執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育藥物治療學(xué)課件

2015年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育

-藥物治療學(xué)（1）

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緒論山東大學(xué)藥學(xué)院張慶柱2015-4-62015年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育

-藥物治療學(xué)（1）

-緒論山東第一部分藥物治療學(xué)概論

一、基本概念藥物治療學(xué)（pharmacotherapeutics）是研究藥物通過其藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用的過程及規(guī)律的一門交叉學(xué)科。第一部分藥物治療學(xué)概論一、基本概念藥物治療學(xué)以藥理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)藥學(xué)知識為基礎(chǔ)，以正確診斷疾病為前提，研究藥物在人體內(nèi)發(fā)揮療效的理論與實踐，確定病人的合理用藥原則，解決藥物安全有效治療疾病的臨床實際問題。藥物治療學(xué)以藥理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)藥學(xué)知識為基礎(chǔ)，以正確診斷如果說藥理學(xué)是以藥物為中心，探討其作用與用途；而藥物治療學(xué)則是以疾病為中心，研究如何選擇和使用藥物，即用什么（what）？怎么用（how）？如何結(jié)合病人的實際情況，合理地進(jìn)行藥物治療，是藥物治療學(xué)的唯一宗旨。如果說藥理學(xué)是以藥物為中心，探討其作用與用途；而藥物治療學(xué)則藥物治療學(xué)通過應(yīng)用藥物而治療疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一個專家組曾對藥物下了以下定義：“任何為了接受者的利益，用于或打算用于改進(jìn)或考察生理系統(tǒng)或疾病狀態(tài)的物質(zhì)或產(chǎn)品?！彼?，這里的藥物是指用于防治疾病或診斷生理功能或疾病狀態(tài)的具有藥理活性的物質(zhì)或其制劑。包括各種藥物，電解質(zhì)，液體，抗毒血清，血液或血液成分及各種血漿代用品。藥物治療學(xué)通過應(yīng)用藥物而治療疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療效應(yīng)，這是藥物治療學(xué)研究的主要內(nèi)容，也是臨床醫(yī)師和藥師最關(guān)注的問題。一般情況下，有藥理效應(yīng)的藥物應(yīng)該出現(xiàn)治療效應(yīng)，但有時雖然選擇了有效的藥物，卻未能取得滿意的治療效果；這可能是藥物未能在病變部位達(dá)到有效濃度，也可能是對于疾病的病理生理過程及其動態(tài)變化未能很好地掌握，或者存在著個體差異所造成。藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療效應(yīng)，這是藥物治療學(xué)研究的主要內(nèi)人類基因組計劃研究證明，人類基因99.99％是相同的，但也有一些不同，這正是未來藥物治療個體化的重要依據(jù)；另外，藥物的體內(nèi)過程在不同的病人之間也有判斷差別。因此要提高治療效果，必須對疾病、機(jī)體與藥物三者之間的相互關(guān)系做出恰當(dāng)?shù)姆治雠c判斷。人類基因組計劃研究證明，人類基因99.99％是相同的，但也有二、相關(guān)學(xué)科藥物治療學(xué)是以疾病治療方案、用藥選擇、對治療藥物或方案進(jìn)行評價為主，與其相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科包括病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)、臨床藥學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會藥學(xué)。二、相關(guān)學(xué)科（一）病理生理學(xué)研究疾病發(fā)生的原因和條件，患病機(jī)體的機(jī)能、代謝動態(tài)變化及其發(fā)生機(jī)理，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，闡明疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論基礎(chǔ)。在臨床各科的醫(yī)療實踐中，都需要用病理生理學(xué)的理論詮釋疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而作出正確的診斷和改進(jìn)防治措施。（一）病理生理學(xué)（二）診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科。不論何種治療，都是建立在正確診斷的基礎(chǔ)之上。因此正確而及時的診斷以及對于病情變化的正確和及時的判斷是藥物治療成功的前提條件。對某些診斷未明的疾病可使用特效藥物作治療性診斷，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。（二）診斷學(xué)（三）臨床藥理學(xué)是藥理學(xué)聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。運用藥理學(xué)的基本理論和方法及醫(yī)學(xué)知識，研究藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律，進(jìn)而闡明臨床藥動學(xué)、臨床藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)及相互作用，并通過臨床試用評價新藥的療效與毒性，從而為提高藥物治療水平服務(wù)。（三）臨床藥理學(xué)（四）生物藥劑學(xué)通過對藥物體內(nèi)過程的研究，闡明藥物劑型因素、生物因素與藥效之間的關(guān)系。藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，被機(jī)體吸收后，進(jìn)人病人體內(nèi)，到達(dá)作用部位，最終產(chǎn)生療效。生物藥劑學(xué)是藥物治療的最初階段。（四）生物藥劑學(xué)（五）臨床藥學(xué)是以病人為對象，研究合理、有效與安全用藥的一門學(xué)科，是現(xiàn)代藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。內(nèi)容包括處方分析、藥物信息咨詢、藥品臨床評價等，但臨床藥師的主要工作是協(xié)助與指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案。（五）臨床藥學(xué)（六）藥物流行病學(xué)是臨床進(jìn)行藥物療效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的一種方法學(xué)，內(nèi)容包括與藥物臨床應(yīng)用有關(guān)的流行病學(xué)研究方法、設(shè)計原則、基本類型、因果聯(lián)系以及薈萃（Meta）分析、多元Logistic回歸模型等統(tǒng)計學(xué)方法，是臨床藥師開展循證藥學(xué)研究的工具。（六）藥物流行病學(xué)（七）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究如何以有限的藥物資源實現(xiàn)最大限度的健康效果改善。內(nèi)容包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的設(shè)計、評價方法與指標(biāo)、成本收益的識別與計量、預(yù)測與不確定性分析等。幫助臨床醫(yī)藥人員優(yōu)化治療方案，給消費者（患者）提供全面的藥品治療信息。（七）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（八）社會藥學(xué)藥物治療的主體是病人，人是有社會屬性的。社會藥學(xué)是運用社會學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等人文社會科學(xué)的理論與方法，來研究藥學(xué)問題，研究社會因素與藥學(xué)系統(tǒng)諸因素之間相互作用關(guān)系的交叉學(xué)科。（八）社會藥學(xué)社會藥學(xué)的研究內(nèi)容包括：①藥學(xué)與社會的相互作用；②藥學(xué)系統(tǒng)內(nèi)部的社會關(guān)系；③藥學(xué)工作者在藥學(xué)系統(tǒng)中的作用；④社會用藥的特點、規(guī)律及其所帶來的社會問題。社會藥學(xué)的研究內(nèi)容包括：三、藥物治療學(xué)在臨床治療中

的地位現(xiàn)代治療學(xué)可以采用多種方法治療疾病，如藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、放射治療、物理治療、心理治療、針灸治療等，各種治療都有其適應(yīng)證，都對疾病的治療起重要作用。但藥物治療是臨床各科，特別是內(nèi)科醫(yī)生治療疾病的基本手段，最為重要。三、藥物治療學(xué)在臨床治療中

