慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件

慢性腎臟病飲食江蘇省人民醫(yī)院腎科洪惠萍慢性腎臟病飲食江蘇省人民醫(yī)院腎科1營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)

礦物質(zhì)、水和維生素

CKD的營養(yǎng)不良

營養(yǎng)管理

溫馨提醒營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)2營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)營養(yǎng)素營養(yǎng)學(xué)3營養(yǎng)素產(chǎn)能營養(yǎng)素：碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)非產(chǎn)能營養(yǎng)素：礦物質(zhì)維生素水與膳食纖維營養(yǎng)素4碳水化合物

化學(xué)分類：糖（1—2PD）寡糖（3—9PD）：寡糖：多糖的次級代謝產(chǎn)物，存在于豆類食物中，不產(chǎn)能，易產(chǎn)氣多糖（≥10PD）食物分類：谷類：面粉、大米、玉米薯類：紅薯、白薯、土豆碳水化合物

化學(xué)分類：糖（1—2PD）5脂肪飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸1勺油=10g脂肪脂肪飽和脂肪酸6蛋白質(zhì)人體存在20種氨基酸，其中必需氨基酸8種（機(jī)體不能合成必須由食物或添加利提供）：直鏈：蘇氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯內(nèi)氨酸、色氨酸支鏈：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸非必需氨基酸12種蛋白質(zhì)人體存在20種氨基酸，其中7礦物質(zhì)常量元素6種：＞0.01%（體重），攝入量＞100mg/d。鈣、鎂、鉀、鈉、磷、氯微量元素＜0.01%（體重），攝入量為μg至mg。鐵、碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷礦物質(zhì)常量元素6種：＞0.01%（體重），攝入量＞1008維生素水與膳食纖維脂溶性：A、D、K、E水溶性：B族、C維生素水與膳食纖維脂溶性：A、D、K、E9其他膽固醇嘌呤咖啡因草酸大豆異黃酮植物固醇反式脂肪酸礦物質(zhì)其他膽固醇10膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs：

平均需要量EAR50%推薦攝入量RNI97%適宜攝入量AI可耐受最高攝入量UL圖P.50膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs：平均需要量EAR50%11慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件12介紹幾本工具書《膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs》《食物營養(yǎng)成分表》《食物營養(yǎng)成分速查》《中國居民膳食指南》《飲食·身體運(yùn)動(dòng)與癌癥》

介紹幾本工具書13慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件14慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件15慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件16每天運(yùn)動(dòng)30－40分鐘，低密度脂蛋白降低20%

每天運(yùn)動(dòng)30－40分鐘，低密度脂蛋白降低20%17值得推崇的日本模式品種齊全，30種/天以上，中國7種魚類大量烹調(diào)方法合理值得推崇的日本模式品種齊全，30種/天以上，中國7種18健康：5%亞健康：70%病態(tài)：20%健康：5%19增加攝入營養(yǎng)素的方法多食富含某種營養(yǎng)素的食物營養(yǎng)強(qiáng)化食品膳食營養(yǎng)補(bǔ)充劑增加攝入營養(yǎng)素的方法多食富含某種營養(yǎng)素的食物20能量1g碳水化合物=4kcal=16.81KJ1g蛋白質(zhì)=4kcal=16.74KJ1g脂肪=9kcal=37.56KJ1kcal=4.184KJ

能量1g碳水化合物=4kcal=16.81KJ21正常成人每天需要能量女：2400kcal男：2900kcal標(biāo)準(zhǔn)人（成年、男性、60kg、輕體力勞動(dòng)）正常成人每天需要能量22腎臟病人熱量DEI（日能量攝入量，標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)）：年齡＜60歲：DEI35kca1/kg·d，2100kca1/kg·d年齡≥60歲：DEI30－35kca1/kg·d1800kca1/kg·d腎臟病人熱量DEI（日能量攝入量，標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)）：23能量來源（我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議）碳水化合物占總能量55%相當(dāng)于300－500g谷類食物主食蛋白質(zhì)占總能量10－15%脂肪占總能量20－30%能量來源（我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議）24高能量食物：純的植物或動(dòng)物油、堅(jiān)果類如杏仁、葵花籽、核桃、花生仁、腰果；肉類如牛肉干、豬肉、臘腸；巧克力、桃酥、全脂甜奶粉。低能量食物：各種新鮮蔬菜、海帶、水果高能量食物：純的植物或動(dòng)物油、堅(jiān)果類如杏仁、葵花籽、核桃、花25碳水化合物正常成人每天攝入谷類300—500g，雜糧占1/3，纖維素20－30g/d大米中含淀粉62％～86％麥子中含淀粉57％～75％玉蜀黍中含淀粉65％～72％馬鈴薯中則含淀粉12％～14％谷類：60—80%薯類：（脫水后）80%豆類：40—60%碳水化合物正常成人每天攝入谷類300—500g，雜糧占1/326含淀粉質(zhì)的食物：蛋糕、餅干、面包、番薯、飯、馬鈴薯、粟米、南瓜、芋頭、糖果、通心粉、麥、西米麥淀粉飲食：綠豆淀粉、馬鈴薯淀粉、麥類淀粉、菱角淀粉、藕淀粉、玉米淀粉等含淀粉質(zhì)的食物：蛋糕、餅干、面包、番薯、飯、馬鈴薯、粟米、南27血糖生成指數(shù)（GI）某食物在食后2h血糖曲線下面積÷相當(dāng)含量葡萄糖在食后2h血糖曲線下面積×100%高GI食物：GI＞70，表示食物消化吸收快，能量釋放快，血糖升高快，血糖波動(dòng)大中GI食物：55＜GI＜70低GI食物：GI＜55，表示食物在胃腸道中停留時(shí)間長，能量釋放慢，血糖升高慢，血糖波動(dòng)小血糖生成指數(shù)（GI）28透析前，患者必須限制蛋白質(zhì)攝入，增加飲食脂肪含量，又可能加劇脂類代謝紊亂。因此，增加碳水化合物攝入是保證熱量供應(yīng)的關(guān)鍵。為改善糖和脂肪代謝，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝人碳水化合物復(fù)合物而不是單純碳水化合物。糖尿病患者應(yīng)通過加強(qiáng)血糖監(jiān)測和調(diào)整胰島素的應(yīng)用，維持血糖平衡。透析前，患者必須限制蛋白質(zhì)攝入，增加飲食脂肪含量，又可能加劇29脂肪含量油：100%高脂肪：動(dòng)物肉類：多為飽和脂肪酸堅(jiān)果類：多為多不飽和脂肪酸，以亞油酸為主低脂肪：谷類、水果、蔬菜、菌藻類、燕麥、莜麥、蕎麥脂肪含量30正常成人每天需要脂肪量70－80g（其中包括油25g）推薦使用的好油：魚油、橄欖油、山茶籽油、米糠油、鴨油原因：其中含有的豆固醇可減少固醇吸收通道，使膽固醇吸收降低，再加上纖維素的攝入，增加糞固醇排出，最終可以將血管壁上的膽固醇洗下來。正常成人每天需要脂肪量70－80g（其中包括油25g）31反脂肪酸明顯增加低密度脂蛋白降低高密度脂蛋白水平刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，引起血管內(nèi)皮功能不全反脂肪酸32反脂肪酸的特性穩(wěn)定性好保質(zhì)期長增加食物美味含于點(diǎn)心、餅干、面包或油炸食品中。健康人群和CKD患者均應(yīng)該避免食用富含反脂肪酸的加工食品。氫化油，起酥油，人造奶油反脂肪酸的特性33CKU患者的飲食降脂脂肪供能應(yīng)為總能量的25%一35%飽和脂肪酸供能不超過總能量攝人的7%多不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量10%單不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量20%CKU患者的飲食降脂脂肪供能應(yīng)為總能量的25%一35%34膽固醇是人體不可缺少的一種營養(yǎng)物質(zhì)，他不僅作為身體的結(jié)構(gòu)部分，還是體內(nèi)合成許多重要物質(zhì)的原料。所以膽固醇絕非無用的多余之物。但是膽固醇長期大量攝入是不利于身體健康的，會(huì)使血清膽固醇升高，增加心血管疾病的危險(xiǎn)性。所以已經(jīng)患高膽固醇血癥的中老年人，應(yīng)該提倡低膽固醇飲食。膽固醇高不一定脂肪含量高，植物性食物中不含膽固醇。正常成人每天膽固醇攝入量≤300mg膽固醇是人體不可缺少的一種營養(yǎng)物質(zhì)，他不僅作為身體的35高膽固醇（mg/100g）：

