心血管疾病與糖尿病課件

心血管疾病與糖尿病心血管疾病與糖尿病心血管疾病與糖尿病

糖尿病與心血管疾病EventrateMonths69153182112RR=2.88(2.37-3.49)24RR=1.99(1.52-2.60)RR=1.71(1.44-2.04)RR=1.00Diabetes/CVD(n=1,148)NoDiabetes/CVD(n=3,503)Diabetes/NoCVD(n=569)NoDiabetes/NoCVD(n=2,796)MalmbergK,etal.Circulation.2000;102:1014-1019OASIS=OrganizationtoAssessStrategiesforIschemicSyndromesOASISStudy:糖尿病和冠心病的死亡率糖尿病與冠心病情況列夫·托爾斯泰說過：“成功的教學所需要的不是強制，而是激發(fā)學生的興趣?！毙睦韺W家告訴也我們：興趣是人們積極認識某物或愛好某次活動的心理傾向。而作為小學英語教師首先要保證英語課堂的教學質(zhì)量，可關鍵是激發(fā)學生學習英語的興趣。主動或被動，積極或消極，能否學好英語，興趣尤為重要。如何變“要我學”為“我要學”呢，筆者通過自身的教學實踐，我認為可以從以下幾方面入手：一、明確目標，激發(fā)興趣制定教學目標是教學的前提，是具體實施教學的重要環(huán)節(jié)。一節(jié)課的成與敗、得與失，起決定作用的首先是教學目標的確定是否全面、準確、具體、切合實際。教學中，我們要明確每一節(jié)課的教學內(nèi)容、教學重難點，方能讓學生在你的引導下達到目的。農(nóng)村的孩子，多數(shù)是留守兒童或是單親，少數(shù)孩子即使父母在身邊，由于知識的貧乏，家教也無能為力，有些對學習目的甚至也不明確。我針對這一情況，將從學生身邊入手，引導學生對英語產(chǎn)生新鮮感，進而培養(yǎng)他們學習興趣。如用手勢引出“Hello，Ok，Yeah”等，出示一些標有簡單英語的實物。如，手表上標有“MadeinChina”、喝的牛奶上標有“Milk”等，這樣做使學生很容易發(fā)現(xiàn)，其實英語離他們很近很近，而且簡單易學，讓他們以一種愉悅的心情來迎接這一門學科。同時還要抓住契機，充分利用小學生的好奇心理，讓他們自己去發(fā)覺生活中的一些簡單英文并進行摘錄。如：常見的TV、VCD、WC等。經(jīng)過這些觀察，讓他們意識到其實英語無處不在，從而引起學生對英語的學習興趣和重視，為日后的教學作好鋪墊。二、教法多變，培養(yǎng)興趣試想一個教師上課如果一味地唱獨角戲，這樣的課堂必定學生昏昏欲睡，興趣又從何談起？因此，教師備課時必須精心研究教法，使之靈活多變。在教學中，我不斷變換教學方法，讓學生對英語教學感興趣。一是編制順口溜，創(chuàng)造愉悅的學習氛圍。順口溜不僅朗朗上口，易于熟記單詞，而且能促進他們興趣的培養(yǎng)。如三年級英語上冊第一單元學完后，可以將所學的禮貌用語編制成如下的樣子：“點頭Yes搖頭No，見了同學說Hello，你好嗎Howareyou，謝謝你Thankyou，熟人見面說Hi，臨走分手說Bye-bye。”課前利用幾分鐘讓學生用順口溜熱身，可以使課堂氣氛變得輕松活潑。二是學科多元化整合，處處學英語。作為一名小學英語教師，應該要博采眾長，吸取音樂、體育、美術等學科的長處。這些學科具有直觀趣味性的特點，能夠讓英語的學習過程不再枯燥乏味，讓學生們產(chǎn)生濃厚的興趣。如：小學生對體育活動的熱情很高，教師可讓學生用英語來表達自己的感情。在學生進行跑步比賽時，其余學生可用“comeon！Comeon！”來為比賽的同學加油。美術也能提高學生的學習樂趣和濃厚的學習興趣。如在上Mybody時，教師可讓學生邊畫邊學，進行學習身體各部位。有了圖片就能更加生動的讓學生理解，而且可以利用圖片進行游戲。由教師發(fā)出Touch……的指令讓學生進行比賽。音樂也可以大大的促進小學生的興趣。我們可以用三年級上冊unit6中的“happybirthdaytoyou！”這首歌曲來學習其他一些句子。如：Goodmorning……Goodafternoon……Goodevening……等。用換詞法來進行教學歌曲，學生會更容易掌握，也更有興趣學習。三、學以致用，提高興趣葉圣陶先生曾說過：教是為了不教。而激發(fā)孩子學習興趣，教給孩子學習方法則是達到這一目的的有效途徑。我們要讓學生學了英語后，要會開口說英語。為此，每節(jié)課前五分鐘，我都讓讓學生到講臺前表演他們自編的課本劇。具體做法如下：上課前，由當天的值日生（兩個），先用英語作DutyReport。內(nèi)容有：星期、日期、出席情況、天氣等（未學到的項目可適當刪減）。然后由這兩個值日生，或者他們再邀請其他兩三個同學一起，表演他們課前已編排好的短劇，劇情可依照已學過的課文的情景，也可自己創(chuàng)設情景，但是臺詞盡量用到已學過的內(nèi)容。這樣做，為了復習舊課，這種復習不是簡單的重復，而是一種創(chuàng)造，是語言的活用，從而加深對新學內(nèi)容的理解，最終達到“學以致用”。這種方法能使學生處于積極主動的學習狀態(tài)，也能培養(yǎng)學生的創(chuàng)造思維能力，同時，讓學生體驗到學以致用帶來的喜悅，也感受到學有所用帶來的樂趣，從而增強自信心，提高對學習英語的興趣。四、因地制宜，保持興趣興趣是最好的老師。可在實際教學中，單光憑興趣還遠遠不夠。因為學習畢竟不是娛樂，還要把學生對學習英語的興趣轉化為主動學習的好習慣。在農(nóng)村，孩子們除了課堂四十分鐘外，用英語的時間幾乎為零。為了使學生隨時感受到英語就在身邊，我在實際教學中是如此做的：讓學生兩周學唱一首英語歌，比如字母歌、打招呼歌曲、生日歌曲等，學生課后通過聽磁帶、到學校多媒體教室、網(wǎng)絡上下載等途徑，自己學唱，可同桌結合或小組合作都行，每月舉行一次唱歌比賽，每次對表現(xiàn)好的同學進行獎勵。高年級可以舉行有比賽朗誦英文小詩等等，讓學生對英語的學習滲透到日常生活中，并且能讓學生不斷體驗到成功的喜悅，學生對學習英語的興趣才能持久，從而學而不厭。學生的思維經(jīng)常處于“心憤憤口悱悱”狀態(tài)，從而激發(fā)學生的求知興趣?？傊囵B(yǎng)農(nóng)村小學生英語學習的興趣的方法多種多樣，只要符合學生的實際情況和可以為教學服務，都是好的方法，在教學中，要因材施教、因地制宜探索能夠激發(fā)他們學習英語的熱情和愿望的辦法，培養(yǎng)他們學習英語的持久而穩(wěn)定的興趣，引導他們積極參與學習活動，提高整個英語教學的質(zhì)量。