的地位現(xiàn)代治療學(xué)可以采用多種方法即使在某些病人以手術(shù)為主，也離不開藥物治療。如需作術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后輸液，必要時輸血，血漿或血漿代用品；術(shù)前及術(shù)后感染要使用抗感染藥物；甲亢術(shù)前需用抗甲亢藥物準(zhǔn)備；惡性腫瘤手術(shù)前后需化療；其他如手術(shù)時的全身及局部麻醉，體外循環(huán)時的肝素抗凝等。即使在某些病人以手術(shù)為主，也離不開藥物治療。如需作術(shù)前、術(shù)中在進(jìn)行藥物治療時，也不可忽視非藥物治療的重要性。如調(diào)動病人的積極性，樹立對治療的信心，對服用藥物的依從性（compliance），飲食，活動，煙酒等生活方式的改善配合。如飲食中含鹽過多常使降血壓藥減效；飲食失控常使降血糖藥、降血脂藥難以發(fā)揮作用。精神性疾病，特別是神經(jīng)衰弱、癔病、抑郁癥狀及自主神經(jīng)功能失常，則心理治療更是不可缺少。在進(jìn)行藥物治療時，也不可忽視非藥物治療的重要性。如調(diào)動病人的另一方面，醫(yī)師濫用藥物，如成癮性藥物造成病人對藥物依賴性，濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性，以及各種藥物所致的毒副作用，都是導(dǎo)致醫(yī)源性疾病的重要原因。因此，在制定治療計劃時，應(yīng)遵從治療原則，全面考慮，根據(jù)病情需要，選擇最佳藥物治療方案，才能收到預(yù)期的療效。另一方面，醫(yī)師濫用藥物，如成癮性藥物造成病人對藥物依賴性，濫四、藥物治療學(xué)模式的轉(zhuǎn)變二次世界大戰(zhàn)前，由于可供的藥品很少，使用藥物治療比較簡單。20世紀(jì)60年代以來，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，上市藥物迅猛增長，從藥學(xué)人員到醫(yī)生普遍存在著對市場藥物，特別是較新的藥物不熟悉的情況。四、藥物治療學(xué)模式的轉(zhuǎn)變二次世界大戰(zhàn)前，由于可供的藥品很少，長期以來，醫(yī)生習(xí)慣于從說明書與藥廠廣告性資料中獲取藥物有關(guān)的信息。這些信息有的過于簡單，有的失實，尤其是對不良反應(yīng)和藥物相互作用的信息奇缺。藥學(xué)人員則嚴(yán)重脫離臨床，只能被動地按醫(yī)生的處方“發(fā)藥”，對臨床用藥提不出，也無從提出合理化建議，導(dǎo)致臨床用藥缺乏科學(xué)依據(jù)。長期以來，醫(yī)生習(xí)慣于從說明書與藥廠廣告性資料中獲取藥物有關(guān)的近年來醫(yī)學(xué)模式由單一的生物-醫(yī)學(xué)模式，向生物-醫(yī)學(xué)-社會-心理的綜合模式轉(zhuǎn)變；藥學(xué)模式也由長期單一的化學(xué)模式向化學(xué)-生物-醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，這就要求藥學(xué)人員具備更多的醫(yī)學(xué)知識。藥物治療學(xué)逐漸形成一門獨立的邊緣學(xué)科。面對迅速發(fā)展的大量藥物，如何合理選擇和使用，成為藥物治療學(xué)的中心問題。近年來醫(yī)學(xué)模式由單一的生物-醫(yī)學(xué)模式，向生物-醫(yī)學(xué)-社會-心所謂藥物治療學(xué)轉(zhuǎn)變，就是把公式化治療轉(zhuǎn)向個體化治療。目前臨床上已不再沿用固定處方、固定劑量，而是根據(jù)病人具體情況，具體分析，根據(jù)病情的需要，選擇藥物，制定治療方案。于是循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)也應(yīng)運而生。所謂藥物治療學(xué)轉(zhuǎn)變，就是把公式化治療轉(zhuǎn)向個體化治療。目前臨床（一）公式化治療長期以來，臨床上藥物治療主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗治療。所謂“經(jīng)驗處方”、“協(xié)定處方”、“常規(guī)處方”都是根據(jù)這些經(jīng)驗和習(xí)慣制定的。但由于病情變化，個體之間的差異和藥品之間特點不同，常規(guī)方與經(jīng)驗方對復(fù)雜危重病例往往不能奏效。所以，公式化固定處方治療不能造就病情變化的需要，特別是一些治療范圍較窄的藥物，經(jīng)驗治療很難使每個具體病人都得到安全有效的治療。（一）公式化治療（二）個體化治療所謂個體化治療，應(yīng)對患者的病情、機(jī)體狀態(tài)、原發(fā)病與合并癥情況、基因類型、藥物的作用特點等各方面情況進(jìn)行綜合分析，在此基礎(chǔ)上參考治療藥物監(jiān)測（TDM）結(jié)果，對是否需要調(diào)整治療藥物劑量或改變整個治療方案做出判斷。然而，不能把個體化治療簡單地與TDM等同起來，TDM只是為個體化治療提供了制定合理治療方案的主要參考數(shù)據(jù)。（二）個體化治療（1）治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）：是在藥物動力學(xué)原理指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)，根據(jù)患者的具體情況，監(jiān)測患者用藥全過程，特別是血液中藥物濃度與療效和不良反應(yīng)的關(guān)系，分析藥動學(xué)參數(shù)，為制定和調(diào)整個體化用藥方案提供科學(xué)依據(jù)，從而提高藥物療效，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（1）治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmon（2）藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）

：是1997年在人類基因組計劃獲得進(jìn)展的基礎(chǔ)上提出來的，它是在細(xì)胞、組織、個體和群體水平研究與疾病易感性和藥物反應(yīng)相關(guān)基因的表達(dá)差異。其研究范圍比遺傳藥理學(xué)（pharmacogenetics）廣泛，它涉及整個基因組，而遺傳藥理學(xué)則主要集中研究引起藥物反應(yīng)個體和群體差異的變異基因，即研究遺傳因素對于藥效學(xué)、藥動學(xué)及毒性的影響。（2）藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）：是藥物基因組學(xué)以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因突變與藥動學(xué)、藥效學(xué)及安全性的關(guān)系。由于基因的缺陷，一些人天生易患某些疾病，基因檢測可找到被測者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。開展相關(guān)的研究，根據(jù)基因選擇治療藥物和適宜劑量，可指導(dǎo)我們正確地用藥，提高藥物的有效性，避免一些不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物基因組學(xué)以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因突變與藥動（三）循證醫(yī)學(xué)與藥物治療循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)，其主要來源是隨機(jī)對照試驗和薈萃分析。大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗是評價一種治療方案的最佳方法，也是該方法有效性和安全性的最可靠的依據(jù)。（三）循證醫(yī)學(xué)與藥物治療利用循證的方法充分評價藥物在廣泛人群中使用的安全性、有效性、長期使用效果、新的適應(yīng)證及在臨床實踐中存在的可影響療效的多種因素等，以促進(jìn)臨床合理用藥，就形成了以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床藥物治療學(xué)，即循證藥學(xué)。利用循證的方法充分評價藥物在廣泛人群中使用的安全性、有效性、1．循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)上一切有關(guān)的看法、論點都要言之有據(jù)，把臨床流行病學(xué)的原理、方法，全面貫徹到臨床醫(yī)學(xué)中去。內(nèi)涵是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，訂出每個患者的具體診療措施。循證醫(yī)學(xué)堪稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一場深刻革命，被視為21世紀(jì)世界各國提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療費用攀升的重要途徑。1．循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)上一切有關(guān)的看法、論點都要言（1）循證醫(yī)學(xué)的基本概念：循證醫(yī)學(xué)評價是針對某一具體問題，按照規(guī)定的方法對現(xiàn)有的相關(guān)信息證據(jù)進(jìn)行收集歸類分析，并形成一個系統(tǒng)的評價結(jié)果的過程。其核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合；本質(zhì)就是利用信息技術(shù)對證據(jù)進(jìn)行挖掘深加工從而解決一個實際的醫(yī)藥學(xué)問題，與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)相比，EBM更重視全面、系統(tǒng)、高質(zhì)量的研究證據(jù)，以及證據(jù)對臨床治療的支持。（1）循證醫(yī)學(xué)的基本概念：循證醫(yī)學(xué)評價是針對某一具體問題，按（2）循證醫(yī)學(xué)研究方法：將同一病種中同一治療問題所有的、真正的多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）文章收集起來，采用薈萃分析（meta-analysis）方法，進(jìn)行系統(tǒng)評價，且隨著新的RCT報道及時補(bǔ)充、更新，以再版的型式反饋給臨床醫(yī)師和藥師，讓其使用那些經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)分析方法評價后得到的確實有效、對患者有利的治療方法或藥物，不再使用那些無效甚至對患者有害的治療手段。（2）循證醫(yī)學(xué)研究方法：將同一病種中同一治療問題所有的、真正1992年在英國牛津首先成立了世界上第1個醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評價中心，并命名為Cochrane中心，1993年成立了世界性的Cochrane協(xié)作網(wǎng)。我國第1個Cochrane中心也已經(jīng)衛(wèi)生部同意建立。多個中心的隨機(jī)對照試驗臨床研究所得出的科學(xué)結(jié)論（論文），收集至今為止所有的相關(guān)論文，經(jīng)過薈萃分析，所得出的結(jié)論（證據(jù)），是循證醫(yī)學(xué)的基石。1992年在英國牛津首先成立了世界上第1個醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評價中（3）循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級：2001年英國Cochrane中心聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的專家，根據(jù)研究類型分別制定了詳細(xì)的分級并沿用至今。推薦強(qiáng)度分A-D四級：（3）循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級：2001年英國Cochrane中心A．結(jié)果一致的I級臨床研究結(jié)論；B．結(jié)果一致的II、III級臨床研究結(jié)論或I級臨床研究的推論；C．IV級臨床研究的結(jié)論或II、III級臨床研究的推論；D．V級臨床研究的結(jié)論或任何級別多個研究有矛盾或不確定的結(jié)論。A．結(jié)果一致的I級臨床研究結(jié)論；（4）循證醫(yī)學(xué)的實踐意義：循證醫(yī)學(xué)正在改變著許多醫(yī)師多年來形成的單憑書本和經(jīng)驗進(jìn)行診治的習(xí)慣和行為。如在英國過去對低血容量、燒傷和低血漿白蛋白患者的常規(guī)治療方法是補(bǔ)充白蛋白，但是在Cochrane系統(tǒng)評述發(fā)表后，證實這種常規(guī)治療方法使蘇格蘭和威爾士每年1000～3000人死亡，因而英國醫(yī)師開始改變盲目使用白蛋白的行為。（4）循證醫(yī)學(xué)的實踐意義：循證醫(yī)學(xué)正在改變著許多醫(yī)師多年來形又比如美國基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2014年3月頒布了《2013版成人降膽治療降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險指南》，顛覆了降脂治療的傳統(tǒng)觀念，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在降低急性冠脈綜合征風(fēng)險方面的獲益，對他汀類藥物的管理、藥物不良應(yīng)的處理等方面提出了具體建議。又比如美國基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2014年3月頒布了《20各國政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)在制定各種疾病的防治指南、國家基本藥物目錄、非處方藥目錄、醫(yī)療保險目錄等以及藥品淘汰時都要參考循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果。各國政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)在制定各種疾病的防治指南、2．循證藥學(xué)隨著循證醫(yī)學(xué)的提出，人們逐漸認(rèn)識到長期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的，而一些似乎無效的治療方法經(jīng)大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價后，被證實為真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用。使人們從更高的角度來審視預(yù)防和治療用藥的選擇，于是就出現(xiàn)了以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床藥物治療學(xué)，即循證藥學(xué)。2．循證藥學(xué)隨著循證醫(yī)學(xué)的提出，人們逐漸認(rèn)識到長期、廣泛循證藥學(xué)的立足點就是要把藥物治療方案的制定建立在科學(xué)的設(shè)計、嚴(yán)格的實施、正確的分析和可靠的證據(jù)基礎(chǔ)之上，其應(yīng)用過程就是臨床藥師系統(tǒng)地收集文獻(xiàn)，評價藥物研究的證據(jù)，評估其在臨床治療方案中的作用，將藥物治療方案納入循證藥學(xué)的正確軌道。循證藥學(xué)的立足點就是要把藥物治療方案的制定建立在科學(xué)的設(shè)計、五、藥物治療學(xué)的基本原則