1000—3000有蛋黃、肉類、動(dòng)物腦、內(nèi)臟300—800有某些海產(chǎn)品、奶油雞蛋黃粉2850雞蛋粉2251雞蛋黃1510雞蛋（土）1338雞蛋585

高膽固醇（mg/100g）：

1000—3000有蛋黃、肉36較低膽固醇牛奶某些魚瘦肉豆奶海蜇牛奶豆腐臘肉鴨翅豬血羊肉牛肉較低膽固醇牛奶豆腐37膽固醇推薦量250－300mg/d，應(yīng)鼓勵(lì)多吃蔬菜。文獻(xiàn)報(bào)道稱魚油可提高透析患者血白蛋白水平，提高血管通路通暢率，減少心臟病發(fā)生率及減少EPO的用量。但是，魚油中富含脂溶性維生素，可能增加維生素A毒性。需要注意的是，終末期腎病患者不宜采用低脂飲食。身體鍛煉可改善脂蛋白代謝紊亂和糖耐量受損。膽固醇推薦量250－300mg/d，應(yīng)鼓勵(lì)多吃蔬菜。38蛋白質(zhì)正常成人人體蛋白質(zhì)含量16.3%每天需要蛋白質(zhì)量75g正常人：30g→0氮平衡→（消化吸收因素）→0.8g/kg·d→（植物性食物）→1.16g/kg·d→75g（10—15%總能量）蛋白質(zhì)正常成人人體蛋白質(zhì)含量16.3%39蛋白質(zhì)含量（g/100g）堅(jiān)果類：15―30%谷類：6—10%雞蛋：13.3%鮮蘑菇和液態(tài)奶：2.5—3.0%葉菜和根類蔬菜：1.3—2%水果和瓜果類蔬菜：0.2—1.3%蛋白質(zhì)含量（g/100g）401只雞蛋→6.5g蛋白質(zhì)300ml牛奶→9g蛋白質(zhì)100g魚或瘦肉→17g蛋白質(zhì)1只雞蛋→6.5g蛋白質(zhì)41半必須氨基酸（條件必須氨基酸）

半胱氨酸←30%蛋氨酸酪氨酸←50%苯丙氨酸組氨酸半必須氨基酸（條件必須氨基酸）42氨基酸模式：某種蛋白質(zhì)中各種必需氨基酸（8種）的構(gòu)成比例。人體蛋白質(zhì)氨基酸模式：人體必需氨基酸（8種）需要量的構(gòu)成比例。氨基酸模式：某種蛋白質(zhì)中各種必需氨基酸（8種）的構(gòu)成比例。43蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值評價(jià)種類齊全比例適當(dāng)數(shù)量充足蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值評價(jià)種類齊全44優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：某種蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體必需氨基酸需要量的模式較接近，所含的必需氨基酸在體內(nèi)的利用率較高，這種蛋白質(zhì)就叫優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。參考蛋白質(zhì)：雞蛋優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：某種蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體必需氨基酸需要量的模45蛋白質(zhì)互補(bǔ)1.生物學(xué)種屬越遠(yuǎn)越好2.搭配的種類越多越好3.食用時(shí)間越近越好蛋白質(zhì)互補(bǔ)1.生物學(xué)種屬越遠(yuǎn)越好46相對于谷類、蔬菜它含必須氨基酸仍較多，達(dá)20—36%，屬優(yōu)質(zhì)蛋白，但氨基酸構(gòu)成比中賴氨酸含量多、蛋氨酸含量少，其蛋白質(zhì)的利用率相對較低，營養(yǎng)價(jià)值不如動(dòng)物蛋白。能提供鈣、鐵、維生素、不飽和脂肪酸、纖維素、可溶性糖慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件47所含大豆異黃酮、大豆皂甙等有益元素具有雌激素樣作用，可與雌激素競爭受體，同時(shí)可避免雌激素的副作用，所以經(jīng)常攝入大豆及其制品可減緩骨丟失，防止骨質(zhì)疏松。還有所含的豆固醇在結(jié)構(gòu)上與豆固醇有相似性，可降低豆固醇的吸收，是降低LDL-豆固醇的重要因子之一。所以腎病患者可根據(jù)病情適量選用，不必視豆制品為大敵而絕對禁止。所含大豆異黃酮、大豆皂甙等有益元素具有雌激素樣作用，可與雌激48氮排出量=實(shí)際氮攝入量穩(wěn)定狀態(tài)的患者氮攝入和氮排出之差基本為零，氮攝入等于或稍大于總氮表現(xiàn)率TNA，一般認(rèn)為實(shí)際氮攝人量不超過推薦氮攝人量的20%為飲食依從性好。慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件49氮攝入量=蛋白質(zhì)攝入量×16%蛋白質(zhì)攝入量=氮攝人量×6.25

氮攝入量=蛋白質(zhì)攝入量×16%50總氮表現(xiàn)率TNA=尿液N+透析液N+皮膚N+糞便N+體內(nèi)尿素氮變化量總氮表現(xiàn)率TNA≈尿尿素氮UNA=尿液UUN+透析液DUN+體內(nèi)尿素氮變化量總氮表現(xiàn)率TNA=尿液N+透析液N+皮膚N+糞便N+體內(nèi)尿素51氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量PNA=日蛋白攝入量DPInPNA(標(biāo)準(zhǔn)化氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量g/24h)=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量PNA=日蛋白攝入量DPI52UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)(透析患者)+δBUN×BW

×60%UUN（g）=尿尿素氮濃度×24h尿量DUN（g）=透析液尿素氮濃度×24h透析液總量δBUN(BUN變化g/24h)=（最后日BUN－開始日BUN）（g/L）

BWUNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(53腎臟病人的標(biāo)準(zhǔn)體重BW計(jì)算法①標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm)－105，或標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=[身高（cm)－100]×O.9②實(shí)際體重：標(biāo)準(zhǔn)體重的95%－115%時(shí)，實(shí)際體重=標(biāo)準(zhǔn)體重③實(shí)際體重：＜標(biāo)準(zhǔn)體重的95%時(shí)，或＞標(biāo)準(zhǔn)體重的115%時(shí)，糾正的標(biāo)準(zhǔn)體重=實(shí)際體重+（標(biāo)準(zhǔn)體重－實(shí)際體重）×0.25腎臟病人的標(biāo)準(zhǔn)體重BW計(jì)算法54注：1.肥胖、營養(yǎng)不良和水腫的患者不應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算，當(dāng)患者的體重小于SBW的90%或大于SBW的115%時(shí).建議采用糾正的無水腫的體重(aBWef')對PNA進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。2.nPNA是反映患者病情穩(wěn)定總的蛋白質(zhì)攝入和分解情況較好的臨床指標(biāo)。擔(dān)是，只有患者處于氮平衡時(shí)，PNA才大致等于DPl，當(dāng)患者處十應(yīng)激狀態(tài)以及攝入減少或高分解代謝等狀態(tài)下，PNA并不等于DPl,因此，在住院患者中應(yīng)用受限。注：1.肥胖、營養(yǎng)不良和水腫的患者不應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算，當(dāng)患者55簡易公式氮排出量=尿尿素氮(g)+0.031×體重(kg)一般認(rèn)為實(shí)際氮攝人量不超過推薦氮攝人量的20%為飲食依從性好。簡易公式56《血液透析患者的營養(yǎng)治療》

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院林珊美國學(xué)者對53，933名維持性血透患者為期2年的研究中發(fā)現(xiàn)，nPNA在1.0－1.4g/K/d時(shí)，患者的生存率最高，無論nPNA＜0.8或nPNA＞1.4g/K/d，都會(huì)給患者帶來更大的死亡率。《血液透析患者的營養(yǎng)治療》