青少年社會實踐活動對于延伸學校教育、銜接社會教育、實踐素質(zhì)教育有著重要的作用，是基礎教育不可缺少的重要組成部分，是全面實施素質(zhì)教育的具體實踐。我們貫徹“讓學生經(jīng)歷一次體驗、感受一次成功、嘗試一次創(chuàng)新”的理念，依托獨特的江南文化和長江自然資源，自主開發(fā)了“走進水鄉(xiāng)、走進生活、走向科學、走向社會”四大系列近百個實踐活動項目。其中，“走向科學”系列活動離不開科技教育、科普教育，而建立有效的、形式多樣的科普教育的教學新模式又是有效開展科技教育的前提和保證。一、創(chuàng)新資源建設三種方式，打造科普教育新亮點綜合實踐活動是一門綜合性、開放性很強的課程，它重視體現(xiàn)個人、自然、社會的內(nèi)在整合，重視考慮孩子的差異、地區(qū)的差異、環(huán)境的差異。綜合實踐活動這門課程對課程資源有很強的依賴性，要搞好科普教育，首先要開拓課程資源。1.共建資源共享共贏。為充分整合社會教育資源，搭建基地大教育的平臺，營造全社會共同關心青少年健康成長的良好氛圍，我們采用多家共建的運作模式。共建就是在上級領導的關心指導下，由政府出面協(xié)調(diào)相關部門構建未成年人思想道德教育的主陣地。其主要做法是在基地建設主題教育場館，依托場館資源研發(fā)主題教育課程。這種共建模式，既為一些本就需要承擔中小學生思想道德建設的機關事業(yè)單位提供了教育平臺，又增加了基地的課程資源；既整合了社會資源，發(fā)揮了資源效應的最大化，又專業(yè)化地引領了基地主題教育活動的開展；既實現(xiàn)了中小學生教育的經(jīng)費保障、專業(yè)支持、服務合作，又形成了關注未成年人發(fā)展、提高學生素質(zhì)的社會綜合力量。2.外聯(lián)拓展合作互動?；卦谝M資源的同時，積極對外拓展，實現(xiàn)資源的合作開發(fā)利用?！毒C合實踐活動指導綱要》指出，“要充分開發(fā)與利用各種教育資源（包括校內(nèi)資源、社區(qū)資源和學生家庭中的教育資源）落實課程計劃的要求；要積極創(chuàng)造條件開發(fā)與利用信息化課程資源，拓展綜合實踐活動的實施空間”。對照這些要求，在實際工作中，我們主動對外銜接，拓展學生活動空間；積極引進周邊的優(yōu)質(zhì)教育資源，不斷擴充實踐活動內(nèi)容；形成合作互動的機制，實現(xiàn)資源使用的最大化；與合作方一起研發(fā)活動課程，并把相關課程列為常態(tài)性課程。3.構建體系形成特色?；匕l(fā)展，課程是核心。我們建立以立德樹人為核心、以實踐育人為重點、以提高學生綜合素質(zhì)為宗旨的課程體系。圍繞“學生與自然、學生與社會、學生與自我”三個維度，綜合考慮學生的期許和愿望，設計與學生學習和生活密切相關的、與社會緊密相連的實踐活動課程，并加以系統(tǒng)化。同時，努力挖掘整合地方資源，建構具有濃郁地方地域特色的課程體系。二、實施教師培養(yǎng)三種模式，提高科教隊伍新能力要搞好科普教育，相關的教師隊伍是關鍵。我們通過走出去、請進來、教師間相互培訓這三種模式加大教師培養(yǎng)力度，加速科技教師的培養(yǎng)工作，從而推動全市科技教師乃至全省基地教師隊伍的建設與發(fā)展。1.請進來，定期邀請專家具體指導?；亟處煹陌l(fā)展決定了基地的發(fā)展，教師素養(yǎng)的提高決定了基地的可持續(xù)發(fā)展的后勁。目前，縱觀全國各地的青少年社會實踐活動基地，教師的專業(yè)化水平嚴重欠缺，教學能力尤其是科技教學水平亟待提高。為此，我們借助大學及科研院所的力量，開設專題輔導課；借助共建單位的專業(yè)人士加強對基地教師的培訓。我們的“氣象觀測”和“長江魚類資源調(diào)查活動”獲評中科協(xié)科技教育培育項目，還是中科協(xié)“科技館活動進校園”試點項目，得到了省、市氣象局、環(huán)保局、農(nóng)業(yè)局技術人員的悉心指導。請專家進基地，請專家?guī)дn題進基地，多形式多手段地加快了基地教師的專業(yè)能力提升。2.走出去，有計劃地送教師外出培訓。讓教師走進其他基地，學習如何開展活動；走進科技場館，學習觀摩；走進科研院所，接受專項指導；走訪專業(yè)人士，合作研發(fā)課程。我們多次送教師到氣象部門、科藝中心培訓。正是有了請進來和走出去，教師們的科學思維得到了強化，科技活動項目研發(fā)更有科技含量，對學生的科技指導有了高度。3.常態(tài)化，組織科技教師全員輪訓。教師培訓工作是長期的工作，需要常態(tài)化地開展。基地活動內(nèi)容是動態(tài)變化的，科技活動作為基地學生活動的重要內(nèi)容之一，會隨著時間的推移和資源的豐富而變化。所以，教師的培訓需要定期、定時、定目標、定任務，只有這樣，培訓才能卓有成效，教師才能更好地服務學生。多年來，我們分別開展了備課組內(nèi)的指導輔導與研討，開展了通識培訓與交流，開展了車模等專題系列培訓，通過多層次多形式的培訓，有效推動了基地科技活動的開展。三、落實科普活動三個要求，提升科普教育新特色科普教育要滿足素質(zhì)教育“以學生為主體，面向全體學生，促進學生全面發(fā)展”的基本要求。在此前提下，我們還在以下三個方面努力。1.落實科普活動常態(tài)化要求。綜合實踐活動是由國家設置、地方指導和學校根據(jù)實際開發(fā)與實施的一門課程。在實施綜合實踐活動課程的過程中，學校不能僅僅把綜合實踐活動的實施當作一個執(zhí)行的過程，更要結合學生特點、學校實際和社區(qū)背景，創(chuàng)造性地進行綜合實踐活動課程資源的開發(fā)與利用，確保綜合實踐活動課程常態(tài)、有效實施。青少年社會實踐活動基地作為中小學生的活動中心，要充分利用自身特有的、豐富的校外教育資源，面向參加實踐活動的小學、初中、高中（含中職）學段學生開展主題突出、特色鮮明、富有成效的常規(guī)性科普活動。要把這些活動排進課表，以常態(tài)化的形式覆蓋參訓學生，起到潤物細無聲的效果。2.體現(xiàn)科普教育精品化要求。我們除組織常態(tài)的科普教育系列課程外，還擬定了“氣象觀測”“長江魚類現(xiàn)狀考察及特色水產(chǎn)養(yǎng)殖”“秸稈的綜合利用”三個重點項目，與部分特色學校進行長期的定時定點的科學探究，逐漸形成了活動基地的精品項目。這些項目的設置與活動的開展，為部分有此方面興趣愛好的學生提供了更多的體驗機會和更開闊的探究視野，為特色學校開辟了新的活動天地。心血管疾病與糖尿病心血管疾病與糖尿病心血管疾病與糖尿病