一個精通醫(yī)術(shù)的醫(yī)生不僅要具有嫻熟的診治技能，而且要熟知藥物的性質(zhì)以及藥物治療學(xué)原則。而對于臨床藥師來說，既要了解常見疾病的發(fā)病原理及臨床表現(xiàn)，更要掌握藥物的作用、用途、不良反應(yīng)、體內(nèi)動態(tài)、用藥方案、藥物間的相互作用、配伍禁忌等，才能當(dāng)好醫(yī)生用藥的參謀和顧問，解決患者用藥過程中的安全、有效及合理的問題。五、藥物治療學(xué)的基本原則一個精通醫(yī)術(shù)的醫(yī)生不僅要具有嫻熟的（一）治療思維上的基本原則正確的藥物治療方案制訂是建立在對藥物的全面了解、對病人病情及原有的健康狀況系統(tǒng)地了解的基礎(chǔ)上。治療方案不僅是對藥物的選擇、療程的確定，而且要對配合治療的各種因素加以認(rèn)真的考慮，還應(yīng)對治療失敗有預(yù)見性的措施。所以，臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)具備臨床思維，要遵循治療學(xué)的基本原則，方能制定正確的藥物治療方案。（一）治療思維上的基本原則1．一般是先明確診斷，再做治療計劃。有正確的診斷，才有正確的治療。

2．一時難以診斷的病例，可以邊對癥治療，邊做出診斷。少部分疾病，在嚴(yán)密觀察下，也可以進(jìn)行診斷性治療。

3．危重病例應(yīng)緊急治療，需搶救在先。

4．治療時需重視藥物的不良反應(yīng)和相互作用，用藥盡可能單一，能用一種藥治療，決不要開二種藥。1．一般是先明確診斷，再做治療計劃。有正確的診斷，才有（二）藥物的選擇治療一種疾病，?？蛇x用多種藥物，特別同一類的藥物，究竟應(yīng)選哪種藥，主要根據(jù)療效和不良反應(yīng)兩方面加以考慮。此外，藥物是否價廉易得也是值得考慮的一個方面。

1．療效方面首先要看藥物對這種疾病的療效如何，應(yīng)選用療效最好的藥。（二）藥物的選擇

2．不良反應(yīng)方面大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)。有的藥物療效雖好，但因為能引起比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在選藥時不得不放棄，而改用療效可能稍差但不良反應(yīng)較少的藥物。（三）用藥注意事項

1．避免濫用，防止不良反應(yīng)。濫用藥物，不僅造成物質(zhì)上的浪費，更嚴(yán)重的是會給病人帶來種種痛苦，造成藥害，以及引起某些藥源性疾病。2．不良反應(yīng)方面大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反

2．注意選擇適宜的給藥方法。根據(jù)病情緩急，用藥目的以及藥物本身的性質(zhì)決定給藥方法。如對危重病人，宜用靜注或靜滴；凡口服后能被吸收的藥物，最好采用口服。許多抗菌藥物特別是青霉素應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用，以免引起過敏反應(yīng)，并導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。油溶液或混懸液禁用于靜注，因有引起血管栓塞的危險。2．注意選擇適宜的給藥方法。根據(jù)病情緩急，用藥目的以及藥物

3．注意防止蓄積中毒。有一些排泄較慢而毒性較大的藥物，為防止蓄積中毒，等用到一定量以后即應(yīng)停藥或給以較小量（維持量）。這類藥物，由于容易引起蓄積中毒，故盡量避免用于肝、腎功能不全的病人，并規(guī)定一定的連續(xù)給藥次數(shù)和療程。一個療程完畢后，如需重復(fù)給藥，則應(yīng)停藥一定時期以后再開始下一療程。3．注意防止蓄積中毒。有一些排泄較慢而毒性較大的藥物，為防

