最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件

CRT治療肥厚型梗阻性心肌病CRT治療肥厚型梗阻性心肌病1肥厚型心肌病的流行病學(xué)HCM可見于各個(gè)年齡段，無地域和種族差別成年人發(fā)病率美國0.17%-0.19%日本0.17%中國根據(jù)0.16%發(fā)病率估計(jì)200萬患者男女比例接近2:1年死亡率約1%北京安貞醫(yī)院700例HCM患者年齡分布肥厚型心肌病的流行病學(xué)HCM可見于各個(gè)年齡段，無地域和種族差2最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件3最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件4最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件5最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件6最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件7最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件8DDD起搏治療HOCM的作用機(jī)制①DDD起搏改變?cè)笥倚氖沂湛s順序，導(dǎo)致收縮期室間隔偏向右心室，降低二尖瓣前葉收縮期的前向運(yùn)動(dòng)而增加左室流出道面積②維持原有房室順序收縮，使房室協(xié)調(diào)收縮達(dá)到最佳功效，利于心輸出量增加③通過調(diào)節(jié)AV間期，適當(dāng)縮短房室延遲時(shí)間以保證對(duì)心室奪獲的同時(shí)，改善心臟舒張功能DDD起搏治療HOCM的作用機(jī)制①DDD起搏改變?cè)笥倚氖沂?DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果早期研究——注重血液動(dòng)力學(xué)結(jié)果，結(jié)論令人欣喜

1984年，duck等人最早以VAT模式觀察23例HOCM患者的起搏療效，除一例患者外其他患者的LOVT壓力階差都所有下降1992年，Jeanrenaud觀察DDD起搏治療具有明顯癥狀的HOCM患者，同AAI相比DDD明顯降低LVOTPG,(47±34mmHgvs82±42mmHg,p<0.002)

JeanreaudX,etal.Lancet1992;339:1318–1323

同年，F(xiàn)rananapaziry研究，44例患者，隨訪3個(gè)月，癥狀、活動(dòng)耐力以及LVOTPG均明顯改善

FananapazirL,etal.Circulation1994;90:2731–2742.研究者得出結(jié)論：DDD起搏應(yīng)該在所有藥物治療無效，準(zhǔn)備行左室間隔心肌切除術(shù)或二尖瓣置換術(shù)前患者應(yīng)用DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果早期研究——注重血液動(dòng)力學(xué)結(jié)10DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果M-PATHY研究及PIC等幾個(gè)多中心隨機(jī)雙盲交叉臨床研究結(jié)果顯示DDD起搏植入術(shù)后雖然LOVT壓力階差有一定程度降低，但仍有50%的患者無明顯改善，且在多項(xiàng)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)（NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、峰值氧耗量等）方面并未顯示出明顯的改善，而且無法排除起搏器植入的安慰劑效應(yīng)PIC、M-PATHY以及其他類似的實(shí)驗(yàn)研究所體現(xiàn)出的DDD起搏治療HOCM療效的不穩(wěn)定性及無法排除的安慰劑效應(yīng)使得人們應(yīng)用起搏治療HOCM的熱情降低2008年ACC/AHA/NASPE有關(guān)HOCM起搏治療的適應(yīng)癥:I類：HOCM合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的I類適應(yīng)癥的各種情況IIa類：無IIb類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)狀態(tài)下有明顯的流出道梗阻者III類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的證據(jù)后期多項(xiàng)隨機(jī)、交叉研究——產(chǎn)生質(zhì)疑、爭(zhēng)議較大

DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果M-PATHY研究及PIC等11DDD起搏治療HOCM的影響因素1.優(yōu)化的AV間期設(shè)置

AV間期過長——無法保證起搏先于自身傳導(dǎo)激動(dòng)心室AV間期過短——不利于心室充盈，進(jìn)一步損傷心室舒張功能最佳AV間期的設(shè)置，需在保證起搏對(duì)心室的絕對(duì)奪獲，降低LVOT梗阻，有利于房室順序收縮同左室舒張時(shí)間延長，改善心室充盈期和冠脈血流灌注之間達(dá)到平衡

