病史采集及常見(jiàn)癥狀課件

職業(yè)醫(yī)師考試第一站病史采集與病例分析

職業(yè)醫(yī)師考試1

病史采集題目：簡(jiǎn)要病史問(wèn)診內(nèi)容：

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診（8分）1、發(fā)病的病因、誘因：受涼、淋雨、勞累、飲食、藥物、外傷、情緒和精神刺激等。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)和程度、發(fā)作的次數(shù)、緩急、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇的因素等。病史采2

病史采集問(wèn)診內(nèi)容：

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診（8）

3、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)一系列的其它癥狀即為伴隨癥狀。與鑒別診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀。4、一般情況：病人患病后的精神狀況、睡眠、飲食、大小便及體重改變等。

3（二）診療經(jīng)過(guò)（2分)1、是否到過(guò)醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？如血常規(guī)、肝腎功能、胃鏡、腹部B超檢查等。2、治療和用藥情況，療效如何？（二）診療經(jīng)過(guò)（2分)4二、相關(guān)病史（3分）1、有無(wú)藥物過(guò)敏史；外傷手術(shù)史、急慢性傳染病、輸血史、煙酒嗜好、冶游史等。2、有無(wú)與該病相關(guān)的其它病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)xx病史、有無(wú)xx家族史，必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史，嬰幼兒詢問(wèn)喂養(yǎng)史等。三、問(wèn)診技巧2分二、相關(guān)病史（3分）5

舉例簡(jiǎn)要病史：男性、34歲，反復(fù)上腹疼5年，嘔血、黑便2天。問(wèn)題：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史詢問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史。舉例6

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診

1、發(fā)病誘因：有無(wú)飲食不當(dāng)、飲酒、服用藥物如NSAID藥物和激素和精神刺激等誘因；2、上腹痛最明顯的部位和范圍，疼痛的性質(zhì)和程度，是突然發(fā)病還是緩慢起病、疼痛發(fā)作持續(xù)的時(shí)間。有無(wú)放射痛。有無(wú)緩解或加劇，其因素是什么（如飲食、藥物等）。一、現(xiàn)病史7

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診3、嘔血、黑便的情況：次數(shù)、量、顏色和性狀等。4、伴隨癥狀：有無(wú)反酸、噯氣、食欲下降、惡心嘔吐等。有無(wú)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、煩躁不安、暈厥等。5、發(fā)病以來(lái)精神狀況、睡眠、飲食、大小便及體重變化等。

一、現(xiàn)病史8

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（二）診療經(jīng)過(guò)：

1、是否到過(guò)醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？如血常規(guī)、肝腎功能、胃鏡、腹部B超檢查等。2、治療和用藥情況：是否使用過(guò)制酸藥、止痛藥、止血藥等，療效如何？一、現(xiàn)病史9二、相關(guān)病史

1、藥物過(guò)敏史；2、與該病相關(guān)的其它病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史、有無(wú)潰瘍病史、食管疾病、膽道疾病，肝臟及胰腺疾病等病史；有無(wú)煙酒嗜好；有無(wú)胃癌等家族史。二、相關(guān)病史10

病例分析答題內(nèi)容：一、診斷與診斷依據(jù)初步診斷：主診斷：1、要求全名診斷。包括病因，病理解剖，病理生理和并發(fā)癥的診斷。疾病的分期與分型。2、主診斷的疾病不超出大綱所要求的疾病。

副診斷：寫(xiě)出簡(jiǎn)要的診斷依據(jù)。

11

病例分析答題內(nèi)容：一、診斷與診斷依據(jù)診斷依據(jù):

1、性別、年齡，起病情況，病程長(zhǎng)短，特殊病史；

2、癥狀；

3、體征：包括陽(yáng)性體征和主要陰性體征；

4、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。答題時(shí)應(yīng)注意，若有多個(gè)主診斷，則每個(gè)主診斷下，均應(yīng)分別對(duì)應(yīng)寫(xiě)出診斷依據(jù)。病例分析12

病例分析答題內(nèi)容：二、鑒別診斷只要求寫(xiě)出鑒別診斷的病名，不要求寫(xiě)出鑒別診斷的理由。病例分析13病例分析答題內(nèi)容：三、進(jìn)一步檢查1、確立主診斷的檢查項(xiàng)目2、排除鑒別診斷的檢查項(xiàng)目3、為了解病情發(fā)展程度而需進(jìn)行的檢查4、為疾病的分型需進(jìn)行的檢查5、某些動(dòng)態(tài)觀察的檢查項(xiàng)目6、提供治療依據(jù)的檢查項(xiàng)目病例分析14病例分析答題內(nèi)容：四、治療原則1、治療原則要重點(diǎn)寫(xiě)明治療原則，而且要主次分明2、具體措施不要太籠統(tǒng)，應(yīng)寫(xiě)藥物名稱(chēng)，必要時(shí)寫(xiě)出用法。病例分析15