4．注意年齡、性別和個體差異。老年人器官功能減退，對某些藥物的反應(yīng)比較敏感，容易出現(xiàn)蓄積中毒。婦女由于生理情況不同，特別在月經(jīng)或懷孕期間用藥須慎重。由于個體之間存在差異，有的病人服用某種藥物后，常常出現(xiàn)一般病人不會出現(xiàn)的反應(yīng)，比如病人對某一藥物有過敏反應(yīng)，以后就應(yīng)避免再給予這種藥物。4．注意年齡、性別和個體差異。老年人器官功能減退，對某些藥5．注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。兩種以上藥物同時并用或先后序貫應(yīng)用時，藥物的作用可能會發(fā)生變化，出現(xiàn)協(xié)同或拮抗作用，可使藥效加強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕，或者藥效減弱以及出現(xiàn)不應(yīng)有的不良反應(yīng)。所以在臨床聯(lián)合用藥時，應(yīng)避免配伍禁忌降低藥效，注意藥物之間相互作用對治療帶來的不良后果。5．注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。兩種以上藥物同時并用或先六、個體化治療的用藥方案由于病人年齡，性別，體重，生理狀況，環(huán)境因素，病情程度，病變范圍，病程階段，肝腎等器官的功能狀況，合并癥的有無，既往治療的反應(yīng)，對藥物的吸收、代謝、排泄率，免疫力以及病原微生物對抗菌藥物的耐藥性等方面的差異，以及病人對藥物的反應(yīng)性的不同，決定了不同個體病人對同一藥物或治療方法的差異甚大，因此在治療用藥的種類和劑量大小的選擇均應(yīng)有所不同。六、個體化治療的用藥方案由于病人年齡，性別，體重，生理狀況，臨床醫(yī)生和藥師在確定使用藥物治療來改變疾病的癥狀之后，面臨著兩種選擇，一種是質(zhì)的方面（給或不給某特效藥的最初選擇），一種是量的方面（劑量的大?。?。只有理解對藥物反應(yīng)差異的各種來源，根據(jù)有關(guān)疾病的診斷、嚴(yán)重性與發(fā)展階段，根據(jù)有無并存的疾病或同時并用的藥物，以及對滿意療效和可接受毒性限定的預(yù)定目標(biāo)等方面最可靠的資料進(jìn)行給藥方案設(shè)計時，才能獲得最適當(dāng)?shù)闹委煛ＥR床醫(yī)生和藥師在確定使用藥物治療來改變疾病的癥狀之后，面臨著一般文獻(xiàn)及書中所列治療藥物的劑量范圍可供參考，還要根據(jù)所要解決問題的特點，藥物性能及病人所用實際藥量的治療反應(yīng)，深人分析，適時調(diào)整。對于許多慢性病，尤其在老年人，開始用藥量宜小，而且應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度定出復(fù)查療效指標(biāo)或不良反應(yīng)頻度。例如藥物治療高血壓時，應(yīng)先確定準(zhǔn)備達(dá)到的血壓水平，適時調(diào)整增減藥量并加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測，防止血壓過高或過低。一般文獻(xiàn)及書中所列治療藥物的劑量范圍可供參考，還要根據(jù)所要解在某些情況下，可以采取測定體液中藥物濃度的辦法來幫助達(dá)到藥物治療個體化的目的。需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的情況包括：1．治療范圍窄的藥物如慶大霉素、地高辛、氨茶堿等；2．呈飽和動力學(xué)特征的藥物如苯妥英鈉抗癲癇，劑量與濃度之間呈非線性關(guān)系，增加很小劑量，血藥濃度不呈比例地急驟上升而產(chǎn)生中毒癥狀，因而需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；在某些情況下，可以采取測定體液中藥物濃度的辦法來幫助達(dá)到藥物3．需長期用藥者如抗癲癇藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥，為避免蓄積中毒，亦應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度。4．藥物中毒診斷對可疑藥物中毒可作血藥濃度監(jiān)測，以明確藥物中毒診斷，及時采取防治措施。3．需長期用藥者如抗癲癇藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥，為避免蓄5．藥物治療不出現(xiàn)預(yù)期療效有時藥物不出現(xiàn)預(yù)期療效，并非藥物無效，還可能由于病人存在“依從性”的問題，通過血藥濃度監(jiān)測，既可以發(fā)現(xiàn)病人是否按要求服藥，又可根據(jù)血藥濃度高低判定治療是否合理，決定是否需要更換藥物或調(diào)整劑量。5．藥物治療不出現(xiàn)預(yù)期療效有時藥物不出現(xiàn)預(yù)期療效，并非藥七、藥物治療方案制定的原則與過程（一）藥物治療方案制定的原則藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動態(tài)發(fā)展及并發(fā)癥，對藥物選擇、劑量、劑型、給藥方案及療程進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)。在針對某一具體患者時，既要考慮指南的嚴(yán)肅性，又要注意個體化的靈活性。七、藥物治療方案制定的原則與過程（一）藥物治療方案制定的原則1．一般原則合理的藥物治療方案可以使患者獲得有效、安全、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的藥物治療。制定藥物治療方案應(yīng)考慮以下個方面。（1）為藥物治療創(chuàng)造條件：改善環(huán)境、改善生活方式。（2）確定治療目的：選擇合適的藥物以消除疾病、去除誘因、預(yù)防發(fā)病、控制癥狀、治療并發(fā)癥、為其他治療創(chuàng)造條件或增加其他療法的療效。1．一般原則合理的藥物治療方案可以使患者獲得有效、安全、（3）選擇合適的用藥時機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治。（4）選擇合適的劑型和給藥方案。（5）選擇合理配伍用藥。（6）確定合適的療程。（7）藥物與非藥物療法的結(jié)合。（3）選擇合適的用藥時機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治。2．藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮治療作用的同時，可對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損害或改變病原體對藥物的敏感性，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。保證患者的用藥安全是藥物治療的前提。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因主要有三點：藥物本身固有的藥理學(xué)特性、藥品質(zhì)量問題和藥物的不合理應(yīng)用。2．藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮治療作用的同時，可對機(jī)體產(chǎn)3．藥物治療的有效性是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮如下因素。（1）只有利大于弊，藥物治療的有效性才有實際意義。（2）藥物方面因素：藥物的生物學(xué)特性、理化性質(zhì)、劑型、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會影響藥物治療的有效性。3．藥物治療的有效性是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮如下因素（3）機(jī)體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)、時間因素等對藥物治療效果均可產(chǎn)生重要影響。（4）藥物治療的依從性。4．藥物治療的經(jīng)濟(jì)性要以最低藥物成本，實現(xiàn)最好治療效果。制定藥物治療方案時要考慮治療的總成本，而不是單一的藥費。（3）機(jī)體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)為提高藥物治療的經(jīng)濟(jì)性，需從以下幾方面采取行動：（1）控制藥物需求的不合理增長，不盲目追求新藥、高價藥；（2）控制有限藥物資源的不合理配置，避免資源浪費與資源緊缺；（3）控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的過度藥物治療。為提高藥物治療的經(jīng)濟(jì)性，需從以下幾方面采取行動：（二）藥物治療方案制定的過程1．識別和評沽患者的癥狀和體征，給予非處方藥物信息自我藥療是指在沒有醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)工作者的指導(dǎo)下，患者恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用非處方藥來緩解輕度、短期的癥狀及不適，或治療輕微的疾病。（二）藥物治療方案制定的過程1．識別和評沽患者的癥狀和體征，2．治療藥物選擇的基本原則及方法治療藥物選擇的原則是藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，也要考慮給藥的方便性。用藥安全是藥物治療的前提；有效性是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)濟(jì)性方面應(yīng)考慮治療總成本，而不是單一的藥費；給藥方便性可能影響患者對治療的依從性。2．治療藥物選擇的基本原則及方法治療藥物選擇的原則是藥物3．給藥方案制定和調(diào)整的基本步驟及方法給藥方案就是為治療提供藥物劑量和給藥間隔的一種計劃表。（1）制定和調(diào)整給藥方案的基本步驟1）獲取患者的基本信息（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等）。3．給藥方案制定和調(diào)整的基本步驟及方法給藥方案就是為治療2）按群體參數(shù)計算初始給藥方案，并用此方案進(jìn)行治療。3）患者評估：藥效學(xué)（療效、不良反應(yīng)）和藥動學(xué)（血藥濃度）。4）必要時，按個體數(shù)據(jù)重新計算給藥方案。2）按群體參數(shù)計算初始給藥方案，并用此方案進(jìn)行治療。（2）制定給藥方案的基本方法：首先要明確目標(biāo)血藥濃度范圍。藥物手冊和說明書中推薦的標(biāo)準(zhǔn)藥物劑量大多數(shù)能夠保證有效血藥濃度的平均劑量，屬于群體模型化方案。由于多數(shù)情況下患者間的個體差異是有限的，故在初始治療時，對安全、低毒藥物采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案獲得預(yù)期療效的概率是最大的。（2）制定給藥方案的基本方法：首先要明確目標(biāo)血藥濃度范圍。藥1）根據(jù)半衰期確定給藥間隔①半衰期小于30分鐘：維持藥物有效治療濃度有較大困難。治療指數(shù)低的藥物一般要靜脈滴注給藥，治療指數(shù)高的藥物也可分次給藥；但維持量要隨給藥間隔時間的延長而增大，這樣才能保證血藥濃度始終高于最低有效濃度。1）根據(jù)半衰期確定給藥間隔②半衰期30分鐘～8小時：治療指數(shù)低的藥物，每個半衰期給藥1次，也可靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物可每1～3個半衰期給藥1次。③半衰期8～24小時：每個半衰期給藥1次，如果需要立即達(dá)到穩(wěn)態(tài)，可首劑加倍。④半衰期大于24小時：每天給藥1次較為方便，可提高患者對醫(yī)囑的依從性。如果需要立即達(dá)到治療濃度，可首劑加倍。②半衰期30分鐘～8小時：治療指數(shù)低的藥物，每個半衰期給藥12）根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定給藥方案：通過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時間，達(dá)到所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度（Css）。通常是根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔而確定給藥劑量。2）根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定給藥方案：通過調(diào)整給藥劑量或給藥3）根據(jù)峰、谷濃度設(shè)計給藥方案：總的原則是，如果有效血藥濃度范圍窄，且半衰期短，為了減少波動，可增加給藥次數(shù)。如果峰濃度過高，而谷濃度在治療范圍內(nèi)，則可減少給藥劑量，而給藥間隔不變；如果峰濃度在治療范圍內(nèi)，而谷濃度過高，則給藥劑量不變，而通過拉長給藥間隔時間進(jìn)行調(diào)整有效血藥濃度。3）根據(jù)峰、谷濃度設(shè)計給藥方案：總的原則是，如果有效血藥濃度（3）調(diào)整給藥方案的基本方法：治療過程中應(yīng)密切關(guān)注和預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，如果出現(xiàn)下述情況，應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)給藥方案進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，實行個體化治療：①治療窗改變；②血藥濃度-時間曲線改變（包括整體降低或升高，或大幅波動而超出治療窗）；③治療窗和藥時曲線均改變。（3）調(diào)整給藥方案的基本方法：治療過程中應(yīng)密切關(guān)注和預(yù)測疾病1）根據(jù)TDM結(jié)果調(diào)整給藥方案：包括穩(wěn)態(tài)一點法、一點法和重復(fù)一點法、PK/PD參數(shù)法、Bayesian反饋法等。2）根據(jù)患者生化指標(biāo)調(diào)整給藥方案：對于主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，可根據(jù)患者的肌酐清除率計算適宜的給藥劑量；對于主要經(jīng)肝臟消除的藥物，可根據(jù)患者的肝功能指標(biāo)調(diào)整給藥劑量；對于抗凝藥，可根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整給藥劑量。1）根據(jù)TDM結(jié)果調(diào)整給藥方案：包括穩(wěn)態(tài)一點法、一點法和重復(fù)八、藥學(xué)服務(wù)（一）藥學(xué)服務(wù)的屬性藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare，PC）于1990年由美國學(xué)者倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與用藥相關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜性，改善和提高人類的健康生命質(zhì)量。八、藥學(xué)服務(wù)（一）藥學(xué)服務(wù)的屬性藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)的藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)（供應(yīng)、調(diào)劑）有很大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)強(qiáng)調(diào)在完成傳統(tǒng)的處方調(diào)劑、藥品檢驗、藥品供應(yīng)之外，更是一種更高層次的臨床實踐，即必須在患者藥物治療全程中實施并獲得效果，涵蓋了患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案與劑量調(diào)整、不良反應(yīng)規(guī)避、疾病防治和公眾健康教育等。藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)的藥學(xué)基礎(chǔ)（二）藥學(xué)服務(wù)的宗旨是要提供負(fù)責(zé)任的藥物治療，提高患者的健康生命質(zhì)量，不能單純針對疾病癥狀對癥用藥，而需綜合考慮患者年齡、職業(yè)、既往病史、遺傳和基因組學(xué)、家族病史、經(jīng)濟(jì)狀況等，既治療病癥，同時又從預(yù)防疾病發(fā)展和避免用藥不良后果等多方面來選擇綜合治療方案，目的在于實現(xiàn)改善患者健康生命質(zhì)量的既定結(jié)果。（二）藥學(xué)服務(wù)的宗旨（三）藥學(xué)服務(wù)的要求必須具有藥學(xué)專業(yè)背景，具備扎實的藥學(xué)專業(yè)知識、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識以及開展藥學(xué)服務(wù)工作的實踐經(jīng)驗和能力，并具備藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的藥事管理與法規(guī)知識、人文知識及高尚的職業(yè)道德。1．職業(yè)道德忠于職守，以對藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)、保證人民用藥安全有效為基本準(zhǔn)則，還要有良好的人文素養(yǎng)，遵循社會倫理規(guī)范。（三）藥學(xué)服務(wù)的要求2．專業(yè)知識（1）藥學(xué)專業(yè)知識：藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)、藥物分析、藥物治療學(xué)和藥事管理學(xué)是藥師必備的專業(yè)理論基礎(chǔ)。（2）醫(yī)學(xué)專業(yè)知識：臨床藥師需要熟悉一些相關(guān)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識，便于協(xié)助醫(yī)生實現(xiàn)其用藥治療的意圖，也便于更好地完成患者的用藥教育。2．專業(yè)知識3．專業(yè)技能藥師的基本技能是指完成優(yōu)化藥物治療結(jié)果、開展合理用藥所需要的工作技能，包括審核、調(diào)配處方，發(fā)藥與用藥教育，藥品管理，藥物咨詢，藥物警戒與不良反應(yīng)監(jiān)測，藥物治療方案優(yōu)化，藥歷書寫，以及與患者溝通和投訴應(yīng)對等能力。3．專業(yè)技能藥師的基本技能是指完成優(yōu)化藥物治療結(jié)果、開展（四）藥學(xué)服務(wù)的對象包括患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費者和健康人群。其中尤為重要的人群包括：（1）用藥周期長的慢性病患者，或需長期或終生用藥者；（2）病情和用藥復(fù)雜，患有多種疾病，需同時合并應(yīng)用多種藥品者；（四）藥學(xué)服務(wù)的對象（3）特殊人群，如特殊體質(zhì)者、肝腎功能不全者、過敏體質(zhì)者、小兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、血液透析者、聽障、視障人士等；（4）用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量、方法者；（5）用藥后易出現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)者；（3）特殊人群，如特殊體質(zhì)者、肝腎功能不全者、過敏體質(zhì)者、小（6）應(yīng)用特殊劑型、特殊給藥途徑者，藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。另外，醫(yī)師在為患者制定給藥方案及護(hù)士在臨床給藥時，針對藥物的配伍、組方、注射劑溶媒的選擇、溶解和稀釋濃度、滴注速度、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用等各種問題，需要得到藥師的幫助。（6）應(yīng)用特殊劑型、特殊給藥途徑者，藥物治療窗窄需做監(jiān)測者。（五）藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容除傳統(tǒng)的處方調(diào)劑工作以外，還包括參與并實施藥物治療、治療藥物監(jiān)測、進(jìn)行藥物利用研究與評價、開展藥學(xué)信息服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測與報告以及健康教育等。

