橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件

61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論病例討論病例回顧對(duì)于初中學(xué)生來(lái)說(shuō)，化學(xué)是一門全新的課程，學(xué)生基本沒(méi)有化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，他們需要從概念的認(rèn)識(shí)、原理的理解，以至于對(duì)實(shí)驗(yàn)的操作都離不開教師的細(xì)心指導(dǎo)，所以教師在教學(xué)的過(guò)程中就應(yīng)該根據(jù)學(xué)生他們的實(shí)際情況而制定相應(yīng)的計(jì)劃或者方案，從而去引導(dǎo)他們自己探討化學(xué)問(wèn)題，只有教師在具體的科學(xué)探索的過(guò)程中，同時(shí)為學(xué)生們提供一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境以及自由的想象的空間，讓他們充分發(fā)表自己的觀點(diǎn)，這樣才能做到真正意義上的教師與學(xué)生的互動(dòng)，才能使他們自己在一個(gè)快樂(lè)的學(xué)習(xí)環(huán)境中體會(huì)到科學(xué)探索及研究的整個(gè)過(guò)程，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生探索知識(shí)的能力以及創(chuàng)新能力。一、加強(qiáng)探索式的教學(xué)以及培養(yǎng)學(xué)生的探索能力在過(guò)去的傳統(tǒng)教學(xué)中，都偏重于知識(shí)和技術(shù)的傳授，而教學(xué)的主要任務(wù)是讓學(xué)生在他的講解的過(guò)程中更多地掌握知識(shí)，然后在各種各樣的考試中獲取更高的分?jǐn)?shù)，往往通過(guò)這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生往往都是高分低能，不能很好地去適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展及變化。在如今科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代，光是學(xué)生在學(xué)校里努力苦讀圣賢書，是不能學(xué)到未來(lái)工作中所需要的知識(shí)，現(xiàn)在只有讓學(xué)生們自己去體會(huì)如何能更好地去學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)探索知識(shí)，才能更好地適應(yīng)未來(lái)社會(huì)發(fā)展的需要。所以，新課程的改革應(yīng)該大力提倡以及進(jìn)行相應(yīng)的探索式教學(xué)，其目的就是為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)去學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)探索知識(shí)，從而更好地培養(yǎng)他們的探索能力與創(chuàng)新能力。新教程的改革也會(huì)在新的教材中編寫適應(yīng)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的探索及研究的實(shí)驗(yàn)。但是憑借著這些實(shí)驗(yàn)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此，為了能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生他們的探索能力和創(chuàng)新能力，就必須加強(qiáng)探究性的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在改革以后的新教材中教師可以根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況從而相應(yīng)地給學(xué)生增加一些探索性的實(shí)驗(yàn)，同時(shí)也可以更好地滿足學(xué)生未來(lái)的發(fā)展需求。例如，學(xué)習(xí)二氧化碳的知識(shí)以后，也可以給學(xué)生補(bǔ)充這樣的探究性實(shí)驗(yàn)：空氣中的二氧化碳的含量是否穩(wěn)定？有的學(xué)生會(huì)認(rèn)為在樹林里的二氧化碳的含量會(huì)相對(duì)少一些；有的學(xué)生會(huì)認(rèn)為，在工廠的周圍或者附近的二氧化碳的含量會(huì)多一些；當(dāng)然有的學(xué)生會(huì)認(rèn)為大氣層是流動(dòng)的，所以在空氣中的二氧化碳的含量應(yīng)該是均衡的。老師可以可以讓學(xué)生自由組合去測(cè)量其中二氧化碳的含量，同時(shí)也加大了學(xué)生對(duì)化學(xué)這門功課的實(shí)踐性產(chǎn)生較大的興趣，然后更好地去探索相關(guān)的活動(dòng)。二、要重視和生活的聯(lián)系新課程的改革是從身邊的生活中走近化學(xué)、再?gòu)纳磉叺幕瘜W(xué)走向社會(huì)，因此，化學(xué)的教學(xué)應(yīng)該從學(xué)生他們最熟悉的生活中入手，然后再引導(dǎo)學(xué)生他們發(fā)現(xiàn)生活中的化學(xué)問(wèn)題并進(jìn)行科學(xué)探究，然后再利用化學(xué)知識(shí)去分析生活中的現(xiàn)象，從而解決生活中遇到的化學(xué)問(wèn)題。三、要個(gè)性化課題，先入為主，讓化學(xué)課堂充滿精彩首先培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，教師就要敢于突破教材中的一些局限性，從而讓學(xué)生能更輕松愉快地參與到化學(xué)的學(xué)習(xí)中去。