病例分析病例摘要患者男性、40歲，持續(xù)上腹疼痛3小時(shí)。患者于3小時(shí)前過(guò)量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰背部放射，彎腰可減輕疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐2次，量少，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，嘔吐后上腹疼痛不緩解。無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、呼吸困難，大小便正常。既往患“高脂血癥”2年，無(wú)心臟病、消化性潰瘍、膽石癥等病史。無(wú)手術(shù)史、藥物過(guò)敏史。

病例分16病例摘要查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無(wú)皮疹、紫紺、全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹部飽滿，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波及胃腸型，腹柔軟，上中腹有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，Murphy征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。

病例摘要17病例摘要血常規(guī)：WBC12.6×109/L，中性粒細(xì)胞

78%，HGB142g/L，HCT40%。血淀粉酶:201IU/L；尿淀粉酶:980IU/L；心電圖正常，腹平片示結(jié)腸脹氣，未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)液氣平。病例摘要18答題要點(diǎn)：一、診斷與診斷依據(jù)初步診斷：急性胰腺炎（水腫型或輕型）診斷依據(jù):1、患者中年男性，既往患高脂血癥，急性起??；2、飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐2次，量少，為胃內(nèi)容物，嘔吐后不緩解；3、查體：上中腹有壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音弱；4、WBC12.6×109/L，中性粒細(xì)胞78%，血淀粉酶升高。答題要點(diǎn)：19答題要點(diǎn)：二、鑒別診斷1、消化性潰瘍2、膽石癥、膽囊炎3、急性腸梗阻4、急性心肌梗死三、進(jìn)一步檢查1、血常規(guī)、血尿淀粉酶變化、血脂肪酶2、肝腎功能、血電解質(zhì)（Ca2+）、血糖、血?dú)夥治?、胰腺B超或CT答題要點(diǎn)：20答題要點(diǎn)：四、治療原則1、監(jiān)測(cè)生命體征、維持水、電解質(zhì)平衡2、抑制或減少胰腺分泌（1）禁食和胃腸減壓（2）藥物抗膽堿能藥物制酸劑5—FU生長(zhǎng)抑素3、鎮(zhèn)痛解痙杜冷丁、阿托品

4、抗酶治療加貝脂

5、預(yù)防和控制感染答題要點(diǎn)：21

作業(yè)題簡(jiǎn)要病史：1、女性、13歲，腰痛伴低熱、盜汗6個(gè)月。2、男性、28歲，反復(fù)咳嗽、咳痰5年，咯血1天。3、男性、62歲，乏力、腹脹1年，嘔血、黑便3小時(shí)。4、女性、31歲，發(fā)熱、腹痛、膿血便3天。5、女性、24歲，消瘦伴多食、心悸2個(gè)月。6、男性、64歲，發(fā)作性胸痛伴心悸2年，加重1小時(shí)。問(wèn)題：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史詢問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史。

22

職業(yè)醫(yī)師考試第一站病史采集與病例分析

職業(yè)醫(yī)師考試23

病史采集題目：簡(jiǎn)要病史問(wèn)診內(nèi)容：

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診（8分）1、發(fā)病的病因、誘因：受涼、淋雨、勞累、飲食、藥物、外傷、情緒和精神刺激等。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)和程度、發(fā)作的次數(shù)、緩急、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇的因素等。病史采24

病史采集問(wèn)診內(nèi)容：

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診（8）

3、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)一系列的其它癥狀即為伴隨癥狀。與鑒別診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀。4、一般情況：病人患病后的精神狀況、睡眠、飲食、大小便及體重改變等。

25（二）診療經(jīng)過(guò)（2分)1、是否到過(guò)醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？如血常規(guī)、肝腎功能、胃鏡、腹部B超檢查等。2、治療和用藥情況，療效如何？（二）診療經(jīng)過(guò)（2分)26二、相關(guān)病史（3分）1、有無(wú)藥物過(guò)敏史；外傷手術(shù)史、急慢性傳染病、輸血史、煙酒嗜好、冶游史等。2、有無(wú)與該病相關(guān)的其它病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)xx病史、有無(wú)xx家族史，必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史，嬰幼兒詢問(wèn)喂養(yǎng)史等。三、問(wèn)診技巧2分二、相關(guān)病史（3分）27