1．處方的調(diào)劑與點評是藥師的最基本技能。是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。（五）藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容（1）處方審核：首先要審核處方的合法性，然后應(yīng)對處方的規(guī)范和完整性（前記、正文、后記）、處方的病情診斷與用藥的適宜性、用藥的合理性（給藥途徑、劑量、療程、報銷范圍）進(jìn)行審核。（2）處方調(diào)劑：是指藥師依據(jù)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑，調(diào)配藥品并進(jìn)行用藥交代，回答患者咨詢的服務(wù)過程。（1）處方審核：首先要審核處方的合法性，然后應(yīng)對處方的規(guī)范和（3）處方點評：根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性（格式、完整性）及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。其目的是提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。（3）處方點評：根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性（2．協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定和實施藥物治療方案藥師應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員有機(jī)地結(jié)合，以患者為中心，運用其藥物知識和特長、最新藥物信息和藥物檢測手段，結(jié)合病因、病情、病程、實驗室指標(biāo)，參與患者用藥全過程，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果和承受最低的治療風(fēng)險。2．協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定和實施藥物治療方案藥師應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人

3．藥學(xué)信息服務(wù)：是指藥師進(jìn)行的藥學(xué)信息收集、保管、整理、評價、傳遞、提供和利用等工作，包括各類藥物的不良反應(yīng)、合理用藥、藥物相互作用、藥物療效、藥物研究和評價信息，以便針對問題提供服務(wù)。主要目的是解決患者用藥問題，使患者用藥更安全、有效、合理。及時掌握大量和最新藥物信息，是實施藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。3．藥學(xué)信息服務(wù)：是指藥師進(jìn)行的藥學(xué)信息收集、保管、整理、4．用藥咨詢是藥師應(yīng)用所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，包括藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥動學(xué)、毒理學(xué)、商品學(xué)、藥品不良反應(yīng)安全信息等，承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)。根據(jù)藥物咨詢對象的不同，可以將其分為患者、醫(yī)師、護(hù)士和公眾的用藥咨詢。4．用藥咨詢是藥師應(yīng)用所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，包括藥（1）患者用藥咨詢：利用自己掌握的專業(yè)知識指導(dǎo)患者用藥，最大程度地提高患者的藥物治療效果，提高用藥的依從性，保證用藥安全、有效。（2）醫(yī)師用藥咨詢：醫(yī)師的咨詢包括藥效學(xué)與藥動學(xué)、治療方案和藥品選擇、國內(nèi)外新藥動態(tài)、新藥臨床評價、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、基因組學(xué)和肝細(xì)胞色素同工酶對藥物代謝的影響、妊娠及哺乳期婦女或肝腎功能不全者禁用藥品等信息。（1）患者用藥咨詢：利用自己掌握的專業(yè)知識指導(dǎo)患者用藥，最大（3）護(hù)士用藥咨詢：鑒于護(hù)理的工作在于執(zhí)行醫(yī)囑、實施藥物治療（注射給藥和口服用藥），所以他們需要更多地獲得有關(guān)口服藥的劑量、用法，注射劑配制溶劑、稀釋容積與濃度、靜滴速度、輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍禁忌等信息。尤其是注射給藥為臨床一線常用的給藥途徑，其中靜脈滴注最為常用，對急性病、兒童或老年患者，或在搶救治療中常作為首選。（3）護(hù)士用藥咨詢：鑒于護(hù)理的工作在于執(zhí)行醫(yī)囑、實施藥物治療（4）公眾用藥咨詢：公眾會自行在藥店購買藥物進(jìn)行自我藥療。藥師應(yīng)主動承接公眾自我保健的咨詢。尤其是在常見病治療、減肥、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充營養(yǎng)素等方面給予科學(xué)的用藥指導(dǎo)，除了藥品的用法、適宜的給藥時間、注意事項、禁忌證、不良反應(yīng)及相互作用外，還應(yīng)提供關(guān)于藥品的儲存注意事項、運輸、攜帶等方面的信息，使公眾對藥物的使用有更全面正確的了解。（4）公眾用藥咨詢：公眾會自行在藥店購買藥物進(jìn)行自我藥療。藥

5．藥物治療管理是指通過藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到優(yōu)化藥物治療和提高患者的治療結(jié)局的效果。因而，藥物治療管理是范圍廣泛的專業(yè)活動，包括重整患者的醫(yī)囑或藥療方案，評估藥物治療的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，核查患者的用藥依從性，并記錄和溝通與醫(yī)生的聯(lián)系。5．藥物治療管理是指通過藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到優(yōu)化藥6．健康教育藥師開展藥學(xué)服務(wù)，在為患者的疾病提供藥物治療同時，還要為患者及社區(qū)居民的健康提供服務(wù)。通過開展健康知識講座、提供科普教育材料以及提供藥學(xué)咨詢等方式，宣傳合理用藥的基本常識，講授相應(yīng)的自我保健知識。目的是普及合理用藥的理念和基本知識，提高用藥依從性，促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量。6．健康教育藥師開展藥學(xué)服務(wù)，在為患者的疾病提供藥物治2015年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育

-藥物治療學(xué)（1）

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緒論山東大學(xué)藥學(xué)院張慶柱2015-4-62015年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育

-藥物治療學(xué)（1）

-緒論山東第一部分藥物治療學(xué)概論

一、基本概念藥物治療學(xué)（pharmacotherapeutics）是研究藥物通過其藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用的過程及規(guī)律的一門交叉學(xué)科。第一部分藥物治療學(xué)概論一、基本概念藥物治療學(xué)以藥理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)藥學(xué)知識為基礎(chǔ)，以正確診斷疾病為前提，研究藥物在人體內(nèi)發(fā)揮療效的理論與實踐，確定病人的合理用藥原則，解決藥物安全有效治療疾病的臨床實際問題。藥物治療學(xué)以藥理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)藥學(xué)知識為基礎(chǔ)，以正確診斷如果說藥理學(xué)是以藥物為中心，探討其作用與用途；而藥物治療學(xué)則是以疾病為中心，研究如何選擇和使用藥物，即用什么（what）？怎么用（how）？如何結(jié)合病人的實際情況，合理地進(jìn)行藥物治療，是藥物治療學(xué)的唯一宗旨。如果說藥理學(xué)是以藥物為中心，探討其作用與用途；而藥物治療學(xué)則藥物治療學(xué)通過應(yīng)用藥物而治療疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一個專家組曾對藥物下了以下定義：“任何為了接受者的利益，用于或打算用于改進(jìn)或考察生理系統(tǒng)或疾病狀態(tài)的物質(zhì)或產(chǎn)品。”所以，這里的藥物是指用于防治疾病或診斷生理功能或疾病狀態(tài)的具有藥理活性的物質(zhì)或其制劑。包括各種藥物，電解質(zhì)，液體，抗毒血清，血液或血液成分及各種血漿代用品。藥物治療學(xué)通過應(yīng)用藥物而治療疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療效應(yīng)，這是藥物治療學(xué)研究的主要內(nèi)容，也是臨床醫(yī)師和藥師最關(guān)注的問題。一般情況下，有藥理效應(yīng)的藥物應(yīng)該出現(xiàn)治療效應(yīng)，但有時雖然選擇了有效的藥物，卻未能取得滿意的治療效果；這可能是藥物未能在病變部位達(dá)到有效濃度，也可能是對于疾病的病理生理過程及其動態(tài)變化未能很好地掌握，或者存在著個體差異所造成。藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療效應(yīng)，這是藥物治療學(xué)研究的主要內(nèi)人類基因組計劃研究證明，人類基因99.99％是相同的，但也有一些不同，這正是未來藥物治療個體化的重要依據(jù)；另外，藥物的體內(nèi)過程在不同的病人之間也有判斷差別。因此要提高治療效果，必須對疾病、機(jī)體與藥物三者之間的相互關(guān)系做出恰當(dāng)?shù)姆治雠c判斷。人類基因組計劃研究證明，人類基因99.99％是相同的，但也有二、相關(guān)學(xué)科藥物治療學(xué)是以疾病治療方案、用藥選擇、對治療藥物或方案進(jìn)行評價為主，與其相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科包括病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)、臨床藥學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會藥學(xué)。二、相關(guān)學(xué)科（一）病理生理學(xué)研究疾病發(fā)生的原因和條件，患病機(jī)體的機(jī)能、代謝動態(tài)變化及其發(fā)生機(jī)理，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，闡明疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論基礎(chǔ)。在臨床各科的醫(yī)療實踐中，都需要用病理生理學(xué)的理論詮釋疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而作出正確的診斷和改進(jìn)防治措施。（一）病理生理學(xué)（二）診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科。不論何種治療，都是建立在正確診斷的基礎(chǔ)之上。因此正確而及時的診斷以及對于病情變化的正確和及時的判斷是藥物治療成功的前提條件。對某些診斷未明的疾病可使用特效藥物作治療性診斷，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。（二）診斷學(xué)（三）臨床藥理學(xué)是藥理學(xué)聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。運用藥理學(xué)的基本理論和方法及醫(yī)學(xué)知識，研究藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律，進(jìn)而闡明臨床藥動學(xué)、臨床藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)及相互作用，并通過臨床試用評價新藥的療效與毒性，從而為提高藥物治療水平服務(wù)。（三）臨床藥理學(xué)（四）生物藥劑學(xué)通過對藥物體內(nèi)過程的研究，闡明藥物劑型因素、生物因素與藥效之間的關(guān)系。藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，被機(jī)體吸收后，進(jìn)人病人體內(nèi)，到達(dá)作用部位，最終產(chǎn)生療效。生物藥劑學(xué)是藥物治療的最初階段。（四）生物藥劑學(xué)（五）臨床藥學(xué)是以病人為對象，研究合理、有效與安全用藥的一門學(xué)科，是現(xiàn)代藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。內(nèi)容包括處方分析、藥物信息咨詢、藥品臨床評價等，但臨床藥師的主要工作是協(xié)助與指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案。（五）臨床藥學(xué)（六）藥物流行病學(xué)是臨床進(jìn)行藥物療效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的一種方法學(xué)，內(nèi)容包括與藥物臨床應(yīng)用有關(guān)的流行病學(xué)研究方法、設(shè)計原則、基本類型、因果聯(lián)系以及薈萃（Meta）分析、多元Logistic回歸模型等統(tǒng)計學(xué)方法，是臨床藥師開展循證藥學(xué)研究的工具。（六）藥物流行病學(xué)（七）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究如何以有限的藥物資源實現(xiàn)最大限度的健康效果改善。內(nèi)容包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的設(shè)計、評價方法與指標(biāo)、成本收益的識別與計量、預(yù)測與不確定性分析等。幫助臨床醫(yī)藥人員優(yōu)化治療方案，給消費者（患者）提供全面的藥品治療信息。（七）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（八）社會藥學(xué)藥物治療的主體是病人，人是有社會屬性的。社會藥學(xué)是運用社會學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等人文社會科學(xué)的理論與方法，來研究藥學(xué)問題，研究社會因素與藥學(xué)系統(tǒng)諸因素之間相互作用關(guān)系的交叉學(xué)科。（八）社會藥學(xué)社會藥學(xué)的研究內(nèi)容包括：①藥學(xué)與社會的相互作用；②藥學(xué)系統(tǒng)內(nèi)部的社會關(guān)系；③藥學(xué)工作者在藥學(xué)系統(tǒng)中的作用；④社會用藥的特點、規(guī)律及其所帶來的社會問題。社會藥學(xué)的研究內(nèi)容包括：三、藥物治療學(xué)在臨床治療中