要把常規(guī)的課題變?yōu)閭€(gè)性課題的化學(xué)教程，和學(xué)生的實(shí)際生活要息息相關(guān)，老師也可以精心設(shè)計(jì)，打造一個(gè)富有個(gè)性的課題化學(xué)教程，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，就像“化學(xué)可以讓世界變得更加的絢麗多彩”，可以從一些價(jià)值觀和情感態(tài)度為教程的課題目標(biāo)出發(fā)，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，或者也可以把課題的名稱設(shè)計(jì)為“我和化學(xué)的第一次接觸”，也可以相應(yīng)地與學(xué)生們配合表演一些實(shí)驗(yàn)如“白紙顯字”“魔棒點(diǎn)燈”“現(xiàn)制汽水”等課題。小學(xué)語(yǔ)文作為學(xué)生語(yǔ)文知識(shí)學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，教師不僅肩負(fù)著學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文基礎(chǔ)知識(shí)的重?fù)?dān)，同時(shí)還需要在課堂教學(xué)中著重提高學(xué)生的各種語(yǔ)文知識(shí)應(yīng)用能力。新時(shí)期注重學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位，在小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中，不僅要求教師培養(yǎng)學(xué)生自主閱讀的能力，還要培養(yǎng)他們良好的閱讀習(xí)慣，使其可以享受閱讀的過(guò)程，將“閱讀”變成“悅讀”，在提高閱讀教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上真正地促進(jìn)小學(xué)生自身能力的發(fā)展。一、小學(xué)語(yǔ)文自主閱讀教學(xué)的重要性1.自主閱讀凸顯以人為本小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中實(shí)施自主閱讀策略可以充分展示以人為本的特點(diǎn)，幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的好品質(zhì)，為將來(lái)步入高一級(jí)的學(xué)校打下良好的基礎(chǔ)。再者，小學(xué)語(yǔ)文閱讀自主探究學(xué)習(xí)，可以幫助學(xué)生豐富自身的精神世界，提高學(xué)生的人文素養(yǎng)，在小學(xué)語(yǔ)文閱讀過(guò)程中，既可以培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)秀的思想品德，陶冶學(xué)生的情操，又可以促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。2.自主閱讀有助于提高學(xué)生自主意識(shí)自主探究性學(xué)習(xí)是在充分尊重學(xué)生個(gè)性的基礎(chǔ)上，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，通過(guò)這種自主權(quán)的下放，充分激發(fā)出學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，努力提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，幫助學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀。3.自主閱讀可以彌補(bǔ)教學(xué)不足由于學(xué)生之間存在個(gè)體差異，學(xué)生的教育背景和家庭背景不一樣，每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)知識(shí)的掌握和理解程度不一致，我們教師在教學(xué)過(guò)程中很難顧及所有的學(xué)生，采用自主探究性學(xué)習(xí)策略，可以從學(xué)生個(gè)體差異入手，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有效地因材施教，幫助學(xué)生彌補(bǔ)自身欠缺之處，通過(guò)這種方法的實(shí)施，在一定程度上彌補(bǔ)了小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)的不足。二、學(xué)生自主性閱讀能力的培養(yǎng)策略1.營(yíng)造創(chuàng)設(shè)自主和諧的學(xué)習(xí)氛圍營(yíng)造自主和諧的學(xué)習(xí)氛圍，有利于減輕學(xué)生學(xué)習(xí)上的精神負(fù)擔(dān)，使學(xué)生在教師的熱愛(ài)、尊重和期待中激起強(qiáng)烈的求知欲望，從而促使學(xué)生積極地學(xué)，主動(dòng)地去探索。在閱讀教學(xué)中，師生應(yīng)處于一個(gè)平等的地位進(jìn)行讀書、討論、研究。教師應(yīng)是一名與學(xué)生平等的參與者，并起著積極的引導(dǎo)作用。學(xué)生也正是在互相問(wèn)答、互相討論的共同活動(dòng)中，成為能動(dòng)的學(xué)習(xí)主體。教師在教學(xué)還要注意傾聽同學(xué)們的意見(jiàn)，使學(xué)生在課上敢說(shuō)愛(ài)說(shuō)，甚至提出不同想法。在這種氛圍中，學(xué)生才能積極地參與。另外，有利于自主閱讀學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)提升，“教是為了不教”，就是培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，學(xué)生在課外閱讀中獲得知識(shí)的愉悅，這時(shí)教師適時(shí)引導(dǎo)他們做筆記，把名人名言，好的詞句、段落抄下來(lái)，為他們寫作提供了源泉。在這種寬松民主和諧的氛圍中學(xué)習(xí)，學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性和合作精神自然而然地發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)也獲得了精神上的愉悅。2.