蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房課件1

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房1蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識二、病例資料三、護理問題四、查房情況小結(jié)主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識1、顱腦結(jié)構(gòu)

二、疾病相關(guān)知識1、顱腦結(jié)構(gòu)二、疾病相關(guān)知識顱腦結(jié)構(gòu)

顱腦結(jié)構(gòu)2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）3、出血類型蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀

5、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項強直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。2月5日CTA:1.⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；10分鐘后患者安靜休息。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。甘油三酯2.效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。感知4分沒有改變2.護理目標患者未發(fā)生腦疝。03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。7、治療護理目標：患者不發(fā)生墜積性肺炎。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。保護胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動脈造影CT檢查6、輔助檢查處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。1.腦脊液:腦脊液呈均勻輔助檢查輔助檢查1.絕對臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。1.絕對臥床休息2.控制血壓7、治療3.解除5.止血劑的應(yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。5.止血劑的應(yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：一、病例資料1、病史匯報患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.02.03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。病史特點1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小時患者晚餐后再無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，立即轉(zhuǎn)入我科進一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史既往體健，否認輸血史，否認‘高血壓、糖尿病’等病史，否認‘肝炎、結(jié)核’等傳染病史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。4.查體BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動度可。轉(zhuǎn)頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復(fù)合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。

一、病例資料1、病史匯報輔助檢查5.輔助檢查2月3日頭顱CT示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象。2月5日CTA:1.左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及基底動脈末端小結(jié)節(jié)突起，考慮動脈瘤可能2.右側(cè)椎動脈局部膨隆3.蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房效果評價患者生理需要得到滿足移動能力4不受限4.⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間?；颊吆鷷A，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；絕對臥床休息4--6w.⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復(fù)宣教。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。10分鐘后患者安靜休息。10分鐘后患者安靜休息。⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲CT:確診SAH的首選方法⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；患者braden評分19分1.感知4分沒有改變2.潮濕4很少潮濕3.移動能力4不受限4.活動能力1臥床不起5.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險患者morse評分–25分靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評分20分患者疼痛評分10分但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。2、治療方案醫(yī)囑一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對癥支持治療。

減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓——甘露醇Q8h止血——氨甲環(huán)酸1gQ12h保護胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑改善循環(huán)——甲氯芬酯營養(yǎng)腦細胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1gimQ8h羅通定60mgimQ8h2、治療方案醫(yī)囑一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出2015.2月4日抽血檢查提示

尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L2015.2月4日抽血檢查提示尿素9.50mmo病程演變2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無明顯緩解后醫(yī)囑暫時觀察2309患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg.2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理給予調(diào)節(jié)患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。病程演變2月3日三、護理問題現(xiàn)存護理問題：P1.疼痛P2.有再出血的危險P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關(guān)知識缺乏P6.排便形態(tài)紊亂P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）三、護理問題現(xiàn)存護理問題：潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險護理問題潛在護理問題：護理問題P1.疼痛相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

護理目標：患者感覺舒適護理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。效果評價：疼痛評分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕護理問題P1.疼痛護理問題?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.醫(yī)囑一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對癥支持治療。⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；3.護理目標生理需要得到滿足。護理目標：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。絕對臥床休息4--6w.效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。⑴順時針腹部按摩每日45次。⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。⑴責(zé)任護士及時給患者提供疾病相關(guān)知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念10分鐘后患者安靜休息。營養(yǎng)腦細胞——胞磷膽堿P2.有再出血的危險相關(guān)因素與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。護理目標避免再出血發(fā)生。護理措施⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評價無再出血征象護理問題?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量相關(guān)因素：與長期胃病、短期嘔吐有關(guān)。

護理目標：營養(yǎng)滿足機體需要，促進早日康復(fù)。護理措施：⑴評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。效果評價：患者無嘔吐，但進食少，不能滿足機體需要。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。護理問題P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量護理問題護理問題P4.生活自理受限相關(guān)因素與疾病需要嚴格臥床休息有關(guān)。護理目標生理需要得到滿足。護理措施⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚。效果評價患者生理需要得到滿足護理問題P4.生活自理受限P5.SAH相關(guān)知識缺乏相關(guān)因素與患者未接觸過SAH疾病知識有關(guān)。護理目標患者了解疾病相關(guān)知識，能按要求配合治療護理及預(yù)防再出血。護理措施⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復(fù)宣教。效果評價患者能按要求配合治療護理，了解預(yù)防再出血的重要性。護理問題P5.SAH相關(guān)知識缺乏護理問題P6.便秘相關(guān)因素與嚴格臥床，胃腸蠕動減慢有關(guān)。護理目標:病人至少23天排出成形的軟便一次。護理措施⑴順時針腹部按摩每日45次。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。效果評價患者住院期間未訴腹脹，未解大便。護理問題P6.便秘護理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂

相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護理目標：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。護理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。效果評價：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時左右。護理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂護理問題P8.有治療缺失的危險相關(guān)因素與治療藥物多，時間要求高有關(guān)。護理目標保障各項治療按時完成，達到療效。護理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。效果評價患者治療完成及時，效果好。護理問題P8.有治療缺失的危險護理問題護理問題P9.皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素與活動障礙和長期臥床有關(guān)護理目標患者皮膚保持完好護理措施⑴加強翻身拍背1/12小時，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床；⑶做好各項基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔；⑷保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。效果評價患者皮膚完好。護理問題P9.皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險相關(guān)因素與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一步檢查治療有關(guān)護理目標患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題護理措施⑴責(zé)任護士及時給患者提供疾病相關(guān)知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費問題。效果評價患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題P10.有情緒改變的危險護理問題P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。護理目標：患者不發(fā)生墜積性肺炎。護理措施：⑴教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時；⑶注意保暖，避免受涼。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險護理問題護理問題P12.有墜床、跌倒的危險相關(guān)因素：與頭痛、頭昏、煩躁有關(guān)。護理目標：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。護理措施：⑴告知患者存在的危險；⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；⑶后期患者可下床活動時預(yù)防跌倒。效果評價：患者未發(fā)送墜床問題。護理問題P12.有墜床、跌倒的危險效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。1gimQ8h移動能力4不受限4.護理目標避免再出血發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險10分鐘后患者安靜休息。護理目標患者了解疾病相關(guān)知識，能按要求配合治療護理及預(yù)防再出血。⑵按計劃進行疾病知識宣教；患者自理能力評分20分潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險護理目標患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題效果評價患者能按要求配合治療護理，了解預(yù)防再出血的重要性。⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。護理目標患者未發(fā)生腦疝。k+3.一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。有發(fā)生墜積性肺炎的危險⑷鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。護理目標患者皮膚保持完好CT:確診SAH的首選方法誘因：情緒激動、過分用力等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進食；潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；(1)頸項強直(1)頸項強直⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；護理目標：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；⑶注意保暖，避免受涼。頸靜脈怒張。有皮膚完整性受損的危險危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。k+3.甘油三酯2.雙鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動度可。羅通定60mgimQ8h⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。氯95.減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓——甘露醇Q8h⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。⑵給患者正確拍背1次/2-3小時；2月5日CTA:1.⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑶后期患者可下床活動時預(yù)防跌倒。誘因：情緒激動、過分用力等。移動能力4不受限4.患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.有發(fā)生墜積性肺炎的危險專科查體神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.P13.潛在并發(fā)癥腦疝相關(guān)因素與劇烈的頭痛有關(guān)護理目標患者未發(fā)生腦疝。護理措施1，觀察有無劇烈的頭痛2，觀察瞳孔變化3，密切監(jiān)測生命體征4，觀察意識狀態(tài)。護理問題效果評價：患者未發(fā)生腦疝效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理目標患者皮膚保持完好蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房37蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識二、病例資料三、護理問題四、查房情況小結(jié)主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識1、顱腦結(jié)構(gòu)

二、疾病相關(guān)知識1、顱腦結(jié)構(gòu)二、疾病相關(guān)知識顱腦結(jié)構(gòu)

顱腦結(jié)構(gòu)2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）3、出血類型蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀

5、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項強直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。2月5日CTA:1.⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；10分鐘后患者安靜休息。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。甘油三酯2.效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。感知4分沒有改變2.護理目標患者未發(fā)生腦疝。03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。7、治療護理目標：患者不發(fā)生墜積性肺炎。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。保護胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動脈造影CT檢查6、輔助檢查處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。1.腦脊液:腦脊液呈均勻輔助檢查輔助檢查1.絕對臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。1.絕對臥床休息2.控制血壓7、治療3.解除5.止血劑的應(yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。5.止血劑的應(yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：一、病例資料1、病史匯報患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.02.03急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。病史特點1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小時患者晚餐后再無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，立即轉(zhuǎn)入我科進一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史既往體健，否認輸血史，否認‘高血壓、糖尿病’等病史，否認‘肝炎、結(jié)核’等傳染病史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。4.查體BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動度可。轉(zhuǎn)頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復(fù)合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。