2.起搏部位的選擇右室心尖部起搏（RA-RV）——靠近間隔中部最先激動(dòng)，可減輕梗阻，若起搏右室流出道，因靠近間隔基底部，反而會(huì)加重梗阻對(duì)于室間隔中部肥厚及普遍肥厚患者，起搏右室心尖部效果不佳左室心尖部起搏（RA-LV）——左室心尖部更有效改變左室激動(dòng)順序DDD起搏治療HOCM的影響因素12DDD起搏治療HOCM的影響因素

CurrProbCardiol1996；21:385-443FananapazirL,etal.Circulation1994;90:2731–2742AV間期設(shè)置對(duì)LVOT壓力階差的影響DDD起搏治療HOCM的影響因素CurrP132008年ACC/AHA/NASPE有關(guān)HOCM起搏治療的適應(yīng)癥:I類：HOCM合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的I類適應(yīng)癥的各種情況IIa類：無IIb類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)狀態(tài)下有明顯的流出道梗阻者III類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的證據(jù)2008年ACC/AHA/NASPE有關(guān)HOCM起搏治療的適14CRT治療HOCM

心臟再同步化治療(CRT)是近年來治療慢性收縮性心力衰竭的一個(gè)重要進(jìn)展，通過改善室內(nèi)、室間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性提高心臟做功效率，從而改善心臟功能，能夠從CRT獲益的患者都存在著心臟運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性在DDD起搏治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)控制性更強(qiáng)的CRT來控制HOCM患者的心室激動(dòng)順序，從而達(dá)到降低LVOT壓力階差，改善臨床癥狀，是否可以取得更好的效果？ResynchronizationDyssynchronizationCRTCDTCRT治療HOCM心臟再同步化治療(CRT)是近15CRT治療HOCM的理論優(yōu)勢(shì)1.更好控制心室激動(dòng)順序及房室順序起搏傳統(tǒng)RA-RVDDD起搏治療HOCM，心室起搏電極放置部位是治療效果的不穩(wěn)定因素，且無法保證左心室心尖的最早激動(dòng)和收縮RA-BiV起搏模式下，既保留了右心室心尖起搏效應(yīng)，同時(shí)，放置于左心遠(yuǎn)端的左室電極預(yù)先激動(dòng)左心室遠(yuǎn)端收縮，兩者達(dá)到效應(yīng)協(xié)同，最大化程度降低左室流出道梗阻和壓力階差2.降低RA-RVDDD起搏模式的不良效應(yīng)由于必須完全心室奪獲，RA-RVDDD即使在最適宜的AV間期下對(duì)心功能的影響也不可忽視，RA-BiV起搏可最大程度上消除這些不良效應(yīng)3.逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)？

RA-RVDDD起搏可導(dǎo)致左心室電激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，長期可導(dǎo)致左室重構(gòu)，雖然對(duì)于HOCM可能有益，但同時(shí)可導(dǎo)致、加重心衰發(fā)生，甚至增加患者死亡率,BiV起搏有逆轉(zhuǎn)重構(gòu)效應(yīng)，但對(duì)HOCM患者的長期效應(yīng)尚不明確JACC1996;27:421-430白色：baseline灰色：AV間期60ms黑色：優(yōu)化的AV間期CRT治療HOCM的理論優(yōu)勢(shì)1.更好控制心室激動(dòng)順序及房室順16CRT治療HOCM的研究進(jìn)展研究者例數(shù)起搏模式方法文獻(xiàn)出處RinaldiC等YufuK等HondaT等BarkK等RadoslawL等AntonioB等716119RA-BiVRA-LVDDDDDDRA-BiVRA-BiVRA-BiV冠狀靜脈心外膜心外膜冠狀靜脈冠狀靜脈冠狀靜脈JACC,2002，march6:111AIntermed，2004,43:295-299Cirj，2005,69:536-542JcardiovascElectrophysilo，2006,17:207-209JcardiovascElectrophysilo，2007,18:542-544HeartRhythm,2011,2：221-227CRT治療HOCM的研究進(jìn)展研究者例數(shù)起搏模式方法文獻(xiàn)出處R17首例應(yīng)用RA-BiV起搏治療HOCM患者報(bào)告首例應(yīng)用RA-BiV起搏治療HOCM患者報(bào)告18130mmHg20mmHg100mmHg140mmHg130mmHg19最新一項(xiàng)關(guān)于CRT治療HOCM的試驗(yàn)研究最新一項(xiàng)關(guān)于CRT治療HOCM的試驗(yàn)研究20CRT治療HOCM未來面對(duì)的挑戰(zhàn)1.缺乏多中心的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，對(duì)于長期療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)，尚需進(jìn)一步的觀察研究；2.無法完全排除起搏器植入對(duì)患者的安慰劑作用；3.HOCM導(dǎo)致冠狀竇及其通向左室的分支管腔變的細(xì)而屈曲，增加了左室電極的置入難度，左室電極置入的成功率仍然低于終末期非梗阻性肥厚性心肌病患者及左室收縮功能障礙的心衰患者；4.CRT及CRT-D的費(fèi)用相對(duì)昂貴，對(duì)于治療HOCM患者的費(fèi)用/效益比仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)

