彌散性血管內(nèi)凝血20課件

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)病理生理學(xué)系

DepartmentofPathophysiology

高遠(yuǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)系

DepartmentofP1概念(Concept)

DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。概念(Concept)DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程2CommonCausesofDIC感染性疾病:細(xì)菌感染敗血癥、內(nèi)毒素血癥、病毒性肝炎、流行性出血熱廣泛組織損傷:大面積挫傷或燒傷、擠壓綜合癥、大手術(shù)、器官移植產(chǎn)科意外:胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、流產(chǎn)術(shù)惡性實(shí)質(zhì)腫瘤:肺、消化系及泌尿系癌、轉(zhuǎn)移癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌急性白血病:急性早幼粒白血病其他疾病:內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重出血或過(guò)敏性休克、大面積心肌梗死、異型輸血、巨大海棉狀血管瘤、腎小球腎炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植排斥反應(yīng)CommonCausesofDIC感染性疾病:細(xì)菌感3機(jī)體的凝血系統(tǒng)BloodClottingMechanisms內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)機(jī)體的凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)4血小板磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管內(nèi)皮損傷接觸膠原Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ血小板內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayf5外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayfor6抗凝血系統(tǒng)Anticoagulation

System體液抗凝（組織因子途徑抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)）細(xì)胞抗凝（單核巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞）抗凝血系統(tǒng)體液抗凝（組織因子途徑抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C7組織因子途徑抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI組織因子途徑抑制物Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI8抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100抗凝血酶Ⅲ和肝素去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa9蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白C蛋白C系統(tǒng)凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白10受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維纖維蛋白激肽釋放酶尿激酶11纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解凝血終產(chǎn)物纖維蛋白(fibrin)生成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，也能水解纖維蛋白原(fibrinogen)和其他多種凝血因子、血漿蛋白與組織蛋白。

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FibrinDegradationProducts,FDP）纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解12血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregation，形成血小板栓子血小板膜內(nèi)側(cè)面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X(jué)和凝血酶原活化的反應(yīng)場(chǎng)血小板活化釋放出纖維蛋白原、凝血因子X(jué)III,XI和ADP等，促進(jìn)凝血血小板受膠原刺激可直接活化凝血因子Ⅺ，受ADP刺激可直接活化Ⅻ血小板釋放的5-HT、ADP、組胺、陽(yáng)離子蛋白等能損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)凝血過(guò)程血小板在抗凝血中的作用EffectofPlateletsonBloodCoagulation血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregatio13血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血中的作用VascularEndothelialCells&BloodClotting抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血中的作用VascularEndothel14其它機(jī)體抗凝機(jī)制SomeOtherClot-inhibitingMechanisms單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血因子。血流稀釋、運(yùn)走促凝物質(zhì)和活化的凝血因子。其它機(jī)體抗凝機(jī)制單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等15問(wèn)題：DIC的概念?主要的體液抗凝因素?問(wèn)題：16體液抗凝HumoralAnticoagulation組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ蛋白C系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)體液抗凝組織因子途徑抑制物17DIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機(jī)制大量組織血管內(nèi)皮血小板凝血因子與血小板纖維蛋白18產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤(pán)釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞IL-6,TNF內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)↑組織損傷:腦、肺、胎盤(pán)等組織因子最豐富引起大量組織因子釋放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤(pán)釋放組織因子引起大量組織因子釋放的一些疾病19嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過(guò)量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因20單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循環(huán)障礙(血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細(xì)胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低)

