血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件

血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理1一、血管通路的發(fā)展史

1943年Kolf發(fā)明了血液透析療法，采用直接穿刺法，每次透析后將其動(dòng)靜脈結(jié)扎，導(dǎo)致血管破壞嚴(yán)重，限制了臨床使用。1960年Quinton和Scribner創(chuàng)建了反復(fù)用于血液透析的動(dòng)靜脈外瘺，它使血液透析治療得到迅速發(fā)展，是血液透析通路發(fā)展的第一個(gè)里程碑。1966年，Brescia和Cimino建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析變得安全且簡(jiǎn)單易行，使血管通路技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新世紀(jì)。作為永久性血管通路的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一直沿用至今。一、血管通路的發(fā)展史1943年Kolf發(fā)明了血液透析療法，21961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈插管，為中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路開(kāi)創(chuàng)了先河，1963開(kāi)始應(yīng)用鎖骨下靜脈插管，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在1965開(kāi)始用于臨床，至今仍是目前公認(rèn)的深靜脈插管首選方法。1970年出現(xiàn)了聚四氟乙烯人造血管，20世紀(jì)80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，使可供治療用的血管通路應(yīng)用更加廣泛。1961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈3二、血管通路的特點(diǎn)1易于反復(fù)建立血液循環(huán)2能長(zhǎng)期使用3反復(fù)使用的血管通路是透析患者的特點(diǎn)，也是長(zhǎng)期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無(wú)論選擇何種血管通路，都應(yīng)該具備以下幾個(gè)特征：沒(méi)有明顯的并發(fā)癥4可減少和防治感染756適用安全，能迅速建立不影響和限制患者活動(dòng)血流量充分、穩(wěn)定永久插管：250ml/min臨時(shí)插管：200ml/min二、血管通路的特點(diǎn)1易于反復(fù)建立血液循環(huán)2能長(zhǎng)期使用3反復(fù)使4三、血管通路的分類臨時(shí)性血管通路半永久血管通路半永久性血管通路（中心靜脈留置導(dǎo)管）動(dòng)靜脈直接穿刺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺等臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：三、血管通路的分類臨時(shí)性半永久半永久性血管通路（中心靜脈留置5四、臨時(shí)性血管通路及護(hù)理臨時(shí)性血管通路建立迅速，能立即使用，包括動(dòng)靜脈直接穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管。臨時(shí)性血管通路主要用于急性腎功能衰竭；慢性腎功衰竭還沒(méi)建立永久性血管通路，內(nèi)瘺未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暫時(shí)不能使用者或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀、急性左心衰、或酸堿平衡紊亂需緊急透析或超濾者；中毒搶救、腹膜透析、腎移植術(shù)后緊急透析；其它疾病需行血液凈化治療，如血液灌流、免疫吸附、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療（CBP）等。四、臨時(shí)性血管通路及護(hù)理臨時(shí)性血管通路建立迅速，能立即使用，6(一)直接動(dòng)脈穿刺法優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，血流量大，可以立即使用，適用于各年齡組，常用穿刺部位有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。缺點(diǎn)透析中和透析后并發(fā)癥較多，如早期的血腫和大出血；后期的假性動(dòng)脈瘤；透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管損傷，與周圍組織粘連，對(duì)慢性腎功能不全的患者影響永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺的建立，因此臨床的使用受到嚴(yán)格的限制(一)直接動(dòng)脈穿刺法優(yōu)點(diǎn)7（二）中心靜脈留置導(dǎo)管通路1.分類：1不帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管

有單腔或單針雙腔靜脈導(dǎo)管

目前單針雙腔導(dǎo)管被普遍采用2帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管

帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管是1987年開(kāi)始應(yīng)用。這種導(dǎo)管是由硅膠材料制成，其硬度比普通雙腔導(dǎo)管小，需要在撕開(kāi)式鞘管幫助下插入靜脈，做皮下隧道并將Cuff埋入皮下導(dǎo)管出口處。該種導(dǎo)管口徑粗，且質(zhì)地柔軟，可以在X線下將導(dǎo)管尖端放置于心房?jī)?nèi)，因此具有較高的血流量（二）中心靜脈留置導(dǎo)管通路1.分類：8