糖1心血管疾病與糖尿病課件心血管疾病與糖尿病課件心血管疾病與糖尿病課件心血管疾病與糖尿病課件糖尿病的重新定義Re-definitionofdiabetes

糖尿病是一種與慢性高血糖,與失明,腎衰相關的早發(fā)心血管死亡的疾病狀態(tài)

DiabetesisastateofprematurecardiovasculardeathwhichisassociatedwithchronichyperglycaemiaandmayalsobeassociatedwithbindnessandrenalfailureMilesFisher,Dublin1996糖尿病的重新定義糖尿病是一種與慢性高血糖,與失明,腎糖尿病的分類DiabetesCare1997;20:1183–971型糖尿病(胰島素依賴型糖尿病或青年糖尿病)2

型糖尿病(非胰島素依賴型糖尿病或成人開始的糖尿病)妊娠型糖尿病(GDM)其他特殊類型的糖尿病遺傳β細胞功能障礙(MODY)胰島素結構基因異常引起的糖尿病胰腺外分泌障礙(e.g.胰腺炎,癌癥)內(nèi)分泌疾病引起的糖尿病(如肢段肥大，庫興綜合癥)藥物誘導的疾病(如塞嗪類利尿劑，糖皮質(zhì)激素)感染如先天性風疹、巨細胞病毒引起的糖尿病

少見遺傳性疾病糖尿病的分類DiabetesCare1997;20:11~90%以上的糖尿病是2型糖尿病*以前叫做成人開始的糖尿病?非胰島素依賴性糖尿病(NIDDM)?通常開始于中年以后治療方法飲食和運動口服降糖藥物和/或胰島素

*KennySJetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda,Md:NIDDK,NIH.A/health/diabetes/dia/chpt4.pdf.AccessedOctober24,2002.?TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare.1997;20:1183-1203.~90%以上的糖尿病是2型糖尿病*以前叫做*KennyS什么是2型糖尿病?2型糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病。發(fā)病的機制是對胰島素作用的抵抗和胰島素代償性分泌的不足。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2003;26(suppl1):S5-S20.什么是2型糖尿病?2型糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病2型糖尿病的發(fā)病率%2型糖尿病的發(fā)病率%中國成人糖尿病的發(fā)病率迅速增高20世紀80年代初普查結果約為1.0%1994年普查為2.5% 另有2.5%糖耐量減低(IGT)患者，IGT是糖尿病的前期狀態(tài)1996年調(diào)查為3.2% 15年內(nèi)增加了三倍以上目前我國糖尿病患者在3000萬以上 還有近等數(shù)量的IGT患者這一增長趨勢如不能得到控制 我國糖尿病發(fā)生率于2010年估計將達到14%中國成人糖尿病的發(fā)病率迅速增高20世紀80年代初普查結果約為糖尿病導致死亡率的增加USNationalCenterforHealthStatistics14013012011010090807060 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996中風糖尿病癌癥心血管疾病Year年齡校正死亡率（相對于1980）糖尿病導致死亡率的增加USNationalCenter糖尿病的病征糖尿病的病征糖尿病的病征“三多一少”癥狀疲乏、倦怠、尿量增多、口渴、飲水量增加、飯量增多、體重下降1型糖尿病癥狀明顯，2型糖尿病80%無明顯癥狀很多病人因并發(fā)癥而就診視網(wǎng)膜病變貧血、浮腫外陰瘙癢糖尿病的病征“三多一少”癥狀糖尿病的診斷標準

血糖值高空腹血糖:126mg/dl(7.0mmol/l) 和/或

OGTT或餐后2小時血糖:200mg/dl(11.1mmol/l)

有三多一少癥狀，隨機血糖200mg/dl

重復測定2次結果都符合上述標準糖尿病的診斷標準血糖值高口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后血糖的檢測方法試驗前至少3天非限制膳食試驗開始前至少10小時不進食，但可進水試驗從清晨開始，先取空腹血，后飲葡萄糖溶液75克無水葡萄糖溶于250-300毫升水中，5分鐘飲畢取30、60、120分鐘血標本正常范圍：空腹<6.0mmol/l30分鐘<11.160分鐘<11.1120分鐘<7.8口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后血糖的檢測方法WHO糖尿病的診斷標準

“OGTT”(口服葡萄糖耐量試驗)正常血糖水平:空腹血糖 <6.1mmol/l (110mg/dl)2小時 <7.8mmol/l (140mg/dl)糖尿病的血糖水平:空腹

>7.0mmol/l (126mg/dl)2小時 >11.1mmol/l (200mg/dl)邊界-“IGT”(糖耐量減低)“IFG”（空腹血糖減損）IGT+IFG=IGR（糖調(diào)節(jié)受損）WHO糖尿病的診斷標準

“OGTT”(口服葡萄糖耐量試驗IFGNGT糖尿病75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖140200IGT1997年ADA/1999WHO診斷標準WHO血糖指標圖示糖尿病IFGNGT糖尿病75gOGTT(mg/dl)空腹血糖14

Unit2:發(fā)病機制Unit2:發(fā)糖代謝細胞內(nèi)的葡萄糖的轉化脂肪儲存6磷酸葡萄糖丙酮酸糖原儲存血糖乳酸能量三羧酸循環(huán)CO2和水吸收轉化、脂肪合成糖酵解途徑糖酵解糖代謝細胞內(nèi)的葡萄糖的轉化脂肪儲存6磷酸葡萄糖丙酮酸糖葡萄糖的來源和去路血糖腸道的糖吸收肝臟產(chǎn)生葡萄糖

糖原糖元合成腦:葡萄糖攝取肝臟:葡萄糖攝取脂肪組織:葡萄糖攝取肌肉:葡萄糖攝取攝入=排出 正常血糖RBCs甘油游離脂肪酸氨基酸乳酸葡萄糖的來源和去路血糖腸道的糖吸收肝臟產(chǎn)生葡萄糖腦:肝臟:脂胰腺主要消化腺之一人類的胰島細胞分為五類α細胞：占20-25%分泌胰高血糖素β細胞數(shù)量最多，占60-70%，分泌胰島素其余δδ1和pp細胞數(shù)量很少胰腺主要消化腺之一胰島素胰島素為一蛋白質(zhì)，含51個氨基酸胰島素的生理作用調(diào)節(jié)糖代謝：促進肝糖原和肌糖原合成；促進組織對葡萄糖的攝取、氧化和利用；其結果是血糖濃度降低調(diào)節(jié)脂肪代謝：促進脂肪合成并抑制脂肪分解調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)的合成，抑制組織蛋白分解胰島素胰島素為一蛋白質(zhì)，含51個氨基酸胰島素分泌的調(diào)節(jié)血糖升高使β細胞分泌胰島素增多氨基酸和脂肪酸也可促進胰島素的分泌胰高血糖素通過升高血糖的間接作用刺激胰島素分泌血糖升高促進胰島素的分泌，胰島素分泌增加是血糖降低。血糖降低又使胰島素分泌減少胰島素分泌的調(diào)節(jié)血糖升高使β細胞分泌胰島素增多葡萄糖的代謝過程葡萄糖的代謝過程正常人24小時血糖和胰島素的水平變化10080604020086420