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素PredisposingFactorsforDIC單核吞噬系統(tǒng)功能受損影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素21問(wèn)題：DIC的形成機(jī)制?問(wèn)題：22DIC的功能代謝變化Functional&MetabolicChangesofDIC1.出血2.器官功能障礙3.休克4.微血管病性溶血性貧血DIC的功能代謝變化1.出血23凝血因子、血小板過(guò)度消耗纖溶系統(tǒng)激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應(yīng)急，缺氧→內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物↑)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成,對(duì)凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制1.出血(Bleeding)凝血因子、血小板過(guò)度消耗1.出血(Bleeding)242.器官功能障礙OrganDisorders華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。席-漢綜合征(Sheehansyndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。2.器官功能障礙華-佛綜合征(Waterhouse-Fri253.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動(dòng)阻力出血器官功能障礙3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功264.微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia裂體細(xì)胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱(chēng)為裂體細(xì)胞（schistocyte）。裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱(chēng)為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多schistocyte（超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。

4.微血管病性溶血性貧血裂體細(xì)胞在慢性DIC和有些亞急性D27問(wèn)題：華-佛綜合征、席漢綜合征?微血管病性溶血性貧血?問(wèn)題：28高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期:纖溶酶增多，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成。DIC的分期及其特點(diǎn)（StagesofDICandTheirCharacteristics）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。DIC的分期及其特點(diǎn)（St29根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1.急性型2.慢性型3.亞急型根據(jù)代償情況：1.失代償型

2.代償型

3.過(guò)度代償型DIC分型（TypesofDIC）

根據(jù)DIC發(fā)生快慢:DIC分型（TypesofDIC）30各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見(jiàn)，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見(jiàn)于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)31失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見(jiàn)于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見(jiàn)于輕度DIC。過(guò)度代償型：凝血因子和血小板生成超過(guò)消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC。各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出32Plateletcount:MarkedlydecreasedProthrombintime:IncreasedActivatedpartialthromboplastintime:IncreasedFibrindegradationproducts:MarkedlyincreasedFibrinogen:NormalordecreasedAntithrombinIII:MarkedlydecreasedProteinC:MarkedlydecreasedLaboratoryFindingsinDICPlateletcount:Markedlydecr33問(wèn)題：DIC的分期與特點(diǎn)?DIC的分型?問(wèn)題：34

A56-year-oldmanwasadmittedtotheemergencydepartmentafteracaraccident.Hehadseveralbonefractures,acerebralcontusion,andhemodynamicinstabilitycausedbyarupturedspleen.Emergencysplenectomyandaggressiveadministrationoffluidsrestoredhemodynamicstability,andthepatientwastransferredtotheintensivecareunit(ICU).Afewhourslater,profuseextravasationwasnotedfromtheabdominaldrains,endotrachealtube,andpuncturesitesofallintravascularlines.ClinicalCase A56-year-oldmanwasadmitte35 Laboratorytestsshowedarapidlyfallinghemoglobinlevelandaplateletcountof25,000/μL(normal>150,000/μL).Theactivatedpartialthromboplastintime(aPTT)was44sec(normal,<28),prothrombintime(PT)was29sec(normal,<12.5).Theleveloffibrinogendegradationproductswas360-520g/L(normal,<40)andtheplasmaantithrombinIIIlevelwas28%(normal,80-120).ClinicalCase Laboratorytestsshowedarap36 Basedonthesefindings,thediagnosiswasDICsecondarytoseveretrauma.Surgicalexplorationrevealeddiffuseoozingofbloodatthesiteoftheoperation,butonlypartialsurgicalhemostasiscouldbeachieved.Thepatientwasgivensupportivetreatmentwithlargeinfusionsoffreshplasmaandplateletconcentrates.Thebleedingstopped48hourslater.Coagulationparameterseventuallyreturnedtonormalandthesubsequentclinicalcoursewasuneventful.

