咯血診斷和處理新課件

咯血診斷和處理原則咯血診斷和處理原則1概念

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血后，經(jīng)口腔咳出。概念咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血2個人史注意了解個人是否有吸煙史、結(jié)核病接觸史，及個人職業(yè)史。發(fā)生于年幼者多見于先天性心臟病。兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血以青壯年患者多見。女性患者月經(jīng)期呈周期性咯血，須考慮子宮內(nèi)膜異位癥個人史注意了解個人是否有吸煙史、結(jié)核病接觸史，及個人職業(yè)史。3有長期大量吸煙者應警惕肺癌。從事有害粉塵作業(yè)者有患塵肺病引起咯血的可能。有長期大量吸煙者應警惕肺癌。4既往史了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、外傷史。幼年有麻疹或百日咳病史，長期反復咳嗽、咳濃痰，應考慮支氣管擴張癥的可能。近期去過傳染病疫區(qū)，應排除流行性出血熱有食用生蟹者，應考慮肺吸蟲病的可能。既往史了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、5癥狀咯血的性狀鮮紅色多見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管結(jié)合、出血性疾病。暗紅色多見于二尖瓣狹窄。粉紅色泡沫痰多見于急性左心衰。粘稠暗紅色痰多見于肺梗死。鐵銹色痰多見于大葉性肺炎、肺吸蟲病。磚紅色膠凍樣痰多見于克雷白桿菌肺炎。癥狀咯血的性狀6伴隨癥狀大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。伴有發(fā)熱常見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、肺梗死、流行性出血熱。伴有胸痛常見肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管腫瘤。伴膿痰常見于肺膿腫、支擴、空洞型肺結(jié)核并發(fā)感染。伴隨癥狀大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。7伴皮膚粘膜出血常見于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風濕病。伴黃疸常見于肺出血型鉤端螺旋體病。伴皮膚粘膜出血常見于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體8體檢注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點或貧血的體征。體檢注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。9發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。頸部及其他部位淺表淋巴結(jié)腫大：見于淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤等。發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。10肺部體征大咯血的主要陽性體征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。肺部濕性啰音：見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，以及氣道血液存積、急性左心衰。極限性哮鳴音：見于腫瘤、支氣管異物引起的支氣管狹窄或不完全阻塞。肺部體征11雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎。胸膜摩擦音：見于累及胸膜的病變?nèi)绶窝?、肺膿腫、肺栓塞。雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎。12心臟雜音二尖瓣面容、心律失常、心臟雜音或血管雜音見于循環(huán)系統(tǒng)疾病。心臟雜音13杵狀指/趾見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌、先天性心臟病。杵狀指/趾142、診斷實驗室檢查血常規(guī)：-白細胞及中性粒細胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。-紅細胞計數(shù)有助于估計失血的程度。-血小板計數(shù)異常提示凝血障礙。-如發(fā)現(xiàn)幼稚細胞提示白血病的可能。-嗜酸粒細胞增多提示過敏性疾病或寄生蟲病的可能。凝血功能：凝血時間、凝血酶原時間異常提示凝血功能障礙。2、診斷實驗室檢查15其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細胞壓積、動脈血氣分析。-血細胞壓積有助于估計失血的程度。-動脈血氣分析有助于評估病情嚴重程度。-血D-二聚體增高時應排除肺栓塞。-肝腎功能檢查有助于查找導致咯血的其他原因。其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細胞16液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如細菌、真菌，寄生蟲卵。-懷疑肺結(jié)核時，直接涂片鏡檢抗酸桿菌是一項重要的檢查。-痰液細胞學檢查有助于肺癌的早期診斷。液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如17初步影像學檢查

胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、塵肺。-大咯血：除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見肺內(nèi)積血實變、雙側(cè)肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。心電圖和超聲心動圖：可能發(fā)現(xiàn)引起咯血的心臟疾病或肺栓塞。初步影像學檢查胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結(jié)核18正確判斷出血位置是急診治療咯血的關(guān)鍵排除假性咯血