的地位現(xiàn)代治療學(xué)可以采用多種方法治療疾病，如藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、放射治療、物理治療、心理治療、針灸治療等，各種治療都有其適應(yīng)證，都對疾病的治療起重要作用。但藥物治療是臨床各科，特別是內(nèi)科醫(yī)生治療疾病的基本手段，最為重要。三、藥物治療學(xué)在臨床治療中

的地位現(xiàn)代治療學(xué)可以采用多種方法即使在某些病人以手術(shù)為主，也離不開藥物治療。如需作術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后輸液，必要時輸血，血漿或血漿代用品；術(shù)前及術(shù)后感染要使用抗感染藥物；甲亢術(shù)前需用抗甲亢藥物準(zhǔn)備；惡性腫瘤手術(shù)前后需化療；其他如手術(shù)時的全身及局部麻醉，體外循環(huán)時的肝素抗凝等。即使在某些病人以手術(shù)為主，也離不開藥物治療。如需作術(shù)前、術(shù)中在進(jìn)行藥物治療時，也不可忽視非藥物治療的重要性。如調(diào)動病人的積極性，樹立對治療的信心，對服用藥物的依從性（compliance），飲食，活動，煙酒等生活方式的改善配合。如飲食中含鹽過多常使降血壓藥減效；飲食失控常使降血糖藥、降血脂藥難以發(fā)揮作用。精神性疾病，特別是神經(jīng)衰弱、癔病、抑郁癥狀及自主神經(jīng)功能失常，則心理治療更是不可缺少。在進(jìn)行藥物治療時，也不可忽視非藥物治療的重要性。如調(diào)動病人的另一方面，醫(yī)師濫用藥物，如成癮性藥物造成病人對藥物依賴性，濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性，以及各種藥物所致的毒副作用，都是導(dǎo)致醫(yī)源性疾病的重要原因。因此，在制定治療計劃時，應(yīng)遵從治療原則，全面考慮，根據(jù)病情需要，選擇最佳藥物治療方案，才能收到預(yù)期的療效。另一方面，醫(yī)師濫用藥物，如成癮性藥物造成病人對藥物依賴性，濫四、藥物治療學(xué)模式的轉(zhuǎn)變二次世界大戰(zhàn)前，由于可供的藥品很少，使用藥物治療比較簡單。20世紀(jì)60年代以來，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，上市藥物迅猛增長，從藥學(xué)人員到醫(yī)生普遍存在著對市場藥物，特別是較新的藥物不熟悉的情況。四、藥物治療學(xué)模式的轉(zhuǎn)變二次世界大戰(zhàn)前，由于可供的藥品很少，長期以來，醫(yī)生習(xí)慣于從說明書與藥廠廣告性資料中獲取藥物有關(guān)的信息。這些信息有的過于簡單，有的失實，尤其是對不良反應(yīng)和藥物相互作用的信息奇缺。藥學(xué)人員則嚴(yán)重脫離臨床，只能被動地按醫(yī)生的處方“發(fā)藥”，對臨床用藥提不出，也無從提出合理化建議，導(dǎo)致臨床用藥缺乏科學(xué)依據(jù)。長期以來，醫(yī)生習(xí)慣于從說明書與藥廠廣告性資料中獲取藥物有關(guān)的近年來醫(yī)學(xué)模式由單一的生物-醫(yī)學(xué)模式，向生物-醫(yī)學(xué)-社會-心理的綜合模式轉(zhuǎn)變；藥學(xué)模式也由長期單一的化學(xué)模式向化學(xué)-生物-醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，這就要求藥學(xué)人員具備更多的醫(yī)學(xué)知識。藥物治療學(xué)逐漸形成一門獨立的邊緣學(xué)科。面對迅速發(fā)展的大量藥物，如何合理選擇和使用，成為藥物治療學(xué)的中心問題。近年來醫(yī)學(xué)模式由單一的生物-醫(yī)學(xué)模式，向生物-醫(yī)學(xué)-社會-心所謂藥物治療學(xué)轉(zhuǎn)變，就是把公式化治療轉(zhuǎn)向個體化治療。目前臨床上已不再沿用固定處方、固定劑量，而是根據(jù)病人具體情況，具體分析，根據(jù)病情的需要，選擇藥物，制定治療方案。于是循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)也應(yīng)運而生。所謂藥物治療學(xué)轉(zhuǎn)變，就是把公式化治療轉(zhuǎn)向個體化治療。目前臨床（一）公式化治療長期以來，臨床上藥物治療主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗治療。所謂“經(jīng)驗處方”、“協(xié)定處方”、“常規(guī)處方”都是根據(jù)這些經(jīng)驗和習(xí)慣制定的。但由于病情變化，個體之間的差異和藥品之間特點不同，常規(guī)方與經(jīng)驗方對復(fù)雜危重病例往往不能奏效。所以，公式化固定處方治療不能造就病情變化的需要，特別是一些治療范圍較窄的藥物，經(jīng)驗治療很難使每個具體病人都得到安全有效的治療。（一）公式化治療（二）個體化治療所謂個體化治療，應(yīng)對患者的病情、機(jī)體狀態(tài)、原發(fā)病與合并癥情況、基因類型、藥物的作用特點等各方面情況進(jìn)行綜合分析，在此基礎(chǔ)上參考治療藥物監(jiān)測（TDM）結(jié)果，對是否需要調(diào)整治療藥物劑量或改變整個治療方案做出判斷。然而，不能把個體化治療簡單地與TDM等同起來，TDM只是為個體化治療提供了制定合理治療方案的主要參考數(shù)據(jù)。（二）個體化治療（1）治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）：是在藥物動力學(xué)原理指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的分析技術(shù)，根據(jù)患者的具體情況，監(jiān)測患者用藥全過程，特別是血液中藥物濃度與療效和不良反應(yīng)的關(guān)系，分析藥動學(xué)參數(shù)，為制定和調(diào)整個體化用藥方案提供科學(xué)依據(jù)，從而提高藥物療效，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（1）治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmon（2）藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）

