白血病的分類(lèi)與診斷課件

白血病的分類(lèi)與診斷白血病的分類(lèi)與診斷概述Introduction白血病是一類(lèi)起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其克隆中白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。特征：骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增生，阻礙正常血細(xì)胞的生成，導(dǎo)致貧血和血小板減少，在形態(tài)學(xué)上有多種變異，每種亞型均有獨(dú)特的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。概述Introduction白血病是一類(lèi)起源于造血干細(xì)胞的分類(lèi)Classification白血病急性淋巴細(xì)胞性非淋巴細(xì)胞性雙表型慢性淋巴細(xì)胞性髓細(xì)胞性分類(lèi)Classification白血病急性淋巴細(xì)胞性非淋急性和慢性白血病是由發(fā)病的時(shí)間來(lái)決定嗎？急性白血病：細(xì)胞生長(zhǎng)快速通常還伴有分化障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是非常原始的細(xì)胞。慢性白血?。涸鲋吵刂械募?xì)胞能夠成熟和分化，但是有凋亡障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是比較成熟。起病時(shí)間的早晚不能決定白血病的性質(zhì)，某些急性白血病起病隱匿，例如淋巴細(xì)胞性白血病。急性和慢性白血病是由發(fā)病的時(shí)間來(lái)決定嗎？急性白血?。杭?xì)胞生長(zhǎng)發(fā)病情況Epidemiology白血病占癌癥發(fā)病率的5%。在我國(guó)白血病發(fā)病率約為2.76/10萬(wàn)在惡性腫瘤死亡率：居第6位(M)第八位(F)，在兒童及35歲以下的成人居第一位急性白血病比慢性白血病約5.5：1

發(fā)病情況Epidemiology白血病占癌癥發(fā)病率的5發(fā)病情況Epidemiology性別及年齡-男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）-成人急性白血病以AML多見(jiàn)（80%）-兒童中以ALL較多見(jiàn)（80%~85%）-CML隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高-CLL發(fā)病在50歲后才明顯增多區(qū)域及人種-我國(guó)發(fā)病率與亞洲國(guó)家相近，低于歐美國(guó)家-我國(guó)慢淋少見(jiàn)，而歐美常見(jiàn)（占白血病25%）發(fā)病情況Epidemiology性別及年齡主要是各種病毒，如人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒-1（HTLV-1）感染可引起成人T細(xì)胞性白血病.主要是電離輻射，接觸劑量超大，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生白血病的幾率增高.多種藥物，尤其是烷化劑和其他細(xì)胞毒性藥物。.遺傳性疾病Fanconi貧血、Down綜合征等發(fā)生白血病的機(jī)會(huì)較高。.家族性白血病時(shí)有報(bào)道。生物因素物理因素化學(xué)因素遺傳因素骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤最后可能會(huì)進(jìn)展至白血病。其它因素病因和發(fā)病機(jī)制

Etiology&Pathogenesis主要是各種病毒，如人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒-1（HTLV-1）感染病毒感染電離輻射化學(xué)物質(zhì)遺傳因素其他血液病LOGO染色體畸變機(jī)體免疫功能缺陷惡性細(xì)胞增殖白血病病毒感染LOGO染色急性白血病急性白血病定義Definition急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞(Blast)大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，使正常造血抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血、繼發(fā)感染和多種臟器受壓迫或功能異常等。LOGO定義Definition急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾什么是白血病的Blast(原始細(xì)胞)？正常骨髓中有原始細(xì)胞嗎？什么是白血病的Blast(原始細(xì)胞)？正常骨髓中有原始細(xì)胞嗎正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的祖細(xì)胞(progenitor)或前體細(xì)胞(precursor),各系的子細(xì)胞或成熟均來(lái)源這些細(xì)胞。白細(xì)胞的原始細(xì)胞