原因

病史

體檢

輔助檢查

鼻、口咽或下咽部出血

無或很少咳痰；鼻出血，刷牙時牙齦出血。牙齦炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛細血管擴張、潰瘍、裂口或靜脈曲張無特異性檢查項目。

上消化道出血（嘔血）

因與胃酸混合，血呈暗紅色，常無氣泡或泡沫樣痰；常伴惡心，嘔吐、或既往胃腸病史上腹部觸痛；慢性肝病體征嘔出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要時可進行鋇餐造影，食管鏡或胃鏡檢查后確診。黏質(zhì)沙雷菌感染既往住院史，應用廣譜抗生素，機械通氣史。陰性紅色痰液中找不到紅細胞，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該致病菌。正確判斷出血位置是急診治療咯血的關(guān)鍵排除假性咯血原因病史19有胸痛等癥狀和陽性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)現(xiàn)部位大都一致。-根據(jù)患者的既往史，大致能判斷原發(fā)病因，對判斷出血部位有一定的提示意義。-有些患者的出血部位并不在已知的原發(fā)病灶一側(cè)或病灶較嚴重一側(cè)，因此在診療過程中需不斷確認出血部位。有胸痛等癥狀和陽性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)203、病情評估-咯血的評估原因

出血量常見疾病大咯血24小時咯血量>500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人認為一次咯血>100ml即為大咯血)空洞型肺結(jié)核、支擴、血管畸形和二尖瓣狹窄中量咯血24小時咯血量100~500ml肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄小量咯血24小時咯血量<100ml肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌3、病情評估-咯血的評估原因出血量常見疾病大咯血221出血性休克的嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/l）主要癥狀輕度<500基本正常正常無變化頭暈中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>1500<80mmHg>120<70肢冷、尿少、意識障礙出血性休克的嚴重程度分級分級失血量血壓脈搏血紅蛋白主要癥224、病因診斷進一步輔助檢查根據(jù)臨床需要，當臨床資料提示咯血是某一類病因引起時，側(cè)選擇該系統(tǒng)的特殊檢查。支氣管鏡檢查：適用于某些氣管支氣管疾病，例如支氣管結(jié)核、支氣管肺癌患者。胸部影像學檢查：CT掃描（必要時注射造影劑增強掃描）、肺通氣和灌注掃描、肺血管造影有助于確定是否存在肺栓塞。骨髓檢查：可能發(fā)現(xiàn)血液病所致的咯血。4、病因診斷進一步輔助檢查23呼吸系統(tǒng)疾病的診斷要點

支氣管擴張癥：部分患者反復咯血，多有長期咳嗽、濃痰史。肺結(jié)核：約半數(shù)患者有不同程度咯血，可有結(jié)核中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。患者多支氣管肺癌：咯血量少量到中量，持續(xù)性或間斷性咯血。在40歲以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦。心血管疾?。嚎┭靠啥嗫缮伲颊叨嘤行呐K病病史，常見疾病包括風濕性心臟病二尖瓣狹窄，急性左心衰竭、肺動脈高壓。呼吸系統(tǒng)疾病的診斷要點24咯血的常見病因