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院林珊57低蛋白飲食LPD

是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充或不補(bǔ)充酬酮/氨基酸，同時(shí)保證足夠能量攝入的飲食治療方法。治療對象：CKD2―4期治療目的：延緩CKD進(jìn)展，推遲進(jìn)入透析，并保證營養(yǎng)狀態(tài)良好。從而節(jié)約國家的衛(wèi)生資源和財(cái)政投人。低蛋白飲食LPD是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的一種58LPD治療方法①GFR25―60ml/min時(shí)，DPI（日蛋白攝入量）0.6―0.75g/kg·dGFR＜25ml/min時(shí)，DPI0.6g/kg·d?其中蛋白質(zhì)應(yīng)是高生物價(jià)蛋白質(zhì)，即富含必需氨基酸的蛋白質(zhì);南京軍總：低蛋白面粉含蛋白質(zhì)0.9%②極低蛋白飲食VLPD：DPI0.3－0.4g/kg·d加必需氨基酸混合物；VLPD加不含氮的必需氨基酸類似物(如α－酮酸.商品名開同)，后者進(jìn)人人體后和代謝廢物，掃的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。LPD治療方法59低蛋白飲食不是無限制的低，要保證每天0.6g每公斤體重的蛋白攝入就不易發(fā)生營養(yǎng)不良。低蛋白飲食中需要有50%以上的優(yōu)質(zhì)蛋白必須保證足夠的熱量30—35kcal/kg同時(shí)加用必須氨基酸制劑貴更好低蛋白飲食不是無限制的低，要保證每天0.6g每公斤體重的蛋白60

①加必需氨基酸或必需氨基酸類似物，對蛋白質(zhì)生物價(jià)的要求相對較低。②不含氮的必需氨基酸類似物進(jìn)人人體后和代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。③總體來說.LPD延緩CKD進(jìn)展的結(jié)論是肯定的,能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。④大量研究提示實(shí)施LPD治療不會(huì)導(dǎo)致人體營養(yǎng)狀況的惡化，其原因在于機(jī)體的適應(yīng)性代謝反應(yīng)。

61低蛋白飲食多采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食替代大米、面粉，如可由以下蛋白質(zhì)含量極低的食物提供熱量：淀粉類：澄粉、太白粉、玉米粉、藕粉、涼粉、涼皮、冬粉、西谷米、粉圓、小麥淀粉。精制糖：砂糖、果糖、冰糖、蜂蜜、糖果。葡萄糖聚合物：糖飴。油脂類：橄欖油、山茶油、花生油等植物油。其他淀粉類：土豆、白薯、藕、荸薺、山腰、芋頭、南瓜、粉條、藕粉、團(tuán)粉、菱角粉、荸薺粉。低蛋白飲食多采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食替代大米、面粉62應(yīng)限制的主食普通大米、面粉。干豆類：紅豆、綠豆、豌豆仁、黑豆、花豆。面筋制品：面筋、面腸、烤麩。堅(jiān)果類：花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁。應(yīng)限制的主食63慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件64慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件652006年，在墨西哥召開的國際腎臟病營養(yǎng)治療研討會(huì)上推薦慢性腹膜透析患者蛋白攝人量為0.8g/(kg·d},同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方а－酮酸0.01g/k·d，熱量供給給30－35kcal/k·d。2006年，在墨西哥召開的國際腎臟病營養(yǎng)治療研討會(huì)上推薦慢性66鈣正常成人AI為800mg/d，若＞2000mg/d，易致副作用。牛奶是人類鈣的主要來源，含量100mg/100g但牛奶是貧鐵食物，不利于貧血者。良好來源：豆類、堅(jiān)果類、小魚小蝦富鈣食物：芝麻醬、蝦皮鈣正常成人AI為800mg/d，若＞2000mg/d，易致67補(bǔ)鈣問題：無機(jī)鈣會(huì)中和胃酸，腐蝕胃粘膜，易形成結(jié)石。最好補(bǔ)充活性鈣，如超細(xì)骨粉。補(bǔ)鈣問題：無機(jī)鈣會(huì)中和胃酸，腐蝕胃粘膜，易形成結(jié)石。最好補(bǔ)充68磷含磷高的食物：乳制品：酸奶、優(yōu)酪乳、發(fā)酵乳。干豆類：紅豆、綠豆、黑豆。全谷類：蓮子、薏仁、糙米、全麥制品、小麥胚芽。內(nèi)臟類：豬肝、豬心、雞胗。堅(jiān)果類：杏仁果、開心果、腰果、核桃、花生、瓜子、芝麻。其他：酵母粉、可樂、汽水、可可、蛋黃、魚卵、肉松、卵磷脂。磷69鈉正常成人每天需要量2200mg，相當(dāng)于鹽6g（食鹽中含鈉40%）避免加工類食品：腌制品、罐頭食品。慎用調(diào)味品：醬油、烏醋、味精、雞精、味噌、沙茶醬、辣椒醬、豆瓣醬、番茄醬?？捎谜{(diào)味品：白糖、白醋、酒、花椒、五香、八角、檸檬汁、香菜、蔥、姜、蒜。鈉正常成人每天需要量2200mg，相當(dāng)于鹽6g（食鹽中含鈉470直到最近10年，盡管降壓藥物種類繁多且全球銷量激增，但CKD患者的高血壓控制率卻低于20%，限鈉方才重新引起重視。鹽是器官損害的禍?zhǔn)讓τ贑KD患者，不論其GFR數(shù)值。均應(yīng)將攝鈉量定為不超過100mmol/d，即約食鹽6g。值得注意的是。鈉攝入包括食鹽、碳酸氫鈉、靜注生理鹽水及其他一些含鈉的調(diào)味劑、營養(yǎng)添加劑和保健品，均應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。直到最近10年，盡管降壓藥物種類繁多且全球銷量激增，但CKD71鋅

正常成人每天需要量女11.5mg男15mg青少年15—19mg富鋅食物：貝殼類海產(chǎn)品、蠔油、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟；干果、谷類胚芽、麥麩、蘑菇、豆類低鋅食物：植物性食物鋅正常成人每天需要量72一些研究證明、補(bǔ)充鋅可以改善透析患者的味覺敏感性。2007年，EBPG營養(yǎng)指南,建議女性患者鋅攝人量保持8－12mg/d，男性患者鋅攝入量保持10－15m/d，不推薦所有患者常規(guī)補(bǔ)充鋅，僅長期蛋白質(zhì)熱量攝入不足，并且出現(xiàn)味覺減退、皮膚彈性減退、性功能減退及周圍神經(jīng)病變等鋅缺乏的臨床表現(xiàn)時(shí)，推薦補(bǔ)充鋅元素。一些研究證明、補(bǔ)充鋅可以改善透析患者的味覺敏感性。2007年73鐵正常成人每天需要量女20mg、男15mg富鐵食物：動(dòng)物肝臟、血、畜禽肉、魚類、蘑、黑木耳、發(fā)菜、紫菜、芝麻醬、鐵正常成人每天需要量女20mg、男15mg74鉀正常成人每天推薦量2000mg、50歲以上2500mg大部分食物都含鉀，鉀缺乏很少由膳食鉀缺乏引起，而多是由于堿中毒、腹瀉、糖尿病、使用大量利尿劑，總之是少進(jìn)正常排或正常進(jìn)多排所致。高鉀食物：蘑、茶、黃豆、紫菜、白筍、銀耳、魷魚低鉀食物：鉀正常成人每天推薦量2000mg、50歲以上2500mg75降鉀方法蔬菜：用開水燙過后撈起，再以油炒或油拌，避免食用菜湯或生菜。200—300mg/100g水果：避免食用高鉀水果、果汁。200—300mg/100g肉類：勿食用濃縮湯及肉汁拌飯。150—300mg/100g飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料、黃豆、黑豆及其制品。600—800mg/100g調(diào)味品：勿食用以鉀鹽替代鈉的鈉鹽、健康美味鹽、薄鹽、無鹽醬油。其他：堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果、藥膳湯均含高鉀。降鉀方法76慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件77慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件78硒血液透析患者應(yīng)保證硒攝人量55μg/d。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下.硒需求量增至100－150μg/d。硒源自肉類、魚、脂肪，蔬菜和谷類，故無需常規(guī)補(bǔ)充。但是，在出現(xiàn)心肌病、骨骼肌病、甲狀腺功能減退、溶血及皮膚病等硒缺乏的臨球表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)適量補(bǔ)充硒。硒血液透析患者應(yīng)保證硒攝人量55μg/d。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下.79慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件80肉堿肉堿主要來自肉類食物臨床上常用左旋肉堿(L-carnitine)治療慢性腎衰患者的代謝障礙，如高三酸甘油血癥、高膽固醇血癥和EPO抵抗的貧血等，也用于治療透析患者的多種并發(fā)癥。如透析中的低血壓、心律失常、心排血量下降以及骨骼肌痙攣等。但目前尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)支持血液透析患者常規(guī)使用肉堿，其臨床應(yīng)用價(jià)值須進(jìn)一步探討，目前僅推薦用于肉堿明顯缺乏以及常規(guī)治療反應(yīng)不佳的患者。肉堿肉堿主要來自肉類食物81CKD飲食：我國CKD患者已達(dá)5000余萬