(Blast)在概念上不同于正常的原始細(xì)胞實(shí)質(zhì)上應(yīng)該稱(chēng)之為白血病細(xì)胞(Leukemiccell)。無(wú)論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始細(xì)胞。他們均有腫瘤細(xì)胞的一般特性；轉(zhuǎn)移性和無(wú)限制生長(zhǎng)性。正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的祖細(xì)胞(proge急性白血病的FAB分類(lèi)M5M6急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性白血病L1M3M4L2Sub01M1M2L3M7M0急性白血病的FAB分類(lèi)M5M6急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)免疫學(xué)標(biāo)志髓細(xì)胞早期分化抗原：CD34、CD33、CD13、HLA-DR髓細(xì)胞晚期分化抗原：CD15、CD14、CD11b、CD11cT細(xì)胞標(biāo)志：CyCD3、CD7、CD2及CD5、CD3非T細(xì)胞標(biāo)志：

CyCD22、CD19、CD10、CD20、CD24免疫學(xué)標(biāo)志髓細(xì)胞早期分化抗原：白血病的MIC分型M:形態(tài)學(xué)(morphology)

I:

免疫學(xué)(immunolgy)C:

細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)

M:

分子生物學(xué)（molecularbiology）

做到MIC或MICM分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治療的基本要求。白血病的MIC分型M:形態(tài)學(xué)(morphology)

I:M0（微分化型）

UndifferentiatedLeukemia骨髓象：原始細(xì)胞在光鏡下類(lèi)似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性，無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，髓過(guò)氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞﹤3%；在電鏡下MPO+。M0（微分化型）

UndifferentiatedLeukM0（微分化型）

UndifferentiatedLeukemia免疫表型：可表達(dá)髓系分化抗原CD13、CD33、CD11b的一種；淋巴系抗原通常為（-），但有時(shí)表達(dá)無(wú)系列特異性未成熟標(biāo)志CD34、TdT、HLA-DR遺傳學(xué)：常見(jiàn)5q-，7q-注意：該亞型僅憑形態(tài)學(xué)診斷誤診率較高M(jìn)0（微分化型）

UndifferentiatedLeukM1（未分化型）

AcutemyeloblasticLeukemiawithimmaturecells未分化原粒（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為MPO+免疫表型：CD13+、CD33+染色體核型：+8，-5，-7M1（未分化型）

AcutemyeloblasticLeM2（部分分化型）

AcutemyeloblasticLeukemiawithsomematurecells原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞＜20%，其他粒細(xì)胞＞10%。M2a型即M2型M2b型:特點(diǎn)為骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類(lèi)細(xì)胞＞30%。染色體核型：t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM2（部分分化型）

AcutemyeloblasticLM2a(部分分化型)M2a(部分分化型)M2b(中幼粒細(xì)胞白血病)M2b(中幼粒細(xì)胞白血病)M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/p>

AcutepromyelocyticLeukemia骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類(lèi)細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥30%。-M3a:粗顆粒-M3v:變異型，細(xì)顆粒免疫表型：CD13+、CD33+、HLA-DR-染色體核型：t(15;17)t(11;17)t(5;17)分子標(biāo)記：PML/RARaM3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）

AcutepromyelocM3(早幼粒細(xì)胞白血病)M3(早幼粒細(xì)胞白血病)M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcutemyelomonocyticLeukemia骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～＜80%，各階段單核細(xì)胞＞20%。M4a:原始和早幼粒細(xì)胞為主，原幼單＞20%M4b:原幼單細(xì)胞為主，:原始和早幼粒細(xì)胞＞20%M4c:原始細(xì)胞既有髓系，又有單核系特征M4EO:粗大而圓的嗜酸顆粒及染色較深的嗜堿的細(xì)胞，占5～30%NEC。染色體核型：inv/del(16)(q22)CBFB-MYH11M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcutemyelomonM4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型)M4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型)M4b(原幼單核細(xì)胞為主型)M4b(原幼單核細(xì)胞為主型)M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型)M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型)M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型)M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型)M5(急性單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMonocyticLeukemia骨髓中非紅系細(xì)胞中原單、幼單及單核細(xì)胞≥80%。M5a:原始單核細(xì)胞≥80%M5b:原始單核細(xì)胞＜80%免疫表型：CD13+、CD33+、HLA-DR+、CD14+染色體核型：11q23/MLLM5(急性單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMonocyticM5a(急性單核細(xì)胞白血病)M5a(急性單核細(xì)胞白血病)M5b(急性單核細(xì)胞白血病)M5b(急性單核細(xì)胞白血病)骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核細(xì)胞）≥30%。免疫表型：

glycophorin+M6(急性紅白血病）

AcuteErythroleukemia骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核M7(急性巨核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMegakaryoblasticLeukemia骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%，電鏡下PPO+免疫表型：