病因分類

常見疾病

氣管/支氣管疾病支氣管擴張癥、支氣管炎、氣管/支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管腺癌、外傷、支氣管內(nèi)異物。肺部感染肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、（阿米巴、肺吸蟲病、肺棘球蚴?。⒎文[瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、單側(cè)肺發(fā)育不全心血管疾病肺梗死、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺。二尖瓣狹窄。血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病。其他疾病急性傳染性疾病（肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血-腎炎綜合征、結(jié)締組織病和風濕?。ɡ缪苎祝??？┭某Ｒ姴∫虿∫蚍诸惓Ｒ娂膊夤?支氣管疾病支氣管擴25窒息和休克的搶救處理大咯血窒息的表現(xiàn)大量的血淹溺肺泡，阻塞氣道所致：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺；咯血突然減少或中止，呼吸困難，喉部作響，大汗淋漓，甚至意識喪失。-因窒息和頑固性低氧血癥常導致患者死亡。窒息和休克的搶救處理大咯血窒息的表現(xiàn)26大咯血窒息的搶救處理保持呼吸道通暢：立即清除口腔異物及咽喉部血凝塊，用吸引器吸血。-取保持頭低足高45°俯臥位，并輕拍患者健側(cè)背部，以利于血塊咯出或血液流出。-氣管插管或切開：緊急情況時考慮行氣管插管或切開。靜臥：絕對臥床休息，盡可能減少搬動和長途傳送，以免途中顛簸加重咯血。吸氧：高濃度吸氧，以快速糾正低氧血癥。密切監(jiān)護：收入ICU，床旁監(jiān)護生命體征、心電圖及血氧飽和度等，詳細記錄咯血量，觀察有無新鮮出血。-迅速建立靜脈通道，按需補充血容量。-胸部病灶部可放置冰袋。大咯血窒息的搶救處理保持呼吸道通暢：立即清除口腔異物及咽喉部27藥物治療：-止血藥：例如垂體后葉素等影響肺部血管的藥物、抗纖溶藥物。-鎮(zhèn)靜劑：如小劑量的地西泮，用于緩解患者的恐懼、焦慮情緒。-鎮(zhèn)咳劑：咳嗽劇烈和頻繁者酌情給予。-抗菌藥物防治繼發(fā)感染。藥物治療：-止血藥：例如垂體后葉素等影響肺部血管的藥物、28

出血性休克的表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無尿、意識障礙、面色蒼白等癥狀；心率>100次/分、收縮壓<90mmHg或比平時血壓降低>30mmHg.

出血性休克的表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無尿、意29出血性休克的緊急處理

補充血容量根據(jù)出血程度確定補液量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學穩(wěn)定，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。-擴容應迅速而謹慎，過多擴容會引起再出血和增加病死率。-應避免僅應用氯化鈉溶液，因其不但會促進再次出血，也會加重血管外液體的蓄積。開放靜脈通路，備血，通常先輸液，如有以下情況可考慮輸血：-收縮壓<80mmHg，或較基礎收縮壓下降>30mmHg；心率增快，>120次/分。-血紅蛋白<50g/l，紅細胞壓積<25%。出血性休克的緊急處理補充血容量30病情危重、緊急時，輸液、輸血宜同時進行。-不要一開始時只輸血不輸液，因為急性失血后血液濃縮、較黏稠，此時輸血并不能改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。-當收縮壓<50mmHg時，要適當加快輸液、輸血速度，甚至需加壓輸血，以盡快使收縮壓升高至80-90mmHg，血壓穩(wěn)定后減慢輸液速度。-輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。病情危重、緊急時，輸液、輸血宜同時進行。31其他措施對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血過量、過快引起的急性肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓來確定補液量。必要時應及時補充血漿、血小板等。有意識障礙和排尿困難的患者需留置導尿管。其他措施32緊急支氣管鏡檢查和治療針對出血部位選用：-冷鹽水灌洗-氣囊導管止血-激光冷凍止血-支氣管動脈栓塞術(shù)緊急支氣管鏡檢查和治療33

其他治療措施

一般處理措施小量咯血無需特殊處理，讓患者休息，按需給予對癥治療；中量以上咯血需嚴格臥床休息，盡量減少患者的移動。正確體位：向患側(cè)臥位以保持健側(cè)肺的氣體交換，并預防血液進入健側(cè)支氣管內(nèi)或誤吸。-出血部位不明時采取平臥或半臥位。鼓勵患者輕咳，將氣道內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，以免滯留于呼吸道內(nèi)，阻塞呼吸道或造成肺不張。給予心理疏導，消除患者的緊張焦慮情緒。飲食：以溫涼適中、半流質(zhì)或流質(zhì)為主。-大咯血期間暫時禁食，禁食期間應給予足夠熱量以保持體力。保持大便通暢，避免用力排便而加重出血。其他治療措施一般處理措施34

