病理學之經(jīng)典炎癥課件

第四章炎癥

（Inflammation）

第四章炎癥1

PBL教學

女性患者，59歲，無意中發(fā)現(xiàn)頸部包塊1天，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)左頸部實性包塊2×2cm大小，邊界較清。考慮：⑴轉(zhuǎn)移癌⑵惡性淋巴瘤等。

請思考下列問題：

⑴該患者有哪些疾病的可能？⑵各疾病有何特點及如何鑒別？⑶進一步確診需做哪些檢查？

PBL教學2第一節(jié)概述一、炎癥的概念（conceptionofinflammation）

（一）定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應。第一節(jié)概述一、炎癥的概念（conception3活體組織血管系統(tǒng)

無脊椎動物：脊椎動物：

血管反應是炎癥過程的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)損傷與抗損傷貫穿炎癥反應全過程活體組織4（二）炎癥的意義

炎癥是最常見的病理過程炎癥是最重要的保護性反應炎癥反應對機體有不同程度的危害（二）炎癥的意義炎癥是最常見的病理過程5二、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應（一）局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛和功能障礙（二）全身反應

發(fā)熱、外周血白細胞數(shù)量增多——炎癥性（感染性）疾病的重要臨床指征

二、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應（一）局部表現(xiàn)：6發(fā)熱機制：外源性致熱原內(nèi)源性致熱原

IL-1、TNF→下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞→局部細胞PGE→發(fā)熱發(fā)熱機制：7外周血WBC改變：

IL-1、TNF→WBC釋放加速，不成熟桿狀核N↑（核左移）/促進CSF產(chǎn)生→骨髓造血前體細胞增殖↑→WBC↑急性炎癥——增高、類白血病樣反應、核左移嚴重感染、抵抗力低下——不明顯不同病原菌感染引起不同類型的WBC增加外周血WBC改變：8三、炎癥的原因、局部病變和分類（一）炎癥的原因1、物理性因子（physicalagents

）2、化學性因子（chemicalagents）

3、生物性因子（biologicalagents）

4、壞死組織（necrotictissue）5、變態(tài)反應（immunologicalreaction）或異常免疫反應三、炎癥的原因、局部病變和分類（一）炎癥的原因9（二）炎癥的局部病變1、變質(zhì)（alteration）（二）炎癥的局部病變1、變質(zhì)（alteration）102、滲出（exudation）2、滲出（exudation）113、增生(proliferation)3、增生(proliferation)12某一種炎癥性疾病的局部病變往往以其中一種病變?yōu)橹鳌Ｒ话愣?，病變早期（急性炎癥）往往以變質(zhì)、滲出為主，病變后期（慢性炎癥）多以增生為主。變質(zhì)是一種損傷過程，滲出、增生是抗損傷過程。某一種炎癥性疾病的局部病變往往以其中一種病變?yōu)橹鳌?3（三）炎癥的臨床類型

超急性炎癥：如青霉素過敏、器官移植超急性排斥反應急性炎癥：如急性闌尾炎、急性扁桃體炎慢性炎癥：如慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎亞急性炎癥：如亞急性重型肝炎、亞細（三）炎癥的臨床類型超急性炎癥：如青霉素過敏、器官移植超急14病理學之經(jīng)典炎癥課件15第二節(jié)急性炎癥

一、滲出（exudation）

“滲出和滲出物（特別是WBC）是急性炎癥的重要標志”。

(一)血液動力學改變(hemodynamicchanges)：血流狀態(tài)和血管口徑的改變

1、正常血流狀態(tài)

第二節(jié)急性炎癥一、滲出（exudation）16正常血流血管擴張,血流加速血流變慢,血漿滲出血流變慢,WBC游出血流顯著變慢,WBC游出、RBC漏出正常血流血管擴張,血流加速血流變慢,血漿滲出血流變慢,WBC172、血液動力學改變的順序及機制

過程

機理致炎因子1）細A痙攣（3-5″～幾分鐘）

①神經(jīng)反射

②化學介質(zhì)（LTC4，D4，E4）2、血液動力學改變的順序及機制過程機理致炎182）血管擴張，血流加速

（細A→Cap）

（發(fā)紅、發(fā)熱）

3）血流速度減慢、血流停滯

①軸突反射（暫時）

②化學介質(zhì)(組胺,5-HT,PG)(主要、持久)炎癥介質(zhì)：通透性↑→血漿外滲、血液濃縮、粘性↑、停滯，（WBC邊集、粘附、游出）

2）血管擴張，血流加速（細A→Cap）（發(fā)紅、發(fā)熱19（二）血管通透性增加(increasedpermeabilityofthevessel)（二）血管通透性增加(increasedpermeabi20

1、內(nèi)皮細胞收縮（最常見的原因）機制Histamin

5-HT

bradykinin

其它

內(nèi)皮C受體→內(nèi)皮C收縮*速發(fā)短暫反應、主要發(fā)生在細V，而細A、Cap不受累（與受體分布有關(guān)）（1）與化學介質(zhì)有關(guān)

1、內(nèi)皮細胞收縮（最常見的原因）Histamin5-H21

（2）內(nèi)皮細胞骨架重組

*發(fā)生較晚（4-6小時后），持續(xù)時間較長（24小時或更長）2、穿胞作用

3、內(nèi)皮細胞損傷——內(nèi)皮細胞壞死脫落

（2）內(nèi)皮細胞骨架重組*發(fā)生較晚（4-6小時后），持續(xù)22（1）直接損傷內(nèi)皮細胞嚴重燒傷、化膿感染：內(nèi)皮C損傷，壞死脫落