突出學(xué)生的自主地位，培養(yǎng)學(xué)生閱讀興趣想要有效地開展小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行自主閱讀，首先教育者需要樹立學(xué)生的自主地位。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，老師習(xí)慣占據(jù)教學(xué)中的主導(dǎo)地位，例如，在課堂中更多的是老師進(jìn)行講解，而學(xué)生則是被動(dòng)地接受老師灌輸?shù)闹R(shí)。這樣的方式盡管在一定程度上有利于保障教學(xué)的進(jìn)度，但是就長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，甚至可能造成學(xué)生對(duì)于閱讀學(xué)習(xí)的排斥感。因而想要讓學(xué)生更好地開展自主閱讀，首先老師要樹立學(xué)生主體的教學(xué)觀念，采用合理的方法調(diào)動(dòng)學(xué)生自主閱讀的興趣。興趣是最好的老師。當(dāng)學(xué)生能夠從自發(fā)的閱讀中感受到趣味，那么這必定能成為學(xué)生進(jìn)行自主閱讀的最好老師。同時(shí)，教師要積極改變課堂的師生關(guān)系，構(gòu)建平等、互動(dòng)的融洽關(guān)系，對(duì)待班里的學(xué)生要不做統(tǒng)一、一致性規(guī)定，尊重、承認(rèn)彼此之間的個(gè)體差異，打破僵化課堂，鼓勵(lì)學(xué)生從自身角度闡述對(duì)文章的理解，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生閱讀興趣的目的。3.師生交流互動(dòng)，營(yíng)造和諧閱讀氛圍良好的閱讀氛圍可以有效地激發(fā)學(xué)生內(nèi)心積極的情感，更有助于學(xué)生全身心地投入課堂的閱讀活動(dòng)。在學(xué)生的閱讀教學(xué)中，教師可以與學(xué)生進(jìn)行交流與互動(dòng)，對(duì)課文中的人物或者事情發(fā)表自己的看法，從而便于教師了解學(xué)生的閱讀情況與情感變化，也有利于學(xué)生根據(jù)教師的指導(dǎo)有針對(duì)性地閱讀課文。并且，師生的有效交流還可以使得課堂的氛圍變得愉快而輕松，有助于學(xué)生在良好的氛中更好地投入閱讀，為“悅讀”提供有利的條件。例如，在教學(xué)《小木偶的故事》這篇課文時(shí)，教師就可以先讓學(xué)生討論：“微笑對(duì)我們來(lái)說(shuō)是十分重要的，其可以有效地化解矛盾，避免沖突，但是如果一個(gè)人只有微笑這一種表情，那么他的生活會(huì)變成什么樣呢？”聽到這些問(wèn)題，學(xué)生便會(huì)結(jié)合自己的生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，從而使課堂上的氛圍變得積極而熱烈。在學(xué)生討論了一段時(shí)間后，教師就可以讓幾個(gè)學(xué)生來(lái)說(shuō)一說(shuō)自己的看法，并對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)給予認(rèn)可以及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；然后教師再讓學(xué)生閱讀課文，看看課文中的小木偶都經(jīng)歷了哪些事，并說(shuō)一說(shuō)自己受到的啟發(fā)。經(jīng)過(guò)了這樣的渲染與鋪墊，學(xué)生都會(huì)積極主動(dòng)地投入到閱讀中，從而可以使閱讀教學(xué)的效果得到保證，有助于培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀能力，使其養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣。4.以“問(wèn)”導(dǎo)讀，促進(jìn)探究“學(xué)起于思，思源于疑”，這句話說(shuō)明，要想獲得知識(shí)，就要懂得如何提問(wèn)。在教學(xué)中，教師要激發(fā)學(xué)生的求知欲望，讓他們帶著問(wèn)題來(lái)閱讀，把握住學(xué)生的好奇之點(diǎn)，這樣不僅可以讓學(xué)生的閱讀更加深入，更能促使他們深切地感受到閱讀帶來(lái)的樂(lè)趣。以問(wèn)題來(lái)導(dǎo)讀是探究性閱讀的一個(gè)好方法，以《泉城》這篇課文為例子，在學(xué)生閱讀之初，教師就可以向?qū)W生提出問(wèn)題，讓他們帶著問(wèn)題來(lái)讀這篇文章，如：“大家知道泉城在什么地方嗎？泉城是這個(gè)城市的名字，還是它的美稱呢？能夠被稱為‘泉城’，那么它的泉水究竟有什么與眾不同之處呢？”帶著這個(gè)問(wèn)題，學(xué)生們?cè)陂喿x這篇文章的時(shí)候就有的放矢了，他們可以知道要注意哪些方面的內(nèi)容。教師還可以啟發(fā)學(xué)生在閱讀的過(guò)程中嘗試提出自己的問(wèn)題，如，作者為什么要用“仿佛有一只神奇的手把他們拎到水面上來(lái)”這樣的句子來(lái)做形容呢？“拎”是怎樣的動(dòng)作？“拎”和“提”有什么不同嗎？作者用“拎”而不用“提”、不用“拽”，這到底有什么特殊的原因嗎？這樣的問(wèn)題可以促使學(xué)生更深入地思索問(wèn)題，在細(xì)節(jié)的賞析中更好地揣摩文章的用詞和寓意，在探究中不斷深入文本內(nèi)部，觸及文本的靈魂。5.結(jié)合課內(nèi)課外，拓展實(shí)踐閱讀成果閱讀能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的事，需要師生長(zhǎng)期不斷的堅(jiān)持與努力。在閱讀教學(xué)中，教師要將課內(nèi)閱讀與課外閱讀相結(jié)合，在引導(dǎo)學(xué)生掌握課內(nèi)閱讀知識(shí)的基礎(chǔ)上鍛煉學(xué)生的課外實(shí)踐能力，使其將所學(xué)的知識(shí)學(xué)以致用。對(duì)于小學(xué)生來(lái)說(shuō)，寓教于樂(lè)的教學(xué)方式是他們十分喜愛(ài)的，那么教師就可以投其所好，通過(guò)組織閱讀活動(dòng)來(lái)讓學(xué)生展示自己的閱讀成果，從而讓學(xué)生在良好的環(huán)境與氛圍中感受到閱讀的樂(lè)趣，真正地讓學(xué)生做到“悅讀”，享受閱讀的過(guò)程。