氣管管理吸氧：呼吸困難、休克、窒息、先兆窒息者，或動脈血氣檢查提示存在低氧血癥者應給予氧療。保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔及咽喉部血凝塊。-床邊放置吸痰器等搶救設備。氣管管理35密切監(jiān)測中等量以上咯血患者應加強護理，密切觀察，定時測量血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)等重要生命體征；危重大出血和老年患者應監(jiān)測中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度。-詳細記錄咯血量、皮膚及甲床顏色、周圍靜脈充盈情況、尿量。密切監(jiān)測36大咯血患者血容量已補足的指征：-四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；-神志清楚或意識障礙好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌；-脈搏有快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力，且<100次/分；-收縮壓達90-120mmHg，脈壓差>30mmHg；-肛溫與皮溫差從3℃轉(zhuǎn)為<1℃；-尿量>40ml/小時。大咯血患者血容量已補足的指征：37藥物治療

作用于肺血管的藥物垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加壓素，靜滴后具有收縮小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而達到止血的效果。-臨床應用：對咯血療效顯著，如無禁忌應首選使用，尤其是大咯血的患者。用于無高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。-持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1-2天后停用。酚妥拉明：短效、非選擇性a-受體阻滯劑，靜滴后可直接舒張血管平滑肌，降低肺動脈壓而止血。-臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者，尤其適用于有高血壓的患者。-作用迅速、半衰期短，需多次靜注或有持續(xù)性靜滴。-一般持續(xù)應用5-7天，不適于長期治療。-血容量不足已引起血壓下降，故應在不足血容量的基礎上應用。藥物治療作用于肺血管的藥物38普魯卡因：靜滴后通過擴張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血。-臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者。-注意用藥量不能過大，輸注速度不能過快，否則可能引起面色潮紅、譫妄、興奮、驚厥。普魯卡因：靜滴后通過擴張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血39

糖皮質(zhì)激素藥理作用：具有非特異性抗炎作用，可抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；此外還可以穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體的變態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。臨床應用：用于一般治療及垂體后葉素無效的患者，可短期或少量應用。-特殊適用于肺結(jié)核所致的咯血。常用藥物:靜脈給予甲潑尼龍。糖皮質(zhì)激素40

止血藥物抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。-氨甲苯酸的作用比氨基己酸強4-5倍。-靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服。卡巴克絡（卡絡磺鈉，安絡血）：增強毛細血管功能，降低其通透性，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性黏多糖，并增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落，縮短凝血時間而達到止血效果。止血藥物41酚磺乙胺（止血敏）：增強毛細血管功能，降低其通透性，并增強血小板聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間達到止血效果。-靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服。維生素K：增加維生素K依賴性凝血因子（因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成與活化，從而具有凝血活性。其他藥物：纖維蛋白原靜滴、云南白藥口服。酚磺乙胺（止血敏）：增強毛細血管功能，降低其通透性，并增強血42

輔助用藥鎮(zhèn)靜藥物：常用藥物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于緩解大咯血窒息患者恐懼不安、緊張焦慮情緒。-心功能不全、全身衰竭、咳嗽無力者禁用，以免影響支氣管內(nèi)血塊的咳出。鎮(zhèn)咳祛痰藥物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽劇烈和頻繁的患者。-禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥。-祛痰藥物：氣道分泌物黏稠，輔助用藥43介入和手術(shù)治療請胸外科醫(yī)師會診，選擇適當?shù)幕颊吆椭委煼椒ā?/p>