*速發(fā)持續(xù)反應（發(fā)生快、持續(xù)時間長）、累及細A、細V、Cap輕、中燒傷，紫外線，X線→內(nèi)皮C損傷

*遲發(fā)持續(xù)反應（2-12小時后），累及Cap、小V（1）直接損傷內(nèi)皮細胞嚴重燒傷、化膿感染：內(nèi)皮C損傷，壞死23

（2）WBC介導的內(nèi)皮損傷

WBC激活→釋放氧代謝產(chǎn)物、蛋白水解酶→內(nèi)皮C損傷脫落

*見于細靜脈、肺和腎小球毛細血管

4、新生Cap壁的高通透性新生Cap內(nèi)皮細胞連接發(fā)育不成熟→液體外滲。

（2）WBC介導的內(nèi)皮損傷WBC激活→釋放氧代謝產(chǎn)物、蛋24滲出物（液）（exudate）：因血管通透性增高漏出液(transudate)：因靜脈回流受阻所致。（與滲出液比較）炎性水腫(inflammatoryedema)炎性積液(inflammatoryhydrops)（三）液體滲出

滲出物（液）（exudate）：因血管通透性增高（三）液體25病理學之經(jīng)典炎癥課件26滲出液的作用

利

①稀釋和帶走毒素及代謝產(chǎn)物；帶來營養(yǎng)物質(zhì)

②抗體、補體有利于消滅病原體③纖維蛋白阻止細菌擴散，有利于吞噬C發(fā)揮吞噬作用，病灶局限化；修復支架。滲出液的作用利27④病原微生物和毒素帶到局部LN，刺激產(chǎn)生細胞和體液免疫。害

①液體過多，壓迫器官，影響功能。②纖維素滲出過多→機化、粘連。④病原微生物和毒素帶到局部LN，刺激產(chǎn)生細胞和體液免疫。28白細胞滲出：炎癥（性）細胞：炎性細胞浸潤（inflammatorycellinfltration）：最重要的組織形態(tài)學特征。其吞噬作用是炎癥防御反應的中心環(huán)節(jié)

白細胞滲出基本過程：白細胞游出、白細胞聚集、局部作用（四）白細胞滲出及其作用(exudationofWBCandphagocytosis)白細胞滲出：（四）白細胞滲出及其作用(exudation291.白細胞游出

（1）白細胞邊集和附壁

1.白細胞游出（1）白細胞邊集和附壁30（2）白細胞粘著(adhesion)

內(nèi)皮細胞、WBC表面粘附分子(CAMs)相互識別、相互作用(CAMs和受體的特異性結(jié)合)介導。粘著機制：

參與WBC粘著的粘附分子：selectins，immunoglobulins，integrins，mucin-likeglycoproteins

（2）白細胞粘著(adhesion)內(nèi)皮細胞、WBC31粘附分子向細胞表面再分布：如P-選擇蛋白粘附分子合成和表達增加：如E-選擇蛋白，ICAM-1和VCAM-1增加粘附分子的親合力：如整合素LFA-1與ICAM-1*整合蛋白LFA-1和細胞間粘附分子1（ICAM-1）的相互作用，是WBC和內(nèi)皮細胞相互粘著的重要發(fā)生機制。粘附分子向細胞表面再分布：如P-選擇蛋白32(3)白細胞游出(transmigration)

部位：小靜脈及肺毛細血管過程：主動游出，2-12min(3)白細胞游出(transmigration)部位：小靜33速度：N＞M＞L＞E＞B，RBC？紅細胞漏出（redcelldiapedesis）炎癥不同階段游出WBC不同：急性炎癥早期（6-24小時）—N；48小時后—M不同致炎因子，滲出WBC類型不同：細菌（N）、病毒（L）、過敏、寄生蟲（E）速度：N＞M＞L＞E＞B，RBC？紅細胞漏出（redce342、白細胞在損傷部位的聚集

白細胞在炎癥病灶聚集是炎癥反應的最重要的指征趨化作用(chemotaxis)趨化因子(chemotacticfactor)

特點：①特異的；②不同WBC對趨化因子的反應性不同作用機制：趨化因子與WBC表面受體特異性結(jié)合2、白細胞在損傷部位的聚集白細胞在炎癥病灶聚集是炎35

3、白細胞的作用

吞噬作用免疫作用組織損傷3、白細胞的作用吞噬作用36（1）吞噬作用(phagocytosis)

吞噬細胞種類N、巨噬細胞、E有吞噬能力弱。三種吞噬細胞的形態(tài)特點（1）吞噬作用(phagocytosis)吞噬細胞種類37病理學之經(jīng)典炎癥課件38吞噬過程：識別和附著、吞入、殺傷和降解

①識別和粘著（recognitionandattachment）調(diào)理素（opsonin）：Ig-Fc段、C3b調(diào)理素化（opsonization）：②吞入(engulfment)：

*Fc受體附著于調(diào)理素化的顆?？梢鹜倘耄籆3受體不能引起吞入，但當C3受體被FN、LN激活后才引起吞入

吞噬過程：識別和附著、吞入、殺傷和降解39病理學之經(jīng)典炎癥課件40

③殺傷和降解

依賴氧機制

a)吞噬的細菌主要被具有活性的氧代謝產(chǎn)物殺傷。（次氯酸HOCl——強氧化劑和殺菌因子）b）H2O2-MPO-鹵素物是中性粒細胞最有效的殺菌系統(tǒng)

此機制對細菌、真菌、原蟲、支原體、蠕蟲和病毒均有殺傷效應③殺傷和降解41不依賴氧機制

BPI蛋白、溶菌酶也有殺傷病原體作用。陽離子蛋白對寄生蟲有細胞毒素作用。

（2）免疫作用——L、M、P、NK

（3）組織損傷

不依賴氧機制（2）免疫作用——L、M、P、NK（3）組織42病理學之經(jīng)典炎癥課件43病理學之經(jīng)典炎癥課件44二、炎癥介質(zhì)(inflammatorymediator)（一）炎癥介質(zhì)的一般特點