一級預(yù)防:即是通過合理飲食配合藥物治療預(yù)防CKD的發(fā)生.尤其是高血壓腎損害、糖尿病腎病和缺血性腎臟病的發(fā)生。二級預(yù)防;一方面延緩CKD進(jìn)展和腎功能的惡化，最典型的例子是低蛋白飲食延緩腎衰竭的進(jìn)展;另一方面通過合理飲食配合藥物治療CKD各期的井發(fā)癥，如高血壓、高血脂、鈣磷代謝紊亂等.而這些并發(fā)癥本身也是CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。三級預(yù)防:即對已發(fā)展至CKD4期和5期的患者.及時(shí)檢出其營養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施.減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡。CKD飲食：我國CKD患者已達(dá)5000余萬

一級預(yù)防:即是通82遺憾的是.營養(yǎng)問題如此重要。卻未得到我國醫(yī)療決策部門和廣大醫(yī)護(hù)人員足夠的重視。因此，在臨床營養(yǎng)方面投人的財(cái)力、物力和人力均顯不足，對CKD患者缺乏規(guī)范的營養(yǎng)評估、飲食調(diào)整和營養(yǎng)治療。我們認(rèn)為，只有加強(qiáng)營養(yǎng)治療的三級預(yù)防作用.并建立規(guī)范化的營養(yǎng)管理體系，才能撥慢CKD進(jìn)展的時(shí)鐘，減少CKD患者接受腎臟替代治療的比例。遺憾的是.營養(yǎng)問題如此重要。卻未得到我國醫(yī)療決策部門和廣大醫(yī)83營養(yǎng)不良主要指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。是指由于攝人蛋白質(zhì)不足、機(jī)體需求增加或營養(yǎng)素額外丟失，從而引發(fā)能量和(或)蛋白質(zhì)供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需求所導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，主要表現(xiàn)為體重下降、肌肉萎縮、皮下脂肪減少等。營養(yǎng)不良是維持性透析患者發(fā)病率和病死率的重要預(yù)測因子。營養(yǎng)不良主要指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。是指由于攝人蛋白質(zhì)不足、機(jī)84CKD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的常見原因醫(yī)患雙方對LPD認(rèn)識片面導(dǎo)致實(shí)際的飲食蛋白質(zhì)能量攝人不足，這在我國是個(gè)尤其值得注意的現(xiàn)象機(jī)體雖然對工LPD有代謝性適應(yīng)反應(yīng)，但當(dāng)合并感染、創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、心腦血管急性井發(fā)癥等時(shí)，這種適應(yīng)能力受損，機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這就要求我們適時(shí)增加蛋白質(zhì)能量攝人量。幫助CKD患者渡過這一時(shí)期，待病情穩(wěn)定后重新實(shí)施LPD③LPD延緩?fù)肝霾⒉惶娲肝?，即便LPD實(shí)施良好，當(dāng)GFR＜10－15m1/min時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良.伴或不伴尿毒癥癥狀及各種水電解質(zhì)酸堿失衡表現(xiàn)，這時(shí)就應(yīng)進(jìn)入腎臟替代治療，而掌握適時(shí)透析原則，避免透析前營養(yǎng)不良，也是提高透析患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。CKD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的常見原因85營養(yǎng)不良主要在CKD4期和5期出現(xiàn)。慢性腎衰16%一70%血液透析23%一76%的維持連續(xù)不臥床腹膜透析18%一56%營養(yǎng)不良主要在CKD4期和5期出現(xiàn)。86改善營養(yǎng)攝入的措施攝入不足的患者，避免不適當(dāng)?shù)娘嬍诚拗圃黾诱{(diào)味品治療胃輕癱及其他消化道疾病加強(qiáng)血糖控制糾正電解質(zhì)失衡提供軟硬合適的食物評估和治療抑郁癥改善營養(yǎng)攝入的措施攝入不足的患者，避免不適當(dāng)?shù)娘嬍诚拗?7

營養(yǎng)不良的治療1充分進(jìn)析2.糾正酸中毒3增加營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充：口服、管飼、透析中全胃腸外營養(yǎng)、經(jīng)腹腔4.必須氨基酸制劑：復(fù)方α－酮酸由BCKA、酮苯丙氨酸、羧基蛋氨酸及賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、組氨酸和酪氨酸等組成。5.鈣劑和活性維生素D6.抗炎癥治療7.促進(jìn)合成代謝促進(jìn)合成代謝的藥物：①重組生長激素、胰島素樣生長因子、②甲地孕酮、③雄激素8.左卡尼丁慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件88營養(yǎng)管理體系是基于CKD患者對飲食和營養(yǎng)治療的需要，由具備專業(yè)知識的腎臟病和營養(yǎng)師建立的一套規(guī)范化的健康教育。營養(yǎng)管理體系應(yīng)具備以下基本特征:組織人員結(jié)構(gòu)清晰，分工明確管理目標(biāo)和工作內(nèi)容流程化規(guī)范化的健康教育、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)管理體系是基于CKD患者對飲食和營養(yǎng)治療的需要，由具備專89營養(yǎng)管理具體內(nèi)容1.有效地營養(yǎng)健康教育評估制定飲食調(diào)整和營養(yǎng)指導(dǎo)計(jì)劃溝通自我管理和自我效飲食調(diào)整技巧形式多樣考核2.營養(yǎng)隨訪頻度評估指導(dǎo)營養(yǎng)管理具體內(nèi)容90營養(yǎng)狀況的評估是指通過臨床醫(yī)療記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，以評價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，包括蛋白質(zhì)熱量攝入情況記錄、內(nèi)臟蛋白貯存、肌肉體積、其他身體組成的測量值，以及反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的功能狀態(tài)等。營養(yǎng)狀況的評估是指通過臨床醫(yī)療記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，以評價(jià)患91評估方法1.飲食蛋白質(zhì)能量攝入2.生化參數(shù)3.人體測量指標(biāo)4.身體組成測定5.功能狀態(tài)6.主觀綜合性營養(yǎng)評估法評估方法1.飲食蛋白質(zhì)能量攝入92慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件93飲食蛋白質(zhì)能量攝入24h膳食回顧3－7天飲食記錄飲食蛋白質(zhì)能量攝入24h膳食回顧94生化參數(shù)營養(yǎng)不良指標(biāo)血白蛋白＜40g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白＜200ml/dl前白蛋白<300mg/L血膽固醇血尿素氮和肌酐氨基酸譜測定C3免疫球蛋白生化參數(shù)營養(yǎng)不良指標(biāo)95慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件96人體測量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù)體重指數(shù)(透析者正常值＞23)三頭肌皮褶厚度上幾臂肌周徑上劈肌圍人體測量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù)97體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg）÷身高（m2）正常：18.5—23.9超重：≥24肥胖：≥28病態(tài)肥胖：≥32體質(zhì)指數(shù)98慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件99身體組成測定