：是1997年在人類基因組計劃獲得進(jìn)展的基礎(chǔ)上提出來的，它是在細(xì)胞、組織、個體和群體水平研究與疾病易感性和藥物反應(yīng)相關(guān)基因的表達(dá)差異。其研究范圍比遺傳藥理學(xué)（pharmacogenetics）廣泛，它涉及整個基因組，而遺傳藥理學(xué)則主要集中研究引起藥物反應(yīng)個體和群體差異的變異基因，即研究遺傳因素對于藥效學(xué)、藥動學(xué)及毒性的影響。（2）藥物基因組學(xué)（pharmacogenomics）：是藥物基因組學(xué)以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因突變與藥動學(xué)、藥效學(xué)及安全性的關(guān)系。由于基因的缺陷，一些人天生易患某些疾病，基因檢測可找到被測者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。開展相關(guān)的研究，根據(jù)基因選擇治療藥物和適宜劑量，可指導(dǎo)我們正確地用藥，提高藥物的有效性，避免一些不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物基因組學(xué)以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因突變與藥動（三）循證醫(yī)學(xué)與藥物治療循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)，其主要來源是隨機(jī)對照試驗和薈萃分析。大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗是評價一種治療方案的最佳方法，也是該方法有效性和安全性的最可靠的依據(jù)。（三）循證醫(yī)學(xué)與藥物治療利用循證的方法充分評價藥物在廣泛人群中使用的安全性、有效性、長期使用效果、新的適應(yīng)證及在臨床實踐中存在的可影響療效的多種因素等，以促進(jìn)臨床合理用藥，就形成了以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床藥物治療學(xué)，即循證藥學(xué)。利用循證的方法充分評價藥物在廣泛人群中使用的安全性、有效性、1．循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)上一切有關(guān)的看法、論點都要言之有據(jù)，把臨床流行病學(xué)的原理、方法，全面貫徹到臨床醫(yī)學(xué)中去。內(nèi)涵是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，訂出每個患者的具體診療措施。循證醫(yī)學(xué)堪稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一場深刻革命，被視為21世紀(jì)世界各國提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療費用攀升的重要途徑。1．循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)上一切有關(guān)的看法、論點都要言（1）循證醫(yī)學(xué)的基本概念：循證醫(yī)學(xué)評價是針對某一具體問題，按照規(guī)定的方法對現(xiàn)有的相關(guān)信息證據(jù)進(jìn)行收集歸類分析，并形成一個系統(tǒng)的評價結(jié)果的過程。其核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合；本質(zhì)就是利用信息技術(shù)對證據(jù)進(jìn)行挖掘深加工從而解決一個實際的醫(yī)藥學(xué)問題，與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)相比，EBM更重視全面、系統(tǒng)、高質(zhì)量的研究證據(jù)，以及證據(jù)對臨床治療的支持。（1）循證醫(yī)學(xué)的基本概念：循證醫(yī)學(xué)評價是針對某一具體問題，按（2）循證醫(yī)學(xué)研究方法：將同一病種中同一治療問題所有的、真正的多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）文章收集起來，采用薈萃分析（meta-analysis）方法，進(jìn)行系統(tǒng)評價，且隨著新的RCT報道及時補(bǔ)充、更新，以再版的型式反饋給臨床醫(yī)師和藥師，讓其使用那些經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)分析方法評價后得到的確實有效、對患者有利的治療方法或藥物，不再使用那些無效甚至對患者有害的治療手段。（2）循證醫(yī)學(xué)研究方法：將同一病種中同一治療問題所有的、真正1992年在英國牛津首先成立了世界上第1個醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評價中心，并命名為Cochrane中心，1993年成立了世界性的Cochrane協(xié)作網(wǎng)。我國第1個Cochrane中心也已經(jīng)衛(wèi)生部同意建立。多個中心的隨機(jī)對照試驗臨床研究所得出的科學(xué)結(jié)論（論文），收集至今為止所有的相關(guān)論文，經(jīng)過薈萃分析，所得出的結(jié)論（證據(jù)），是循證醫(yī)學(xué)的基石。1992年在英國牛津首先成立了世界上第1個醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評價中（3）循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級：2001年英國Cochrane中心聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的專家，根據(jù)研究類型分別制定了詳細(xì)的分級并沿用至今。推薦強(qiáng)度分A-D四級：（3）循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級：2001年英國Cochrane中心A．結(jié)果一致的I級臨床研究結(jié)論；B．結(jié)果一致的II、III級臨床研究結(jié)論或I級臨床研究的推論；C．IV級臨床研究的結(jié)論或II、III級臨床研究的推論；D．V級臨床研究的結(jié)論或任何級別多個研究有矛盾或不確定的結(jié)論。A．結(jié)果一致的I級臨床研究結(jié)論；（4）循證醫(yī)學(xué)的實踐意義：循證醫(yī)學(xué)正在改變著許多醫(yī)師多年來形成的單憑書本和經(jīng)驗進(jìn)行診治的習(xí)慣和行為。如在英國過去對低血容量、燒傷和低血漿白蛋白患者的常規(guī)治療方法是補(bǔ)充白蛋白，但是在Cochrane系統(tǒng)評述發(fā)表后，證實這種常規(guī)治療方法使蘇格蘭和威爾士每年1000～3000人死亡，因而英國醫(yī)師開始改變盲目使用白蛋白的行為。（4）循證醫(yī)學(xué)的實踐意義：循證醫(yī)學(xué)正在改變著許多醫(yī)師多年來形又比如美國基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2014年3月頒布了《2013版成人降膽治療降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險指南》，顛覆了降脂治療的傳統(tǒng)觀念，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在降低急性冠脈綜合征風(fēng)險方面的獲益，對他汀類藥物的管理、藥物不良應(yīng)的處理等方面提出了具體建議。又比如美國基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2014年3月頒布了《20各國政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)在制定各種疾病的防治指南、國家基本藥物目錄、非處方藥目錄、醫(yī)療保險目錄等以及藥品淘汰時都要參考循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果。各國政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)在制定各種疾病的防治指南、2．循證藥學(xué)隨著循證醫(yī)學(xué)的提出，人們逐漸認(rèn)識到長期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的，而一些似乎無效的治療方法經(jīng)大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價后，被證實為真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用。使人們從更高的角度來審視預(yù)防和治療用藥的選擇，于是就出現(xiàn)了以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床藥物治療學(xué)，即循證藥學(xué)。2．循證藥學(xué)隨著循證醫(yī)學(xué)的提出，人們逐漸認(rèn)識到長期、廣泛循證藥學(xué)的立足點就是要把藥物治療方案的制定建立在科學(xué)的設(shè)計、嚴(yán)格的實施、正確的分析和可靠的證據(jù)基礎(chǔ)之上，其應(yīng)用過程就是臨床藥師系統(tǒng)地收集文獻(xiàn)，評價藥物研究的證據(jù)，評估其在臨床治療方案中的作用，將藥物治療方案納入循證藥學(xué)的正確軌道。循證藥學(xué)的立足點就是要把藥物治療方案的制定建立在科學(xué)的設(shè)計、五、藥物治療學(xué)的基本原則

一個精通醫(yī)術(shù)的醫(yī)生不僅要具有嫻熟的診治技能，而且要熟知藥物的性質(zhì)以及藥物治療學(xué)原則。而對于臨床藥師來說，既要了解常見疾病的發(fā)病原理及臨床表現(xiàn)，更要掌握藥物的作用、用途、不良反應(yīng)、體內(nèi)動態(tài)、用藥方案、藥物間的相互作用、配伍禁忌等，才能當(dāng)好醫(yī)生用藥的參謀和顧問，解決患者用藥過程中的安全、有效及合理的問題。五、藥物治療學(xué)的基本原則一個精通醫(yī)術(shù)的醫(yī)生不僅要具有嫻熟的（一）治療思維上的基本原則正確的藥物治療方案制訂是建立在對藥物的全面了解、對病人病情及原有的健康狀況系統(tǒng)地了解的基礎(chǔ)上。治療方案不僅是對藥物的選擇、療程的確定，而且要對配合治療的各種因素加以認(rèn)真的考慮，還應(yīng)對治療失敗有預(yù)見性的措施。所以，臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)具備臨床思維，要遵循治療學(xué)的基本原則，方能制定正確的藥物治療方案。（一）治療思維上的基本原則1．一般是先明確診斷，再做治療計劃。有正確的診斷，才有正確的治療。

2．一時難以診斷的病例，可以邊對癥治療，邊做出診斷。少部分疾病，在嚴(yán)密觀察下，也可以進(jìn)行診斷性治療。

3．危重病例應(yīng)緊急治療，需搶救在先。

4．治療時需重視藥物的不良反應(yīng)和相互作用，用藥盡可能單一，能用一種藥治療，決不要開二種藥。1．一般是先明確診斷，再做治療計劃。有正確的診斷，才有（二）藥物的選擇治療一種疾病，常可選用多種藥物，特別同一類的藥物，究竟應(yīng)選哪種藥，主要根據(jù)療效和不良反應(yīng)兩方面加以考慮。此外，藥物是否價廉易得也是值得考慮的一個方面。

1．療效方面首先要看藥物對這種疾病的療效如何，應(yīng)選用療效最好的藥。（二）藥物的選擇

2．不良反應(yīng)方面大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)。有的藥物療效雖好，但因為能引起比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在選藥時不得不放棄，而改用療效可能稍差但不良反應(yīng)較少的藥物。（三）用藥注意事項

1．避免濫用，防止不良反應(yīng)。濫用藥物，不僅造成物質(zhì)上的浪費，更嚴(yán)重的是會給病人帶來種種痛苦，造成藥害，以及引起某些藥源性疾病。2．不良反應(yīng)方面大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反

2．注意選擇適宜的給藥方法。根據(jù)病情緩急，用藥目的以及藥物本身的性質(zhì)決定給藥方法。如對危重病人，宜用靜注或靜滴；凡口服后能被吸收的藥物，最好采用口服。許多抗菌藥物特別是青霉素應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用，以免引起過敏反應(yīng)，并導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。油溶液或混懸液禁用于靜注，因有引起血管栓塞的危險。2．注意選擇適宜的給藥方法。根據(jù)病情緩急，用藥目的以及藥物

3．注意防止蓄積中毒。有一些排泄較慢而毒性較大的藥物，為防止蓄積中毒，等用到一定量以后即應(yīng)停藥或給以較小量（維持量）。這類藥物，由于容易引起蓄積中毒，故盡量避免用于肝、腎功能不全的病人，并規(guī)定一定的連續(xù)給藥次數(shù)和療程。一個療程完畢后，如需重復(fù)給藥，則應(yīng)停藥一定時期以后再開始下一療程。3．注意防止蓄積中毒。有一些排泄較慢而毒性較大的藥物，為防