1.來源于細胞和血漿2.通過受體介導發(fā)揮作用3.可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)4.一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞5.存在時間短，迅速滅活6.有潛在的致?lián)p傷能力

二、炎癥介質(zhì)(inflammatorymediator)（45（二）主要炎癥介質(zhì)及作用

1.細胞釋放的炎癥介質(zhì)：

(1)血管活性胺(vascularamines)：Histamin\5-HT。histamin①來源：肥大細胞、嗜堿C、pt顆粒②脫顆粒刺激物：③作用：細動脈擴張和細靜脈通透性增加

（二）主要炎癥介質(zhì)及作用1.細胞釋放的炎癥介質(zhì)：465-HT

①來源：血小板、腸嗜鉻細胞

②釋放刺激因素：③作用：類似組胺5-HT47(2)花生四烯酸代謝產(chǎn)物：PG、LT、脂毒素

代謝途徑

(2)花生四烯酸代謝產(chǎn)物：PG、LT、脂毒素代謝途徑481)前列腺素(prostagladin,PG):PGD2、PGE2作用：擴張血管、通透性增高、發(fā)熱、疼痛（PG）2）白細胞三烯(leukotrene,LT):LTC4、LTD4、LTE4作用：中性粒細胞趨化作用（LTB4）血管收縮、支氣管痙攣及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）1)前列腺素(prostagladin,PG):PGD2、493）脂毒素(lipoxins)作用：抑制N的粘附和趨化作用

刺激血管擴張（LXA4）3）脂毒素(lipoxins)50（3）WBC產(chǎn)物及溶酶體成分：

1）活性氧代謝產(chǎn)物（超氧負離子、過氧化氫、羥自由基）①來源：N、M②作用：與NO結(jié)合形成活性氮中

間產(chǎn)物，因NO釋放量不同而作用有差別。

（3）WBC產(chǎn)物及溶酶體成分：1）活性氧代謝產(chǎn)物（超氧負離512）溶酶體成分（彈力蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶）作用：增加血管通透性和化學趨化性

組織破壞作用(4)細胞因子(cytokine)和趨化性細胞因子1）細胞因子①來源：激活的L、M(主要)，內(nèi)皮細胞、上皮細胞和結(jié)締組織②分類（根據(jù)功能和作用）：2）溶酶體成分（彈力蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶）52調(diào)節(jié)淋巴細胞的CK，調(diào)節(jié)淋巴細胞激活、生長和分化：IL-2、IL-4（促LC生長）、IL-10、TGF-β（免疫反應負調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β激活巨噬細胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\10\12刺激造血的，調(diào)節(jié)WBC生長、分化：IL-3、IL-7、CSF、干細胞因子IL-1和TNF是介導炎癥的主要細胞因子

調(diào)節(jié)淋巴細胞的CK，調(diào)節(jié)淋巴細胞激活、生長和分化：IL-2、532）趨化性細胞因子

IL-8、MCP、淋巴細胞趨化蛋白

（5）血小板激活因子（PAF）

來源：肥大細胞、嗜堿性細胞、N、M、內(nèi)皮細胞、血小板等2）趨化性細胞因子54作用：參與炎癥的多方面過程影響血流動力學改變增加血管通透性促進WBC與內(nèi)皮細胞粘附影響趨化作用促WBC脫顆粒刺激WBC和其他細胞合成PG和LT

作用：參與炎癥的多方面過程55（6）一氧化氮

①來源：內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和一些特定的神經(jīng)細胞②生成與調(diào)控：eNOS\nNOS\iNOS細胞內(nèi)鈣增加激活eNOS\nNOSCK（如TNF-α、INF-γ和其他）激活巨噬細胞內(nèi)iNOSNO通過c-GMP介導以旁分泌途徑作用于靶細胞。

（6）一氧化氮56③作用：

作用于平滑肌，血管擴張抑制血小板粘著、積聚抑制肥大細胞引起的炎癥反應調(diào)控WBC向炎癥灶集中③作用：57（7）神經(jīng)肽（P物質(zhì)）

①來源：肺和胃腸道的神經(jīng)纖維②作用：傳遞疼痛信號、調(diào)節(jié)血壓、刺激免疫細胞和內(nèi)分泌細胞的分泌作用增加血管通透性（P物質(zhì)）

（7）神經(jīng)肽（P物質(zhì)）58

2、血漿中的炎癥介質(zhì)（1）激肽S：緩激肽(bradykinin)①激活：Ⅻ因子、膠原、基底膜接觸可激活該系統(tǒng)②作用：增加血管通透性促進血管擴張、平滑肌收縮、引起疼痛（皮下注射）2、血漿中的炎癥介質(zhì)（1）激肽S：緩激肽(bradykin59（2）補體S：C3aC5a（過敏毒素---anaphylatoxins）補體激活因素：作用(C3a,C5a)：C3a,C5a血管擴張、增加血管通透性C5a激活花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶途徑，促N、M進一步釋放炎癥介質(zhì)

（2）補體S：C3aC5a（過敏毒素---anaphyl60C5a作為N、M的趨化因子，激活N表達整合素，促進N與內(nèi)皮細胞粘著C3b具有調(diào)理素作用，增強N、M的吞噬活性（3）凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)

C5a作為N、M的趨化因子，激活N表達整合素，促進N與內(nèi)皮細61病理學之經(jīng)典炎癥課件62四、急性炎癥的形態(tài)學類型

1.漿液性炎癥（serousinflammation）主要成分為血清，急性炎癥早期。部位

疏松結(jié)締組織

粘膜漿膜皮膚

蚊蟲叮咬—炎性水腫感冒早期—漿液性卡他

結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液(胸水)燙傷——水泡后果：吸收；大量積液，壓迫器官

四、急性炎癥的形態(tài)學類型1.漿液性炎癥（serous63病理學之經(jīng)典炎癥課件642.纖維素性炎癥（fibrinousinflammation）病因：部位：