指瘦體重即為去除水腫和脂肪的身體重量，反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存，是透析息者預(yù)后的重要指標(biāo)總體氮測定(中子激活法)是測定LBM的金標(biāo)準(zhǔn)生物電阻抗儀（圖片）雙能x線吸光測定儀肌酐動(dòng)力學(xué)人體測量法同位素總體鉀測定身體組成測定

指瘦體重即為去除水腫和脂肪的身體重量，100慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件101功能狀態(tài)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遲發(fā)的皮膚敏感實(shí)驗(yàn)握力測定功能狀態(tài)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)102主觀綜合性營養(yǎng)評估法SGASGA是唯一包括功能活動(dòng)情況的營養(yǎng)評估方法，具有經(jīng)濟(jì)、檢測迅速、易掌握、易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)，而且不受代謝異常影響。主觀綜合性營養(yǎng)評估法SGA103慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件104慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件105制定食譜

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日所需總熱量：根據(jù)年齡分60歲以上、以下計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量：根據(jù)病情從表中查出每公斤體重的每日攝入量×標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日脂肪攝入量：一般25—30%，根據(jù)病情估算，飽、單、多計(jì)算主食攝入量：總熱量—（蛋白質(zhì)攝入量+脂肪攝入量）含磷問題維生素、無機(jī)鹽、缺什么補(bǔ)什么，控制水鹽制定食譜

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重106溫馨提醒女性40歲后少吃紅肉，＜1兩/天豆?jié){煮到80℃就產(chǎn)生泡沫，是假沸騰；再煮，煮沸1—2分鐘以上有毒物才能被破壞，應(yīng)煮至97℃后才能食用。罐裝產(chǎn)品含錫量高，對男性兒童生殖系統(tǒng)有影響，會(huì)致不育。溫馨提醒107每天不食用早餐肥胖率是吃早餐的1.656倍奶茶中含有相當(dāng)?shù)闹|(zhì)素、氫化油（反式脂肪酸），對身體的危害高于飽和脂肪酸。農(nóng)民挑擔(dān)買的菜其農(nóng)藥未經(jīng)檢測。每天不食用早餐肥胖率是吃早餐的1.656倍108女性美容推薦食品：蘆薈、藍(lán)莓、木瓜、涼開水；含硒食物（魔芋精粉、馬哈魚籽醬、豬腎、魷魚干、海參、大蒜、芋頭、洋蔥、馬鈴薯）可使頭發(fā)光澤彈性，眼睛明亮有神。女性美容推薦食品：蘆薈、藍(lán)莓、木瓜、涼開水；含硒食物（魔芋精109零食可以吃，但零食提供的能量不超過總能量的10%蔬菜可以取代水果，水果不可以取代蔬菜。雖然豆?jié){在植物中含鈣量較多，但遠(yuǎn)不及牛奶，所以不能以豆?jié){替代牛奶。烹飪中加入醋可以減少食鹽用量；加入糖可以增加食鹽用量。零食可以吃，但零食提供的能量不超過總能量的10%110體型肥胖者宜多飲綠茶，水溫不要高；體型消瘦者宜多飲紅茶，水溫要高。腌制蔬菜亞硝酸鹽含量7—8天最高，20天降至最低。保持新鮮蔬菜中維生素的方法：短時(shí)浸泡、寧拌不炒、先洗后切、焯水要快、水溫要高、急火快炒、適當(dāng)加醋、掛糊上漿體型肥胖者宜多飲綠茶，水溫不要高；體型消瘦者宜多飲紅茶，水溫111營養(yǎng)就是生命營養(yǎng)就是生命！營養(yǎng)就是生命營養(yǎng)就是生命！112謝謝

謝謝113慢性腎臟病飲食江蘇省人民醫(yī)院腎科洪惠萍慢性腎臟病飲食江蘇省人民醫(yī)院腎科114營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)

礦物質(zhì)、水和維生素

CKD的營養(yǎng)不良

營養(yǎng)管理

溫馨提醒營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)115營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)營養(yǎng)素營養(yǎng)學(xué)116營養(yǎng)素產(chǎn)能營養(yǎng)素：碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)非產(chǎn)能營養(yǎng)素：礦物質(zhì)維生素水與膳食纖維營養(yǎng)素117碳水化合物

化學(xué)分類：糖（1—2PD）寡糖（3—9PD）：寡糖：多糖的次級代謝產(chǎn)物，存在于豆類食物中，不產(chǎn)能，易產(chǎn)氣多糖（≥10PD）食物分類：谷類：面粉、大米、玉米薯類：紅薯、白薯、土豆碳水化合物

化學(xué)分類：糖（1—2PD）118脂肪飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸1勺油=10g脂肪脂肪飽和脂肪酸119蛋白質(zhì)人體存在20種氨基酸，其中必需氨基酸8種（機(jī)體不能合成必須由食物或添加利提供）：直鏈：蘇氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯內(nèi)氨酸、色氨酸支鏈：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸非必需氨基酸12種蛋白質(zhì)人體存在20種氨基酸，其中120礦物質(zhì)常量元素6種：＞0.01%（體重），攝入量＞100mg/d。鈣、鎂、鉀、鈉、磷、氯微量元素＜0.01%（體重），攝入量為μg至mg。鐵、碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷礦物質(zhì)常量元素6種：＞0.01%（體重），攝入量＞100121維生素水與膳食纖維脂溶性：A、D、K、E水溶性：B族、C維生素水與膳食纖維脂溶性：A、D、K、E122其他膽固醇嘌呤咖啡因草酸大豆異黃酮植物固醇反式脂肪酸礦物質(zhì)其他膽固醇123膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs：

平均需要量EAR50%推薦攝入量RNI97%適宜攝入量AI可耐受最高攝入量UL圖P.50膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs：平均需要量EAR50%124慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件125介紹幾本工具書《膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIs》《食物營養(yǎng)成分表》《食物營養(yǎng)成分速查》《中國居民膳食指南》《飲食·身體運(yùn)動(dòng)與癌癥》

介紹幾本工具書126慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件127慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件128慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件129每天運(yùn)動(dòng)30－40分鐘，低密度脂蛋白降低20%

每天運(yùn)動(dòng)30－40分鐘，低密度脂蛋白降低20%130值得推崇的日本模式品種齊全，30種/天以上，中國7種魚類大量烹調(diào)方法合理值得推崇的日本模式品種齊全，30種/天以上，中國7種131健康：5%亞健康：70%病態(tài)：20%健康：5%132增加攝入營養(yǎng)素的方法多食富含某種營養(yǎng)素的食物營養(yǎng)強(qiáng)化食品膳食營養(yǎng)補(bǔ)充劑增加攝入營養(yǎng)素的方法多食富含某種營養(yǎng)素的食物133能量1g碳水化合物=4kcal=16.81KJ1g蛋白質(zhì)=4kcal=16.74KJ1g脂肪=9kcal=37.56KJ1kcal=4.184KJ