護(hù)理要點(diǎn)13242.中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理治療前檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落，置管口有無(wú)滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無(wú)破潰、皸裂等過(guò)敏現(xiàn)象消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑作好透析管路的固定護(hù)理13242.中心靜脈留9

護(hù)理要點(diǎn)567透析結(jié)束后常規(guī)消毒導(dǎo)管口，用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)脈端管腔，按常規(guī)回血后再注入相應(yīng)導(dǎo)管腔容量的肝素封管液于動(dòng)靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)，在注入肝素封管液的同時(shí)立即夾閉導(dǎo)管，使導(dǎo)管腔內(nèi)保持在正壓狀態(tài)，然后擰緊消毒的肝素帽。導(dǎo)管外延端用無(wú)菌敷料包扎并妥善固定嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染；導(dǎo)管口不宜敞開(kāi)，以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸；肝素帽應(yīng)于下次透析時(shí)更換指導(dǎo)留置導(dǎo)管患者每日監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，以便作進(jìn)一步處理護(hù)理567透析結(jié)束后常規(guī)消103.中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育213每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處有無(wú)腫、痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷料3.中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育213每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察11留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對(duì)襟上衣4657中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血血、輸液、抽血等股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過(guò)度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股12五、永久性血管通路的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長(zhǎng)期使用的永久血管通路，包括直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是利用自體動(dòng)靜脈血管吻合而成的內(nèi)瘺，其優(yōu)點(diǎn)是感染發(fā)生率低，使用時(shí)間長(zhǎng)；其缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%～30%，如超過(guò)3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。動(dòng)、靜脈吻合后靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要4～8周，如需提前使用至少應(yīng)在2～3周以后，NKF—DOQI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后1個(gè)月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動(dòng)靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺五、永久性血管通路的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建131.制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位吻合方式端端吻合端側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合內(nèi)瘺是維持血透患者的生命線，制作內(nèi)瘺應(yīng)最大限度地利用一切可用于制作內(nèi)瘺的血管，制作內(nèi)瘺應(yīng)遵循以下原則：①由遠(yuǎn)而近②

從左到右③

先上后下④

先自身血管后移植血管1.制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位吻合方式端端吻合端側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合內(nèi)瘺是14

術(shù)后護(hù)理ACBD（1）內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察指標(biāo)：2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察患者心率、心律、呼吸，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、氣緊，如有變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并及時(shí)處理觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料負(fù)扎過(guò)緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理觀察吻合口有無(wú)血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難妒忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)發(fā)麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況術(shù)后護(hù)理ACBD（1）內(nèi)瘺15發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過(guò)度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑藥物影響，如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使紅細(xì)胞壓積上升，增加了血栓形成的危險(xiǎn)移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤形成引起的感染目前單針雙腔導(dǎo)管被普遍采用遲發(fā)性出血見(jiàn)于動(dòng)脈瘤形成引起破裂出血及感染透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜1970年出現(xiàn)了聚四氟乙烯人造血管，20世紀(jì)80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，使可供治療用的血管通路應(yīng)用更加廣泛。早期血栓形成，可用尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；2帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管觀察吻合口有無(wú)血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難妒忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜過(guò)緊，以能觸摸到血管震顫為準(zhǔn)。（3）禁止在造瘺肢測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。（4）內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉

術(shù)后3天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，可做手指運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，一次15分鐘，每天3～4次，每次10～15min。術(shù)后5～7天開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理，方法是用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2～3次，每次10～15分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。（5）內(nèi)瘺需要成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟至少需要一個(gè)月。一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后2～3個(gè)月開(kāi)始使用發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周2.動(dòng)靜脈16