早餐

午餐晚餐 0800 1200 1800 2000血漿胰島素(mU/l)血糖(mmol/l)時間

(小時)血糖(mmol/l)血漿胰島素(mU/l)正常人24小時血糖和胰島素的水平變化1008 早餐

環(huán)境因素

環(huán)境因素攝食過多缺乏活動吸煙藥物肥胖遺傳因素遺傳因素

未知未知妊娠內(nèi)分泌疾病宮內(nèi)營養(yǎng)不良藥物胰島素抵抗(肌肉和肝臟)-細胞功能缺陷葡萄糖毒性

餐后高血糖糖耐量減退2-DM-細胞功能減退2型糖尿病發(fā)病機理環(huán)境因素環(huán)境因素攝食過多肥胖遺傳因素遺傳2型糖尿病的兩大發(fā)病機制胰島素抵抗由始至終貫穿于糖尿病全過程胰島素對肌肉、脂肪、肝臟生物效應靈敏性降低胰島β細胞功能受損初期：有效代償，糖耐量正常IGT：代償能力輕度減退糖尿病： 早期，仍有一定代償能力，但對 高血糖而言已明顯不足 以后，逐年減退，β細胞逐漸減少 為糖尿病加重，血糖難以控制，出現(xiàn) 并發(fā)癥的主要原因2型糖尿病的兩大發(fā)病機制胰島素抵抗β

細胞脂毒性

↑游離脂肪酸（FFA）甘油三酯↑胰島素抵抗代償性高胰島素血癥↑

具有遺傳易感性的β細胞凋亡↑餐后高血糖胰島的炎癥反應?胰島內(nèi)淀粉樣沉積 Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰島素抵抗:對β細胞功能的影響β細胞胰島素抵抗代償性高胰島素血癥胰島的炎癥反應?胰胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙↑粘附分子↑細胞增殖↓血管擴張血脂異常↑FFA↓脂聯(lián)素↓HDL↑甘油三酯↑小而密

LDL炎癥反應↑

CRP↑IL-6促凝狀態(tài)↑PAI-1 ↑纖維蛋白原Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰島素抵抗:與心血管危險因子相關胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙血脂異常炎癥反應2型糖尿病致病機理之二

胰島素(分泌)缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應第一時相反應減弱、消失第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡＃珜Ω哐嵌匀詾椴蛔愕诙A段：絕對不足，分泌量低于正常由部分代償轉為失代償狀態(tài)F02-17胰島素分泌（縱坐標）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時間2型糖尿病致病機理之二胰島素(分泌)缺陷F02-17糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機制和預防高血糖

急性毒性慢性毒性糖尿病并發(fā)癥改善胰島素抵抗血糖高峰持續(xù)高血糖組織病變

高胰島素血癥

AdaptedfromCerielloA.DiabeticMedicine1998;15:188–193改善胰島素分泌缺陷保護胰島B細胞功能糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機制和預防高血糖急性毒性慢性毒2型糖尿病的自然病程年-10-505101520253035030025020015010050胰島素水平胰島素抵抗Beta-細胞功能衰竭250200150100500相對beta-細胞功能(%)空腹血糖餐后血糖葡萄糖(mg/dl)診斷臨床特點大血管病變肥胖IGT 糖尿病 未控制高血糖微血管病變AdaptedfromType2DiabetesBASICS.Minneapolis,MN:InternationalDiabetesCenter;2000.2型糖尿病的自然病程年-10-5糖尿病的進展過程HDL-C=high-densitylipoproteincholesterol;ESRD=end-stagerenaldisease.AdaptedfromBrownWV.DiabetesObesMetab.2000;2(suppl2):S11-S18.遺傳易感性環(huán)境因素

營養(yǎng)

肥胖缺乏活動

胰島素抵抗HDL-C甘油三脂

動脈硬化

高血壓死亡IGT

高血脂PPG失明ESRD/透析/移植CHD中風截肢持續(xù)高血糖診斷并發(fā)癥出現(xiàn)功能不全視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變糖尿病的進展過程HDL-C=high-densityl2型糖尿病的危險因素2型糖尿病的危險因素

Unit3

2型糖尿病的并發(fā)癥大血管和微血管

Unit3

2型糖尿病的并發(fā)癥大血管和微血管糖尿病的后果失明的主要原因(20–74agegroup)腎衰和透析移植的主要原因截肢的主要原因發(fā)生心臟病的危險性是非糖尿病2–4倍動脈硬化的發(fā)生和惡化更早在停經(jīng)前婦女中血管的保護作用喪失心梗后的死亡率更高發(fā)生中風的危險性是非糖尿病的2–4倍縮短15年壽命糖尿病的后果失明的主要原因(20–74agegrou糖尿病的并發(fā)癥急性代謝性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（1型糖尿?。└邼B非酮癥昏迷（2型糖尿?。┑脱侨樗崴嶂卸韭圆l(fā)癥微血管疾病眼部疾病–失明腎臟疾病–腎衰神經(jīng)系統(tǒng)疾病–疼痛，感覺喪失和感覺減退大血管疾病心血管–心肌梗塞腦血管–中風外周血管–壞疽，截肢糖尿病的并發(fā)癥急性代謝性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥微血管病變

腎病（蛋白尿）視網(wǎng)膜?。ㄊ鳎┐笱懿∽?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動脈硬化（中風）神經(jīng)病變（手腳麻木）末梢血管病變（足壞疽）糖尿病的慢性并發(fā)癥微血管病變腎病視網(wǎng)膜病大血管病糖尿病足糖尿病足并發(fā)癥出現(xiàn)平均年數(shù)05710患糖尿病年數(shù)(年)并發(fā)癥出現(xiàn)平均年數(shù)0高血糖大血管病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變腎病葡萄糖自身氧化氧化應激O2/NO多元醇途徑抗活性氧防御蛋白質(zhì)糖化活性氧NO-依賴的血管舒張細胞內(nèi)鈣Ca2+VSMC增殖LDL氧化硫酸肝素激活凝血途徑，血液流變學異常缺氧神經(jīng)傳導速度下降神經(jīng)血流下降糖尿病為什么會出現(xiàn)并發(fā)癥？

VSMC=vascularsmoothmusclecell.

AdaptedfromCerielloA.DiabetesCare.1996;19:257.高血糖大血管病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變腎病葡萄糖自身氧化氧化應激大血管并發(fā)癥有哪些？80%的2型糖尿病患者的死亡原因為CVD*冠心病如心絞痛，心梗和心衰危險性增高2-4倍?