能量1g碳水化合物=4kcal=16.81KJ134正常成人每天需要能量女：2400kcal男：2900kcal標(biāo)準(zhǔn)人（成年、男性、60kg、輕體力勞動(dòng)）正常成人每天需要能量135腎臟病人熱量DEI（日能量攝入量，標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)）：年齡＜60歲：DEI35kca1/kg·d，2100kca1/kg·d年齡≥60歲：DEI30－35kca1/kg·d1800kca1/kg·d腎臟病人熱量DEI（日能量攝入量，標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)）：136能量來源（我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議）碳水化合物占總能量55%相當(dāng)于300－500g谷類食物主食蛋白質(zhì)占總能量10－15%脂肪占總能量20－30%能量來源（我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議）137高能量食物：純的植物或動(dòng)物油、堅(jiān)果類如杏仁、葵花籽、核桃、花生仁、腰果；肉類如牛肉干、豬肉、臘腸；巧克力、桃酥、全脂甜奶粉。低能量食物：各種新鮮蔬菜、海帶、水果高能量食物：純的植物或動(dòng)物油、堅(jiān)果類如杏仁、葵花籽、核桃、花138碳水化合物正常成人每天攝入谷類300—500g，雜糧占1/3，纖維素20－30g/d大米中含淀粉62％～86％麥子中含淀粉57％～75％玉蜀黍中含淀粉65％～72％馬鈴薯中則含淀粉12％～14％谷類：60—80%薯類：（脫水后）80%豆類：40—60%碳水化合物正常成人每天攝入谷類300—500g，雜糧占1/3139含淀粉質(zhì)的食物：蛋糕、餅干、面包、番薯、飯、馬鈴薯、粟米、南瓜、芋頭、糖果、通心粉、麥、西米麥淀粉飲食：綠豆淀粉、馬鈴薯淀粉、麥類淀粉、菱角淀粉、藕淀粉、玉米淀粉等含淀粉質(zhì)的食物：蛋糕、餅干、面包、番薯、飯、馬鈴薯、粟米、南140血糖生成指數(shù)（GI）某食物在食后2h血糖曲線下面積÷相當(dāng)含量葡萄糖在食后2h血糖曲線下面積×100%高GI食物：GI＞70，表示食物消化吸收快，能量釋放快，血糖升高快，血糖波動(dòng)大中GI食物：55＜GI＜70低GI食物：GI＜55，表示食物在胃腸道中停留時(shí)間長，能量釋放慢，血糖升高慢，血糖波動(dòng)小血糖生成指數(shù)（GI）141透析前，患者必須限制蛋白質(zhì)攝入，增加飲食脂肪含量，又可能加劇脂類代謝紊亂。因此，增加碳水化合物攝入是保證熱量供應(yīng)的關(guān)鍵。為改善糖和脂肪代謝，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝人碳水化合物復(fù)合物而不是單純碳水化合物。糖尿病患者應(yīng)通過加強(qiáng)血糖監(jiān)測和調(diào)整胰島素的應(yīng)用，維持血糖平衡。透析前，患者必須限制蛋白質(zhì)攝入，增加飲食脂肪含量，又可能加劇142脂肪含量油：100%高脂肪：動(dòng)物肉類：多為飽和脂肪酸堅(jiān)果類：多為多不飽和脂肪酸，以亞油酸為主低脂肪：谷類、水果、蔬菜、菌藻類、燕麥、莜麥、蕎麥脂肪含量143正常成人每天需要脂肪量70－80g（其中包括油25g）推薦使用的好油：魚油、橄欖油、山茶籽油、米糠油、鴨油原因：其中含有的豆固醇可減少固醇吸收通道，使膽固醇吸收降低，再加上纖維素的攝入，增加糞固醇排出，最終可以將血管壁上的膽固醇洗下來。正常成人每天需要脂肪量70－80g（其中包括油25g）144反脂肪酸明顯增加低密度脂蛋白降低高密度脂蛋白水平刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，引起血管內(nèi)皮功能不全反脂肪酸145反脂肪酸的特性穩(wěn)定性好保質(zhì)期長增加食物美味含于點(diǎn)心、餅干、面包或油炸食品中。健康人群和CKD患者均應(yīng)該避免食用富含反脂肪酸的加工食品。氫化油，起酥油，人造奶油反脂肪酸的特性146CKU患者的飲食降脂脂肪供能應(yīng)為總能量的25%一35%飽和脂肪酸供能不超過總能量攝人的7%多不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量10%單不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量20%CKU患者的飲食降脂脂肪供能應(yīng)為總能量的25%一35%147膽固醇是人體不可缺少的一種營養(yǎng)物質(zhì)，他不僅作為身體的結(jié)構(gòu)部分，還是體內(nèi)合成許多重要物質(zhì)的原料。所以膽固醇絕非無用的多余之物。但是膽固醇長期大量攝入是不利于身體健康的，會(huì)使血清膽固醇升高，增加心血管疾病的危險(xiǎn)性。所以已經(jīng)患高膽固醇血癥的中老年人，應(yīng)該提倡低膽固醇飲食。膽固醇高不一定脂肪含量高，植物性食物中不含膽固醇。正常成人每天膽固醇攝入量≤300mg膽固醇是人體不可缺少的一種營養(yǎng)物質(zhì)，他不僅作為身體的148高膽固醇（mg/100g）：

1000—3000有蛋黃、肉類、動(dòng)物腦、內(nèi)臟300—800有某些海產(chǎn)品、奶油雞蛋黃粉2850雞蛋粉2251雞蛋黃1510雞蛋（土）1338雞蛋585

高膽固醇（mg/100g）：

1000—3000有蛋黃、肉149較低膽固醇牛奶某些魚瘦肉豆奶海蜇牛奶豆腐臘肉鴨翅豬血羊肉牛肉較低膽固醇牛奶豆腐150膽固醇推薦量250－300mg/d，應(yīng)鼓勵(lì)多吃蔬菜。文獻(xiàn)報(bào)道稱魚油可提高透析患者血白蛋白水平，提高血管通路通暢率，減少心臟病發(fā)生率及減少EPO的用量。但是，魚油中富含脂溶性維生素，可能增加維生素A毒性。需要注意的是，終末期腎病患者不宜采用低脂飲食。身體鍛煉可改善脂蛋白代謝紊亂和糖耐量受損。膽固醇推薦量250－300mg/d，應(yīng)鼓勵(lì)多吃蔬菜。151蛋白質(zhì)正常成人人體蛋白質(zhì)含量16.3%每天需要蛋白質(zhì)量75g正常人：30g→0氮平衡→（消化吸收因素）→0.8g/kg·d→（植物性食物）→1.16g/kg·d→75g（10—15%總能量）蛋白質(zhì)正常成人人體蛋白質(zhì)含量16.3%152蛋白質(zhì)含量（g/100g）堅(jiān)果類：15―30%谷類：6—10%雞蛋：13.3%鮮蘑菇和液態(tài)奶：2.5—3.0%葉菜和根類蔬菜：1.3—2%水果和瓜果類蔬菜：0.2—1.3%蛋白質(zhì)含量（g/100g）1531只雞蛋→6.5g蛋白質(zhì)300ml牛奶→9g蛋白質(zhì)100g魚或瘦肉→17g蛋白質(zhì)1只雞蛋→6.5g蛋白質(zhì)154半必須氨基酸（條件必須氨基酸）

半胱氨酸←30%蛋氨酸酪氨酸←50%苯丙氨酸組氨酸半必須氨基酸（條件必須氨基酸）155氨基酸模式：某種蛋白質(zhì)中各種必需氨基酸（8種）的構(gòu)成比例。人體蛋白質(zhì)氨基酸模式：人體必需氨基酸（8種）需要量的構(gòu)成比例。氨基酸模式：某種蛋白質(zhì)中各種必需氨基酸（8種）的構(gòu)成比例。156蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值評價(jià)種類齊全比例適當(dāng)數(shù)量充足蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值評價(jià)種類齊全157優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：某種蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體必需氨基酸需要量的模式較接近，所含的必需氨基酸在體內(nèi)的利用率較高，這種蛋白質(zhì)就叫優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。參考蛋白質(zhì)：雞蛋優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：某種蛋白質(zhì)的氨基酸組成與人體必需氨基酸需要量的模158蛋白質(zhì)互補(bǔ)1.生物學(xué)種屬越遠(yuǎn)越好2.搭配的種類越多越好3.食用時(shí)間越近越好蛋白質(zhì)互補(bǔ)1.生物學(xué)種屬越遠(yuǎn)越好159相對于谷類、蔬菜它含必須氨基酸仍較多，達(dá)20—36%，屬優(yōu)質(zhì)蛋白，但氨基酸構(gòu)成比中賴氨酸含量多、蛋氨酸含量少，其蛋白質(zhì)的利用率相對較低，營養(yǎng)價(jià)值不如動(dòng)物蛋白。能提供鈣、鐵、維生素、不飽和脂肪酸、纖維素、可溶性糖慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件160所含大豆異黃酮、大豆皂甙等有益元素具有雌激素樣作用，可與雌激素競爭受體，同時(shí)可避免雌激素的副作用，所以經(jīng)常攝入大豆及其制品可減緩骨丟失，防止骨質(zhì)疏松。還有所含的豆固醇在結(jié)構(gòu)上與豆固醇有相似性，可降低豆固醇的吸收，是降低LDL-豆固醇的重要因子之一。所以腎病患者可根據(jù)病情適量選用，不必視豆制品為大敵而絕對禁止。所含大豆異黃酮、大豆皂甙等有益元素具有雌激素樣作用，可與雌激161氮排出量=實(shí)際氮攝入量穩(wěn)定狀態(tài)的患者氮攝入和氮排出之差基本為零，氮攝入等于或稍大于總氮表現(xiàn)率TNA，一般認(rèn)為實(shí)際氮攝人量不超過推薦氮攝人量的20%為飲食依從性好。慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件162氮攝入量=蛋白質(zhì)攝入量×16%蛋白質(zhì)攝入量=氮攝人量×6.25