穿刺技術(shù)護(hù)理ABC成熟后的新內(nèi)瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開(kāi)始幾次穿刺時(shí)（由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作）必需摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見(jiàn)血穿刺點(diǎn)一般暫時(shí)選擇肘部或接近肘部的“動(dòng)脈化”的靜脈作向心或離心方向穿刺作動(dòng)脈引血端，另?yè)裣轮o脈或其它小靜脈作靜脈回路，待內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再往下移首次使用時(shí)血流量在150～250ml/min，禁止強(qiáng)行提高血流量，以免造成瘺管長(zhǎng)時(shí)間塌陷透析結(jié)束后止血力度適當(dāng)，不可過(guò)重，穿點(diǎn)上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血在血透過(guò)程中避免過(guò)度活動(dòng)，以免寬穿刺針尖損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成D3.新內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的護(hù)理E穿刺技術(shù)護(hù)理ABC成熟后的17

穿刺失敗的護(hù)理內(nèi)瘺止血的護(hù)理拔針后止血方法也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時(shí)用1.5×2cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫，20～30min后緩慢放松，2小時(shí)后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時(shí)后再取下。同時(shí)注意觀察有無(wú)出血發(fā)生使用中的內(nèi)瘺在透析中作動(dòng)脈用的血管發(fā)生血腫：A:如確認(rèn)內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，并且血腫不大，可在穿刺處略加壓保護(hù)，同時(shí)迅速將血液引入血路管內(nèi)減輕血管內(nèi)壓力，通?？删S持繼續(xù)透析B:但如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針，加壓止血，在該穿刺點(diǎn)以下（遠(yuǎn)心端）再作穿刺（避開(kāi)血腫）C:如重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動(dòng)脈引血，另?yè)耢o脈穿刺作回血端繼續(xù)透析D:如靜脈發(fā)生血腫應(yīng)立即拔針局部加壓止血，透析未結(jié)束患者應(yīng)迅速建立回路繼續(xù)透析，再穿刺時(shí)如選擇系同一條血管應(yīng)選在該穿刺點(diǎn)的近心端或改用其它外周靜脈穿刺穿刺失敗的護(hù)理內(nèi)瘺止血的護(hù)184.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后早期出血，常發(fā)生于麻醉穿刺點(diǎn)及手術(shù)切口處2內(nèi)瘺未成熟，靜脈壁薄34.1出血及原因肝素用量過(guò)大4穿刺失敗導(dǎo)致血腫756內(nèi)瘺手臂外傷引起出血壓迫止血不當(dāng)或時(shí)間過(guò)短透析結(jié)束后造瘺肢體負(fù)重8遲發(fā)性出血見(jiàn)于動(dòng)脈瘤形成引起破裂出血及感染主要表現(xiàn)為創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。皮下出血如處理不當(dāng)可致整個(gè)手中上臂腫脹4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后早期出血，常發(fā)生于麻醉穿刺點(diǎn)及194.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后密切觀察傷口有無(wú)滲血2根據(jù)患者病情合理使用肝素34.2出血的預(yù)防和護(hù)理提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺成功4止血力度適當(dāng)，以不出血為準(zhǔn)，最好指壓止血756避免同一部位反復(fù)穿刺，以防發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)放松止血帶時(shí)觀察有無(wú)出血及出現(xiàn)出血的處理方法4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后密切觀察傷口有無(wú)滲血2根據(jù)患者2054.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染1手術(shù)切口感染2內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建34.3感染臨床表現(xiàn)及原因未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染46長(zhǎng)期使用膠布和消毒液，致動(dòng)靜脈穿刺處皮膚過(guò)敏，發(fā)生破損、潰爛或皮疹，用手搔抓引起皮膚感染未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤形成引起的感染瘺局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，重者可引起敗血癥、血栓性靜脈炎54.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染1手術(shù)切口感染2內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺21

4.4感染預(yù)防和護(hù)理ABC嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，穿刺部位嚴(yán)格消毒，對(duì)疑是污染穿刺針及時(shí)更換內(nèi)瘺有感染時(shí)應(yīng)停止使用內(nèi)瘺，改用臨時(shí)性血管通路，局部有膿腫時(shí)應(yīng)切開(kāi)引流，并全身使用抗生素不在有血腫、感染處或破損傷處穿刺，提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫做好衛(wèi)生宣教，讓患者保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔、干凈，透析后穿刺處勿沾濕進(jìn)水發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周DE4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-感染4.4ABC嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技22