4．注意年齡、性別和個體差異。老年人器官功能減退，對某些藥物的反應(yīng)比較敏感，容易出現(xiàn)蓄積中毒。婦女由于生理情況不同，特別在月經(jīng)或懷孕期間用藥須慎重。由于個體之間存在差異，有的病人服用某種藥物后，常常出現(xiàn)一般病人不會出現(xiàn)的反應(yīng)，比如病人對某一藥物有過敏反應(yīng)，以后就應(yīng)避免再給予這種藥物。4．注意年齡、性別和個體差異。老年人器官功能減退，對某些藥5．注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。兩種以上藥物同時并用或先后序貫應(yīng)用時，藥物的作用可能會發(fā)生變化，出現(xiàn)協(xié)同或拮抗作用，可使藥效加強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕，或者藥效減弱以及出現(xiàn)不應(yīng)有的不良反應(yīng)。所以在臨床聯(lián)合用藥時，應(yīng)避免配伍禁忌降低藥效，注意藥物之間相互作用對治療帶來的不良后果。5．注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。兩種以上藥物同時并用或先六、個體化治療的用藥方案由于病人年齡，性別，體重，生理狀況，環(huán)境因素，病情程度，病變范圍，病程階段，肝腎等器官的功能狀況，合并癥的有無，既往治療的反應(yīng)，對藥物的吸收、代謝、排泄率，免疫力以及病原微生物對抗菌藥物的耐藥性等方面的差異，以及病人對藥物的反應(yīng)性的不同，決定了不同個體病人對同一藥物或治療方法的差異甚大，因此在治療用藥的種類和劑量大小的選擇均應(yīng)有所不同。六、個體化治療的用藥方案由于病人年齡，性別，體重，生理狀況，臨床醫(yī)生和藥師在確定使用藥物治療來改變疾病的癥狀之后，面臨著兩種選擇，一種是質(zhì)的方面（給或不給某特效藥的最初選擇），一種是量的方面（劑量的大?。?。只有理解對藥物反應(yīng)差異的各種來源，根據(jù)有關(guān)疾病的診斷、嚴(yán)重性與發(fā)展階段，根據(jù)有無并存的疾病或同時并用的藥物，以及對滿意療效和可接受毒性限定的預(yù)定目標(biāo)等方面最可靠的資料進(jìn)行給藥方案設(shè)計時，才能獲得最適當(dāng)?shù)闹委煛ＥR床醫(yī)生和藥師在確定使用藥物治療來改變疾病的癥狀之后，面臨著一般文獻(xiàn)及書中所列治療藥物的劑量范圍可供參考，還要根據(jù)所要解決問題的特點，藥物性能及病人所用實際藥量的治療反應(yīng)，深人分析，適時調(diào)整。對于許多慢性病，尤其在老年人，開始用藥量宜小，而且應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度定出復(fù)查療效指標(biāo)或不良反應(yīng)頻度。例如藥物治療高血壓時，應(yīng)先確定準(zhǔn)備達(dá)到的血壓水平，適時調(diào)整增減藥量并加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測，防止血壓過高或過低。一般文獻(xiàn)及書中所列治療藥物的劑量范圍可供參考，還要根據(jù)所要解在某些情況下，可以采取測定體液中藥物濃度的辦法來幫助達(dá)到藥物治療個體化的目的。需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的情況包括：1．治療范圍窄的藥物如慶大霉素、地高辛、氨茶堿等；2．呈飽和動力學(xué)特征的藥物如苯妥英鈉抗癲癇，劑量與濃度之間呈非線性關(guān)系，增加很小劑量，血藥濃度不呈比例地急驟上升而產(chǎn)生中毒癥狀，因而需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；在某些情況下，可以采取測定體液中藥物濃度的辦法來幫助達(dá)到藥物3．需長期用藥者如抗癲癇藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥，為避免蓄積中毒，亦應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度。4．藥物中毒診斷對可疑藥物中毒可作血藥濃度監(jiān)測，以明確藥物中毒診斷，及時采取防治措施。3．需長期用藥者如抗癲癇藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)痛藥，為避免蓄5．藥物治療不出現(xiàn)預(yù)期療效有時藥物不出現(xiàn)預(yù)期療效，并非藥物無效，還可能由于病人存在“依從性”的問題，通過血藥濃度監(jiān)測，既可以發(fā)現(xiàn)病人是否按要求服藥，又可根據(jù)血藥濃度高低判定治療是否合理，決定是否需要更換藥物或調(diào)整劑量。5．藥物治療不出現(xiàn)預(yù)期療效有時藥物不出現(xiàn)預(yù)期療效，并非藥七、藥物治療方案制定的原則與過程（一）藥物治療方案制定的原則藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動態(tài)發(fā)展及并發(fā)癥，對藥物選擇、劑量、劑型、給藥方案及療程進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)。在針對某一具體患者時，既要考慮指南的嚴(yán)肅性，又要注意個體化的靈活性。七、藥物治療方案制定的原則與過程（一）藥物治療方案制定的原則1．一般原則合理的藥物治療方案可以使患者獲得有效、安全、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的藥物治療。制定藥物治療方案應(yīng)考慮以下個方面。（1）為藥物治療創(chuàng)造條件：改善環(huán)境、改善生活方式。（2）確定治療目的：選擇合適的藥物以消除疾病、去除誘因、預(yù)防發(fā)病、控制癥狀、治療并發(fā)癥、為其他治療創(chuàng)造條件或增加其他療法的療效。1．一般原則合理的藥物治療方案可以使患者獲得有效、安全、（3）選擇合適的用藥時機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治。（4）選擇合適的劑型和給藥方案。（5）選擇合理配伍用藥。（6）確定合適的療程。（7）藥物與非藥物療法的結(jié)合。（3）選擇合適的用藥時機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治。2．藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮治療作用的同時，可對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損害或改變病原體對藥物的敏感性，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。保證患者的用藥安全是藥物治療的前提。產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因主要有三點：藥物本身固有的藥理學(xué)特性、藥品質(zhì)量問題和藥物的不合理應(yīng)用。2．藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮治療作用的同時，可對機(jī)體產(chǎn)3．藥物治療的有效性是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮如下因素。（1）只有利大于弊，藥物治療的有效性才有實際意義。（2）藥物方面因素：藥物的生物學(xué)特性、理化性質(zhì)、劑型、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會影響藥物治療的有效性。3．藥物治療的有效性是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮如下因素（3）機(jī)體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)、時間因素等對藥物治療效果均可產(chǎn)生重要影響。（4）藥物治療的依從性。4．藥物治療的經(jīng)濟(jì)性要以最低藥物成本，實現(xiàn)最好治療效果。制定藥物治療方案時要考慮治療的總成本，而不是單一的藥費。（3）機(jī)體方面因素：患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)為提高藥物治療的經(jīng)濟(jì)性，需從以下幾方面采取行動：（1）控制藥物需求的不合理增長，不盲目追求新藥、高價藥；（2）控制有限藥物資源的不合理配置，避免資源浪費與資源緊缺；（3）控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的過度藥物治療。為提高藥物治療的經(jīng)濟(jì)性，需從以下幾方面采取行動：（二）藥物治療方案制定的過程1．識別和評沽患者的癥狀和體征，給予非處方藥物信息自我藥療是指在沒有醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)工作者的指導(dǎo)下，患者恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用非處方藥來緩解輕度、短期的癥狀及不適，或治療輕微的疾病。（二）藥物治療方案制定的過程1．識別和評沽患者的癥狀和體征，2．治療藥物選擇的基本原則及方法治療藥物選擇的原則是藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，也要考慮給藥的方便性。用藥安全是藥物治療的前提；有效性是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)濟(jì)性方面應(yīng)考慮治療總成本，而不是單一的藥費；給藥方便性可能影響患者對治療的依從性。2．治療藥物選擇的基本原則及方法治療藥物選擇的原則是藥物3．給藥方案制定和調(diào)整的基本步驟及方法給藥方案就是為治療提供藥物劑量和給藥間隔的一種計劃表。（1）制定和調(diào)整給藥方案的基本步驟1）獲取患者的基本信息（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等）。3．給藥方案制定和調(diào)整的基本步驟及方法給藥方案就是為治療2）按群體參數(shù)計算初始給藥方案，并用此方案進(jìn)行治療。3）患者評估：藥效學(xué)（療效、不良反應(yīng)）和藥動學(xué)（血藥濃度）。4）必要時，按個體數(shù)據(jù)重新計算給藥方案。2）按群體參數(shù)計算初始給藥方案，并用此方案進(jìn)行治療。（2）制定給藥方案的基本方法：首先要明確目標(biāo)血藥濃度范圍。藥物手冊和說明書中推薦的標(biāo)準(zhǔn)藥物劑量大多數(shù)能夠保證有效血藥濃度的平均劑量，屬于群體模型化方案。由于多數(shù)情況下患者間的個體差異是有限的，故在初始治療時，對安全、低毒藥物采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案獲得預(yù)期療效的概率是最大的。（2）制定給藥方案的基本方法：首先要明確目標(biāo)血藥濃度范圍。藥1）根據(jù)半衰期確定給藥間隔①半衰期小于30分鐘：維持藥物有效治療濃度有較大困難。治療指數(shù)低的藥物一般要靜脈滴注給藥，治療指數(shù)高的藥物也可分次給藥；但維持量要隨給藥間隔時間的延長而增大，這樣才能保證血藥濃度始終高于最低有效濃度。1）