CD41a+CD42+CD61+M7(急性巨核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMegakaryobALL-L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主ALL-L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主ALL-L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主ALL-L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深LOGOALL-L3原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，臨床表現(xiàn)起病急緩不一四大主要表現(xiàn)：貧血（Anemia）正細(xì)胞正色素性發(fā)熱（Fever）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見(jiàn)，G-最常見(jiàn)出血（Hemorrhage）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘膜為主器官和組織浸潤(rùn)（Infiltration）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以ALL最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)起病急緩不一

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFeatures血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變CNS－L的實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFeatures血象血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用典型血象顯示貧血、血小板及白細(xì)胞質(zhì)與量的改變?cè)谥車(chē)谐霈F(xiàn)急性白血病細(xì)胞是診斷急性白血病的重要依據(jù)

血常規(guī)能診斷白血病嗎？血象PeripheralBlood血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用血常規(guī)能診斷白血病嗎？血象血象PeripheralBloodWBC：數(shù)量可增多、減少和正常，疾病晚期多增高高白細(xì)胞性白血病非白血性白血?。和庵苎准?xì)胞不增高，沒(méi)有原幼細(xì)胞RBC：不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可以紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞BPC：約50%的患者血小板低于60*109/L，晚期血小板往往極度減少血象PeripheralBloodWBC：數(shù)量可增多、增生度-多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多-低增生性急性白血?。?0%AML形態(tài)學(xué)：-胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常（如切跡，凹陷、分葉等）、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂、核仁明顯等。-Auer小體較常見(jiàn)于急粒白血病細(xì)胞漿中，M4和M5細(xì)胞漿中有時(shí)亦可見(jiàn)到，但不見(jiàn)于ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)：-白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上骨髓象MorphologyofBoneMarrow增生度骨髓象MorphologyofBoneMarr淋巴粒系單核系POX--~+++-~+PAS+成塊或顆粒-/+彌漫淡紅色-/+NSE--/+NaF抑制陰性-/+被NaF抑制NAP增加減少或陰性正常/增加常見(jiàn)白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)

Histochemicalstaining淋巴粒系單核系POX--~+++-~+PAS+免疫學(xué)檢查Immunology區(qū)別急淋與急非淋白血病區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病急淋白血病的亞型確診雙表型或雜合型白血病免疫學(xué)檢查在白血病診斷和治療中的作用免疫學(xué)檢查Immunology區(qū)別急淋與急非淋白血病免疫學(xué)染色體基因M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARaM4EoInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11常見(jiàn)染色體和基因特異改變