①粘膜：喉、氣管粘膜-——白喉大腸粘膜-——細菌性痢疾

☆假膜性炎癥，假膜(pseudomembranousinflammation/pseudomembrane)

2.纖維素性炎癥（fibrinousinflammatio65病理學之經(jīng)典炎癥課件66②漿膜：

胸膜纖維素性胸膜炎②漿膜：胸膜纖維素性胸膜炎67心外膜—纖維素性心外膜炎☆絨毛心（CorVillosum）

心外膜—纖維素性心外膜炎68③肺：大葉性肺炎③肺：大葉性肺炎69后果（結(jié)局）

①溶解吸收：如大葉性肺炎②粘膜表面的假膜脫落：潰瘍、出血；阻塞支氣管、窒息③漿膜機化、粘連：如盔甲心

后果（結(jié)局）70病理學之經(jīng)典炎癥課件713、化膿性炎癥（purulent

inflammation）

化膿性炎—N滲出、組織壞死、膿液

膿液（pus）膿細胞（puscell）病因：3、化膿性炎癥（purulent

inflam72分類：根據(jù)病變不同分為三種（1）膿腫（abscess）特征：局限性、膿腔、組織壞死嚴重并溶解液化

分類：根據(jù)病變不同分為三種73病原菌：金葡—毒素、血漿凝固酶、LM受體*遷移性膿腫(metastaticabscess)臨床：膿液粘稠小膿腫-—吸收消失大深部膿腫-—切開排膿引流，疤痕形成;或形成慢性膿腫（chronicabscess）部位—皮膚：癤(furuncle);癰(carbuncle)內(nèi)臟：肝、肺、腦、腸間膿腫病原菌：金葡—毒素、血漿凝固酶、74病理學之經(jīng)典炎癥課件75(2)蜂窩織炎(phlegmonousinflammation)

特征：彌漫性化膿性炎癥，中性白細胞彌漫浸潤為特征。

(2)蜂窩織炎(phlegmonousinflammati76病原菌：溶血性鏈球菌——透明質(zhì)酸酶、鏈激酶臨床：膿液稀薄，膿液易吸收組織壞死少，愈后不留疤痕部位(疏松組織)：皮膚，肌肉，闌尾

病原菌：溶血性鏈球菌——透明質(zhì)酸酶、鏈激酶77病理學之經(jīng)典炎癥課件78(3)表面化膿和積膿（surfacesuppurationandempyema）

表面化膿（surfacesuppuration）：如化膿性支氣管炎，化膿性尿道炎（膿性卡他）積膿（empyema）：如膽囊積膿、輸卵管積膿(3)表面化膿和積膿（surfacesuppuration79病理學之經(jīng)典炎癥課件804、出血性炎癥（hemorrhagicinflammation）

肺出血性炎癥如流行性出血熱、鉤體病、鼠疫。

4、出血性炎癥（hemorrhagicinflammat81病理學之經(jīng)典炎癥課件82第三節(jié)慢性炎癥

一、原因和分類急性炎癥轉(zhuǎn)化單獨發(fā)生：①持續(xù)的低毒力感染②長期暴露于低毒力的損傷因子：硅沉著病③自身免疫：類風濕、SLE第三節(jié)慢性炎癥一、原因和分類83特點：持續(xù)時間較長,臨床表現(xiàn)可輕可重，以增生性改變?yōu)橹?浸潤細胞多為L、P、M。二、慢性炎癥的類型(一)非特異性增生性炎癥特點：①病灶中的炎癥細胞：淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞；②明顯的纖維結(jié)締組織、血管以及上皮細胞、腺體和實質(zhì)細胞的增生特點：持續(xù)時間較長,臨床表現(xiàn)可輕可重，以增生性改變?yōu)橹?浸潤84③主要是炎癥細胞引起的組織破壞；變性、壞死和滲出均較輕③主要是炎癥細胞引起的組織破85炎性息肉：如鼻息肉，宮頸息肉炎性息肉：如鼻息肉，宮頸息肉86炎性假瘤：如肺及眼眶內(nèi)炎性假瘤炎性假瘤：如肺及眼眶內(nèi)炎性假瘤87(二)肉芽腫性炎癥(granulomatousinflammation)

特征：有肉芽腫形成肉芽腫——炎癥局部由巨噬細胞及其演化的細胞，呈局限性浸潤和增生所形成的結(jié)節(jié)狀病灶。直徑0.5—2mm。(二)肉芽腫性炎癥(granulomatousinflam88病理學之經(jīng)典炎癥課件89

常見病因：

細菌感染：結(jié)核、麻風、傷寒、貓抓病、風濕病螺旋體感染：梅毒真菌、寄生蟲：組織胞漿菌、血吸蟲異物：外科縫線，石棉，膽固醇結(jié)晶，尿酸結(jié)晶原因不明：結(jié)節(jié)病常見病因：90肉芽腫主要成分：

上皮樣細胞和多核巨細胞上皮樣細胞的形態(tài)和功能特點：肉芽腫主要成分：91多核巨細胞的形態(tài)和功能特點：

多核巨細胞的形態(tài)和功能特點：92類型：

1、感染性肉芽腫包括風濕性肉芽腫、結(jié)核性、麻風性、傷寒、血吸蟲慢性蟲卵結(jié)節(jié)等。

類型：93舉例：結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核結(jié)節(jié)）成分：干酪樣壞死、類上皮細胞（巨噬細胞轉(zhuǎn)化）淋巴細胞，纖維母細胞舉例：結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核結(jié)節(jié)）942、異物肉芽腫2、異物肉芽腫95病理學之經(jīng)典炎癥課件96第四節(jié)炎癥的經(jīng)過和結(jié)局