ClinicalCase Basedonthesefindings,the37DIC治療的病理生理基礎(chǔ)PathophysiologicalBasisofDICTreatment

1.積極防治原發(fā)病2.早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療保護(hù)重要臟器功能抗凝治療補(bǔ)充凝血物質(zhì)適當(dāng)?shù)目估w溶治療

DIC治療的病理生理基礎(chǔ)1.積極防治原發(fā)病保護(hù)重要臟器功38Vocabularydisseminatedintravascularcoagulation(DIC;彌散性血管內(nèi)凝血)prothrombin(凝血酶原),thrombin(凝血酶)fibrinogen(纖維蛋白原)，fibrin(纖維蛋白)，tissuefactorpathwayinhibitor(組織因子途徑抑制物)proteinCsystem(蛋白C系統(tǒng))thrombinmodulin(血栓調(diào)節(jié)蛋白)antithrombinⅢ(抗凝血酶Ⅲ)Vocabularydisseminatedintrava39Vocabularytissueplasminogenactivator(t-PA；組織纖溶酶原激活物)plasminogen(纖溶酶原)，plasmin(纖溶酶),fibrinolysis(纖維蛋白溶解)fibrindegradationproducts(FDP,纖維蛋白降解產(chǎn)物)Waterhousesyndrome(華-佛綜合征)Sheehansyndrome(席-漢綜合征)microangiopathichemolyticanemia(微血管病性溶血性貧血)schistocyte(裂體細(xì)胞)Vocabularytissueplasminogena40Thanks!謝謝！Thanks!41彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)病理生理學(xué)系

DepartmentofPathophysiology

高遠(yuǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)系

DepartmentofP42概念(Concept)

DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。概念(Concept)DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程43CommonCausesofDIC感染性疾病:細(xì)菌感染敗血癥、內(nèi)毒素血癥、病毒性肝炎、流行性出血熱廣泛組織損傷:大面積挫傷或燒傷、擠壓綜合癥、大手術(shù)、器官移植產(chǎn)科意外:胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、流產(chǎn)術(shù)惡性實(shí)質(zhì)腫瘤:肺、消化系及泌尿系癌、轉(zhuǎn)移癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌急性白血病:急性早幼粒白血病其他疾病:內(nèi)毒素休克、嚴(yán)重出血或過(guò)敏性休克、大面積心肌梗死、異型輸血、巨大海棉狀血管瘤、腎小球腎炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植排斥反應(yīng)CommonCausesofDIC感染性疾病:細(xì)菌感44機(jī)體的凝血系統(tǒng)BloodClottingMechanisms內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)機(jī)體的凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)45血小板磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管內(nèi)皮損傷接觸膠原Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ血小板內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayf46外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayfor47抗凝血系統(tǒng)Anticoagulation

System體液抗凝（組織因子途徑抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)）細(xì)胞抗凝（單核巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞）抗凝血系統(tǒng)體液抗凝（組織因子途徑抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C48組織因子途徑抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI組織因子途徑抑制物Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI49抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100抗凝血酶Ⅲ和肝素去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa50蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白C蛋白C系統(tǒng)凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白51受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維纖維蛋白激肽釋放酶尿激酶52纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解凝血終產(chǎn)物纖維蛋白(fibrin)生成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，也能水解纖維蛋白原(fibrinogen)和其他多種凝血因子、血漿蛋白與組織蛋白。

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FibrinDegradationProducts,FDP）纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解53血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregation，形成血小板栓子血小板膜內(nèi)側(cè)面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X(jué)和凝血酶原活化的反應(yīng)場(chǎng)血小板活化釋放出纖維蛋白原、凝血因子X(jué)III,XI和ADP等，促進(jìn)凝血血小板受膠原刺激可直接活化凝血因子Ⅺ，受ADP刺激可直接活化Ⅻ血小板釋放的5-HT、ADP、組胺、陽(yáng)離子蛋白等能損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)凝血過(guò)程血小板在抗凝血中的作用EffectofPlateletsonBloodCoagulation血小板在微血管損傷部位adhesion、aggregatio54血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血中的作用VascularEndothelialCells&BloodClotting抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血中的作用VascularEndothel55其它機(jī)體抗凝機(jī)制SomeOtherClot-inhibitingMechanisms單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血因子。血流稀釋、運(yùn)走促凝物質(zhì)和活化的凝血因子。其它機(jī)體抗凝機(jī)制單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等56問(wèn)題：DIC的概念?主要的體液抗凝因素?問(wèn)題：57體液抗凝HumoralAnticoagulation組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ蛋白C系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)體液抗凝組織因子途徑抑制物58DIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機(jī)制大量組織血管內(nèi)皮血小板凝血因子與血小板纖維蛋白59產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤(pán)釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞IL-6,TNF內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)↑組織損傷:腦、肺、胎盤(pán)等組織因子最豐富引起大量組織因子釋放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤(pán)釋放組織因子引起大量組織因子釋放的一些疾病60嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過(guò)量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因61單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循環(huán)障礙(血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細(xì)胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低)