支氣管鏡止血治療指征：對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確、藥物治療無效，或有窒息先兆者應用支氣管鏡清除積血和止血。-嚴重心肺功能障礙、極度衰竭的患者禁用。療效：防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血的部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部止血，效果明顯。治療方法：-冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg，分次注入出血肺段，保留1分鐘后吸出。-氣囊導管止血：用支氣管鏡放置氣囊導管，堵塞出血支氣管壓迫止血，防止窒息。24小時后放松氣囊，觀察幾小時無出血后可考慮拔管。-激光冷凍止血：有條件者可以考慮試用。介入和手術(shù)治療請胸外科醫(yī)師會診，選擇適當?shù)幕颊吆椭?4

支氣管動脈栓塞術(shù)常規(guī)治療無法控制的大咯血或因心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者，可采用此治療方法。首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位，如局部造影劑外漏，血管異常擴張，體、肺動脈交通等；然后采用吸收性明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞局部血管。支氣管動脈栓塞后，如仍有咯血，需考慮肺動脈出血的可能，如侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形或肺動脈破裂。此時還需行肺動脈造影，一旦明確病變位置，需進一步做相應的肺動脈栓塞治療。支氣管動脈栓塞術(shù)45手術(shù)治療手術(shù)指征：反復大量咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；24小時咯血量>1500ml或1次咯血量>500ml；有窒息前兆、出血部位明確。禁忌：兩肺廣泛彌漫性病變、出血部位不明確；全身情況差或心肺功能衰竭不能耐受手術(shù)、凝血功能障礙。手術(shù)方法：肺葉、段切除術(shù)。-手術(shù)時期最好選在咯血間隙期，以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高成功率。手術(shù)治療46咯血診斷和處理原則咯血診斷和處理原則47概念

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血后，經(jīng)口腔咳出。概念咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血48個人史注意了解個人是否有吸煙史、結(jié)核病接觸史，及個人職業(yè)史。發(fā)生于年幼者多見于先天性心臟病。兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血以青壯年患者多見。女性患者月經(jīng)期呈周期性咯血，須考慮子宮內(nèi)膜異位癥個人史注意了解個人是否有吸煙史、結(jié)核病接觸史，及個人職業(yè)史。49有長期大量吸煙者應警惕肺癌。從事有害粉塵作業(yè)者有患塵肺病引起咯血的可能。有長期大量吸煙者應警惕肺癌。50既往史了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、外傷史。幼年有麻疹或百日咳病史，長期反復咳嗽、咳濃痰，應考慮支氣管擴張癥的可能。近期去過傳染病疫區(qū)，應排除流行性出血熱有食用生蟹者，應考慮肺吸蟲病的可能。既往史了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、51癥狀咯血的性狀鮮紅色多見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管結(jié)合、出血性疾病。暗紅色多見于二尖瓣狹窄。粉紅色泡沫痰多見于急性左心衰。粘稠暗紅色痰多見于肺梗死。鐵銹色痰多見于大葉性肺炎、肺吸蟲病。磚紅色膠凍樣痰多見于克雷白桿菌肺炎。癥狀咯血的性狀52伴隨癥狀大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。伴有發(fā)熱常見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、肺梗死、流行性出血熱。伴有胸痛常見肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管腫瘤。伴膿痰常見于肺膿腫、支擴、空洞型肺結(jié)核并發(fā)感染。伴隨癥狀大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。53伴皮膚粘膜出血常見于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風濕病。伴黃疸常見于肺出血型鉤端螺旋體病。伴皮膚粘膜出血常見于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體54體檢注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點或貧血的體征。體檢注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。55發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。頸部及其他部位淺表淋巴結(jié)腫大：見于淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤等。發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。56肺部體征大咯血的主要陽性體征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。肺部濕性啰音：見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，以及氣道血液存積、急性左心衰。極限性哮鳴音：見于腫瘤、支氣管異物引起的支氣管狹窄或不完全阻塞。肺部體征57雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎。胸膜摩擦音：見于累及胸膜的病變?nèi)绶窝?、肺膿腫、肺栓塞。雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎。58心臟雜音二尖瓣面容、心律失常、心臟雜音或血管雜音見于循環(huán)系統(tǒng)疾病。心臟雜音59杵狀指/趾見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌、先天性心臟病。杵狀指/趾602、診斷實驗室檢查血常規(guī)：-白細胞及中性粒細胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。-紅細胞計數(shù)有助于估計失血的程度。-血小板計數(shù)異常提示凝血障礙。-如發(fā)現(xiàn)幼稚細胞提示白血病的可能。-嗜酸粒細胞增多提示過敏性疾病或寄生蟲病的可能。凝血功能：凝血時間、凝血酶原時間異常提示凝血功能障礙。2、診斷實驗室檢查61其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細胞壓積、動脈血氣分析。-血細胞壓積有助于估計失血的程度。-動脈血氣分析有助于評估病情嚴重程度。-血D-二聚體增高時應排除肺栓塞。-肝腎功能檢查有助于查找導致咯血的其他原因。其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細胞62液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如細菌、真菌，寄生蟲卵。-懷疑肺結(jié)核時，直接涂片鏡檢抗酸桿菌是一項重要的檢查。-痰液細胞學檢查有助于肺癌的早期診斷。液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如63初步影像學檢查

胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、塵肺。-大咯血：除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見肺內(nèi)積血實變、雙側(cè)肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。心電圖和超聲心動圖：可能發(fā)現(xiàn)引起咯血的心臟疾病或肺栓塞。初步影像學檢查胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結(jié)核64正確判斷出血位置是急診治療咯血的關(guān)鍵排除假性咯血

原因

病史

體檢

輔助檢查

鼻、口咽或下咽部出血

無或很少咳痰；鼻出血，刷牙時牙齦出血。牙齦炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛細血管擴張、潰瘍、裂口或靜脈曲張無特異性檢查項目。

上消化道出血（嘔血）

因與胃酸混合，血呈暗紅色，常無氣泡或泡沫樣痰；常伴惡心，嘔吐、或既往胃腸病史上腹部觸痛；慢性肝病體征嘔出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要時可進行鋇餐造影，食管鏡或胃鏡檢查后確診。黏質(zhì)沙雷菌感染既往住院史，應用廣譜抗生素，機械通氣史。陰性紅色痰液中找不到紅細胞，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該致病菌。正確判斷出血位置是急診治療咯血的關(guān)鍵排除假性咯血原因病史65有胸痛等癥狀和陽性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)現(xiàn)部位大都一致。-根據(jù)患者的既往史，大致能判斷原發(fā)病因，對判斷出血部位有一定的提示意義。-有些患者的出血部位并不在已知的原發(fā)病灶一側(cè)或病灶較嚴重一側(cè)，因此在診療過程中需不斷確認出血部位。有胸痛等癥狀和陽性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)663、病情評估-咯血的評估原因

出血量常見疾病大咯血24小時咯血量>500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人認為一次咯血>100ml即為大咯血)空洞型肺結(jié)核、支擴、血管畸形和二尖瓣狹窄中量咯血24小時咯血量100~500ml肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄小量咯血24小時咯血量<100ml肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌3、病情評估-咯血的評估原因出血量常見疾病大咯血267出血性休克的嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/l）主要癥狀輕度<500基本正常正常無變化頭暈中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>1500<80mmHg>120<70肢冷、尿少、意識障礙出血性休克的嚴重程度分級分級失血量血壓脈搏血紅蛋白主要癥684、病因診斷進一步輔助檢查根據(jù)臨床需要，當臨床資料提示咯血是某一類病因引起時，側(cè)選擇該系統(tǒng)的特殊檢查。支氣管鏡檢查：適用于某些氣管支氣管疾病，例如支氣管結(jié)核、支氣管肺癌患者。胸部影像學檢查：CT掃描（必要時注射造影劑增強掃描）、肺通氣和灌注掃描、肺血管造影有助于確定是否存在肺栓塞。骨髓檢查：可能發(fā)現(xiàn)血液病所致的咯血。4、病因診斷進一步輔助檢查69呼吸系統(tǒng)疾病的診斷要點