例如，在教學(xué)了《草船借箭》這篇課文后，大部分的學(xué)生都為諸葛亮的智慧所折服，那么教師就可以讓學(xué)生在課下閱讀《三國(guó)演義》中的其他故事章節(jié)，并組織一場(chǎng)讀書交流會(huì)，讓學(xué)生在活動(dòng)中分別講述其中的一個(gè)或者幾個(gè)章節(jié)，通過(guò)分享學(xué)生的課下閱讀成果來(lái)讓學(xué)生感受到閱讀的喜悅感與滿足感，從而激發(fā)他們內(nèi)心的閱讀欲望，也開闊了學(xué)生的知識(shí)視野，為學(xué)生今后的自主閱讀打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使其真正地將閱讀與悅讀相結(jié)合，提高學(xué)生的自主閱讀能力。三、結(jié)語(yǔ)總之，小學(xué)語(yǔ)文自主閱讀教學(xué)有利于擺脫傳統(tǒng)小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中的弊端，通過(guò)自主閱讀教學(xué)，增強(qiáng)學(xué)生的主體意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的自主閱讀學(xué)習(xí)能力和探究思考能力，不僅可以提高學(xué)生對(duì)小學(xué)語(yǔ)文的掌握程度，還為學(xué)生日后的學(xué)習(xí)生活打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而切實(shí)貫徹新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立起小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)的新局面。61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。橫紋肌溶解致急性腎1病例討論病例討論2病例回顧病例回顧3病例回顧患者李某,男,32歲。意識(shí)改變1天。*家中與父母爭(zhēng)吵后出現(xiàn)躁動(dòng)不安,情緒失控,摔打東西,有攻擊行為。家屬?gòu)?qiáng)行約束約1小時(shí),期間患者四肢抖動(dòng),后出現(xiàn)顏面抽搐伴青紫雙目上視,無(wú)意識(shí)喪失,無(wú)大小便失禁。遂送至我院就診。病例回顧4病例回查體:神志清,對(duì)答錯(cuò)亂,神經(jīng)系統(tǒng)未及明顯陽(yáng)性體征*輔助檢查*實(shí)驗(yàn)室檢查急診生化:ⅷu16.5mmoL↑,尿素72mmoL,肌酐199mo↑,血氨481umoL↑,乳酸>12mmoL,CPK358U/L,總鈣206mmo/L↓,肌紅蛋白2417ng/mt,cK-MB6.8ng/ml↑,肌鈣蛋白0.21ng/ml↑*血常規(guī):WBC17.3×109L,N879%,CRP20mg/L,PCT1.17ng/ml*影像學(xué)檢查*胸部、上腹部、下腹部CT未見(jiàn)明顯異常病例回5病例回顧予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后,患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,對(duì)答切題,自述上午噩夢(mèng)中驚酲后感到驚恐,有被害感?，F(xiàn)無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰等不適。神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科等多科會(huì)診后,收入EICU。*患者入ECU后留置導(dǎo)尿,4小時(shí)內(nèi)尿量約150m,呈乳白色渾濁狀。*繼續(xù)抗感染,監(jiān)測(cè)生命體征及尿量,大量補(bǔ)液、堿化尿液,護(hù)肝,對(duì)癥支持治療病例回顧6病例回顧入院2天,患者情緒激動(dòng),煩躁不安,自行拔導(dǎo)尿管,尿道中流出約200~300m鮮紅色血液。請(qǐng)腎內(nèi)科、泌尿外科會(huì)診實(shí)驗(yàn)室檢查:尿素106mmo/L↑,肌酐477μmol/↑,鉀4.1mmol/L總鈣2.06mmo/L,膽堿酯酶8.30U/m,葡萄糖7.9mmoJ/L↑,總膽紅素206mo/L,肌紅蛋白1521ng/mt,CK-MB89ng/m,肌鈣蛋白0.2ng/mlt.WBC18×109/↑,中性粒細(xì)胞90.5%t。病例回顧7*全院會(huì)診,考慮橫紋肌溶解,MODS,急性應(yīng)激反應(yīng),尿道損傷。建議氣管插管、呼吸機(jī)支持后鎮(zhèn)靜治療,膀胱穿刺造瘺,血液透析治療,監(jiān)測(cè)生命體征、血凝常規(guī)、腎功能、肌紅蛋白、肌酸激酶、血?dú)夥治龅?。向家屬告知病?全院會(huì)診,考慮橫紋肌溶解,MODS,急性應(yīng)激反8病例回顧入院第3天起,每日行床邊血液透析1次,共3日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療,呼吸機(jī)輔助通氣,鎮(zhèn)靜洽療,大量補(bǔ)液、堿化尿液,監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功能、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?對(duì)癥治療。患者各項(xiàng)指標(biāo)漸趨正常,生命體征平穩(wěn)*入院6天,停止鎮(zhèn)靜治療;7天拔除胃管;8天拔除氣管插管。*入院11天,患者般情況良好,轉(zhuǎn)出ECU。病例回顧9病例回顧忠者入院后PH變化標(biāo)位間余碳氧飽和度月1E日20:0患者入院后Pa02及PaCO2變化月21日10:07.●Paco2量PaC260忠者入院后標(biāo)準(zhǔn)剩余堿標(biāo)準(zhǔn)剩余堿病例回顧10患者入院后能變化患者入院后機(jī)酸激酶及乳酸氫酶變化患者入院后血肌酐及內(nèi)生肌酐清降變機(jī)酸肌酐內(nèi)生酚的降率少②心中中表2.