CRT治療HOCM未來面對(duì)的挑戰(zhàn)1.缺乏多中心的大規(guī)模隨機(jī)21謝謝!

Thanks!謝謝!

Thanks!22最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件23CRT治療肥厚型梗阻性心肌病CRT治療肥厚型梗阻性心肌病24肥厚型心肌病的流行病學(xué)HCM可見于各個(gè)年齡段，無地域和種族差別成年人發(fā)病率美國0.17%-0.19%日本0.17%中國根據(jù)0.16%發(fā)病率估計(jì)200萬患者男女比例接近2:1年死亡率約1%北京安貞醫(yī)院700例HCM患者年齡分布肥厚型心肌病的流行病學(xué)HCM可見于各個(gè)年齡段，無地域和種族差25最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件26最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件27最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件28最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件29最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件30最新CRT治療肥厚型梗阻性心肌病課件31DDD起搏治療HOCM的作用機(jī)制①DDD起搏改變?cè)笥倚氖沂湛s順序，導(dǎo)致收縮期室間隔偏向右心室，降低二尖瓣前葉收縮期的前向運(yùn)動(dòng)而增加左室流出道面積②維持原有房室順序收縮，使房室協(xié)調(diào)收縮達(dá)到最佳功效，利于心輸出量增加③通過調(diào)節(jié)AV間期，適當(dāng)縮短房室延遲時(shí)間以保證對(duì)心室奪獲的同時(shí)，改善心臟舒張功能DDD起搏治療HOCM的作用機(jī)制①DDD起搏改變?cè)笥倚氖沂?2DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果早期研究——注重血液動(dòng)力學(xué)結(jié)果，結(jié)論令人欣喜

1984年，duck等人最早以VAT模式觀察23例HOCM患者的起搏療效，除一例患者外其他患者的LOVT壓力階差都所有下降1992年，Jeanrenaud觀察DDD起搏治療具有明顯癥狀的HOCM患者，同AAI相比DDD明顯降低LVOTPG,(47±34mmHgvs82±42mmHg,p<0.002)

JeanreaudX,etal.Lancet1992;339:1318–1323

同年，F(xiàn)rananapaziry研究，44例患者，隨訪3個(gè)月，癥狀、活動(dòng)耐力以及LVOTPG均明顯改善

FananapazirL,etal.Circulation1994;90:2731–2742.研究者得出結(jié)論：DDD起搏應(yīng)該在所有藥物治療無效，準(zhǔn)備行左室間隔心肌切除術(shù)或二尖瓣置換術(shù)前患者應(yīng)用DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果早期研究——注重血液動(dòng)力學(xué)結(jié)33DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果M-PATHY研究及PIC等幾個(gè)多中心隨機(jī)雙盲交叉臨床研究結(jié)果顯示DDD起搏植入術(shù)后雖然LOVT壓力階差有一定程度降低，但仍有50%的患者無明顯改善，且在多項(xiàng)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)（NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、峰值氧耗量等）方面并未顯示出明顯的改善，而且無法排除起搏器植入的安慰劑效應(yīng)PIC、M-PATHY以及其他類似的實(shí)驗(yàn)研究所體現(xiàn)出的DDD起搏治療HOCM療效的不穩(wěn)定性及無法排除的安慰劑效應(yīng)使得人們應(yīng)用起搏治療HOCM的熱情降低2008年ACC/AHA/NASPE有關(guān)HOCM起搏治療的適應(yīng)癥:I類：HOCM合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的I類適應(yīng)癥的各種情況IIa類：無IIb類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)狀態(tài)下有明顯的流出道梗阻者III類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的證據(jù)后期多項(xiàng)隨機(jī)、交叉研究——產(chǎn)生質(zhì)疑、爭(zhēng)議較大