ADE早期血栓多由于手術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良、靜脈扭曲、吻合口狹窄旋轉(zhuǎn)等及內(nèi)瘺術(shù)后包扎過(guò)緊，內(nèi)瘺受壓患者全身原因，如高凝狀態(tài)、低血壓、休克、糖尿病等反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷藥物影響，如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使紅細(xì)胞壓積上升，增加了血栓形成的危險(xiǎn)自身血管條件差，如靜脈炎、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變、上段血管已有血栓BC4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血反復(fù)低血壓發(fā)生F壓迫止血不當(dāng)，內(nèi)瘺管長(zhǎng)時(shí)間受壓，表現(xiàn)為靜脈側(cè)搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，完全堵塞時(shí)血管雜音消失，不能透析，部分堵塞時(shí)透析中靜脈壓升高G臨床表現(xiàn)患者主訴內(nèi)瘺處疼痛，搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，透析引血時(shí)血流量不足，抽出血為暗紅色，完全阻塞時(shí)搏動(dòng)震顫及雜音完全消失4.5出血的原因及臨床表現(xiàn)ADE早期血栓多由于手術(shù)中23

ADE嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確手術(shù)方法、規(guī)范術(shù)后護(hù)理；避免過(guò)早使用內(nèi)瘺避免超濾過(guò)多引起血容量不足、低血壓做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤其要注意指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)按壓力度和時(shí)間，彈力繃帶不可包扎過(guò)緊計(jì)劃應(yīng)用內(nèi)瘺血管，切忌定點(diǎn)穿刺，避免反復(fù)穿刺引起血腫形成BC4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血高凝狀態(tài)的病人可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥F穿刺或止血時(shí)發(fā)生血腫，先行按壓并冷敷，在透后24h熱敷消腫，血腫處涂搽喜療妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。若無(wú)效，則應(yīng)通知醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)G4.6出血形成和護(hù)理ADE嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確手24六、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理

隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血管通路問(wèn)題日漸突出，成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。當(dāng)患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細(xì)、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)失敗自身，血管無(wú)法再利用時(shí),不得不尋求血管替代材料如自身、異體及人造血管建立透析生命線。移植血管長(zhǎng)期通暢率遠(yuǎn)低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢率，故移植血管不作為血液透析血管通路的首選。六、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透析理25中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育操作簡(jiǎn)便，血流量大，可以立即使用，適用于各年齡組，常用穿刺部位有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料負(fù)扎過(guò)緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜其缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%～30%，如超過(guò)3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建該種導(dǎo)管口徑粗，且質(zhì)地柔軟，可以在X線下將導(dǎo)管尖端放置于心房?jī)?nèi)，因此具有較高的血流量（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血導(dǎo)管口不宜敞開(kāi)，以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸；移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。術(shù)后3天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，可做手指運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，一次15分鐘，每天3～4次，每次10～15min。早期血栓多由于手術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良、靜脈扭曲、吻合口狹窄旋轉(zhuǎn)等及內(nèi)瘺術(shù)后包扎過(guò)緊，內(nèi)瘺受壓未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染指導(dǎo)留置導(dǎo)管患者每日監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，以便作進(jìn)一步處理目前單針雙腔導(dǎo)管被普遍采用B:但如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針，加壓止血，在該穿刺點(diǎn)以下（遠(yuǎn)心端）再作穿刺（避開(kāi)血腫）以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。B:但如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針，加壓止血，在該穿刺點(diǎn)以下（遠(yuǎn)心端）再作穿刺（避開(kāi)血腫）內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建長(zhǎng)期使用膠布和消毒液，致動(dòng)靜脈穿刺處皮膚過(guò)敏，發(fā)生破損、潰爛或皮疹，用手搔抓引起皮膚感染反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管損傷，與周圍組織粘連，對(duì)慢性腎功能不全的患者影響永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺的建立，因此臨床的使用受到嚴(yán)格的限制1不帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管1961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈插管，為中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路開(kāi)創(chuàng)了先河，1963開(kāi)始應(yīng)用鎖骨下靜脈插管，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在1965開(kāi)始用于臨床，至今仍是目前公認(rèn)的深靜脈插管首選方法。未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血術(shù)后早期出血，常發(fā)生于麻醉穿刺點(diǎn)及手術(shù)切口處消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊治療前檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落，置管口有無(wú)滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無(wú)破潰、皸裂等過(guò)敏現(xiàn)象未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染1970年出現(xiàn)了聚四氟乙烯人造血管，20世紀(jì)80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，使可供治療用的血管通路應(yīng)用更加廣泛。內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血（二）中心靜脈留置導(dǎo)管通路透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤其要注意1.移植血管搭橋部位及搭橋方式移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。移植血管搭橋方式有三種直線型（J型）吻合配對(duì)動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)或遠(yuǎn)端靜脈纖細(xì)采用。袢型（U型）吻合在前臂或上臂動(dòng)靜脈處移植血管通過(guò)前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動(dòng)靜脈吻合。間插型和跳躍型吻合動(dòng)脈和靜脈由于血栓、閉塞或狹窄、感染及動(dòng)脈瘤而節(jié)段性切除，用一段長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)囊浦惭茉趦蓴喽碎g插入，稱為間插型吻合；保留病變部位，由移植血管在病變兩端的正常部位搭橋，稱為跳躍型吻合。中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育B:但如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針26血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理27一、血管通路的發(fā)展史