腦血管疾病如中風，短暫腦缺血發(fā)作危險性增高2-4倍?外周血管疾病如間歇性跛行，壞疽和截肢*WebsterMWI,ScottRS.Lancet.1997;350(suppl1):SI23-SI28.?KuusistoJ,LaaksoM.EurJClinInvest.1999;29(suppl2):7-11.?AmericanDiabetesAssociation.NationalDiabetesFactSheet.A/main/info/facts/facts_natl.jsp.AccessedNovember8,2002.大血管并發(fā)癥有哪些？80%的2型糖尿病患者的死亡原因為C大血管并發(fā)癥加速動脈硬化的進程心絞痛，心梗(AMI),中風,PVD充血性心力衰竭的危險性增加6倍(CHF)糖尿病的心血管的危險性比非糖尿病患者增加2–4倍PVD間歇性跛行，潰瘍和壞疽非創(chuàng)傷性截肢的主要原因大血管并發(fā)癥加速動脈硬化的進程大血管并發(fā)癥的危險因素高血糖血脂紊亂高血壓糖尿病的病程胰島素抵抗和高胰島素血癥高凝狀態(tài)腹型肥胖持續(xù)性蛋白尿大血管并發(fā)癥的危險因素高血糖大血管并發(fā)癥其他影響因素

血流的改變，血小板功能的異常，血管生長因子，活性氧狀態(tài)和炎癥

蛋白質(zhì)的糖化(糖基化終末產(chǎn)物[AGEs])代謝綜合癥增加了心血管的危險性

胰島素抵抗高胰島素血癥

腹型肥胖

甘油三脂增高，低HDL-C,高LDL大血管并發(fā)癥其他影響因素5-年心梗后死亡率AdaptedfromHerlitzJetal.ActaMedScand.1988;224:31-38.死亡率(%)6050403020100 0 1 2 3 4 5隨訪的時間(y)糖尿病P<.001非糖尿病5-年心梗后死亡率AdaptedfromHerlitz糖尿病視網(wǎng)膜病變

Diabeticretinopathy臨床進展性疾病基礎眼底病變(非增殖性)–出血，滲出增殖性眼底病變–新生血管和纖維組織在視網(wǎng)膜和視神經(jīng)視乳頭水腫失明大多數(shù)糖尿病會出現(xiàn)眼底病變~97%在1型糖尿病15年以后60–80%在2型糖尿病15年以后

2型糖尿病20%在診斷時就有眼底病變糖尿病視網(wǎng)膜病變

Diabeticretinopathy臨視網(wǎng)膜病變的發(fā)生情況100806040200 0 5 10 15 20 25 30糖尿病的病程(years)發(fā)生率In.DiabetesMellitus,S.Foreman,ed1992,p1–53Type1Type21型 0 27 80 95 97 100 100

2型 21 35 55 65 72 77 77 視網(wǎng)膜病變的發(fā)生情況100 0 5 10 15 20 25 糖尿病腎病Diabeticnephropathy超過40%的糖尿病患者出現(xiàn)尿中的白蛋白排出增多臨床進展階段微量白蛋白尿(>30–300mg/24小時)持續(xù)性蛋白尿(3300mg/24hours)腎臟衰竭

(ESRD)如果不進行腎臟替代治療將會死亡糖尿病腎病Diabeticnephropathy超過40糖尿病腎病的預后持續(xù)性蛋白尿導致腎臟功能的下降10%的2型糖尿病患者在診斷后5年出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,20年后25%常伴發(fā)血脂紊亂，高血壓,CVD,PVD和視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病的預后持續(xù)性蛋白尿導致腎臟功能的下降糖尿病腎病是導致ESRD的首位原因

(USA1996)Unknown/missingcauses 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45未知原因其他原因多囊腎腎小球腎炎高血壓糖尿病RenalDataSystem,1998ReportPercentdistribution42.325.810.82.5211.25.4糖尿病腎病是導致ESRD的首位原因

(USA1996)U糖尿病神經(jīng)病變

Diabeticneuropathy>60%的糖尿病出現(xiàn)神經(jīng)病變，涉及外周神經(jīng)，自主神經(jīng)和顱神經(jīng)外周神經(jīng)病變和外周血管病變PVD協(xié)同導致下肢的潰瘍，壞疽和截肢糖尿病神經(jīng)病變

Diabeticneuropathy>60微血管并發(fā)癥的治療原則預防措施：早期干預，控制血糖出現(xiàn)之后控制血糖控制高血壓ACE抑制劑–50–70%在腎臟疾病ARB激光治療增殖性視網(wǎng)膜病變腎臟透析和移植微血管并發(fā)癥的治療原則預防措施：早期干預，控制血糖每天自我足部檢查維持理想體重預防并發(fā)癥定期復診控制血糖健康飲食適量的運動保持血壓正常避免吸煙每天自我足部檢查維持理想體重預防并發(fā)癥定期復診控制血糖健康飲Unit4

2型糖尿病的治療目標和策略Unit4

2型糖尿病的治療目標和策略2型糖尿病的治療目標最終目標是預防糖尿病及其微血管和大血管并發(fā)癥基因因素環(huán)境因素:營養(yǎng)過度，肥胖，生活方式消除和減少高血糖的癥狀消除和減少急性代謝癥狀延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生的危險性2型糖尿病的治療目標最終目標是預防糖尿病及其微血管和大血管并治療的方法運動飲食藥物治療的方法運動飲食藥物如何延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展？早期發(fā)現(xiàn)

糖尿病的易患因素和危險因素慢性并發(fā)癥的易感因素發(fā)現(xiàn)IFG或IGT的個體如何延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展？早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的治療策略使血糖水平盡可能恢復到正常范圍空腹和餐時血糖糖化血紅蛋白(HbA1c)控制高血糖的癥狀的同時避免低血糖發(fā)作預防和延緩長期并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展控制血糖DCCTandUKPDS–任何程度的血糖的改善都是有益的控制相關危險因素如血脂，高血壓和肥胖2型糖尿病的治療策略使血糖水平盡可能恢復到正常范圍糖化血紅蛋白---HbA1c血紅蛋白是存在于紅細胞內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，功能是從肝臟運輸氧到所有組織細胞當血紅蛋白與糖結合時就生成糖化血紅蛋白能穩(wěn)定地反映2-3個月血糖平均水平HbA1c=FPG+PPG糖化血紅蛋白---HbA1c血紅蛋白是存在于紅細胞內(nèi)的一種蛋2型糖尿病的治療方案的制定方法合理飲食減少體重

加強運動

病人教育和自我管理藥物應用個體化：因人而異，因時而異積極的病人參與，提高順應性一線治療<10–20%成功2型糖尿病的治療方案的制定方法合理一線治療控制目標

良好一般不良血漿葡萄糖 mmol/L 空腹：4.4-6.17.0 >7.0

非空腹：4.4-8.010.0 >10.0糖化血紅蛋白 ％ <6.26.2-8.0 >8.0 血壓mmHg <130/80>130/80->160/95 <160/95 體重指數(shù)

Kg/m2 M<25M<27 M27 F<24F<26F26總膽固醇

mmol/L <4.5 4.5 6.0 HDL-cmmol/L >1.1 1.1-0.9<0.9 甘油三酯

mmol/L <1.5 <2.2 2.2 LDL-C

計算 <2.5 2.5-4.4>4.5 這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)控制目標 新診斷的2型糖尿病的治療思路AdaptedfromADAConsensusStatement.DiabetesCare1995;18:1510–8診斷確立非藥物治療飲食，運減體重癥狀明顯，嚴重的高血糖，酮癥或妊娠單劑治療磺脲，雙胍，糖苷酶抑制劑，格列酮類，那格列奈聯(lián)合治療磺脲+雙胍磺脲+糖苷酶抑制劑磺脲+格列酮雙胍+格列酮雙胍+那格列奈所有口服藥物+胰島素磺脲+雙胍+胰島素胰島素/胰島素泵降糖目標沒有達到降糖目標沒有達到降糖目標沒有達到新診斷的2型糖尿病的治療思路AdaptedfromADA飲食治療飲食治療糖尿病飲食治療原則