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素PredisposingFactorsforDIC單核吞噬系統(tǒng)功能受損影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素62問(wèn)題：DIC的形成機(jī)制?問(wèn)題：63DIC的功能代謝變化Functional&MetabolicChangesofDIC1.出血2.器官功能障礙3.休克4.微血管病性溶血性貧血DIC的功能代謝變化1.出血64凝血因子、血小板過(guò)度消耗纖溶系統(tǒng)激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應(yīng)急，缺氧→內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物↑)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成,對(duì)凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制1.出血(Bleeding)凝血因子、血小板過(guò)度消耗1.出血(Bleeding)652.器官功能障礙OrganDisorders華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。席-漢綜合征(Sheehansyndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。2.器官功能障礙華-佛綜合征(Waterhouse-Fri663.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動(dòng)阻力出血器官功能障礙3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功674.微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia裂體細(xì)胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱(chēng)為裂體細(xì)胞（schistocyte）。裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱(chēng)為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多schistocyte（超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。

4.微血管病性溶血性貧血裂體細(xì)胞在慢性DIC和有些亞急性D68問(wèn)題：華-佛綜合征、席漢綜合征?微血管病性溶血性貧血?問(wèn)題：69高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期:纖溶酶增多，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成。DIC的分期及其特點(diǎn)（StagesofDICandTheirCharacteristics）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。DIC的分期及其特點(diǎn)（St70根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1.急性型2.慢性型3.亞急型根據(jù)代償情況：1.失代償型

2.代償型

3.過(guò)度代償型DIC分型（TypesofDIC）

根據(jù)DIC發(fā)生快慢:DIC分型（TypesofDIC）71各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見(jiàn)，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見(jiàn)于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)72失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見(jiàn)于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見(jiàn)于輕度DIC。過(guò)度代償型：凝血因子和血小板生成超過(guò)消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC。各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出73Plateletcount:MarkedlydecreasedProthrombintime:IncreasedActivatedpartialthromboplastintime:IncreasedFibrindegradationproducts:MarkedlyincreasedFibrinogen:NormalordecreasedAntithrombinIII:MarkedlydecreasedProteinC:MarkedlydecreasedLaboratoryFindingsinDICPlateletcount:Markedlydecr74問(wèn)題：DIC的分期與特點(diǎn)?DIC的分型?問(wèn)題：75

A56-year-oldmanwasadmittedtotheemergencydepartmentafteracaraccident.Hehadseveralbonefractures,acerebralcontusion,andhemodynamicinstabilitycausedbyarupturedspleen.Emergencysplenectomyandaggressiveadministrationoffluidsrestoredhemodynamicstability,andthepatientwastransferredtotheintensivecareunit(ICU).Afewhourslater,profuseextravasationwasnotedfromtheabdominaldrains,endotrachealtube,andpuncturesitesofallintravascularlines.ClinicalCase A56-year-oldmanwasadmitte76 Laboratorytestsshowedarapidlyfallinghemoglobinlevelandaplateletcountof25,000/μL(normal>150,000/μL).Theactivatedpartialthromboplastintime(aPTT)was44sec(normal,<28),prothrombinti