高血壓評估量表附有答案

高血壓評估量表[復(fù)制]一、基本情況[矩陣文本題]*姓名：________________________您不穿鞋的體重：（kg）________________________您不穿鞋的身高：（cm）________________________性別[單選題]*○A.男○B(yǎng).女民族[單選題]*○漢族○回族○滿族○蒙古族○苗族○彝族○土家族○維吾爾族年齡[單選題]*○18歲以下○18-25歲○25-35歲○35-50歲○50歲以上文化程度[單選題]*○小學○初中○高中○?？啤鸨究啤鹧芯可鸩┦可橐鰻顟B(tài)[單選題]*○已婚○未婚職業(yè)[單選題]*○公務(wù)員/事業(yè)單位職工○企業(yè)/公司員工○個體經(jīng)營者/自由職業(yè)○學生○農(nóng)民您的家庭收入[單選題]*○A.≤5萬/年○B(yǎng).5-10萬/年○C.10萬以上二、目前健康狀況和疾病家族史

1、高血壓：[單選題]*○A.有(請?zhí)恋?0題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?2題)家族史：[單選題]*○A.有(請?zhí)恋?1題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?2題)患者：[多選題]*□A.父親□B.母親□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨媽□E.外公或外婆□F.爺爺或奶奶2、糖尿?。篬單選題]*○A.有(請?zhí)恋?3題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?5題)家族史：[單選題]*○A.有(請?zhí)恋?4題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?5題)患者：[多選題]*□A.父親□B.母親□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨媽□E.外公或外婆□F.爺爺或奶奶3、冠心?。篬單選題]*○A.有(請?zhí)恋?6題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?8題)家族史：[單選題]*○A.有(請?zhí)恋?7題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?8題)患者：[多選題]*□A.父親□B.母親□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨媽□E.外公或外婆□F.爺爺或奶奶4、肥胖：[單選題]*○A.有(請?zhí)恋?9題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?1題)家族史：[單選題]*○A.有(請?zhí)恋?0題)○B(yǎng).無(請?zhí)恋?1題)患者：[多選題]*□A.父親□B.母親□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨媽□E.外公或外婆□F.爺爺或奶奶三、飲食習慣：

過去30天，平均每周有幾天吃以下食物

1、新鮮的蔬菜和水果，尤其是綠色的蔬菜和水果[單選題]*○A.5～7天○B(yǎng).3～4天○C.1～2天○D.＜1天2、瘦肉、魚類、禽類[單選題]*○A.5～7天○B(yǎng).3～4天○C.1～2天○D.＜1天3、含油和脂肪多的食品，比如油炸食品、肥肉等[單選題]*○A.5～7天○B(yǎng).3～4天○C.1～2天○D.＜1天4、口味：麻、辣、咸、甜[多選題]*□A.麻□B.辣□C.咸□D.甜四、飲酒

1、過去30天，您是否喝過啤酒、白酒、果酒等含酒精飲料？[單選題]*○A.是○B(yǎng).否(請?zhí)恋?7題)標題[矩陣文本題]*2、啤酒（）瓶（指30天總量）________________________3、白酒（）兩（指30天總量）________________________3、果酒（）兩（指30天總量）________________________五、體育鍛煉

1、過去30天里，你是否參加任何體育鍛煉或運動，如跑步/跳舞/游泳/球類運動/步行/騎自行車等？[單選題]*○A.否(請?zhí)恋?8題)○B(yǎng).是(請?zhí)恋?9題)○C.記不清(請?zhí)恋?2題)2、如果回答否，不參加體育鍛煉的最重要原因是什么？[多選題]*□A.沒時間□B.工作很累□C.不喜歡運動□D.無場地和條件□E.不會(缺乏技能)□F.其他□G.不知道3、過去30天里，平均每周你進行過多少次這樣的運動？[單選題]*○A.20次以上○B(yǎng).10～20次○C.5～10次○D.1～4次○E.不詳4、過去30天里，當你進行這些運動時候，是否有呼吸急促/心跳加快/微微出汗等現(xiàn)象？[單選題]*○A.每次都有○B(yǎng).大多數(shù)時候是○C.偶爾有○D.沒有○E.不知道5、當你進行這些運動時候，你平均每次持續(xù)或累計多少（）分鐘？[填空題]*_________________________________六、吸煙

1、你周圍有哪些人抽煙？(此題可以多選)[多選題]*□A.父親、母親□B.祖(外祖)父母□C.老師□D.丈夫/妻子□E.朋友、同學、同事□F.領(lǐng)導□G.子女□H.其他□I.沒有□J.不知道2、你是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧(即被動吸煙)超過15分鐘/天？[單選題]*○A.幾乎每天○B(yǎng).平均每周有3次以上○C.平均每周1～3天○D.平均每周不到1天○E.沒有(轉(zhuǎn)至第4題)(請?zhí)恋?5題)3、你經(jīng)常在何種場合被動吸煙？(此題可以多選)[多選題]*□A.家中□B.工作場所□C.公共場所□D.其他□E.不詳4、你是否吸過煙？[單選題]*○A.是(請?zhí)恋?6題)○B(yǎng).否(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮?/p>