疑PE的診斷步驟

臨床懷疑PE（100）

評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測(cè)D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無(wú)PE靜脈加壓超聲

陰性（55）陽(yáng)性（15）

PE

通氣灌注掃描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）

PCP

低（6）中/高（29）

肺血管造影無(wú)PE陰性（22）陽(yáng)性（7）

PE. 可疑100PE評(píng)分系統(tǒng)----------------------------------------------------------------臨床DVT癥狀/綜合征3.0最近六個(gè)月活動(dòng)性癌癥治療1.0心率>100次/分1.54星期內(nèi)制動(dòng)/外科1.5前DVT或PE病史1.5咯血1.0沒(méi)有其他比PE相似或更象的診斷3.0----------------------------------------------------------------.PE評(píng)分系統(tǒng).101按照臨床評(píng)分所得的PE概率--------------------------------------------------------------------------------------臨床評(píng)分PE概率(%)--------------------------------------------------------------------------------------低積分，<1.53.4中等級(jí)分，2-6.020.4高積分，>6.065-------------------------------------------------------------------------------------------------.按照臨床評(píng)分所得的PE概率.102PulmonaryEmbolismDislodgedbloodclotentering

thepulmonarycirculationAccountsfor10%ofall

hospitaldeathsEstimated200,000dieof

PEeachyear80%ofpatientswhodiefromPEdosowithinthefirst2hoursofsymptomonset.PulmonaryEmbolismDislodgedbl103DeepVein

ThrombosisEmbolusPulmonary

Embolism.DeepVeinThrombosisEmbolusPul104外科領(lǐng)域VTE的防治

任重而道遠(yuǎn)??！.外科領(lǐng)域VTE的防治

任重而道遠(yuǎn)??！.105..106謝謝！.謝謝！.107血栓、止血試驗(yàn)與臨床北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院

檢驗(yàn)科楊曦明.血栓、止血試驗(yàn)與臨床北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院108凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)

凝血因子抗凝血系統(tǒng)蛋白CATIII纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、PK、HMWK

血小板系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng)vWF.凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板系統(tǒng).109一.凝血系統(tǒng)----凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在（實(shí)際是Ⅴ因子的活化形式,Ⅴ

a

）Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子X(jué)III纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原.一.凝血系統(tǒng)----凝血因子.110

傳統(tǒng)的內(nèi)源凝血途徑.

傳統(tǒng)的內(nèi)源凝血途徑.111傳統(tǒng)的外源性凝血途徑.傳統(tǒng)的外源性凝血途徑.112共同途徑.共同途徑.113..114ModernConceptofcoagulationButenas,2001;Mann2003InitiationphaseAmplificationphaseII(1,2μM)tracesofIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIIIIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIActivatedPlateletassemblyofenzymaticcomplexes

TF/VIIa(5-25pM)(0,1nM)IXIXaXXaExtrinsicTenase/PTVaVXIXIaIXIXaIntrinsicTenaseXXaProthrombinaseVIIIVIIIa+Ca+CaAPTTTT.ModernConceptofcoagulationB115AT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa蛋白C：VIIIa，Va蛋白S：加強(qiáng)蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：變構(gòu)凝血酶組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素輔因子II：抑制凝血酶二.抗凝血系統(tǒng).AT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa二.抗116三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物（tPA）纖溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纖溶酶抑制物（α2PI）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：D-dimerFDP.三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）.117血小板聚集于內(nèi)皮下膠原四.血小板、內(nèi)皮系統(tǒng).血小板聚集于內(nèi)皮下膠原四.血小板、內(nèi)皮系統(tǒng).118VonWillebrand因子連接血小板與膠原.VonWillebrand因子連接血小板與膠原.119血管內(nèi)皮損傷對(duì)抗凝系統(tǒng)的影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性是機(jī)體抗血栓機(jī)制的基礎(chǔ)和場(chǎng)所。廣泛內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ合成減少。由于凝血酶調(diào)節(jié)蛋白存在于血管內(nèi)皮表面，所以當(dāng)血管內(nèi)皮廣泛損傷時(shí)，會(huì)造成凝血酶調(diào)節(jié)蛋白參與蛋白C激活的能力減弱，從而導(dǎo)致活化蛋白C形成障礙

.血管內(nèi)皮損傷對(duì)抗凝系統(tǒng)的影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性是機(jī)體抗血栓120主要凝血試驗(yàn)

臨床應(yīng)用.主要凝血試驗(yàn)

臨床應(yīng)用.121凝血酶原時(shí)間PT.凝血酶原時(shí)間PT.122外源性凝血途徑與PT是反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)，PT只反映凝血因子水平，并不反映凝血因子是否活化。.外源性凝血途徑與PT是反映外源性凝血途123PT的延長(zhǎng)與縮短

PT延長(zhǎng)，表示II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。無(wú)論什么疾病，只要是造成外源途徑中因子缺乏的，就會(huì)導(dǎo)致PT延長(zhǎng)。例如，肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。

PT縮短，表示II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平增高，見(jiàn)于血栓性疾病，但PT縮短并不常見(jiàn)。