患考入院后生化指榜440675282月20日8①3月23日患者入院后能變化11橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件12橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件13橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件14橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件15橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件16橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件17橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件18橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件19橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件20橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件21橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件22橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件23橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件24橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件25橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件26橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件27橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件28橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件29橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論課件30謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂(lè)的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索。——屈原

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，3161、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論病例討論病例回顧對(duì)于初中學(xué)生來(lái)說(shuō)，化學(xué)是一門全新的課程，學(xué)生基本沒(méi)有化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，他們需要從概念的認(rèn)識(shí)、原理的理解，以至于對(duì)實(shí)驗(yàn)的操作都離不開教師的細(xì)心指導(dǎo)，所以教師在教學(xué)的過(guò)程中就應(yīng)該根據(jù)學(xué)生他們的實(shí)際情況而制定相應(yīng)的計(jì)劃或者方案，從而去引導(dǎo)他們自己探討化學(xué)問(wèn)題，只有教師在具體的科學(xué)探索的過(guò)程中，同時(shí)為學(xué)生們提供一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境以及自由的想象的空間，讓他們充分發(fā)表自己的觀點(diǎn)，這樣才能做到真正意義上的教師與學(xué)生的互動(dòng)，才能使他們自己在一個(gè)快樂(lè)的學(xué)習(xí)環(huán)境中體會(huì)到科學(xué)探索及研究的整個(gè)過(guò)程，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生探索知識(shí)的能力以及創(chuàng)新能力。一、加強(qiáng)探索式的教學(xué)以及培養(yǎng)學(xué)生的探索能力在過(guò)去的傳統(tǒng)教學(xué)中，都偏重于知識(shí)和技術(shù)的傳授，而教學(xué)的主要任務(wù)是讓學(xué)生在他的講解的過(guò)程中更多地掌握知識(shí)，然后在各種各樣的考試中獲取更高的分?jǐn)?shù)，往往通過(guò)這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生往往都是高分低能，不能很好地去適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展及變化。在如今科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代，光是學(xué)生在學(xué)校里努力苦讀圣賢書，是不能學(xué)到未來(lái)工作中所需要的知識(shí)，現(xiàn)在只有讓學(xué)生們自己去體會(huì)如何能更好地去學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)探索知識(shí)，才能更好地適應(yīng)未來(lái)社會(huì)發(fā)展的需要。所以，新課程的改革應(yīng)該大力提倡以及進(jìn)行相應(yīng)的探索式教學(xué)，其目的就是為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)去學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)探索知識(shí)，從而更好地培養(yǎng)他們的探索能力與創(chuàng)新能力。新教程的改革也會(huì)在新的教材中編寫適應(yīng)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的探索及研究的實(shí)驗(yàn)。