Cytogenetics&MolecularMarks染色體基因M2t(8;21)(q22;q22)AML腦脊液壓力增高＞20cmH2O白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L蛋白質(zhì)＞450mg/L糖定量減少涂片中可找到白血病細(xì)胞（金標(biāo)準(zhǔn)）CNS-L的實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液壓力增高＞20cmH2OCNS-L的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷癥狀和體癥BRT骨髓檢查增生活躍增生低下BMBiopsy幼紅細(xì)胞%ANC≥50%＜50%Blast%ANCBlast%NEC≥30%＜30%＜30%≥30%AMLMDSM6%NECM1M2M4M5診斷癥狀和體癥BRT骨髓檢查增生活躍增生低下BMBiop骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別診斷骨髓增生異常綜合征鑒別診斷MDSRAEB、RAEB-T共同點(diǎn)：外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常鑒別點(diǎn)：兩系以上病態(tài)造血骨髓中原始細(xì)胞不到30%MDSRAEB、RAEB-T共同點(diǎn)：外周血中有原始和幼稚細(xì)某些感染引起的白細(xì)胞異常類(lèi)白血病反應(yīng)-共同點(diǎn)：白細(xì)胞增高，可有幼稚細(xì)胞鑒別點(diǎn)：原發(fā)病：重癥感染的表現(xiàn)白細(xì)胞一般低于50×109/L，幼稚細(xì)胞為中晚幼粒傳染系單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染）血中有異淋，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升病程短，可自愈某些感染引起的白細(xì)胞異常類(lèi)白血病反應(yīng)巨幼細(xì)胞貧血共同點(diǎn)：BM中幼紅細(xì)胞增多特點(diǎn)：巨幼樣變（幼核漿老）鑒別點(diǎn)：骨髓中原始細(xì)胞不增多幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性巨幼細(xì)胞貧血共同點(diǎn)：AA&ITP共同點(diǎn)：血象與白細(xì)胞不增多性白血病和非白血性白血病可能混淆鑒別點(diǎn)：再障有造血系統(tǒng)萎縮現(xiàn)象，骨髓象檢查有明確診斷AA&ITP共同點(diǎn)：治療急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展：-成人AML和ALL完全緩解率分別達(dá)60%-85%和72%-77%；5年無(wú)病生存率分別達(dá)30%-45%和50%原因支持治療的完善——感染的防治，血制品的使用發(fā)病機(jī)制的逐漸明確——聯(lián)合化療、髓外白血病的預(yù)防及治療、殘余病灶的檢測(cè)和治療、新藥的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用、抗耐藥治療等新的治療措施的應(yīng)用——HSCT、免疫治療、靶向治療等治療急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展：慢性粒細(xì)胞血病慢性粒細(xì)胞血病臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以中年最多見(jiàn)男性略多于女性起病緩慢，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀癥狀代謝亢進(jìn)：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕左上腹墜脹臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以中年最多見(jiàn)器官浸潤(rùn)脾大常最為突出。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。約半數(shù)患者有肝腫大部分患者有胸骨中下段壓痛和骨骼疼痛當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可以眼底靜脈充血及出血器官浸潤(rùn)病程演變慢性期：可持續(xù)1-4年加速期：加速期可維持幾個(gè)月到數(shù)年急性變期：為慢性白血病的終末期，預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡病程演變慢性期：可持續(xù)1-4年加速期臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、虛弱、體重下降、脾迅速腫大、胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對(duì)原來(lái)有效藥物變?yōu)闊o(wú)效實(shí)驗(yàn)室檢查血或骨髓原始細(xì)胞＞10%外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增高除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常加速期臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、虛弱、體重下降、脾迅速腫大、胸骨和骨骼急性變期（原始細(xì)胞危象）臨床表現(xiàn)：與急性白血病相似實(shí)驗(yàn)室檢查血或骨髓原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單＞20%，一般為30-80%外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞＞30%骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞＞50%出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)多數(shù)病例的急性變向急粒變發(fā)展，20%-30%為急淋變，偶有單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等類(lèi)型的急性變急性變期（原始細(xì)胞危象）臨床表現(xiàn)：與急性白血病相似

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFeatures血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變CNS－L的實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFeatures血象血象PeripheralBloodWBC數(shù)量:明顯增高，常超過(guò)20×109/L，疾病早期多在50×109/L以下，晚期明顯升高分類(lèi):粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞居多，原始細(xì)胞一般為1%-3%，不超過(guò)10%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多。疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。血象PeripheralBloodWBC增生度:明顯至極度活躍分類(lèi)：以粒細(xì)胞為主，粒紅比例可增至10-50：1

-中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原粒細(xì)胞不超過(guò)10%-嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多-紅系細(xì)胞相對(duì)減少-巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少組化：NAP活性減低或呈陰性反應(yīng)，治療有效時(shí)NAP活性可恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時(shí)又下降，合并細(xì)菌性感染時(shí)可稍升高骨髓象MorphologyofBoneMarrow增生度:明顯至極度活躍骨髓象MorphologyofCML慢性期，出現(xiàn)大量未成熟的粒細(xì)胞CML慢性期，出現(xiàn)大量未成熟的粒細(xì)胞CML特征性標(biāo)志是出現(xiàn)Ph染色體；占90%以上