一、痊愈（healing）1.完全痊愈（completehealing）：如急性普通型病毒性肝炎（甲型）2.不完全痊愈（incompletehealing）：如大膿腫，重型肝炎二、遷延不愈-——慢性化（delayedhealingorchronicity）如慢性遷延性肝炎/慢性活動性肝炎，慢性腎炎第四節(jié)炎癥的經(jīng)過和結(jié)局一、痊愈（healing97

三、蔓延擴散（spreadanddissemination）

(一)局部蔓延（localspread）組織間隙蔓延-——病灶擴大（癤→癰）器官自然管道蔓延--——急性膀胱炎→輸尿管或腎盂炎三、蔓延擴散（spreadanddisseminati98(二)淋巴道播散（lymphaticspread）——淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（局限或經(jīng)淋巴道入血）

扁桃體炎-——下頜淋巴結(jié)炎下肢-炎癥——腹股溝淋巴腫大肺TB-——肺門淋巴結(jié)核(三)血道播散（hematogenousspreadordissemination）—細菌或毒素入血(二)淋巴道播散（lymphaticspread）——淋巴99病理學之經(jīng)典炎癥課件100PBL

討論結(jié)果PBL

討論結(jié)果101診斷:1.炎癥2.結(jié)核3.轉(zhuǎn)移癌4.惡性淋巴瘤5.其它疾病診斷:1.炎癥102各疾病特點及鑒別各疾病特點及鑒別103進一步檢查1.體格檢查2.影像學檢查3.實驗室檢查:PPD,血清學檢查(抗結(jié)核抗體、CA125和CEA等）4.針吸細胞學檢查5.病理活檢進一步檢查1.體格檢查104病理學之經(jīng)典炎癥課件105病理學之經(jīng)典炎癥課件106病理學之經(jīng)典炎癥課件107病理學之經(jīng)典炎癥課件108病理學之經(jīng)典炎癥課件109病理學之經(jīng)典炎癥課件110病理學之經(jīng)典炎癥課件111病理學之經(jīng)典炎癥課件112病理學之經(jīng)典炎癥課件113病理學之經(jīng)典炎癥課件114病理學之經(jīng)典炎癥課件115思考題一、名詞解釋

變質(zhì)趨化作用膿腫化膿性炎蜂窩織炎瘺管假膜性炎絨毛心炎性肉芽腫炎性息肉炎性假瘤膿毒敗血癥二、問答題

1．炎癥的基本病變有哪些？舉例說明它們之間的相互關(guān)系。2．炎性滲出物中含有哪些成分？各有什么意義？3．纖維素性炎癥常發(fā)生在哪些部位？各有何特點？4．試以皮膚癤腫為例，分析炎癥的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局。思考題116ThankYouThankYou117

第四章炎癥

（Inflammation）

第四章炎癥118

PBL教學

女性患者，59歲，無意中發(fā)現(xiàn)頸部包塊1天，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)左頸部實性包塊2×2cm大小，邊界較清?？紤]：⑴轉(zhuǎn)移癌⑵惡性淋巴瘤等。

請思考下列問題：

⑴該患者有哪些疾病的可能？⑵各疾病有何特點及如何鑒別？⑶進一步確診需做哪些檢查？

PBL教學119第一節(jié)概述一、炎癥的概念（conceptionofinflammation）

（一）定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應。第一節(jié)概述一、炎癥的概念（conception120活體組織血管系統(tǒng)

無脊椎動物：脊椎動物：

血管反應是炎癥過程的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)損傷與抗損傷貫穿炎癥反應全過程活體組織121（二）炎癥的意義

炎癥是最常見的病理過程炎癥是最重要的保護性反應炎癥反應對機體有不同程度的危害（二）炎癥的意義炎癥是最常見的病理過程122二、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應（一）局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛和功能障礙（二）全身反應

發(fā)熱、外周血白細胞數(shù)量增多——炎癥性（感染性）疾病的重要臨床指征

二、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應（一）局部表現(xiàn)：123發(fā)熱機制：外源性致熱原內(nèi)源性致熱原

IL-1、TNF→下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞→局部細胞PGE→發(fā)熱發(fā)熱機制：124外周血WBC改變：

IL-1、TNF→WBC釋放加速，不成熟桿狀核N↑（核左移）/促進CSF產(chǎn)生→骨髓造血前體細胞增殖↑→WBC↑急性炎癥——增高、類白血病樣反應、核左移嚴重感染、抵抗力低下——不明顯不同病原菌感染引起不同類型的WBC增加外周血WBC改變：125三、炎癥的原因、局部病變和分類（一）炎癥的原因1、物理性因子（physicalagents

）2、化學性因子（chemicalagents）

3、生物性因子（biologicalagents）

4、壞死組織（necrotictissue）5、變態(tài)反應（immunologicalreaction）或異常免疫反應三、炎癥的原因、局部病變和分類（一）炎癥的原因126（二）炎癥的局部病變1、變質(zhì)（alteration）（二）炎癥的局部病變1、變質(zhì)（alteration）1272、滲出（exudation）2、滲出（exudation）1283、增生(proliferation)3、增生(proliferation)129某一種炎癥性疾病的局部病變往往以其中一種病變?yōu)橹?。一般而言，病變早期（急性炎癥）往往以變質(zhì)、滲出為主，病變后期（慢性炎癥）多以增生為主。變質(zhì)是一種損傷過程，滲出、增生是抗損傷過程。某一種炎癥性疾病的局部病變往往以其中一種病變?yōu)橹鳌?30（三）炎癥的臨床類型