但是憑借著這些實(shí)驗(yàn)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此，為了能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生他們的探索能力和創(chuàng)新能力，就必須加強(qiáng)探究性的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，在改革以后的新教材中教師可以根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況從而相應(yīng)地給學(xué)生增加一些探索性的實(shí)驗(yàn)，同時(shí)也可以更好地滿足學(xué)生未來(lái)的發(fā)展需求。例如，學(xué)習(xí)二氧化碳的知識(shí)以后，也可以給學(xué)生補(bǔ)充這樣的探究性實(shí)驗(yàn)：空氣中的二氧化碳的含量是否穩(wěn)定？有的學(xué)生會(huì)認(rèn)為在樹林里的二氧化碳的含量會(huì)相對(duì)少一些；有的學(xué)生會(huì)認(rèn)為，在工廠的周圍或者附近的二氧化碳的含量會(huì)多一些；當(dāng)然有的學(xué)生會(huì)認(rèn)為大氣層是流動(dòng)的，所以在空氣中的二氧化碳的含量應(yīng)該是均衡的。老師可以可以讓學(xué)生自由組合去測(cè)量其中二氧化碳的含量，同時(shí)也加大了學(xué)生對(duì)化學(xué)這門功課的實(shí)踐性產(chǎn)生較大的興趣，然后更好地去探索相關(guān)的活動(dòng)。二、要重視和生活的聯(lián)系新課程的改革是從身邊的生活中走近化學(xué)、再?gòu)纳磉叺幕瘜W(xué)走向社會(huì)，因此，化學(xué)的教學(xué)應(yīng)該從學(xué)生他們最熟悉的生活中入手，然后再引導(dǎo)學(xué)生他們發(fā)現(xiàn)生活中的化學(xué)問(wèn)題并進(jìn)行科學(xué)探究，然后再利用化學(xué)知識(shí)去分析生活中的現(xiàn)象，從而解決生活中遇到的化學(xué)問(wèn)題。三、要個(gè)性化課題，先入為主，讓化學(xué)課堂充滿精彩首先培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，教師就要敢于突破教材中的一些局限性，從而讓學(xué)生能更輕松愉快地參與到化學(xué)的學(xué)習(xí)中去。要把常規(guī)的課題變?yōu)閭€(gè)性課題的化學(xué)教程，和學(xué)生的實(shí)際生活要息息相關(guān)，老師也可以精心設(shè)計(jì)，打造一個(gè)富有個(gè)性的課題化學(xué)教程，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，就像“化學(xué)可以讓世界變得更加的絢麗多彩”，可以從一些價(jià)值觀和情感態(tài)度為教程的課題目標(biāo)出發(fā)，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，或者也可以把課題的名稱設(shè)計(jì)為“我和化學(xué)的第一次接觸”，也可以相應(yīng)地與學(xué)生們配合表演一些實(shí)驗(yàn)如“白紙顯字”“魔棒點(diǎn)燈”“現(xiàn)制汽水”等課題。小學(xué)語(yǔ)文作為學(xué)生語(yǔ)文知識(shí)學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，教師不僅肩負(fù)著學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文基礎(chǔ)知識(shí)的重?fù)?dān)，同時(shí)還需要在課堂教學(xué)中著重提高學(xué)生的各種語(yǔ)文知識(shí)應(yīng)用能力。新時(shí)期注重學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位，在小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中，不僅要求教師培養(yǎng)學(xué)生自主閱讀的能力，還要培養(yǎng)他們良好的閱讀習(xí)慣，使其可以享受閱讀的過(guò)程，將“閱讀”變成“悅讀”，在提高閱讀教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上真正地促進(jìn)小學(xué)生自身能力的發(fā)展。一、小學(xué)語(yǔ)文自主閱讀教學(xué)的重要性1.自主閱讀凸顯以人為本小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中實(shí)施自主閱讀策略可以充分展示以人為本的特點(diǎn)，幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的好品質(zhì)，為將來(lái)步入高一級(jí)的學(xué)校打下良好的基礎(chǔ)。再者，小學(xué)語(yǔ)文閱讀自主探究學(xué)習(xí)，可以幫助學(xué)生豐富自身的精神世界，提高學(xué)生的人文素養(yǎng)，在小學(xué)語(yǔ)文閱讀過(guò)程中，既可以培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)秀的思想品德，陶冶學(xué)生的情操，又可以促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。2.自主閱讀有助于提高學(xué)生自主意識(shí)自主探究性學(xué)習(xí)是在充分尊重學(xué)生個(gè)性的基礎(chǔ)上，將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，通過(guò)這種自主權(quán)的下放，充分激發(fā)出學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，努力提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，幫助學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀。3.