1943年Kolf發(fā)明了血液透析療法，采用直接穿刺法，每次透析后將其動(dòng)靜脈結(jié)扎，導(dǎo)致血管破壞嚴(yán)重，限制了臨床使用。1960年Quinton和Scribner創(chuàng)建了反復(fù)用于血液透析的動(dòng)靜脈外瘺，它使血液透析治療得到迅速發(fā)展，是血液透析通路發(fā)展的第一個(gè)里程碑。1966年，Brescia和Cimino建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析變得安全且簡(jiǎn)單易行，使血管通路技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新世紀(jì)。作為永久性血管通路的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一直沿用至今。一、血管通路的發(fā)展史1943年Kolf發(fā)明了血液透析療法，281961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈插管，為中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路開(kāi)創(chuàng)了先河，1963開(kāi)始應(yīng)用鎖骨下靜脈插管，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在1965開(kāi)始用于臨床，至今仍是目前公認(rèn)的深靜脈插管首選方法。1970年出現(xiàn)了聚四氟乙烯人造血管，20世紀(jì)80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，使可供治療用的血管通路應(yīng)用更加廣泛。1961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈29二、血管通路的特點(diǎn)1易于反復(fù)建立血液循環(huán)2能長(zhǎng)期使用3反復(fù)使用的血管通路是透析患者的特點(diǎn)，也是長(zhǎng)期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無(wú)論選擇何種血管通路，都應(yīng)該具備以下幾個(gè)特征：沒(méi)有明顯的并發(fā)癥4可減少和防治感染756適用安全，能迅速建立不影響和限制患者活動(dòng)血流量充分、穩(wěn)定永久插管：250ml/min臨時(shí)插管：200ml/min二、血管通路的特點(diǎn)1易于反復(fù)建立血液循環(huán)2能長(zhǎng)期使用3反復(fù)使30三、血管通路的分類臨時(shí)性血管通路半永久血管通路半永久性血管通路（中心靜脈留置導(dǎo)管）動(dòng)靜脈直接穿刺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺等臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：三、血管通路的分類臨時(shí)性半永久半永久性血管通路（中心靜脈留置31四、臨時(shí)性血管通路及護(hù)理臨時(shí)性血管通路建立迅速，能立即使用，包括動(dòng)靜脈直接穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管。臨時(shí)性血管通路主要用于急性腎功能衰竭；慢性腎功衰竭還沒(méi)建立永久性血管通路，內(nèi)瘺未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暫時(shí)不能使用者或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀、急性左心衰、或酸堿平衡紊亂需緊急透析或超濾者；中毒搶救、腹膜透析、腎移植術(shù)后緊急透析；其它疾病需行血液凈化治療，如血液灌流、免疫吸附、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療（CBP）等。四、臨時(shí)性血管通路及護(hù)理臨時(shí)性血管通路建立迅速，能立即使用，32(一)直接動(dòng)脈穿刺法優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，血流量大，可以立即使用，適用于各年齡組，常用穿刺部位有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。缺點(diǎn)透析中和透析后并發(fā)癥較多，如早期的血腫和大出血；后期的假性動(dòng)脈瘤；透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管損傷，與周圍組織粘連，對(duì)慢性腎功能不全的患者影響永久性血管通路—?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺的建立，因此臨床的使用受到嚴(yán)格的限制(一)直接動(dòng)脈穿刺法優(yōu)點(diǎn)33（二）中心靜脈留置導(dǎo)管通路1.分類：1不帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管