按標準體重計算熱量: -使胖人體重下降至正常

-使瘦人恢復體重至正常標準體重：身高（厘米）－105

＝公斤數(shù)（±10％標準體重）體重指數(shù)：體重（公斤）/身高（米2）糖尿病飲食治療原則糖尿病患者的營養(yǎng)原則

適度控制體重總熱量分配：碳水化合物55-65%

脂肪和油20%-25%每天應平均分配進食量蛋白質(zhì)15%

限制飲酒可用非熱卡性而不是營養(yǎng)性甜味劑（山梨醇和果糖）食鹽<10克/天，尤其是高血壓患者糖尿病患者的營養(yǎng)原則適度控制體重糖尿病患者的飲食計劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎,如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應含蛋白食物如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類糖尿病患者的飲食計劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎,如糖尿病人的運動治療

降低血糖增強胰島素敏感性降低血脂減輕體重運動益處糖尿病人的運動治療降低血糖運動益處運動方法

劇烈運動 輕、中度運動達到運動治療目的運動量： 心率＝（220－年齡）×60－70％達到血糖下降的輕度運動：餐后1小時散步、家務、體操等，以45分鐘左右為宜一周2－3次運動方法劇烈運動葡萄糖水平的自我監(jiān)測

意義：對改善治療的安全性和質(zhì)量是必需的。自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標和方式。應記錄血液和/或尿液檢查以及其他測定項目的結果。自我監(jiān)測包括：血糖的自我監(jiān)測尿液的自我監(jiān)測葡萄糖水平的自我監(jiān)測意義：對改善治療的安全性和質(zhì)量是必需尿液的自我監(jiān)測當不能測定血糖時，尿糖監(jiān)測可以替代血糖監(jiān)測。目標一般是保持尿糖陰性腎糖閾正常人尿中有微量葡萄糖，腎臟排糖的閾值是180毫克/分升。超過這個數(shù)值尿中就出現(xiàn)尿糖，這個數(shù)值稱為腎糖閾尿葡萄糖測定不具備診斷意義不能警示即將發(fā)生的低血糖不能用于腎糖閾升高(如：在老年人)或懷孕時的婦女腎糖閾降低等某些異常狀態(tài)。在生病時還應測定尿酮體

尿液的自我監(jiān)測當不能測定血糖時，尿糖監(jiān)測可以替代血糖監(jiān)測。目Unit5:口服降糖藥Unit5:口服降糖藥口服降糖藥物的種類和代表磺脲類：優(yōu)降糖，美吡噠，瑞易寧，達美康，糖適平雙胍類：降糖片，降糖靈，二甲雙胍，格華止糖苷酶抑制劑：拜唐蘋，倍欣噻唑烷二酮：文迪雅苯丙氨酸衍生物/苯甲酸衍生物：唐力，孚來迪，諾和龍口服降糖藥物的種類和代表磺脲類：優(yōu)降糖，美吡噠，瑞易寧，達磺脲類第二代-格列苯脲（優(yōu)降糖）-格列吡嗪（瑞易寧，美吡噠，克利糖，康貝克，優(yōu)達靈）-格列齊特（達美康）-格列奎酮（糖適平）-格列美脲（亞莫利）第一代-甲磺丁脲（D860)-氯磺丙脲（Diabenase)磺脲類第二代磺脲類作用機制：通過與β-細胞膜結合開始一系列生化反應，最后導致胰島素釋放。使患者已經(jīng)減少的β-細胞增加胰島素的合成量。效果依賴于殘存的β-細胞活性胰島素K-ATP-通道Ca2+-鈣通道去極化ATP/ADP[Ca2+]i磺脲類藥物和胰島B細胞上磺脲受體特異性結合磺脲類作用機制：通過與β-細胞膜結合開始一系列生化反應，最后磺酰脲類降糖藥存在的問題

體重增加劑量過大會使胰島素分泌過量→低血糖高胰島素血癥原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效使用多了以后，可能會造成胰島β細胞疲勞，長病程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素磺酰脲類降糖藥存在的問題體重增加磺脲類藥物原發(fā)性失效與繼發(fā)性失效原發(fā)性失效：在嚴格飲食控制及體育療法情況下，服用最大劑量的磺脲類藥物，治療1個月仍未能控制病情者。多見于非肥胖的2型糖尿病患者，在這種情況下，應考慮停用此藥。繼發(fā)性失效：在穩(wěn)定的攝食、體重活動量和口服足量磺脲類降糖藥的條件下，開始治療時效果較滿意，之后療效逐漸減弱，后失效，空腹血糖>11.1mmol/L持續(xù)3個月以上者。目前發(fā)生率為20～30％，據(jù)1999年UKPDS研究報告，3年發(fā)生率為50％，6年為66％，9年高達為76％?；请孱愃幬镌l(fā)性失效與繼發(fā)性失效原發(fā)性失效：在嚴格飲食控制及磺脲類藥物的禁忌癥對已明確診斷的1型糖尿病患者，絕對不可采用口服降糖藥取代胰島素治療，否則可迅速導致酮癥酸中毒、昏迷、甚至死亡。單純飲食治療可以使病情得到滿意控制者。服用磺脲類藥物可使體重增加，因此肥胖患者應盡量不用或少用此藥?；请孱愃幬锏慕砂Y對已明確診斷的1型糖尿病患者，絕對不可采用磺脲類藥物的禁忌癥有糖尿病酮癥、酸中毒或高滲昏迷的患者禁止使用。有感染、高熱、分娩以及各種嚴重心、腎、肝、腦部等慢性并發(fā)癥者均不宜使用，大手術后的一段時間內(nèi)也應禁用。有黃疸、造血系統(tǒng)受抑制、白細胞缺乏者禁用。有肝功能衰竭者禁用。磺脲類藥物的禁忌癥有糖尿病酮癥、酸中毒或高滲昏迷的患者禁止使磺脲類藥物的禁忌癥對磺脲類藥物有嚴重過敏或副反應者禁用。若對于某一種藥物有過敏反應時，可謹慎改用其他種降糖藥。妊娠時一般不用磺脲類藥，因可透過胎盤可能引起胎兒畸形，主張用胰島素治療?；请孱愃幬锏慕砂Y對磺脲類藥物有嚴重過敏或副反應者禁用。若對達美康(Diamicron)1986年上市生產(chǎn)廠家：施維雅Servier,華津Huajin[中國醫(yī)藥（集團）天津公司]成分：格列齊特化學名為1-[3-氮雜雙環(huán)（3,3,0）辛基]-3-對甲苯磺脲酰脲藥效學：除能降低餐后血糖外還有微血管方面的作用能抑制血栓的形成減緩血栓對血管腔的完全性阻塞，顯著縮短血栓在血管內(nèi)的存留期加速血栓溶解用量和用法：大多數(shù)患者80mg，每日2次，根據(jù)血糖情況調(diào)整范圍在80～320mg/日，分2次服用3.3元/日達美康(Diamicron)1986年上市糖適平(Glurenorm)1986年上市生產(chǎn)廠家：勃林格殷格翰萬輝制藥推廣成分：格列喹酮藥效學：唯一不以腎排泄為主的磺脲類藥物腎功能不全者的應用無試驗證據(jù)用量和用法：大多數(shù)患者30mg，每日2次。6元/日糖適平(Glurenorm)1986年上市瑞易寧（原名瑞怡寧）GlipizideXL