自主閱讀可以彌補(bǔ)教學(xué)不足由于學(xué)生之間存在個(gè)體差異，學(xué)生的教育背景和家庭背景不一樣，每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)知識(shí)的掌握和理解程度不一致，我們教師在教學(xué)過(guò)程中很難顧及所有的學(xué)生，采用自主探究性學(xué)習(xí)策略，可以從學(xué)生個(gè)體差異入手，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有效地因材施教，幫助學(xué)生彌補(bǔ)自身欠缺之處，通過(guò)這種方法的實(shí)施，在一定程度上彌補(bǔ)了小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)的不足。二、學(xué)生自主性閱讀能力的培養(yǎng)策略1.營(yíng)造創(chuàng)設(shè)自主和諧的學(xué)習(xí)氛圍營(yíng)造自主和諧的學(xué)習(xí)氛圍，有利于減輕學(xué)生學(xué)習(xí)上的精神負(fù)擔(dān)，使學(xué)生在教師的熱愛(ài)、尊重和期待中激起強(qiáng)烈的求知欲望，從而促使學(xué)生積極地學(xué)，主動(dòng)地去探索。在閱讀教學(xué)中，師生應(yīng)處于一個(gè)平等的地位進(jìn)行讀書、討論、研究。教師應(yīng)是一名與學(xué)生平等的參與者，并起著積極的引導(dǎo)作用。學(xué)生也正是在互相問(wèn)答、互相討論的共同活動(dòng)中，成為能動(dòng)的學(xué)習(xí)主體。教師在教學(xué)還要注意傾聽同學(xué)們的意見(jiàn)，使學(xué)生在課上敢說(shuō)愛(ài)說(shuō)，甚至提出不同想法。在這種氛圍中，學(xué)生才能積極地參與。另外，有利于自主閱讀學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)提升，“教是為了不教”，就是培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，學(xué)生在課外閱讀中獲得知識(shí)的愉悅，這時(shí)教師適時(shí)引導(dǎo)他們做筆記，把名人名言，好的詞句、段落抄下來(lái)，為他們寫作提供了源泉。在這種寬松民主和諧的氛圍中學(xué)習(xí)，學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性和合作精神自然而然地發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)也獲得了精神上的愉悅。2.突出學(xué)生的自主地位，培養(yǎng)學(xué)生閱讀興趣想要有效地開展小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行自主閱讀，首先教育者需要樹立學(xué)生的自主地位。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，老師習(xí)慣占據(jù)教學(xué)中的主導(dǎo)地位，例如，在課堂中更多的是老師進(jìn)行講解，而學(xué)生則是被動(dòng)地接受老師灌輸?shù)闹R(shí)。這樣的方式盡管在一定程度上有利于保障教學(xué)的進(jìn)度，但是就長(zhǎng)遠(yuǎn)而言，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，甚至可能造成學(xué)生對(duì)于閱讀學(xué)習(xí)的排斥感。因而想要讓學(xué)生更好地開展自主閱讀，首先老師要樹立學(xué)生主體的教學(xué)觀念，采用合理的方法調(diào)動(dòng)學(xué)生自主閱讀的興趣。興趣是最好的老師。當(dāng)學(xué)生能夠從自發(fā)的閱讀中感受到趣味，那么這必定能成為學(xué)生進(jìn)行自主閱讀的最好老師。同時(shí)，教師要積極改變課堂的師生關(guān)系，構(gòu)建平等、互動(dòng)的融洽關(guān)系，對(duì)待班里的學(xué)生要不做統(tǒng)一、一致性規(guī)定，尊重、承認(rèn)彼此之間的個(gè)體差異，打破僵化課堂，鼓勵(lì)學(xué)生從自身角度闡述對(duì)文章的理解，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生閱讀興趣的目的。3.師生交流互動(dòng)，營(yíng)造和諧閱讀氛圍良好的閱讀氛圍可以有效地激發(fā)學(xué)生內(nèi)心積極的情感，更有助于學(xué)生全身心地投入課堂的閱讀活動(dòng)。在學(xué)生的閱讀教學(xué)中，教師可以與學(xué)生進(jìn)行交流與互動(dòng)，對(duì)課文中的人物或者事情發(fā)表自己的看法，從而便于教師了解學(xué)生的閱讀情況與情感變化，也有利于學(xué)生根據(jù)教師的指導(dǎo)有針對(duì)性地閱讀課文。并且，師生的有效交流還可以使得課堂的氛圍變得愉快而輕松，有助于學(xué)生在良好的氛中更好地投入閱讀，為“悅讀”提供有利的條件。例如，在教學(xué)《小木偶的故事》這篇課文時(shí)，教師就可以先讓學(xué)生討論：“微笑對(duì)我們來(lái)說(shuō)是十分重要的，其可以有效地化解矛盾，避免沖突，但是如果一個(gè)人只有微笑這一種表情，那么他的生活會(huì)變成什么樣呢？”聽到這些問(wèn)題，學(xué)生便會(huì)結(jié)合自己的生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，從而使課堂上的氛圍變得積極而熱烈。在學(xué)生討論了一段時(shí)間后，教師就可以讓幾個(gè)學(xué)生來(lái)說(shuō)一說(shuō)自己的看法，并對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)給予認(rèn)可以及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；然后教師再讓學(xué)生閱讀課文，看看課文中的小木偶都經(jīng)歷了哪些事，并說(shuō)一說(shuō)自己受到的啟發(fā)。經(jīng)過(guò)了這樣的渲染與鋪墊，學(xué)生都會(huì)積極主動(dòng)地投入到閱讀中，從而可以使閱讀教學(xué)的效果得到保證，有助于培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀能力，使其養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣。4.