一、病例資料1、病史匯報輔助檢查5.輔助檢查2月3日頭顱CT示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象。2月5日CTA:1.左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及基底動脈末端小結(jié)節(jié)突起，考慮動脈瘤可能2.右側(cè)椎動脈局部膨隆3.蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房效果評價患者生理需要得到滿足移動能力4不受限4.⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間?；颊吆鷷A，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；絕對臥床休息4--6w.⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復(fù)宣教。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。10分鐘后患者安靜休息。10分鐘后患者安靜休息。⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲CT:確診SAH的首選方法⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；患者braden評分19分1.感知4分沒有改變2.潮濕4很少潮濕3.移動能力4不受限4.活動能力1臥床不起5.營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險患者morse評分–25分靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評分20分患者疼痛評分10分但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。2、治療方案醫(yī)囑一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對癥支持治療。

減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓——甘露醇Q8h止血——氨甲環(huán)酸1gQ12h保護胃粘膜、預(yù)防消化道潰瘍——奧美拉唑改善循環(huán)——甲氯芬酯營養(yǎng)腦細胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1gimQ8h羅通定60mgimQ8h2、治療方案醫(yī)囑一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、檢查結(jié)果急診頭顱CT提示第四腦室見出血征象，蛛網(wǎng)膜下腔出2015.2月4日抽血檢查提示

尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L2015.2月4日抽血檢查提示尿素9.50mmo病程演變2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg。無明顯緩解后醫(yī)囑暫時觀察2309患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理遵醫(yī)囑靜脈滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg.2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理給予調(diào)節(jié)患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。病程演變2月3日三、護理問題現(xiàn)存護理問題：P1.疼痛P2.有再出血的危險P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關(guān)知識缺乏P6.排便形態(tài)紊亂P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）三、護理問題現(xiàn)存護理問題：潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13.潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腦疝的危險護理問題潛在護理問題：護理問題P1.疼痛相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

護理目標：患者感覺舒適護理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。效果評價：疼痛評分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕護理問題P1.疼痛護理問題?？撇轶w神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.醫(yī)囑一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監(jiān)護，保留導(dǎo)尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥及對癥支持治療。⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；3.護理目標生理需要得到滿足。護理目標：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。絕對臥床休息4--6w.效果評價：患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。⑴順時針腹部按摩每日45次。⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；營養(yǎng)攝取—4攝入良好6.多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。⑴責(zé)任護士及時給患者提供疾病相關(guān)知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念10分鐘后患者安靜休息。營養(yǎng)腦細胞——胞磷膽堿P2.有再出血的危險相關(guān)因素與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。護理目標避免再出血發(fā)生。護理措施⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評價無再出血征象護理問題專科查體神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量相關(guān)因素：與長期胃病、短期嘔吐有關(guān)。

護理目標：營養(yǎng)滿足機體需要，促進早日康復(fù)。護理措施：⑴評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。效果評價：患者無嘔吐，但進食少，不能滿足機體需要。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。護理問題P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量護理問題護理問題P4.生活自理受限相關(guān)因素與疾病需要嚴格臥床休息有關(guān)。護理目標生理需要得到滿足。護理措施⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚。效果評價患者生理需要得到滿足護理問題P4.生活自理受限P5.SAH相關(guān)知識缺乏相關(guān)因素與患者未接觸過SAH疾病知識有關(guān)。護理目標患者了解疾病相關(guān)知識，能按要求配合治療護理及預(yù)防再出血。護理措施⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復(fù)宣教。效果評價患者能按要求配合治療護理，了解預(yù)防再出血的重要性。護理問題P5.SAH相關(guān)知識缺乏護理問題P6.便秘相關(guān)因素與嚴格臥床，胃腸蠕動減慢有關(guān)。護理目標:病人至少23天排出成形的軟便一次。護理措施⑴順時針腹部按摩每日45次。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。效果評價患者住院期間未訴腹脹，未解大便。護理問題P6.便秘護理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂

相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護理目標：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。護理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。效果評價：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時左右。護理問題P7.睡眠形態(tài)紊亂護理問題P8.有治療缺失的危險相關(guān)因素與治療藥物多，時間要求高有關(guān)。護理目標保障各項治療按時完成，達到療效。護理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。效果評價患者治療完成及時，效果好。護理問題P8.有治療缺失的危險護理問題護理問題P9.皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素與活動障礙和長期臥床有關(guān)護理目標患者皮膚保持完好護理措施⑴加強翻身拍背1/12小時，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床；⑶做好各項基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔；⑷保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。效果評價患者皮膚完好。護理問題P9.皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險相關(guān)因素與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一步檢查治療有關(guān)護理目標患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題護理措施⑴責(zé)任護士及時給患者提供疾病相關(guān)知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費問題。效果評價患者情緒穩(wěn)定，無心理問題。護理問題P10.有情緒改變的危險