-t(9,22)(q34,q11),形成BCR/ABL融合基因。其編碼的蛋白為P210。-P210具有較強(qiáng)的酪氨酸活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖。-Ph染色體可見(jiàn)于粒、紅、單核及巨核細(xì)胞中。

慢粒白血病急變過(guò)程中可有其它異常。如（+8）、額外的Ph染色體或17號(hào)染色體長(zhǎng)臂的等臂染色體等。細(xì)胞遺傳學(xué)改變CML特征性標(biāo)志是出現(xiàn)Ph染色體；占90%以上細(xì)胞遺傳學(xué)改變?cè)\斷根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽(yáng)性可診斷對(duì)于臨床上符合CML而Ph染色體陰性者，應(yīng)進(jìn)一步作bcr/abl融合基因檢測(cè)。Ph染色體雖作為慢粒的標(biāo)志染色體，但在2%急粒、5%兒童急淋及20%成人急淋中也可出現(xiàn)。診斷根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽(yáng)性可診斷鑒別診斷其它原因引起的脾大類(lèi)白血病反應(yīng)骨髓纖維化均無(wú)Ph染色體或BCR/ABL融合基因鑒別診斷其它原因引起的脾大類(lèi)白血病反應(yīng)骨髓纖維化均無(wú)P治療化療：雖或使大多數(shù)患者血象得到控制，但患者的中位生存期（約40個(gè)月）并未改善。根治措施Allo-HSCT生物治療：干擾素靶向治療：Gleevec治療化療：雖或使大多數(shù)患者血象得到控制，但患者的中位生存治療原則干擾素治療首選造血干細(xì)胞移植格列衛(wèi)治療化療控制癥狀治療原則干擾素治療首選造血干細(xì)胞移植格列衛(wèi)治療化療控制癥狀ThankYou!ThankYou!白血病的分類(lèi)與診斷白血病的分類(lèi)與診斷概述Introduction白血病是一類(lèi)起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其克隆中白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。特征：骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增生，阻礙正常血細(xì)胞的生成，導(dǎo)致貧血和血小板減少，在形態(tài)學(xué)上有多種變異，每種亞型均有獨(dú)特的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。概述Introduction白血病是一類(lèi)起源于造血干細(xì)胞的分類(lèi)Classification白血病急性淋巴細(xì)胞性非淋巴細(xì)胞性雙表型慢性淋巴細(xì)胞性髓細(xì)胞性分類(lèi)Classification白血病急性淋巴細(xì)胞性非淋急性和慢性白血病是由發(fā)病的時(shí)間來(lái)決定嗎？急性白血病：細(xì)胞生長(zhǎng)快速通常還伴有分化障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是非常原始的細(xì)胞。慢性白血病：增殖池中的細(xì)胞能夠成熟和分化，但是有凋亡障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是比較成熟。起病時(shí)間的早晚不能決定白血病的性質(zhì)，某些急性白血病起病隱匿，例如淋巴細(xì)胞性白血病。急性和慢性白血病是由發(fā)病的時(shí)間來(lái)決定嗎？急性白血病：細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)病情況Epidemiology白血病占癌癥發(fā)病率的5%。在我國(guó)白血病發(fā)病率約為2.76/10萬(wàn)在惡性腫瘤死亡率：居第6位(M)第八位(F)，在兒童及35歲以下的成人居第一位急性白血病比慢性白血病約5.5：1