有單腔或單針雙腔靜脈導(dǎo)管

目前單針雙腔導(dǎo)管被普遍采用2帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管

帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管是1987年開(kāi)始應(yīng)用。這種導(dǎo)管是由硅膠材料制成，其硬度比普通雙腔導(dǎo)管小，需要在撕開(kāi)式鞘管幫助下插入靜脈，做皮下隧道并將Cuff埋入皮下導(dǎo)管出口處。該種導(dǎo)管口徑粗，且質(zhì)地柔軟，可以在X線下將導(dǎo)管尖端放置于心房?jī)?nèi)，因此具有較高的血流量（二）中心靜脈留置導(dǎo)管通路1.分類：34

護(hù)理要點(diǎn)13242.中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理治療前檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落，置管口有無(wú)滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無(wú)破潰、皸裂等過(guò)敏現(xiàn)象消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑作好透析管路的固定護(hù)理13242.中心靜脈留35

護(hù)理要點(diǎn)567透析結(jié)束后常規(guī)消毒導(dǎo)管口，用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)脈端管腔，按常規(guī)回血后再注入相應(yīng)導(dǎo)管腔容量的肝素封管液于動(dòng)靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)，在注入肝素封管液的同時(shí)立即夾閉導(dǎo)管，使導(dǎo)管腔內(nèi)保持在正壓狀態(tài)，然后擰緊消毒的肝素帽。導(dǎo)管外延端用無(wú)菌敷料包扎并妥善固定嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染；導(dǎo)管口不宜敞開(kāi)，以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸；肝素帽應(yīng)于下次透析時(shí)更換指導(dǎo)留置導(dǎo)管患者每日監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，以便作進(jìn)一步處理護(hù)理567透析結(jié)束后常規(guī)消363.中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育213每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處有無(wú)腫、痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷料3.中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育213每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察37留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對(duì)襟上衣4657中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血血、輸液、抽血等股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過(guò)度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股38五、永久性血管通路的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長(zhǎng)期使用的永久血管通路，包括直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是利用自體動(dòng)靜脈血管吻合而成的內(nèi)瘺，其優(yōu)點(diǎn)是感染發(fā)生率低，使用時(shí)間長(zhǎng)；其缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%～30%，如超過(guò)3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。動(dòng)、靜脈吻合后靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要4～8周，如需提前使用至少應(yīng)在2～3周以后，NKF—DOQI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后1個(gè)月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動(dòng)靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺五、永久性血管通路的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建391.制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位吻合方式端端吻合端側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合內(nèi)瘺是維持血透患者的生命線，制作內(nèi)瘺應(yīng)最大限度地利用一切可用于制作內(nèi)瘺的血管，制作內(nèi)瘺應(yīng)遵循以下原則：①由遠(yuǎn)而近②