支氣管擴張癥：部分患者反復咯血，多有長期咳嗽、濃痰史。肺結(jié)核：約半數(shù)患者有不同程度咯血，可有結(jié)核中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等?；颊叨嘀夤芊伟嚎┭可倭康街辛浚掷m(xù)性或間斷性咯血。在40歲以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦。心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有心臟病病史，常見疾病包括風濕性心臟病二尖瓣狹窄，急性左心衰竭、肺動脈高壓。呼吸系統(tǒng)疾病的診斷要點70咯血的常見病因

病因分類

常見疾病

氣管/支氣管疾病支氣管擴張癥、支氣管炎、氣管/支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管腺癌、外傷、支氣管內(nèi)異物。肺部感染肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、（阿米巴、肺吸蟲病、肺棘球蚴病）、肺腫瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、單側(cè)肺發(fā)育不全心血管疾病肺梗死、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺。二尖瓣狹窄。血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病。其他疾病急性傳染性疾?。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血-腎炎綜合征、結(jié)締組織病和風濕?。ɡ缪苎祝？┭某Ｒ姴∫虿∫蚍诸惓Ｒ娂膊夤?支氣管疾病支氣管擴71窒息和休克的搶救處理大咯血窒息的表現(xiàn)大量的血淹溺肺泡，阻塞氣道所致：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺；咯血突然減少或中止，呼吸困難，喉部作響，大汗淋漓，甚至意識喪失。-因窒息和頑固性低氧血癥常導致患者死亡。窒息和休克的搶救處理大咯血窒息的表現(xiàn)72大咯血窒息的搶救處理保持呼吸道通暢：立即清除口腔異物及咽喉部血凝塊，用吸引器吸血。-取保持頭低足高45°俯臥位，并輕拍患者健側(cè)背部，以利于血塊咯出或血液流出。-氣管插管或切開：緊急情況時考慮行氣管插管或切開。靜臥：絕對臥床休息，盡可能減少搬動和長途傳送，以免途中顛簸加重咯血。吸氧：高濃度吸氧，以快速糾正低氧血癥。密切監(jiān)護：收入ICU，床旁監(jiān)護生命體征、心電圖及血氧飽和度等，詳細記錄咯血量，觀察有無新鮮出血。-迅速建立靜脈通道，按需補充血容量。-胸部病灶部可放置冰袋。大咯血窒息的搶救處理保持呼吸道通暢：立即清除口腔異物及咽喉部73藥物治療：-止血藥：例如垂體后葉素等影響肺部血管的藥物、抗纖溶藥物。-鎮(zhèn)靜劑：如小劑量的地西泮，用于緩解患者的恐懼、焦慮情緒。-鎮(zhèn)咳劑：咳嗽劇烈和頻繁者酌情給予。-抗菌藥物防治繼發(fā)感染。藥物治療：-止血藥：例如垂體后葉素等影響肺部血管的藥物、74

出血性休克的表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無尿、意識障礙、面色蒼白等癥狀；心率>100次/分、收縮壓<90mmHg或比平時血壓降低>30mmHg.