氮攝入量=蛋白質(zhì)攝入量×16%163總氮表現(xiàn)率TNA=尿液N+透析液N+皮膚N+糞便N+體內(nèi)尿素氮變化量總氮表現(xiàn)率TNA≈尿尿素氮UNA=尿液UUN+透析液DUN+體內(nèi)尿素氮變化量總氮表現(xiàn)率TNA=尿液N+透析液N+皮膚N+糞便N+體內(nèi)尿素164氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量PNA=日蛋白攝入量DPInPNA(標(biāo)準(zhǔn)化氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量g/24h)=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量PNA=日蛋白攝入量DPI165UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)(透析患者)+δBUN×BW

×60%UUN（g）=尿尿素氮濃度×24h尿量DUN（g）=透析液尿素氮濃度×24h透析液總量δBUN(BUN變化g/24h)=（最后日BUN－開始日BUN）（g/L）

BWUNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(166腎臟病人的標(biāo)準(zhǔn)體重BW計(jì)算法①標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm)－105，或標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=[身高（cm)－100]×O.9②實(shí)際體重：標(biāo)準(zhǔn)體重的95%－115%時(shí)，實(shí)際體重=標(biāo)準(zhǔn)體重③實(shí)際體重：＜標(biāo)準(zhǔn)體重的95%時(shí)，或＞標(biāo)準(zhǔn)體重的115%時(shí)，糾正的標(biāo)準(zhǔn)體重=實(shí)際體重+（標(biāo)準(zhǔn)體重－實(shí)際體重）×0.25腎臟病人的標(biāo)準(zhǔn)體重BW計(jì)算法167注：1.肥胖、營養(yǎng)不良和水腫的患者不應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算，當(dāng)患者的體重小于SBW的90%或大于SBW的115%時(shí).建議采用糾正的無水腫的體重(aBWef')對PNA進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。2.nPNA是反映患者病情穩(wěn)定總的蛋白質(zhì)攝入和分解情況較好的臨床指標(biāo)。擔(dān)是，只有患者處于氮平衡時(shí)，PNA才大致等于DPl，當(dāng)患者處十應(yīng)激狀態(tài)以及攝入減少或高分解代謝等狀態(tài)下，PNA并不等于DPl,因此，在住院患者中應(yīng)用受限。注：1.肥胖、營養(yǎng)不良和水腫的患者不應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算，當(dāng)患者168簡易公式氮排出量=尿尿素氮(g)+0.031×體重(kg)一般認(rèn)為實(shí)際氮攝人量不超過推薦氮攝人量的20%為飲食依從性好。簡易公式169《血液透析患者的營養(yǎng)治療》

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院林珊美國學(xué)者對53，933名維持性血透患者為期2年的研究中發(fā)現(xiàn)，nPNA在1.0－1.4g/K/d時(shí)，患者的生存率最高，無論nPNA＜0.8或nPNA＞1.4g/K/d，都會(huì)給患者帶來更大的死亡率?！堆和肝龌颊叩臓I養(yǎng)治療》

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院林珊170低蛋白飲食LPD

是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充或不補(bǔ)充酬酮/氨基酸，同時(shí)保證足夠能量攝入的飲食治療方法。治療對象：CKD2―4期治療目的：延緩CKD進(jìn)展，推遲進(jìn)入透析，并保證營養(yǎng)狀態(tài)良好。從而節(jié)約國家的衛(wèi)生資源和財(cái)政投人。低蛋白飲食LPD是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的一種171LPD治療方法①GFR25―60ml/min時(shí)，DPI（日蛋白攝入量）0.6―0.75g/kg·dGFR＜25ml/min時(shí)，DPI0.6g/kg·d?其中蛋白質(zhì)應(yīng)是高生物價(jià)蛋白質(zhì)，即富含必需氨基酸的蛋白質(zhì);南京軍總：低蛋白面粉含蛋白質(zhì)0.9%②極低蛋白飲食VLPD：DPI0.3－0.4g/kg·d加必需氨基酸混合物；VLPD加不含氮的必需氨基酸類似物(如α－酮酸.商品名開同)，后者進(jìn)人人體后和代謝廢物，掃的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。LPD治療方法172低蛋白飲食不是無限制的低，要保證每天0.6g每公斤體重的蛋白攝入就不易發(fā)生營養(yǎng)不良。低蛋白飲食中需要有50%以上的優(yōu)質(zhì)蛋白必須保證足夠的熱量30—35kcal/kg同時(shí)加用必須氨基酸制劑貴更好低蛋白飲食不是無限制的低，要保證每天0.6g每公斤體重的蛋白173

①加必需氨基酸或必需氨基酸類似物，對蛋白質(zhì)生物價(jià)的要求相對較低。②不含氮的必需氨基酸類似物進(jìn)人人體后和代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必需氨基酸。③總體來說.LPD延緩CKD進(jìn)展的結(jié)論是肯定的,能延緩糖尿病和非糖尿病腎病的進(jìn)展。④大量研究提示實(shí)施LPD治療不會(huì)導(dǎo)致人體營養(yǎng)狀況的惡化，其原因在于機(jī)體的適應(yīng)性代謝反應(yīng)。

174低蛋白飲食多采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食替代大米、面粉，如可由以下蛋白質(zhì)含量極低的食物提供熱量：淀粉類：澄粉、太白粉、玉米粉、藕粉、涼粉、涼皮、冬粉、西谷米、粉圓、小麥淀粉。精制糖：砂糖、果糖、冰糖、蜂蜜、糖果。葡萄糖聚合物：糖飴。油脂類：橄欖油、山茶油、花生油等植物油。其他淀粉類：土豆、白薯、藕、荸薺、山腰、芋頭、南瓜、粉條、藕粉、團(tuán)粉、菱角粉、荸薺粉。低蛋白飲食多采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食替代大米、面粉175應(yīng)限制的主食普通大米、面粉。干豆類：紅豆、綠豆、豌豆仁、黑豆、花豆。面筋制品：面筋、面腸、烤麩。堅(jiān)果類：花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁。應(yīng)限制的主食176慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件177慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件1782006年，在墨西哥召開的國際腎臟病營養(yǎng)治療研討會(huì)上推薦慢性腹膜透析患者蛋白攝人量為0.8g/(kg·d},同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方а－酮酸0.01g/k·d，熱量供給給30－35kcal/k·d。2006年，在墨西哥召開的國際腎臟病營養(yǎng)治療研討會(huì)上推薦慢性179鈣正常成人AI為800mg/d，若＞2000mg/d，易致副作用。牛奶是人類鈣的主要來源，含量100mg/100g但牛奶是貧鐵食物，不利于貧血者。良好來源：豆類、堅(jiān)果類、小魚小蝦富鈣食物：芝麻醬、蝦皮鈣正常成人AI為800mg/d，若＞2000mg/d，易致180補(bǔ)鈣問題：無機(jī)鈣會(huì)中和胃酸，腐蝕胃粘膜，易形成結(jié)石。最好補(bǔ)充活性鈣，如超細(xì)骨粉。補(bǔ)鈣問題：無機(jī)鈣會(huì)中和胃酸，腐蝕胃粘膜，易形成結(jié)石。最好補(bǔ)充181磷含磷高的食物：乳制品：酸奶、優(yōu)酪乳、發(fā)酵乳。干豆類：紅豆、綠豆、黑豆。全谷類：蓮子、薏仁、糙米、全麥制品、小麥胚芽。內(nèi)臟類：豬肝、豬心、雞胗。堅(jiān)果類：杏仁果、開心果、腰果、核桃、花生、瓜子、芝麻。其他：酵母粉、可樂、汽水、可可、蛋黃、魚卵、肉松、卵磷脂。磷182鈉正常成人每天需要量2200mg，相當(dāng)于鹽6g（食鹽中含鈉40%）避免加工類食品：腌制品、罐頭食品。慎用調(diào)味品：醬油、烏醋、味精、雞精、味噌、沙茶醬、辣椒醬、豆瓣醬、番茄醬。可用調(diào)味品：白糖、白醋、酒、花椒、五香、八角、檸檬汁、香菜、蔥、姜、蒜。鈉正常成人每天需要量2200mg，相當(dāng)于鹽6g（食鹽中含鈉4183直到最近10年，盡管降壓藥物種類繁多且全球銷量激增，但CKD患者的高血壓控制率卻低于20%，限鈉方才重新引起重視。鹽是器官損害的禍?zhǔn)讓τ贑KD患者，不論其GFR數(shù)值。均應(yīng)將攝鈉量定為不超過100mmol/d，即約食鹽6g。值得注意的是。鈉攝入包括食鹽、碳酸氫鈉、靜注生理鹽水及其他一些含鈉的調(diào)味劑、營養(yǎng)添加劑和保健品，均應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。直到最近10年，盡管降壓藥物種類繁多且全球銷量激增，但CKD184鋅