發(fā)病情況Epidemiology白血病占癌癥發(fā)病率的5發(fā)病情況Epidemiology性別及年齡-男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）-成人急性白血病以AML多見(jiàn)（80%）-兒童中以ALL較多見(jiàn)（80%~85%）-CML隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高-CLL發(fā)病在50歲后才明顯增多區(qū)域及人種-我國(guó)發(fā)病率與亞洲國(guó)家相近，低于歐美國(guó)家-我國(guó)慢淋少見(jiàn)，而歐美常見(jiàn)（占白血病25%）發(fā)病情況Epidemiology性別及年齡主要是各種病毒，如人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒-1（HTLV-1）感染可引起成人T細(xì)胞性白血病.主要是電離輻射，接觸劑量超大，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生白血病的幾率增高.多種藥物，尤其是烷化劑和其他細(xì)胞毒性藥物。.遺傳性疾病Fanconi貧血、Down綜合征等發(fā)生白血病的機(jī)會(huì)較高。.家族性白血病時(shí)有報(bào)道。生物因素物理因素化學(xué)因素遺傳因素骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤最后可能會(huì)進(jìn)展至白血病。其它因素病因和發(fā)病機(jī)制

Etiology&Pathogenesis主要是各種病毒，如人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒-1（HTLV-1）感染病毒感染電離輻射化學(xué)物質(zhì)遺傳因素其他血液病LOGO染色體畸變機(jī)體免疫功能缺陷惡性細(xì)胞增殖白血病病毒感染LOGO染色急性白血病急性白血病定義Definition急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞(Blast)大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，使正常造血抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血、繼發(fā)感染和多種臟器受壓迫或功能異常等。LOGO定義Definition急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾什么是白血病的Blast(原始細(xì)胞)？正常骨髓中有原始細(xì)胞嗎？什么是白血病的Blast(原始細(xì)胞)？正常骨髓中有原始細(xì)胞嗎正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的祖細(xì)胞(progenitor)或前體細(xì)胞(precursor),各系的子細(xì)胞或成熟均來(lái)源這些細(xì)胞。白細(xì)胞的原始細(xì)胞

(Blast)在概念上不同于正常的原始細(xì)胞實(shí)質(zhì)上應(yīng)該稱(chēng)之為白血病細(xì)胞(Leukemiccell)。無(wú)論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始細(xì)胞。他們均有腫瘤細(xì)胞的一般特性；轉(zhuǎn)移性和無(wú)限制生長(zhǎng)性。正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的祖細(xì)胞(proge急性白血病的FAB分類(lèi)M5M6急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性白血病L1M3M4L2Sub01M1M2L3M7M0急性白血病的FAB分類(lèi)M5M6急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)免疫學(xué)標(biāo)志髓細(xì)胞早期分化抗原：CD34、CD33、CD13、HLA-DR髓細(xì)胞晚期分化抗原：CD15、CD14、CD11b、CD11cT細(xì)胞標(biāo)志：CyCD3、CD7、CD2及CD5、CD3非T細(xì)胞標(biāo)志：

CyCD22、CD19、CD10、CD20、CD24免疫學(xué)標(biāo)志髓細(xì)胞早期分化抗原：白血病的MIC分型M:形態(tài)學(xué)(morphology)

I:

免疫學(xué)(immunolgy)C:

細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)

M:

分子生物學(xué)（molecularbiology）

做到MIC或MICM分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治療的基本要求。白血病的MIC分型M:形態(tài)學(xué)(morphology)

I:M0（微分化型）

UndifferentiatedLeukemia骨髓象：原始細(xì)胞在光鏡下類(lèi)似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性，無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，髓過(guò)氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞﹤3%；在電鏡下MPO+。M0（微分化型）

UndifferentiatedLeukM0（微分化型）

UndifferentiatedLeukemia免疫表型：可表達(dá)髓系分化抗原CD13、CD33、CD11b的一種；淋巴系抗原通常為（-），但有時(shí)表達(dá)無(wú)系列特異性未成熟標(biāo)志CD34、TdT、HLA-DR遺傳學(xué)：常見(jiàn)5q-，7q-注意：該亞型僅憑形態(tài)學(xué)診斷誤診率較高M(jìn)0（微分化型）

UndifferentiatedLeukM1（未分化型）

AcutemyeloblasticLeukemiawithimmaturecells未分化原粒（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為MPO+免疫表型：CD13+、CD33+染色體核型：+8，-5，-7M1（未分化型）