出血性休克的表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無尿、意75出血性休克的緊急處理

補充血容量根據(jù)出血程度確定補液量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學穩(wěn)定，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。-擴容應迅速而謹慎，過多擴容會引起再出血和增加病死率。-應避免僅應用氯化鈉溶液，因其不但會促進再次出血，也會加重血管外液體的蓄積。開放靜脈通路，備血，通常先輸液，如有以下情況可考慮輸血：-收縮壓<80mmHg，或較基礎收縮壓下降>30mmHg；心率增快，>120次/分。-血紅蛋白<50g/l，紅細胞壓積<25%。出血性休克的緊急處理補充血容量76病情危重、緊急時，輸液、輸血宜同時進行。-不要一開始時只輸血不輸液，因為急性失血后血液濃縮、較黏稠，此時輸血并不能改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。-當收縮壓<50mmHg時，要適當加快輸液、輸血速度，甚至需加壓輸血，以盡快使收縮壓升高至80-90mmHg，血壓穩(wěn)定后減慢輸液速度。-輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。病情危重、緊急時，輸液、輸血宜同時進行。77其他措施對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血過量、過快引起的急性肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓來確定補液量。必要時應及時補充血漿、血小板等。有意識障礙和排尿困難的患者需留置導尿管。其他措施78緊急支氣管鏡檢查和治療針對出血部位選用：-冷鹽水灌洗-氣囊導管止血-激光冷凍止血-支氣管動脈栓塞術(shù)緊急支氣管鏡檢查和治療79

其他治療措施

一般處理措施小量咯血無需特殊處理，讓患者休息，按需給予對癥治療；中量以上咯血需嚴格臥床休息，盡量減少患者的移動。正確體位：向患側(cè)臥位以保持健側(cè)肺的氣體交換，并預防血液進入健側(cè)支氣管內(nèi)或誤吸。-出血部位不明時采取平臥或半臥位。鼓勵患者輕咳，將氣道內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，以免滯留于呼吸道內(nèi)，阻塞呼吸道或造成肺不張。給予心理疏導，消除患者的緊張焦慮情緒。飲食：以溫涼適中、半流質(zhì)或流質(zhì)為主。-大咯血期間暫時禁食，禁食期間應給予足夠熱量以保持體力。保持大便通暢，避免用力排便而加重出血。其他治療措施一般處理措施80

氣管管理吸氧：呼吸困難、休克、窒息、先兆窒息者，或動脈血氣檢查提示存在低氧血癥者應給予氧療。保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔及咽喉部血凝塊。-床邊放置吸痰器等搶救設備。氣管管理81密切監(jiān)測中等量以上咯血患者應加強護理，密切觀察，定時測量血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)等重要生命體征；危重大出血和老年患者應監(jiān)測中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度。-詳細記錄咯血量、皮膚及甲床顏色、周圍靜脈充盈情況、尿量。密切監(jiān)測82大咯血患者血容量已補足的指征：-四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；-神志清楚或意識障礙好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌；-脈搏有快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力，且<100次/分；-收縮壓達90-120mmHg，脈壓差>30mmHg；-肛溫與皮溫差從3℃轉(zhuǎn)為<1℃；-尿量>40ml/小時。大咯血患者血容量已補足的指征：83藥物治療

作用于肺血管的藥物垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加壓素，靜滴后具有收縮小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而達到止血的效果。-臨床應用：對咯血療效顯著，如無禁忌應首選使用，尤其是大咯血的患者。用于無高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。-持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1-2天后停用。酚妥拉明：短效、非選擇性a-受體阻滯劑，靜滴后可直接舒張血管平滑肌，降低肺動脈壓而止血。-臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者，尤其適用于有高血壓的患者。-作用迅速、半衰期短，需多次靜注或有持續(xù)性靜滴。-一般持續(xù)應用5-7天，不適于長期治療。-血容量不足已引起血壓下降，故應在不足血容量的基礎上應用。藥物治療作用于肺血管的藥物84普魯卡因：靜滴后通過擴張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血。-臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者。-注意用藥量不能過大，輸注速度不能過快，否則可能引起面色潮紅、譫妄、興奮、驚厥。普魯卡因：靜滴后通過擴張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血85

糖皮質(zhì)激素藥理作用：具有非特異性抗炎作用，可抑制病變區(qū)毛細血管擴張，