生產(chǎn)廠家：輝瑞Pfizer成分：格列吡嗪劑型特點：片劑核心分二層含有藥物的“活性”層，含有藥理學惰性（但具有滲透活性）成分的“擠壓”層片劑包膜對水有滲透性，但對藥物或滲透賦形劑不具有滲透性5-10mg一天一次14#3-6元/日瑞易寧（原名瑞怡寧）GlipizideXL生產(chǎn)廠家：輝瑞美比達Meibida生產(chǎn)廠家：金曉制藥（贊邦集團附屬公司）WillinePharm（ASudsidiaryCompanyofZambonGroup）成分：格列吡嗪藥效學：本品為第二代磺酰脲類口服降糖藥。促進胰島β細胞分泌胰島素增強胰島素對靶組織的作用用法和用量：一般推薦劑量為2.5-30mg/日，餐前30分鐘服用美比達Meibida生產(chǎn)廠家：雙胍類二甲雙胍metformin-格華止Glucophage500/850mgtid-甲福明-迪化糖錠-美迪康苯乙雙胍

-降糖靈服用方法：餐后服用雙胍類二甲雙胍metformin雙胍類藥物

主要為抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和輸出，促進周圍組織利用糖低血糖作用少見，降低體重效果明顯雙胍類藥物存在的問題

胃腸道副作用：惡心，口干，腹脹，腹瀉乳酸性酸中毒禁忌癥：缺氧的呼吸系統(tǒng)患者、肺心病、心力衰竭、嚴重肝、腎疾病

雙胍類藥物主要為抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和輸出，促進周圍組織高糖血癥胰腺肝臟肌肉胰島素分泌受損–+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取減少二甲雙胍:雙重作用位點高糖血癥胰腺肝臟肌肉–+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取減少格華止Glucophage1生產(chǎn)廠家：施貴寶/默克－里昂SASS/Merck－Lipha成分：鹽酸二甲雙胍藥理作用：可通過多種機制調(diào)節(jié)血糖，包括：延遲胃腸道對葡萄糖的吸收，通過增加胰島素的敏性來增加外周對血糖的利用，同時抑制肝糖異生用法用量：有效劑量應根據(jù)病情、血糖和尿糖的化驗結果來決定。一般情況下常用劑量為500mg/次，每日3次或850mg/次，每日2次。飯中或飯后吞服格華止Glucophage1生產(chǎn)廠家：格華止Glucophage2禁忌：腎功能衰竭（血肌酐>15mg/L）可引起腎功能損害的疾?。撍?、感染和/或嚴重缺氧）糖尿病嚴重失控如酮癥酸中毒肝功能衰竭心力衰竭價格36.8500mg*20t45.6850mg*20t5.8-6.9元/日格華止Glucophage2禁忌：α-糖苷酶抑制劑作用機制：阿卡波糖通過抑制腸道糖吸收降低餐后血糖。α-糖苷酶消化碳水化合物成為能夠吸收的單糖。主要降低餐后血糖，對空腹血糖效果差，降糖化血紅蛋白約1%服用方法：餐時服用局部作用，1-2%吸收入血。幾乎無全身副作用低血糖反應較少，降低體重不良反應：胃腸脹氣，腹脹和腹瀉禁忌癥：腸梗阻和肝功能不全α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖Acarbose

-拜唐蘋Glucobay拜耳公司1995年上市

86.850mg*30#50-100mgtid8.68/日-卡博平華東制藥集團2002年上市伏格列波糖voglibose-武田公司倍欣BASEN,Tekedaα-糖苷酶抑制劑阿卡波糖Acarbose競爭性抑制－糖苷酶減慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低α-糖苷酶抑制劑3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐蘋后未用拜唐蘋競爭性抑制－糖苷酶α-糖苷酶抑制劑3210消化/吸收十二噻唑烷二酮類藥物：TZD噻唑烷二酮類藥物的代表藥物：曲格列酮（troglitazone）、羅格列酮（risoglitazone）、吡格列酮（piogliatazone）曲格列酮是一類新抗糖尿病藥物，噻唑烷二酮類中的第一個噻唑烷二酮類藥物：TZD噻唑烷二酮類藥物的代表藥物：噻唑烷二酮類

治療2型糖尿病的作用機理作用靶點是核過氧化物酶增殖體活化受體（peroxisomeproliferator-activatedreceptor-γ，PPAR-γ）,此受體屬核受體，有α、β、γ三種亞型TZD與PPARr結合后，調(diào)控很多參與糖、脂肪代謝的基因轉錄。結果：促進TG水解增多增加脂肪組織TG合成刺激脂肪細胞的分化，使前脂肪細胞分化增加，胰島素敏感性增強噻唑烷二酮類

治療2型糖尿病的作用機理作用靶點是核過氧化物PPAR主要作用于脂肪組織脂肪組織脂肪分解FFA動員TNF↓脂聯(lián)素PPAR激動劑干細胞對外周脂肪組織的作用是增加脂肪含量少的小細胞的數(shù)量對內(nèi)臟脂肪組織的作用是增加其凋亡PPAR主要作用于脂肪組織脂肪組織噻唑烷二酮類：TZD-胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物的生理作用：此類藥物可明顯增加胰島素受體數(shù)量和對胰島素的受體后反應增強外周組織對葡萄糖的攝取，使血漿胰島素水平下降噻唑烷二酮類：TZD-胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物的生理作噻唑烷二酮類：TZD-胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物特點：能夠改善胰島素抵抗糾正糖及脂代謝異常能改善糖毒性，且治療時不會出現(xiàn)低血糖對胰島素分泌無影響適用于胰島素抵抗為主并有分泌不足的2型糖尿病對體內(nèi)缺乏胰島素者效果不佳噻唑烷二酮類：TZD-胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物特點：噻唑烷二酮類藥物的不良反應安全性與耐受性體重增加－噻唑烷二酮類增加脂肪細胞的數(shù)目，會導致體重增加。肝臟的酶－盡管未發(fā)現(xiàn)吡格列酮肝損害的證據(jù)，曲格列酮使用的經(jīng)驗表明噻唑烷二酮類藥物是有肝毒性的。因此使用時應該監(jiān)測肝功能。費用噻唑烷二酮類比磺脲類和雙胍類價格昂貴藥物使用每天一到兩次噻唑烷二酮類藥物的不良反應安全性與耐受性餐時血糖調(diào)節(jié)劑那格列奈nateglinide

唐力Starlix瑞格列奈Repaglinide

諾和龍Novonorm0.5mg孚來迪500ugac餐時血糖調(diào)節(jié)劑那格列奈nateglinide餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈是第一個藥物，由諾和諾德公司開發(fā)2000年上市作用機制與磺脲類藥物相似，胰島素促分泌劑與B細胞受體結合作用短暫，快進快出恢復第一時相胰島素分泌降低餐時血糖為主服用方法：餐前15分鐘服藥不良反應：低血糖餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈是第一個藥物，由諾和諾德公司開發(fā)口服降糖藥物的作用機制口服降糖藥物的作用機制