超急性炎癥：如青霉素過敏、器官移植超急性排斥反應急性炎癥：如急性闌尾炎、急性扁桃體炎慢性炎癥：如慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎亞急性炎癥：如亞急性重型肝炎、亞細（三）炎癥的臨床類型超急性炎癥：如青霉素過敏、器官移植超急131病理學之經(jīng)典炎癥課件132第二節(jié)急性炎癥

一、滲出（exudation）

“滲出和滲出物（特別是WBC）是急性炎癥的重要標志”。

(一)血液動力學改變(hemodynamicchanges)：血流狀態(tài)和血管口徑的改變

1、正常血流狀態(tài)

第二節(jié)急性炎癥一、滲出（exudation）133正常血流血管擴張,血流加速血流變慢,血漿滲出血流變慢,WBC游出血流顯著變慢,WBC游出、RBC漏出正常血流血管擴張,血流加速血流變慢,血漿滲出血流變慢,WBC1342、血液動力學改變的順序及機制

過程

機理致炎因子1）細A痙攣（3-5″～幾分鐘）

①神經(jīng)反射

②化學介質(zhì)（LTC4，D4，E4）2、血液動力學改變的順序及機制過程機理致炎1352）血管擴張，血流加速

（細A→Cap）

（發(fā)紅、發(fā)熱）

3）血流速度減慢、血流停滯

①軸突反射（暫時）

②化學介質(zhì)(組胺,5-HT,PG)(主要、持久)炎癥介質(zhì)：通透性↑→血漿外滲、血液濃縮、粘性↑、停滯，（WBC邊集、粘附、游出）

2）血管擴張，血流加速（細A→Cap）（發(fā)紅、發(fā)熱136（二）血管通透性增加(increasedpermeabilityofthevessel)（二）血管通透性增加(increasedpermeabi137

1、內(nèi)皮細胞收縮（最常見的原因）機制Histamin

5-HT

bradykinin

其它

內(nèi)皮C受體→內(nèi)皮C收縮*速發(fā)短暫反應、主要發(fā)生在細V，而細A、Cap不受累（與受體分布有關(guān)）（1）與化學介質(zhì)有關(guān)

1、內(nèi)皮細胞收縮（最常見的原因）Histamin5-H138

（2）內(nèi)皮細胞骨架重組

*發(fā)生較晚（4-6小時后），持續(xù)時間較長（24小時或更長）2、穿胞作用

3、內(nèi)皮細胞損傷——內(nèi)皮細胞壞死脫落

（2）內(nèi)皮細胞骨架重組*發(fā)生較晚（4-6小時后），持續(xù)139（1）直接損傷內(nèi)皮細胞嚴重燒傷、化膿感染：內(nèi)皮C損傷，壞死脫落

*速發(fā)持續(xù)反應（發(fā)生快、持續(xù)時間長）、累及細A、細V、Cap輕、中燒傷，紫外線，X線→內(nèi)皮C損傷

*遲發(fā)持續(xù)反應（2-12小時后），累及Cap、小V（1）直接損傷內(nèi)皮細胞嚴重燒傷、化膿感染：內(nèi)皮C損傷，壞死140

（2）WBC介導的內(nèi)皮損傷

WBC激活→釋放氧代謝產(chǎn)物、蛋白水解酶→內(nèi)皮C損傷脫落

*見于細靜脈、肺和腎小球毛細血管

4、新生Cap壁的高通透性新生Cap內(nèi)皮細胞連接發(fā)育不成熟→液體外滲。

（2）WBC介導的內(nèi)皮損傷WBC激活→釋放氧代謝產(chǎn)物、蛋141滲出物（液）（exudate）：因血管通透性增高漏出液(transudate)：因靜脈回流受阻所致。（與滲出液比較）炎性水腫(inflammatoryedema)炎性積液(inflammatoryhydrops)（三）液體滲出

滲出物（液）（exudate）：因血管通透性增高（三）液體142病理學之經(jīng)典炎癥課件143滲出液的作用

利

①稀釋和帶走毒素及代謝產(chǎn)物；帶來營養(yǎng)物質(zhì)

②抗體、補體有利于消滅病原體③纖維蛋白阻止細菌擴散，有利于吞噬C發(fā)揮吞噬作用，病灶局限化；修復支架。滲出液的作用利144④病原微生物和毒素帶到局部LN，刺激產(chǎn)生細胞和體液免疫。害

①液體過多，壓迫器官，影響功能。②纖維素滲出過多→機化、粘連。④病原微生物和毒素帶到局部LN，刺激產(chǎn)生細胞和體液免疫。145白細胞滲出：炎癥（性）細胞：炎性細胞浸潤（inflammatorycellinfltration）：最重要的組織形態(tài)學特征。其吞噬作用是炎癥防御反應的中心環(huán)節(jié)

白細胞滲出基本過程：白細胞游出、白細胞聚集、局部作用（四）白細胞滲出及其作用(exudationofWBCandphagocytosis)白細胞滲出：（四）白細胞滲出及其作用(exudation1461.白細胞游出

（1）白細胞邊集和附壁

1.白細胞游出（1）白細胞邊集和附壁147（2）白細胞粘著(adhesion)

內(nèi)皮細胞、WBC表面粘附分子(CAMs)相互識別、相互作用(CAMs和受體的特異性結(jié)合)介導。粘著機制：

參與WBC粘著的粘附分子：selectins，immunoglobulins，integrins，mucin-likeglycoproteins

（2）白細胞粘著(adhesion)內(nèi)皮細胞、WBC148粘附分子向細胞表面再分布：如P-選擇蛋白粘附分子合成和表達增加：如E-選擇蛋白，ICAM-1和VCAM-1增加粘附分子的親合力：如整合素LFA-1與ICAM-1*整合蛋白LFA-1和細胞間粘附分子1（ICAM-1）的相互作用，是WBC和內(nèi)皮細胞相互粘著的重要發(fā)生機制。粘附分子向細胞表面再分布：如P-選擇蛋白149(3)白細胞游出(transmigration)