從左到右③

先上后下④

先自身血管后移植血管1.制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位吻合方式端端吻合端側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合內(nèi)瘺是40

術(shù)后護(hù)理ACBD（1）內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察指標(biāo)：2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察患者心率、心律、呼吸，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、氣緊，如有變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并及時(shí)處理觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料負(fù)扎過(guò)緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理觀察吻合口有無(wú)血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難妒忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)發(fā)麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況術(shù)后護(hù)理ACBD（1）內(nèi)瘺41發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過(guò)度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑藥物影響，如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使紅細(xì)胞壓積上升，增加了血栓形成的危險(xiǎn)移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤形成引起的感染目前單針雙腔導(dǎo)管被普遍采用遲發(fā)性出血見(jiàn)于動(dòng)脈瘤形成引起破裂出血及感染透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜1970年出現(xiàn)了聚四氟乙烯人造血管，20世紀(jì)80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，使可供治療用的血管通路應(yīng)用更加廣泛。早期血栓形成，可用尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；2帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管觀察吻合口有無(wú)血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難妒忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜過(guò)緊，以能觸摸到血管震顫為準(zhǔn)。（3）禁止在造瘺肢測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。（4）內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉

術(shù)后3天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，可做手指運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，一次15分鐘，每天3～4次，每次10～15min。術(shù)后5～7天開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理，方法是用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2～3次，每次10～15分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。（5）內(nèi)瘺需要成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟至少需要一個(gè)月。一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后2～3個(gè)月開(kāi)始使用發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周2.動(dòng)靜脈42

穿刺技術(shù)護(hù)理ABC成熟后的新內(nèi)瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開(kāi)始幾次穿刺時(shí)（由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作）必需摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見(jiàn)血穿刺點(diǎn)一般暫時(shí)選擇肘部或接近肘部的“動(dòng)脈化”的靜脈作向心或離心方向穿刺作動(dòng)脈引血端，另?yè)裣轮o脈或其它小靜脈作靜脈回路，待內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再往下移首次使用時(shí)血流量在150～250ml/min，禁止強(qiáng)行提高血流量，以免造成瘺管長(zhǎng)時(shí)間塌陷透析結(jié)束后止血力度適當(dāng)，不可過(guò)重，穿點(diǎn)上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血在血透過(guò)程中避免過(guò)度活動(dòng)，以免寬穿刺針尖損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成D3.新內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的護(hù)理E穿刺技術(shù)護(hù)理ABC成熟后的43

穿刺失敗的護(hù)理內(nèi)瘺止血的護(hù)理拔針后止血方法也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時(shí)用1.5×2cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫，20～30min后緩慢放松，2小時(shí)后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時(shí)后再取下。同時(shí)注意觀察有無(wú)出血發(fā)生使用中的內(nèi)瘺在透析中作動(dòng)脈用的血管發(fā)生血腫：A:如確認(rèn)內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，并且血腫不大，可在穿刺處略加壓保護(hù)，同時(shí)迅速將血液引入血路管內(nèi)減輕血管內(nèi)壓力，通?？删S持繼續(xù)透析B:但如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針，加壓止血，在該穿刺點(diǎn)以下（遠(yuǎn)心端）再作穿刺（避開(kāi)血腫）C:如重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動(dòng)脈引血，另?yè)耢o脈穿刺作回血端繼續(xù)透析D:如靜脈發(fā)生血腫應(yīng)立即拔針局部加壓止血，透析未結(jié)束患者應(yīng)迅速建立回路繼續(xù)透析，再穿刺時(shí)如選擇系同一條血管應(yīng)選在該穿刺點(diǎn)的近心端或改用其它外周靜脈穿刺穿刺失敗的護(hù)理內(nèi)瘺止血的護(hù)444.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后早期出血，常發(fā)生于麻醉穿刺點(diǎn)及手術(shù)切口處2內(nèi)瘺未成熟，靜脈壁薄34.1出血及原因肝素用量過(guò)大4穿刺失敗導(dǎo)致血腫756內(nèi)瘺手臂外傷引起出血壓迫止血不當(dāng)或時(shí)間過(guò)短透析結(jié)束后造瘺肢體負(fù)重8遲發(fā)性出血見(jiàn)于動(dòng)脈瘤形成引起破裂出血及感染主要表現(xiàn)為創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。皮下出血如處理不當(dāng)可致整個(gè)手中上臂腫脹4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后早期出血，常發(fā)生于麻醉穿刺點(diǎn)及454.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后密切觀察傷口有無(wú)滲血2根據(jù)患者病情合理使用肝素34.2出血的預(yù)防和護(hù)理提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺成功4止血力度適當(dāng)，以不出血為準(zhǔn)，最好指壓止血756避免同一部位反復(fù)穿刺，以防發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)放松止血帶時(shí)觀察有無(wú)出血及出現(xiàn)出血的處理方法4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血1術(shù)后密切觀察傷口有無(wú)滲血2根據(jù)患者4654.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染1手術(shù)切口感染2內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建34.3感染臨床表現(xiàn)及原因未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染46長(zhǎng)期使用膠布和消毒液，致動(dòng)靜脈穿刺處皮膚過(guò)敏，發(fā)生破損、潰爛或皮疹，用手搔抓引起皮膚感染未正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤形成引起的感染瘺局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，重者可引起敗血癥、血栓性靜脈炎54.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染1手術(shù)切口感染2內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺47