以“問(wèn)”導(dǎo)讀，促進(jìn)探究“學(xué)起于思，思源于疑”，這句話說(shuō)明，要想獲得知識(shí)，就要懂得如何提問(wèn)。在教學(xué)中，教師要激發(fā)學(xué)生的求知欲望，讓他們帶著問(wèn)題來(lái)閱讀，把握住學(xué)生的好奇之點(diǎn)，這樣不僅可以讓學(xué)生的閱讀更加深入，更能促使他們深切地感受到閱讀帶來(lái)的樂(lè)趣。以問(wèn)題來(lái)導(dǎo)讀是探究性閱讀的一個(gè)好方法，以《泉城》這篇課文為例子，在學(xué)生閱讀之初，教師就可以向?qū)W生提出問(wèn)題，讓他們帶著問(wèn)題來(lái)讀這篇文章，如：“大家知道泉城在什么地方嗎？泉城是這個(gè)城市的名字，還是它的美稱呢？能夠被稱為‘泉城’，那么它的泉水究竟有什么與眾不同之處呢？”帶著這個(gè)問(wèn)題，學(xué)生們?cè)陂喿x這篇文章的時(shí)候就有的放矢了，他們可以知道要注意哪些方面的內(nèi)容。教師還可以啟發(fā)學(xué)生在閱讀的過(guò)程中嘗試提出自己的問(wèn)題，如，作者為什么要用“仿佛有一只神奇的手把他們拎到水面上來(lái)”這樣的句子來(lái)做形容呢？“拎”是怎樣的動(dòng)作？“拎”和“提”有什么不同嗎？作者用“拎”而不用“提”、不用“拽”，這到底有什么特殊的原因嗎？這樣的問(wèn)題可以促使學(xué)生更深入地思索問(wèn)題，在細(xì)節(jié)的賞析中更好地揣摩文章的用詞和寓意，在探究中不斷深入文本內(nèi)部，觸及文本的靈魂。5.結(jié)合課內(nèi)課外，拓展實(shí)踐閱讀成果閱讀能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的事，需要師生長(zhǎng)期不斷的堅(jiān)持與努力。在閱讀教學(xué)中，教師要將課內(nèi)閱讀與課外閱讀相結(jié)合，在引導(dǎo)學(xué)生掌握課內(nèi)閱讀知識(shí)的基礎(chǔ)上鍛煉學(xué)生的課外實(shí)踐能力，使其將所學(xué)的知識(shí)學(xué)以致用。對(duì)于小學(xué)生來(lái)說(shuō)，寓教于樂(lè)的教學(xué)方式是他們十分喜愛(ài)的，那么教師就可以投其所好，通過(guò)組織閱讀活動(dòng)來(lái)讓學(xué)生展示自己的閱讀成果，從而讓學(xué)生在良好的環(huán)境與氛圍中感受到閱讀的樂(lè)趣，真正地讓學(xué)生做到“悅讀”，享受閱讀的過(guò)程。例如，在教學(xué)了《草船借箭》這篇課文后，大部分的學(xué)生都為諸葛亮的智慧所折服，那么教師就可以讓學(xué)生在課下閱讀《三國(guó)演義》中的其他故事章節(jié)，并組織一場(chǎng)讀書交流會(huì)，讓學(xué)生在活動(dòng)中分別講述其中的一個(gè)或者幾個(gè)章節(jié)，通過(guò)分享學(xué)生的課下閱讀成果來(lái)讓學(xué)生感受到閱讀的喜悅感與滿足感，從而激發(fā)他們內(nèi)心的閱讀欲望，也開闊了學(xué)生的知識(shí)視野，為學(xué)生今后的自主閱讀打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使其真正地將閱讀與悅讀相結(jié)合，提高學(xué)生的自主閱讀能力。三、結(jié)語(yǔ)總之，小學(xué)語(yǔ)文自主閱讀教學(xué)有利于擺脫傳統(tǒng)小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)中的弊端，通過(guò)自主閱讀教學(xué)，增強(qiáng)學(xué)生的主體意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的自主閱讀學(xué)習(xí)能力和探究思考能力，不僅可以提高學(xué)生對(duì)小學(xué)語(yǔ)文的掌握程度，還為學(xué)生日后的學(xué)習(xí)生活打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而切實(shí)貫徹新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立起小學(xué)語(yǔ)文閱讀教學(xué)的新局面。61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。橫紋肌溶解致急性腎32病例討論病例討論33病例回顧病例回顧34病例回顧患者李某,男,32歲。意識(shí)改變1天。*家中與父母爭(zhēng)吵后出現(xiàn)躁動(dòng)不安,情緒失控,摔打東西,有攻擊行為。家屬?gòu)?qiáng)行約束約1小時(shí),期間患者四肢抖動(dòng),后出現(xiàn)顏面抽搐伴青紫雙目上視,無(wú)意識(shí)喪失,無(wú)大小便失禁。遂送至我院就診。病例回顧35病例回查體:神志清,對(duì)答錯(cuò)亂,神經(jīng)系統(tǒng)未及明顯陽(yáng)性體征*輔助檢查*實(shí)驗(yàn)室檢查急診生化:ⅷu16.5mmoL↑,尿素72mmoL,肌酐199mo↑,血氨481umoL↑,乳酸>12mmoL,CPK358U/L,總鈣206mmo/L↓,肌紅蛋白2417ng/mt,cK-MB6.8ng/ml↑,肌鈣蛋白0.21ng/ml↑*血常規(guī):WBC17.3×109L,N879%,CRP20mg/L,PCT1.17ng/ml*影像學(xué)檢查*胸部、上腹部、下腹部CT未見(jiàn)明顯異常病例回36病例回顧予補(bǔ)液、降血氨、抗感染治療后,患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,對(duì)答切題,自述上午噩夢(mèng)中驚酲后感到驚恐,有被害感?，F(xiàn)無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無(wú)咳嗽、咳痰等不適。神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科等多科會(huì)診后,收入EICU。*患者入ECU后留置導(dǎo)尿,4小時(shí)內(nèi)尿量約150m,呈乳白色渾濁狀。*繼續(xù)抗感染,監(jiān)測(cè)生命體征及尿量,大量補(bǔ)液、堿化尿液,護(hù)肝,對(duì)癥支持治療病例回顧37病例回顧入院2天,患者情緒激動(dòng),煩躁不安,自行拔導(dǎo)尿管,尿道中流出約20