部位：小靜脈及肺毛細血管過程：主動游出，2-12min(3)白細胞游出(transmigration)部位：小靜150速度：N＞M＞L＞E＞B，RBC？紅細胞漏出（redcelldiapedesis）炎癥不同階段游出WBC不同：急性炎癥早期（6-24小時）—N；48小時后—M不同致炎因子，滲出WBC類型不同：細菌（N）、病毒（L）、過敏、寄生蟲（E）速度：N＞M＞L＞E＞B，RBC？紅細胞漏出（redce1512、白細胞在損傷部位的聚集

白細胞在炎癥病灶聚集是炎癥反應的最重要的指征趨化作用(chemotaxis)趨化因子(chemotacticfactor)

特點：①特異的；②不同WBC對趨化因子的反應性不同作用機制：趨化因子與WBC表面受體特異性結(jié)合2、白細胞在損傷部位的聚集白細胞在炎癥病灶聚集是炎152

3、白細胞的作用

吞噬作用免疫作用組織損傷3、白細胞的作用吞噬作用153（1）吞噬作用(phagocytosis)

吞噬細胞種類N、巨噬細胞、E有吞噬能力弱。三種吞噬細胞的形態(tài)特點（1）吞噬作用(phagocytosis)吞噬細胞種類154病理學之經(jīng)典炎癥課件155吞噬過程：識別和附著、吞入、殺傷和降解

①識別和粘著（recognitionandattachment）調(diào)理素（opsonin）：Ig-Fc段、C3b調(diào)理素化（opsonization）：②吞入(engulfment)：

*Fc受體附著于調(diào)理素化的顆?？梢鹜倘?；C3受體不能引起吞入，但當C3受體被FN、LN激活后才引起吞入

吞噬過程：識別和附著、吞入、殺傷和降解156病理學之經(jīng)典炎癥課件157

③殺傷和降解

依賴氧機制

a)吞噬的細菌主要被具有活性的氧代謝產(chǎn)物殺傷。（次氯酸HOCl——強氧化劑和殺菌因子）b）H2O2-MPO-鹵素物是中性粒細胞最有效的殺菌系統(tǒng)

此機制對細菌、真菌、原蟲、支原體、蠕蟲和病毒均有殺傷效應③殺傷和降解158不依賴氧機制

BPI蛋白、溶菌酶也有殺傷病原體作用。陽離子蛋白對寄生蟲有細胞毒素作用。

（2）免疫作用——L、M、P、NK

（3）組織損傷

不依賴氧機制（2）免疫作用——L、M、P、NK（3）組織159病理學之經(jīng)典炎癥課件160病理學之經(jīng)典炎癥課件161二、炎癥介質(zhì)(inflammatorymediator)（一）炎癥介質(zhì)的一般特點

1.來源于細胞和血漿2.通過受體介導發(fā)揮作用3.可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)4.一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞5.存在時間短，迅速滅活6.有潛在的致?lián)p傷能力

二、炎癥介質(zhì)(inflammatorymediator)（162（二）主要炎癥介質(zhì)及作用

1.細胞釋放的炎癥介質(zhì)：

(1)血管活性胺(vascularamines)：Histamin\5-HT。histamin①來源：肥大細胞、嗜堿C、pt顆粒②脫顆粒刺激物：③作用：細動脈擴張和細靜脈通透性增加

（二）主要炎癥介質(zhì)及作用1.細胞釋放的炎癥介質(zhì)：1635-HT

①來源：血小板、腸嗜鉻細胞

②釋放刺激因素：③作用：類似組胺5-HT164(2)花生四烯酸代謝產(chǎn)物：PG、LT、脂毒素

代謝途徑

(2)花生四烯酸代謝產(chǎn)物：PG、LT、脂毒素代謝途徑1651)前列腺素(prostagladin,PG):PGD2、PGE2作用：擴張血管、通透性增高、發(fā)熱、疼痛（PG）2）白細胞三烯(leukotrene,LT):LTC4、LTD4、LTE4作用：中性粒細胞趨化作用（LTB4）血管收縮、支氣管痙攣及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）1)前列腺素(prostagladin,PG):PGD2、1663）脂毒素(lipoxins)作用：抑制N的粘附和趨化作用

刺激血管擴張（LXA4）3）脂毒素(lipoxins)167（3）WBC產(chǎn)物及溶酶體成分：

1）活性氧代謝產(chǎn)物（超氧負離子、過氧化氫、羥自由基）①來源：N、M②作用：與NO結(jié)合形成活性氮中

間產(chǎn)物，因NO釋放量不同而作用有差別。

（3）WBC產(chǎn)物及溶酶體成分：1）活性氧代謝產(chǎn)物（超氧負離1682）溶酶體成分（彈力蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶）作用：增加血管通透性和化學趨化性

組織破壞作用(4)細胞因子(cytokine)和趨化性細胞因子1）細胞因子①來源：激活的L、M(主要)，內(nèi)皮細胞、上皮細胞和結(jié)締組織②分類（根據(jù)功能和作用）：2）溶酶體成分（彈力蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶）169調(diào)節(jié)淋巴細胞的CK，調(diào)節(jié)淋巴細胞激活、生長和分化：IL-2、IL-4（促LC生長）、IL-10、TGF-β（免疫反應負調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β激活巨噬細胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\10\12刺激造血的，調(diào)節(jié)WBC生長、分化：IL-3、IL-7、CSF、干細胞因子IL-1和TNF是介導炎癥的主要細胞因子