舉例簡(jiǎn)要病史：男性、34歲，反復(fù)上腹疼5年，嘔血、黑便2天。問(wèn)題：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史詢問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史。舉例28

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診

1、發(fā)病誘因：有無(wú)飲食不當(dāng)、飲酒、服用藥物如NSAID藥物和激素和精神刺激等誘因；2、上腹痛最明顯的部位和范圍，疼痛的性質(zhì)和程度，是突然發(fā)病還是緩慢起病、疼痛發(fā)作持續(xù)的時(shí)間。有無(wú)放射痛。有無(wú)緩解或加劇，其因素是什么（如飲食、藥物等）。一、現(xiàn)病史29

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診3、嘔血、黑便的情況：次數(shù)、量、顏色和性狀等。4、伴隨癥狀：有無(wú)反酸、噯氣、食欲下降、惡心嘔吐等。有無(wú)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、煩躁不安、暈厥等。5、發(fā)病以來(lái)精神狀況、睡眠、飲食、大小便及體重變化等。

一、現(xiàn)病史30

一、現(xiàn)病史（一）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（二）診療經(jīng)過(guò)：

1、是否到過(guò)醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？如血常規(guī)、肝腎功能、胃鏡、腹部B超檢查等。2、治療和用藥情況：是否使用過(guò)制酸藥、止痛藥、止血藥等，療效如何？一、現(xiàn)病史31二、相關(guān)病史

1、藥物過(guò)敏史；2、與該病相關(guān)的其它病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史、有無(wú)潰瘍病史、食管疾病、膽道疾病，肝臟及胰腺疾病等病史；有無(wú)煙酒嗜好；有無(wú)胃癌等家族史。二、相關(guān)病史32

病例分析答題內(nèi)容：一、診斷與診斷依據(jù)初步診斷：主診斷：1、要求全名診斷。包括病因，病理解剖，病理生理和并發(fā)癥的診斷。疾病的分期與分型。2、主診斷的疾病不超出大綱所要求的疾病。

副診斷：寫(xiě)出簡(jiǎn)要的診斷依據(jù)。

33

病例分析答題內(nèi)容：一、診斷與診斷依據(jù)診斷依據(jù):

1、性別、年齡，起病情況，病程長(zhǎng)短，特殊病史；

2、癥狀；

3、體征：包括陽(yáng)性體征和主要陰性體征；

4、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。答題時(shí)應(yīng)注意，若有多個(gè)主診斷，則每個(gè)主診斷下，均應(yīng)分別對(duì)應(yīng)寫(xiě)出診斷依據(jù)。病例分析34

病例分析答題內(nèi)容：二、鑒別診斷只要求寫(xiě)出鑒別診斷的病名，不要求寫(xiě)出鑒別診斷的理由。病例分析35病例分析答題內(nèi)容：三、進(jìn)一步檢查1、確立主診斷的檢查項(xiàng)目2、排除鑒別診斷的檢查項(xiàng)目3、為了解病情發(fā)展程度而需進(jìn)行的檢查4、為疾病的分型需進(jìn)行的檢查5、某些動(dòng)態(tài)觀察的檢查項(xiàng)目6、提供治療依據(jù)的檢查項(xiàng)目病例分析36病例分析答題內(nèi)容：四、治療原則1、治療原則要重點(diǎn)寫(xiě)明治療原則，而且要主次分明2、具體措施不要太籠統(tǒng)，應(yīng)寫(xiě)藥物名稱(chēng)，必要時(shí)寫(xiě)出用法。病例分析37

病例分析病例摘要患者男性、40歲，持續(xù)上腹疼痛3小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前過(guò)量飲酒后出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰背部放射，彎腰可減輕疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐2次，量少，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，嘔吐后上腹疼痛不緩解。無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、呼吸困難，大小便正常。既往患“高脂血癥”2年，無(wú)心臟病、消化性潰瘍、膽石癥等病史。無(wú)手術(shù)史、藥物過(guò)敏史。

病例分38病例摘要查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無(wú)皮疹、紫紺、全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹部飽滿，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波及胃腸型，腹柔軟，上中腹有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，Murphy征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。

病例摘要39病例摘要血常規(guī)：WBC12.6×109/L，中性粒細(xì)胞

78%，HGB142g/L，HCT40%。血淀粉酶:201IU/L；尿淀粉酶:980IU/L；心電圖正常，腹平片示結(jié)腸脹氣，未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)液氣平。病例摘要40答題要點(diǎn)：一、診斷與診斷依據(jù)初步診斷：急性胰腺炎（水腫型或輕型）診斷依據(jù):1、患者中年男性，既往患高脂血