DDD起搏治療HOCM的研究結(jié)果M-PATHY研究及PIC等34DDD起搏治療HOCM的影響因素1.優(yōu)化的AV間期設(shè)置

AV間期過長——無法保證起搏先于自身傳導(dǎo)激動(dòng)心室AV間期過短——不利于心室充盈，進(jìn)一步損傷心室舒張功能最佳AV間期的設(shè)置，需在保證起搏對(duì)心室的絕對(duì)奪獲，降低LVOT梗阻，有利于房室順序收縮同左室舒張時(shí)間延長，改善心室充盈期和冠脈血流灌注之間達(dá)到平衡

2.起搏部位的選擇右室心尖部起搏（RA-RV）——靠近間隔中部最先激動(dòng)，可減輕梗阻，若起搏右室流出道，因靠近間隔基底部，反而會(huì)加重梗阻對(duì)于室間隔中部肥厚及普遍肥厚患者，起搏右室心尖部效果不佳左室心尖部起搏（RA-LV）——左室心尖部更有效改變左室激動(dòng)順序DDD起搏治療HOCM的影響因素35DDD起搏治療HOCM的影響因素

CurrProbCardiol1996；21:385-443FananapazirL,etal.Circulation1994;90:2731–2742AV間期設(shè)置對(duì)LVOT壓力階差的影響DDD起搏治療HOCM的影響因素CurrP362008年ACC/AHA/NASPE有關(guān)HOCM起搏治療的適應(yīng)癥:I類：HOCM合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的I類適應(yīng)癥的各種情況IIa類：無IIb類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)狀態(tài)下有明顯的流出道梗阻者III類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的證據(jù)2008年ACC/AHA/NASPE有關(guān)HOCM起搏治療的適37CRT治療HOCM

心臟再同步化治療(CRT)是近年來治療慢性收縮性心力衰竭的一個(gè)重要進(jìn)展，通過改善室內(nèi)、室間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性提高心臟做功效率，從而改善心臟功能，能夠從CRT獲益的患者都存在著心臟運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性在DDD起搏治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)控制性更強(qiáng)的CRT來控制HOCM患者的心室激動(dòng)順序，從而達(dá)到降低LVOT壓力階差，改善臨床癥狀，是否可以取得更好的效果？ResynchronizationDyssynchronizationCRTCDTCRT治療HOCM心臟再同步化治療(CRT)是近38CRT治療HOCM的理論優(yōu)勢(shì)1.更好控制心室激動(dòng)順序及房室順序起搏傳統(tǒng)RA-RVDDD起搏治療HOCM，心室起搏電極放置部位是治療效果的不穩(wěn)定因素，且無法保證左心室心尖的最早激動(dòng)和收縮RA-BiV起搏模式下，既保留了右心室心尖起搏效應(yīng)，同時(shí)，放置于左心遠(yuǎn)端的左室電極預(yù)先激動(dòng)左心室遠(yuǎn)端收縮，兩者達(dá)到效應(yīng)協(xié)同，最大化程度降低左室流出道梗阻和壓力階差2.降低RA-RVDDD起搏模式的不良效應(yīng)由于必須完全心室奪獲，RA-RVDDD即使在最適宜的AV間期下對(duì)心功能的影響也不可忽視，RA-BiV起搏可最大程度上消除這些不良效應(yīng)3.逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)？

RA-RVDDD起搏可導(dǎo)致左心室電激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，長期可導(dǎo)致左室重構(gòu)，雖然對(duì)于HOCM可能有益，但同時(shí)可導(dǎo)致、加重心衰發(fā)生，甚至增加患者死亡率,BiV起搏有逆轉(zhuǎn)重構(gòu)效應(yīng)，但對(duì)HOCM患者的長期效應(yīng)尚不明確JACC1996;27:421-430白色：baseline灰色：AV間期60ms黑色：優(yōu)化的AV間期CRT治療HOCM的理論優(yōu)勢(shì)1.更好控制心室激動(dòng)順序及房室順39CRT治療HOCM的研究進(jìn)展研究者例數(shù)起搏模式方法文獻(xiàn)出處RinaldiC等YufuK等HondaT等BarkK等RadoslawL等AntonioB等71611