正常成人每天需要量女11.5mg男15mg青少年15—19mg富鋅食物：貝殼類海產(chǎn)品、蠔油、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟；干果、谷類胚芽、麥麩、蘑菇、豆類低鋅食物：植物性食物鋅正常成人每天需要量185一些研究證明、補(bǔ)充鋅可以改善透析患者的味覺敏感性。2007年，EBPG營養(yǎng)指南,建議女性患者鋅攝人量保持8－12mg/d，男性患者鋅攝入量保持10－15m/d，不推薦所有患者常規(guī)補(bǔ)充鋅，僅長期蛋白質(zhì)熱量攝入不足，并且出現(xiàn)味覺減退、皮膚彈性減退、性功能減退及周圍神經(jīng)病變等鋅缺乏的臨床表現(xiàn)時(shí)，推薦補(bǔ)充鋅元素。一些研究證明、補(bǔ)充鋅可以改善透析患者的味覺敏感性。2007年186鐵正常成人每天需要量女20mg、男15mg富鐵食物：動(dòng)物肝臟、血、畜禽肉、魚類、蘑、黑木耳、發(fā)菜、紫菜、芝麻醬、鐵正常成人每天需要量女20mg、男15mg187鉀正常成人每天推薦量2000mg、50歲以上2500mg大部分食物都含鉀，鉀缺乏很少由膳食鉀缺乏引起，而多是由于堿中毒、腹瀉、糖尿病、使用大量利尿劑，總之是少進(jìn)正常排或正常進(jìn)多排所致。高鉀食物：蘑、茶、黃豆、紫菜、白筍、銀耳、魷魚低鉀食物：鉀正常成人每天推薦量2000mg、50歲以上2500mg188降鉀方法蔬菜：用開水燙過后撈起，再以油炒或油拌，避免食用菜湯或生菜。200—300mg/100g水果：避免食用高鉀水果、果汁。200—300mg/100g肉類：勿食用濃縮湯及肉汁拌飯。150—300mg/100g飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運(yùn)動(dòng)飲料、黃豆、黑豆及其制品。600—800mg/100g調(diào)味品：勿食用以鉀鹽替代鈉的鈉鹽、健康美味鹽、薄鹽、無鹽醬油。其他：堅(jiān)果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果、藥膳湯均含高鉀。降鉀方法189慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件190慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件191硒血液透析患者應(yīng)保證硒攝人量55μg/d。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下.硒需求量增至100－150μg/d。硒源自肉類、魚、脂肪，蔬菜和谷類，故無需常規(guī)補(bǔ)充。但是，在出現(xiàn)心肌病、骨骼肌病、甲狀腺功能減退、溶血及皮膚病等硒缺乏的臨球表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)適量補(bǔ)充硒。硒血液透析患者應(yīng)保證硒攝人量55μg/d。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下.192慢性腎臟病的營養(yǎng)護(hù)理課件193肉堿肉堿主要來自肉類食物臨床上常用左旋肉堿(L-carnitine)治療慢性腎衰患者的代謝障礙，如高三酸甘油血癥、高膽固醇血癥和EPO抵抗的貧血等，也用于治療透析患者的多種并發(fā)癥。如透析中的低血壓、心律失常、心排血量下降以及骨骼肌痙攣等。但目前尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)支持血液透析患者常規(guī)使用肉堿，其臨床應(yīng)用價(jià)值須進(jìn)一步探討，目前僅推薦用于肉堿明顯缺乏以及常規(guī)治療反應(yīng)不佳的患者。肉堿肉堿主要來自肉類食物194CKD飲食：我國CKD患者已達(dá)5000余萬

一級預(yù)防:即是通過合理飲食配合藥物治療預(yù)防CKD的發(fā)生.尤其是高血壓腎損害、糖尿病腎病和缺血性腎臟病的發(fā)生。二級預(yù)防;一方面延緩CKD進(jìn)展和腎功能的惡化，最典型的例子是低蛋白飲食延緩腎衰竭的進(jìn)展;另一方面通過合理飲食配合藥物治療CKD各期的井發(fā)癥，如高血壓、高血脂、鈣磷代謝紊亂等.而這些并發(fā)癥本身也是CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。三級預(yù)防:即對已發(fā)展至CKD4期和5期的患者.及時(shí)檢出其營養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施.減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡。CKD飲食：我國CKD患者已達(dá)5000余萬

一級預(yù)防:即是通195遺憾的是.營養(yǎng)問題如此重要。卻未得到我國醫(yī)療決策部門和廣大醫(yī)護(hù)人員足夠的重視。因此，在臨床營養(yǎng)方面投人的財(cái)力、物力和人力均顯不足，對CKD患者缺乏規(guī)范的營養(yǎng)評估、飲食調(diào)整和營養(yǎng)治療。我們認(rèn)為，只有加強(qiáng)營養(yǎng)治療的三級預(yù)防作用.并建立規(guī)范化的營養(yǎng)管理體系，才能撥慢CKD進(jìn)展的時(shí)鐘，減少CKD患者接受腎臟替代治療的比例。遺憾的是.營養(yǎng)問題如此重要。卻未得到我國醫(yī)療決策部門和廣大醫(yī)196營養(yǎng)不良主要指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。是指由于攝人蛋白質(zhì)不足、機(jī)體需求增加或營養(yǎng)素額外丟失，從而引發(fā)能量和(或)蛋白質(zhì)供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需求所導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，主要表現(xiàn)為體重下降、肌肉萎縮、皮下脂肪減少等。營養(yǎng)不良是維持性透析患者發(fā)病率和病死率的重要預(yù)測因子。營養(yǎng)不良主要指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。是指由于攝人蛋白質(zhì)不足、機(jī)197CKD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的常見原因醫(yī)患雙方對LPD認(rèn)識片面導(dǎo)致實(shí)際的飲食蛋白質(zhì)能量攝人不足，這在我國是個(gè)尤其值得注意的現(xiàn)象機(jī)體雖然對工LPD有代謝性適應(yīng)反應(yīng)，但當(dāng)合并感染、創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、心腦血管急性井發(fā)癥等時(shí)，這種適應(yīng)能力受損，機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這就要求我們適時(shí)增加蛋白質(zhì)能量攝人量。幫助CKD患者渡過這一時(shí)期，待病情穩(wěn)定后重新實(shí)施LPD③LPD延緩?fù)肝霾⒉惶娲肝?，即便LPD實(shí)施良好，當(dāng)GFR＜10－15m1/min時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良.伴或不伴尿毒癥癥狀及各種水電解質(zhì)酸堿失衡表現(xiàn)，這時(shí)就應(yīng)進(jìn)入腎臟替代治療，而掌握適時(shí)透析