TZD

Metformin

SU/Meglit

-GIWeight

orLDL-cholesterol+/-orHDL-cholesterol+/-orTriglycerides

orFreefattyacids

InsulinresistanceHypertensionorPAI-1CRP

Parulkaretal.AnnInternMed2001;134:61–71.不同口服藥物降糖之外的作用比較

TZD

Metformin

SU/Meglit

-GIWD

FPG(mg/dL)60-7059-7820-3038-48D

HbA1C(%)1.5-2.01.5-2.00.5-1.00.8-1.0D

PPG(mg/dL)90-1058340-50NAChiasson

J-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351.Garber

AJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis不同口服藥物的降糖療效比較磺脲類/瑞格列奈格華止阿卡波糖格列酮類(藥物劑量不同而不同)2000mg/天300mg/天DFPG(mg/dL)60-7059-7820-3038胰島素的適應癥用口服降糖藥后，仍有高血糖的2型糖尿病病人可使用。分型困難，不胖的糖尿病患者2型糖尿病伴各種急性并發(fā)癥2型糖尿病拌某些慢性并發(fā)癥，如腎病，嚴重神經(jīng)病變等妊娠糖尿病胰島素的適應癥用口服降糖藥后，仍有高血糖的2型糖尿病病人可使胰島素治療的缺點低血糖體重增加皮下免疫反應胰島素過敏和抵抗(少見)胰島素治療的缺點低血糖胰島素的種類超短效胰島素：在用餐前注射如優(yōu)泌樂、諾和銳短效胰島素：餐前30分鐘注射如諾和靈R，優(yōu)泌林R中效胰島素：餐前30分鐘如諾和靈N，優(yōu)泌林N長效胰島素：餐前30分鐘精蛋白鋅胰島素注射液（PZI）預混胰島素諾和靈30R優(yōu)泌林70/30諾和靈50R優(yōu)泌林50/50胰島素的種類超短效胰島素：在用餐前注射如優(yōu)泌樂、諾和銳優(yōu)泌林70/30(筆芯)

Humulin70/30(Cartridge)生產(chǎn)廠家：美國禮來EliLilly成分：人工基因合成技術研制的高純度人胰島素70％中效優(yōu)泌林和30％常規(guī)優(yōu)泌林的混合液用法：與筆式注射器——優(yōu)伴合用優(yōu)泌林70/30(筆芯)

Humulin70/302型糖尿病聯(lián)合藥物治療聯(lián)合療法提出的基礎單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)

每年約10%二甲雙胍類(MET)

每年約10%2型糖尿病聯(lián)合藥物治療英國糖尿病前瞻研究(UKPDS)UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy5,102例新診斷的2型糖尿病患者，隨機4,209例3,867例隨訪時間平均10年(6–20)，平均年齡53歲(25–65)入組時HbA1c–平均9.1%入組時FPG–平均11.5mmol/l(6.1–15)英國糖尿病前瞻研究(UKPDS)UnitedKingdUKPDS–研究設計UKPDS.Lancet1998;352:837–53主要隨機病人82%(n=4,209)n=3,867常規(guī)治療Rx(飲食)29%(n=1,138)強化治療Rx(71%)磺脲類(n=1,573)或胰島素(n=1,156)二次隨機入磺脲類，二甲雙胍或胰島素或聯(lián)合治療Rx(n=702)加二甲雙胍加胰島素明顯高血糖明顯高血糖超重(>120%IBW)患者分配進入二甲雙胍(n=342)強化治療組–FPG<6mmol/l(108mg/dl)常規(guī)治療組–FPG<15mmol/l(270mg/dl)UKPDS–研究設計UKPDS.Lancet1998UKPDS–強化治療組危險性降低

(HbA1c7.0%vs7.9%)UKPDS–強化治療組危險性降低

(HbA1c7.0UKPDSStudyGroupLancet1998;352:837隨機入組后的時間（年）常規(guī)治療組強化治療組01512963690870151296311100897空腹血糖中位數(shù)(mmol/l)HbA1c中位數(shù)(%)DMT2是一種進展性疾病

——UKPDS研究發(fā)現(xiàn)UKPDSStudyGroupLancet1998;100806040200距確診時間β細胞功能(%)β細胞隨病程進展而逐漸衰竭

——UKPDS研究-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 46確診100距確診時間β細胞功能(%)β細胞隨病程進展而逐漸衰竭

UKPDS:嚴格的血糖控制和嚴格血壓控制

對心血管事件的效果*

Reductionsrelatetotheglucoseinterventionarm.?P<.05comparedwithtightglucosecontrol.

UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS38).BMJ.1998;317:703-713.任何糖尿病的終點-50-40-30-20-100中風DM

死亡微血管并發(fā)癥強化血糖控制(FPG<6mmol/L)???

?%減少強化血壓控制

(BP<150/85mmHg)UKPDS:嚴格的血糖控制和嚴格血壓控制

對心血管事件的效UKPDS的主要結果82%的患者需要藥物治療；沒有一種單一治療可以達到強化治療的目標，需要聯(lián)合治療；在診斷時50%的2型糖尿病患者存在并發(fā)癥；磺脲類，雙胍類和胰島素在強化血糖控制組的減少HbA1c

和并發(fā)癥危險性上的效果相似。降壓藥可以減少所有糖尿病的終點。在微血管疾病和高血糖之間存在連續(xù)的線性的相關性。在任何水平上減少HbA1c

水平都是有益的（>6.05%):e每減少1%的HbA1c

使微血管疾病的危險性減少35%。在10年中，2組患者的血糖持續(xù)進展，說明2型糖尿病患者的β細胞進行性衰竭。UKPDS的主要結果82%的患者需要藥物治療；UKPDS:2型糖尿病治療的經(jīng)驗UKPDS——單一藥物長程治療的效果磺酰脲類、胰島素、二甲雙胍類第1年效果最佳，F(xiàn)PG、HbA1c下降顯著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回復到開始治療前水平第6年，22%二甲雙胍組患者和33%磺酰脲類組患者換用胰島素UKPDS:2型糖尿病治療的經(jīng)驗UKPDS——單一藥物長程治UKPDS:單一藥物長期療效

(磺酰脲類、胰島素、飲食控制)CullCAetal.Diabetologia1997,supplAbst1366

3年6年9年UKPDS:單一藥物長期療效

(磺酰脲類、胰島素、飲食控制UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年16-21%結論：單一藥物治療療效差,逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、2型糖尿病治療的目標改善糖代謝改善β細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗狀態(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率2型糖尿病治療的目標改善糖代謝2型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合應用作用方式不同的治療糖尿病藥物發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效，加強藥物安全性一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可用3種藥物考慮費用－效果因素2型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖二種藥物聯(lián)合應用的可能選擇

磺酰脲類瑞格列奈二甲雙胍噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑 胰島素二種藥物聯(lián)合應用的可能選擇 磺酰脲類二甲雙胍-糖苷酶胰島素Unit6:IGT干預策略Unit6:IGT干預策略糖耐量低減（IGT）

空腹血糖

<126mg/dl

餐后血糖

在140mg/dl與200mg/dl之間糖耐量低減（IGT）空腹血糖IGT占IGR人群的大多數(shù)數(shù)據(jù)來源：上海市糖尿病研究所；待發(fā)表患病率(%)20-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG13.814.021.1IGT占IGR人群的大多數(shù)數(shù)據(jù)來源：上海市糖尿病研究所；待PanCY,NatlMedJChina,1995,7:409XiangHD,ChineseJournalofDiabetes,1998,3:131JiaWP,Diabetes,6:A184中國IGT患病率調(diào)查患病率PanCY,NatlMedJChina,19952型糖尿病發(fā)展階段糖代謝正常

（細胞代償—高胰島素血癥）餐后高血糖（IGT）

（空腹血糖正常—