.PT的延長(zhǎng)與縮短PT延長(zhǎng)，表示II、V、VII124PT、INRPT的報(bào)告結(jié)果主要用凝固時(shí)間“秒”、“比率”、“活動(dòng)度”來(lái)表示。.PT、INRPT的報(bào)告結(jié)果主要用凝固時(shí)間“秒”、“比率”、125PT、INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑會(huì)給PT帶來(lái)實(shí)驗(yàn)室間、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的不可比性。測(cè)定同一份標(biāo)本的PT，一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果無(wú)法和其他實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較，甚至同一實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定結(jié)果也常因所采用試劑的改變而造成測(cè)定值無(wú)法進(jìn)行前后比較。.PT、INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑126PTINR

PT測(cè)定使用的凝血活酶的來(lái)源和促凝活性各不相同。商品試劑與WHO試劑的敏感性比值叫做國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）。同一標(biāo)本使用不同ISI的凝血活酶測(cè)得的PT是不同的。但如采用INR（InternationalNormalizedRatio,

INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）報(bào)告，則同一份血漿在不同的實(shí)驗(yàn)室，使用不同的儀器或凝血活酶，測(cè)得的INR是一致的，具有可比性。.PTINRPT測(cè)定使用的凝血活酶的來(lái)源和促凝活127PTINR公式為INR=（患者血漿PT測(cè)定值÷參比血漿PT測(cè)定值）ISI參考值范圍：0.8~1.5這樣，用任何試劑或任何實(shí)驗(yàn)室測(cè)定同一標(biāo)本的PT所得到的INR在理論上是完全一致的，從而就建立起PT結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室間的可比性。

.PTINR公式為.128PTINR采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來(lái)源的臨床資料具有可比性，便于規(guī)范和合理化抗栓治療的強(qiáng)度，既在保證抗栓療效的同時(shí)，減少或避免出血合并癥。.PTINR采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來(lái)129INR不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的水平和活性在血漿中半壽期不同，所以在口服抗凝藥初期這些因子的作用與口服抗凝藥穩(wěn)定后PT延長(zhǎng)中起的作用是不同的

.INR不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、130PTINR與華法林華法林－－香豆素類(lèi)衍生物（芐丙酮香豆素），通過(guò)阻礙維生素K和它的2,3－環(huán)氧化酶的循環(huán)轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生抗凝效果。是維生素K環(huán)氧化物還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，阻斷維生素KH2的形成，限制維生素K依賴(lài)凝血因子的γ－羧基化。最終阻斷凝血過(guò)程。.PTINR與華法林華法林－－香豆素類(lèi)衍生物（芐丙酮香豆素）131PTINR與華法林抗栓機(jī)制：華法林減少凝血酶原（II）和FX的作用更重要，減少FVII和FIX相對(duì)較弱。華法林抗栓作用起效需要6d，主要減少凝血酶原的生成（凝血酶原有較長(zhǎng)的半壽期）。需要更長(zhǎng)的時(shí)間。華法林抗凝作用起效需要2~4d。.PTINR與華法林抗栓機(jī)制：華法林.132PTINR與華法林

華法林抗栓效應(yīng)的另一個(gè)提示血栓病人口服抗凝藥治療過(guò)渡中，肝素與華法林重疊直至PTINR延長(zhǎng)至有效治療范圍，因?yàn)槟冈雺燮跒?0~72h，故重疊4d是必要的。.PTINR與華法林

華法林抗栓效應(yīng)的另一個(gè)提示血栓病人口服133PTINR與華法林WHO的建議術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓2.0~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0~3.0深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~3.0短暫發(fā)作的局部缺血2.0~3.0心肌梗死3.0~4.5動(dòng)脈血栓3.0~4.5心瓣膜置換或修復(fù)3.0~4.5.PTINR與華法林WHO的建議術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓134PTINR與華法林國(guó)內(nèi)資料術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓1.5~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0~2.5深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~2.8短暫發(fā)作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0動(dòng)脈血栓2.5~3.0心瓣膜置換或修復(fù)2.5~3.0.PTINR與華法林國(guó)內(nèi)資料術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓135抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥

口服抗凝藥物的劑量必須在血液監(jiān)測(cè)下合理應(yīng)用，常規(guī)是按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整。臨床發(fā)現(xiàn)：

1.INR小于2.0，缺血性腦卒中明顯增加；2.INR小于1.5，則華法令幾乎無(wú)效；3.多數(shù)情況下應(yīng)該維持目標(biāo)INR于2.5（2.0~3.0）；4.INR大于3.0，尤其大于3.5時(shí)，出血事件增加。5.大于5.0出血事件急劇增加。.抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥口服抗凝藥物的劑量必須在血液監(jiān)測(cè)136抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥

INR出血發(fā)生率（％）Hull,1982,深靜脈血栓3.0~4.0vs2.0~2.522.4vs4.3Turpie,1988,組織心臟瓣膜2.5~4.0vs2.0~2.513.9vs5.9Saour,1990,機(jī)械心臟瓣膜7.4~410.8vs1.9~3.642.4vs21.3Altman,1991,機(jī)械心臟瓣膜3.0~4.5vs2.0~2.924.0vs6.0當(dāng)INR>4時(shí)，出血危險(xiǎn)性增加。.抗凝強(qiáng)度與出血并發(fā)癥137PTINR與華法林安全使用1.華法林的起始劑量一般從每日3mg開(kāi)始，用藥前必須測(cè)定INR。2.用藥的第一和第二天可不測(cè)定測(cè)INR，第