4.4感染預(yù)防和護(hù)理ABC嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，穿刺部位嚴(yán)格消毒，對(duì)疑是污染穿刺針及時(shí)更換內(nèi)瘺有感染時(shí)應(yīng)停止使用內(nèi)瘺，改用臨時(shí)性血管通路，局部有膿腫時(shí)應(yīng)切開(kāi)引流，并全身使用抗生素不在有血腫、感染處或破損傷處穿刺，提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫做好衛(wèi)生宣教，讓患者保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔、干凈，透析后穿刺處勿沾濕進(jìn)水發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周DE4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-感染4.4ABC嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技48

ADE早期血栓多由于手術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良、靜脈扭曲、吻合口狹窄旋轉(zhuǎn)等及內(nèi)瘺術(shù)后包扎過(guò)緊，內(nèi)瘺受壓患者全身原因，如高凝狀態(tài)、低血壓、休克、糖尿病等反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷藥物影響，如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使紅細(xì)胞壓積上升，增加了血栓形成的危險(xiǎn)自身血管條件差，如靜脈炎、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變、上段血管已有血栓BC4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血反復(fù)低血壓發(fā)生F壓迫止血不當(dāng)，內(nèi)瘺管長(zhǎng)時(shí)間受壓，表現(xiàn)為靜脈側(cè)搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，完全堵塞時(shí)血管雜音消失，不能透析，部分堵塞時(shí)透析中靜脈壓升高G臨床表現(xiàn)患者主訴內(nèi)瘺處疼痛，搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，透析引血時(shí)血流量不足，抽出血為暗紅色，完全阻塞時(shí)搏動(dòng)震顫及雜音完全消失4.5出血的原因及臨床表現(xiàn)ADE早期血栓多由于手術(shù)中49

ADE嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確手術(shù)方法、規(guī)范術(shù)后護(hù)理；避免過(guò)早使用內(nèi)瘺避免超濾過(guò)多引起血容量不足、低血壓做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤其要注意指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)按壓力度和時(shí)間，彈力繃帶不可包扎過(guò)緊計(jì)劃應(yīng)用內(nèi)瘺血管，切忌定點(diǎn)穿刺，避免反復(fù)穿刺引起血腫形成BC4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理-出血高凝狀態(tài)的病人可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥F穿刺或止血時(shí)發(fā)生血腫，先行按壓并冷敷，在透后24h熱敷消腫，血腫處涂搽喜療妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。若無(wú)效，則應(yīng)通知醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)G4.6出血形成和護(hù)理ADE嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確手50六、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理

隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血管通路問(wèn)題日漸突出，成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。當(dāng)患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細(xì)、短缺、閉塞