AcutemyeloblasticLeM2（部分分化型）

AcutemyeloblasticLeukemiawithsomematurecells原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞＜20%，其他粒細(xì)胞＞10%。M2a型即M2型M2b型:特點(diǎn)為骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類(lèi)細(xì)胞＞30%。染色體核型：t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM2（部分分化型）

AcutemyeloblasticLM2a(部分分化型)M2a(部分分化型)M2b(中幼粒細(xì)胞白血病)M2b(中幼粒細(xì)胞白血病)M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/p>

AcutepromyelocyticLeukemia骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類(lèi)細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥30%。-M3a:粗顆粒-M3v:變異型，細(xì)顆粒免疫表型：CD13+、CD33+、HLA-DR-染色體核型：t(15;17)t(11;17)t(5;17)分子標(biāo)記：PML/RARaM3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/p>

AcutepromyelocM3(早幼粒細(xì)胞白血病)M3(早幼粒細(xì)胞白血病)M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcutemyelomonocyticLeukemia骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～＜80%，各階段單核細(xì)胞＞20%。M4a:原始和早幼粒細(xì)胞為主，原幼單＞20%M4b:原幼單細(xì)胞為主，:原始和早幼粒細(xì)胞＞20%M4c:原始細(xì)胞既有髓系，又有單核系特征M4EO:粗大而圓的嗜酸顆粒及染色較深的嗜堿的細(xì)胞，占5～30%NEC。染色體核型：inv/del(16)(q22)CBFB-MYH11M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcutemyelomonM4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型)M4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型)M4b(原幼單核細(xì)胞為主型)M4b(原幼單核細(xì)胞為主型)M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型)M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型)M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型)M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型)M5(急性單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMonocyticLeukemia骨髓中非紅系細(xì)胞中原單、幼單及單核細(xì)胞≥80%。M5a:原始單核細(xì)胞≥80%M5b:原始單核細(xì)胞＜80%免疫表型：CD13+、CD33+、HLA-DR+、CD14+染色體核型：11q23/MLLM5(急性單核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMonocyticM5a(急性單核細(xì)胞白血病)M5a(急性單核細(xì)胞白血病)M5b(急性單核細(xì)胞白血病)M5b(急性單核細(xì)胞白血病)骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核細(xì)胞）≥30%。免疫表型：

glycophorin+M6(急性紅白血病）

AcuteErythroleukemia骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核M7(急性巨核細(xì)胞白血病）

AcuteMegakaryoblasticLeukemia骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%，電鏡下PPO+免疫表型：

CD41a+CD42+CD61+M7(急性巨核細(xì)胞白血?。?/p>

AcuteMegakaryobALL-L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主ALL-L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主ALL-L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主ALL-L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深LOGOALL-L3原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，臨床表現(xiàn)起病急緩不一四大主要表現(xiàn)：貧血（Anemia）正細(xì)胞正色素性發(fā)熱（Fever）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見(jiàn)，G-最常見(jiàn)出血（Hemorrhage）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘膜為主器官和組織浸潤(rùn)（Infiltration）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以ALL最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)起病急緩不一

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFeatures血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變CNS－L的實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFeatures血象血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用典型血象顯示貧血、血小板及白細(xì)胞質(zhì)與量的改變?cè)谥車(chē)谐霈F(xiàn)急性白血病細(xì)胞是診斷急性白血病的重要依據(jù)

血常規(guī)能診斷白血病嗎？血象PeripheralBlood血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用血常規(guī)能診斷白血病嗎？血象血象PeripheralBloodWBC：數(shù)量可增多、減少和正常，疾病晚期多增高高白細(xì)胞性白血病非白血性白血?。和庵苎准?xì)胞不增高，沒(méi)有原幼細(xì)胞RBC：不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可以紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞BPC：約50%的患者血小板低于60*109/L，晚期血小板往往極度減少血象PeripheralBloodWBC：數(shù)量可增多、增生度-多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多-低增生性急性白血?。?0%AML形態(tài)學(xué)：-胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常（如切跡，凹陷、分葉等）、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂、核仁明顯等。-Auer小體較常見(jiàn)于急粒白血病細(xì)胞漿中，M4和M5細(xì)胞漿中有時(shí)亦可見(jiàn)到，但不見(jiàn)于ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)：-白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上骨髓象MorphologyofBoneMarrow增生度骨髓象MorphologyofBoneMarr淋巴粒系單核系POX--~+++-~+PAS+成塊或顆粒-/+彌漫淡紅色-/+NSE--/+NaF抑制陰性-/+被NaF抑制NAP增加減少或陰性正常/增加常見(jiàn)白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)