調(diào)節(jié)淋巴細胞的CK，調(diào)節(jié)淋巴細胞激活、生長和分化：IL-2、1702）趨化性細胞因子

IL-8、MCP、淋巴細胞趨化蛋白

（5）血小板激活因子（PAF）

來源：肥大細胞、嗜堿性細胞、N、M、內(nèi)皮細胞、血小板等2）趨化性細胞因子171作用：參與炎癥的多方面過程影響血流動力學改變增加血管通透性促進WBC與內(nèi)皮細胞粘附影響趨化作用促WBC脫顆粒刺激WBC和其他細胞合成PG和LT

作用：參與炎癥的多方面過程172（6）一氧化氮

①來源：內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和一些特定的神經(jīng)細胞②生成與調(diào)控：eNOS\nNOS\iNOS細胞內(nèi)鈣增加激活eNOS\nNOSCK（如TNF-α、INF-γ和其他）激活巨噬細胞內(nèi)iNOSNO通過c-GMP介導以旁分泌途徑作用于靶細胞。

（6）一氧化氮173③作用：

作用于平滑肌，血管擴張抑制血小板粘著、積聚抑制肥大細胞引起的炎癥反應調(diào)控WBC向炎癥灶集中③作用：174（7）神經(jīng)肽（P物質(zhì)）

①來源：肺和胃腸道的神經(jīng)纖維②作用：傳遞疼痛信號、調(diào)節(jié)血壓、刺激免疫細胞和內(nèi)分泌細胞的分泌作用增加血管通透性（P物質(zhì)）

（7）神經(jīng)肽（P物質(zhì)）175

2、血漿中的炎癥介質(zhì)（1）激肽S：緩激肽(bradykinin)①激活：Ⅻ因子、膠原、基底膜接觸可激活該系統(tǒng)②作用：增加血管通透性促進血管擴張、平滑肌收縮、引起疼痛（皮下注射）2、血漿中的炎癥介質(zhì)（1）激肽S：緩激肽(bradykin176（2）補體S：C3aC5a（過敏毒素---anaphylatoxins）補體激活因素：作用(C3a,C5a)：C3a,C5a血管擴張、增加血管通透性C5a激活花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶途徑，促N、M進一步釋放炎癥介質(zhì)

（2）補體S：C3aC5a（過敏毒素---anaphyl177C5a作為N、M的趨化因子，激活N表達整合素，促進N與內(nèi)皮細胞粘著C3b具有調(diào)理素作用，增強N、M的吞噬活性（3）凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)

C5a作為N、M的趨化因子，激活N表達整合素，促進N與內(nèi)皮細178病理學之經(jīng)典炎癥課件179四、急性炎癥的形態(tài)學類型

1.漿液性炎癥（serousinflammation）主要成分為血清，急性炎癥早期。部位

疏松結(jié)締組織

粘膜漿膜皮膚

蚊蟲叮咬—炎性水腫感冒早期—漿液性卡他

結(jié)核性胸膜炎—胸腔積液(胸水)燙傷——水泡后果：吸收；大量積液，壓迫器官

四、急性炎癥的形態(tài)學類型1.漿液性炎癥（serous180病理學之經(jīng)典炎癥課件1812.纖維素性炎癥（fibrinousinflammation）病因：部位：

①粘膜：喉、氣管粘膜-——白喉大腸粘膜-——細菌性痢疾

☆假膜性炎癥，假膜(pseudomembranousinflammation/pseudomembrane)

2.纖維素性炎癥（fibrinousinflammatio182病理學之經(jīng)典炎癥課件183②漿膜：

胸膜纖維素性胸膜炎②漿膜：胸膜纖維素性胸膜炎184心外膜—纖維素性心外膜炎☆絨毛心（CorVillosum）

心外膜—纖維素性心外膜炎185③肺：大葉性肺炎③肺：大葉性肺炎186后果（結(jié)局）

①溶解吸收：如大葉性肺炎②粘膜表面的假膜脫落：潰瘍、出血；阻塞支氣管、窒息③漿膜機化、粘連：如盔甲心

后果（結(jié)局）187病理學之經(jīng)典炎癥課件1883、化膿性炎癥（purulent

inflammation）

化膿性炎—N滲出、組織壞死、膿液

膿液（pus）膿細胞（puscell）病因：3、化膿性炎癥（purulent

inflam189分類：根據(jù)病變不同分為三種（1）膿腫（abscess）特征：局限性、膿腔、組織壞死嚴重并溶解液化

分類：根據(jù)病變不同分為三種190病原菌：金葡—毒素、血漿凝固酶、LM受體*遷移性膿腫(metastaticabscess)臨床：膿液粘稠小膿腫-—吸收消失大深部膿腫-—切開排膿引流，疤痕形成;或形成慢性膿腫（chronicabscess）部位—皮膚：癤(furuncle);癰(carbuncle)內(nèi)臟：肝、肺、腦、腸間膿腫病原菌：金葡—毒素、血漿凝固酶、191病理學之經(jīng)典炎癥課件192(2)蜂窩織炎(phlegmonousinflammation)

特征：彌漫性化膿性炎癥，中性白細胞彌漫浸潤為特征。

(2)蜂窩織炎(phlegmonousinflammati193病原菌：溶血性鏈球菌——透明質(zhì)酸酶、鏈激酶臨床：膿液稀薄，膿液易吸收組織壞死少，愈后不留疤痕部位(疏松組織)：皮膚，肌肉，闌尾

病原菌：溶血性鏈球菌——透明質(zhì)酸酶、鏈激酶194病理學之經(jīng)典炎癥課件195(3)表面化膿和積膿（surfacesuppurationandempyema）

表面化膿（surfacesuppuration）：如化膿性支氣管炎，化膿性尿道炎（膿性卡他）積膿（empyema）：如膽囊積膿、輸卵管積膿(3)表面化膿和積膿（surfacesuppuration196病理學之經(jīng)典炎癥課件1974、出血性炎癥（hemorrhagicinflammation）

肺出血性炎癥如流行性出血熱、鉤體病