Histochemicalstaining淋巴粒系單核系POX--~+++-~+PAS+免疫學(xué)檢查Immunology區(qū)別急淋與急非淋白血病區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病急淋白血病的亞型確診雙表型或雜合型白血病免疫學(xué)檢查在白血病診斷和治療中的作用免疫學(xué)檢查Immunology區(qū)別急淋與急非淋白血病免疫學(xué)染色體基因M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARaM4EoInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11常見(jiàn)染色體和基因特異改變

Cytogenetics&MolecularMarks染色體基因M2t(8;21)(q22;q22)AML腦脊液壓力增高＞20cmH2O白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L蛋白質(zhì)＞450mg/L糖定量減少涂片中可找到白血病細(xì)胞（金標(biāo)準(zhǔn)）CNS-L的實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液壓力增高＞20cmH2OCNS-L的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷癥狀和體癥BRT骨髓檢查增生活躍增生低下BMBiopsy幼紅細(xì)胞%ANC≥50%＜50%Blast%ANCBlast%NEC≥30%＜30%＜30%≥30%AMLMDSM6%NECM1M2M4M5診斷癥狀和體癥BRT骨髓檢查增生活躍增生低下BMBiop骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別診斷骨髓增生異常綜合征鑒別診斷MDSRAEB、RAEB-T共同點(diǎn)：外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常鑒別點(diǎn)：兩系以上病態(tài)造血骨髓中原始細(xì)胞不到30%MDSRAEB、RAEB-T共同點(diǎn)：外周血中有原始和幼稚細(xì)某些感染引起的白細(xì)胞異常類(lèi)白血病反應(yīng)-共同點(diǎn)：白細(xì)胞增高，可有幼稚細(xì)胞鑒別點(diǎn)：原發(fā)?。褐匕Y感染的表現(xiàn)白細(xì)胞一般低于50×109/L，幼稚細(xì)胞為中晚幼粒傳染系單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染）血中有異淋，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升病程短，可自愈某些感染引起的白細(xì)胞異常類(lèi)白血病反應(yīng)巨幼細(xì)胞貧血共同點(diǎn)：BM中幼紅細(xì)胞增多特點(diǎn)：巨幼樣變（幼核漿老）鑒別點(diǎn)：骨髓中原始細(xì)胞不增多幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性巨幼細(xì)胞貧血共同點(diǎn)：AA&ITP共同點(diǎn)：血象與白細(xì)胞不增多性白血病和非白血性白血病可能混淆鑒別點(diǎn)：再障有造血系統(tǒng)萎縮現(xiàn)象，骨髓象檢查有明確診斷AA&ITP共同點(diǎn)：治療急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展：-成人AML和ALL完全緩解率分別達(dá)60%-85%和72%-77%；5年無(wú)病生存率分別達(dá)30%-45%和50%原因支持治療的完善——感染的防治，血制品的使用發(fā)病機(jī)制的逐漸明確——聯(lián)合化療、髓外白血病的預(yù)防及治療、殘余病灶的檢測(cè)和治療、新藥的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用、抗耐藥治療等新的治療措施的應(yīng)用——HSCT、免疫治療、靶向治療等治療急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展：慢性粒細(xì)胞血病慢性粒細(xì)胞血病臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以中年最多見(jiàn)男性略多于女性起病緩慢，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀癥狀代謝亢進(jìn)：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕左上腹墜脹臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以中年最多見(jiàn)器官浸潤(rùn)脾大常最為突出。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。約半數(shù)患者有肝腫大部分患者有胸骨中下段壓痛和骨骼疼痛當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可以眼底靜