內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作與感染控制

關(guān)于內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作與感染控制第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范與感染控制第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日一、內(nèi)鏡相關(guān)的醫(yī)院感染第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日近年來有關(guān)幽門螺桿菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，已成為醫(yī)學(xué)界、患者和社會媒體關(guān)注的問題。1993年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會統(tǒng)計：內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生率是1/180萬。但是這一數(shù)字也許只是冰山一角，實際的內(nèi)鏡相關(guān)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個數(shù)字，特別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴(yán)格的國家和地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可能通過內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日從1974－1987年，全球共報道84例內(nèi)鏡導(dǎo)致的沙門氏菌感染；1974－1993年全球共報道45例內(nèi)鏡相關(guān)銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對病毒感染的確定非常困難。Morris等曾報道2個由內(nèi)鏡傳播HBV的病例。Bronowicki等報道2例患者接受結(jié)腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過檢查。國內(nèi)內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的文獻(xiàn)報道較少。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日Patient-to-patienttransmissionofhepatitisCvirusduringcolonoscopy.

<結(jié)腸鏡操作所引起的丙肝病毒在患者和患者之間的交叉感染>---新英格蘭的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表．1997;337：237-240

（1995年3月16日）

患者Ａ（ＨＣＶ＋）

10:10-10:30

大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｂ

11:00-11:30大腸多發(fā)息肉活檢

患者Ｃ

12:00-12:30大腸息肉切除

患者之間的處置：10分鐘

清洗液浸泡→使用一次性清潔布擦干外部→鉗子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗→用水沖洗干凈→２％戊二醛5分鐘處理→水洗后干燥

（活檢鉗同樣使用２％戊二醛浸泡消毒和水洗處理）

1995年11月:使用肝活檢和PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PolymeraseChainReaction)，簡稱PCR，是一種分子生物學(xué)技術(shù)，用于放大特定的DNA片段?？煽醋魃矬w外的特殊DNA復(fù)制。）法對遺傳基因檢查時發(fā)生了患者A傳染給患者B和C的交叉感染事件被確認(rèn)

鉗子孔道沒用使用毛刷刷洗被推定為事件的原因。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日感染途徑內(nèi)鏡所致醫(yī)院感染的發(fā)生原因是消毒不嚴(yán)，其常見的感染途徑有三個：患者—患者帶有傳染性疾病的患者使用過的內(nèi)鏡/附件其他患者患者—醫(yī)護(hù)人員患者醫(yī)護(hù)人員機(jī)會性感染：多為條件致病菌引起，最常見為內(nèi)鏡檢查后細(xì)菌移位造成的菌血癥

患者體液

手工洗消被感染的內(nèi)鏡

檢查過程中的怎次感染

第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日影響內(nèi)鏡洗消的主要因素軟性內(nèi)鏡所用的材料-不能熱滅菌內(nèi)鏡鏡體復(fù)雜的設(shè)計,不易清洗消毒內(nèi)鏡管道表面的凸凹不平直接導(dǎo)致了細(xì)菌生物膜的形成，從而對內(nèi)鏡的清洗消毒造成非常大的困難。活檢/抽吸管道直徑---3mm至5mm甚至更?。蛔⑺?注氣管道直徑是活檢/抽吸管道的---1/15第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日影響內(nèi)鏡洗消的主要因素預(yù)約就診患者多，內(nèi)鏡數(shù)量少；內(nèi)鏡消毒設(shè)備不盈利，醫(yī)院不愿意花錢和時間在洗消設(shè)備上投入；中小醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對消毒的意識比較淡漠

第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日二、各國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》自實施以來，極大地促進(jìn)了各類內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全國開展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年活動中該規(guī)范作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的權(quán)威依據(jù)。中國第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

日本的消化內(nèi)鏡診治技術(shù)一直處于領(lǐng)先地位，對消化內(nèi)鏡的清洗消毒工作也十分重視。1996年3月制定出內(nèi)鏡清洗消毒指南方案，之后日本消化內(nèi)鏡學(xué)會等又對指南方案進(jìn)行多次修改、補(bǔ)充、完善。1、內(nèi)窺鏡的清洗、消毒的標(biāo)準(zhǔn)（第二版）（2004）--日本消化內(nèi)鏡技師委員會2、消化內(nèi)鏡的清洗、消毒的標(biāo)準(zhǔn)（第一版）（2008）--日本消化內(nèi)鏡學(xué)會、日本消化內(nèi)鏡技師委員會、日本環(huán)境感染學(xué)會日本第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

影響最大、應(yīng)用最廣泛的是2003年有10個專業(yè)學(xué)會共同制定的軟式消化內(nèi)鏡消毒處理多學(xué)會共同指南，其中34條有非常重要原則性指導(dǎo)意義1、美國軟式胃腸道內(nèi)窺鏡再處理的多協(xié)會指南（2003版）----美國胃腸道內(nèi)窺鏡檢查和感染控制及醫(yī)院流行病學(xué)會2、美國軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程(2007版)--胃腸病護(hù)士學(xué)會美國第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日英國英國胃腸道內(nèi)窺鏡設(shè)備去污染BSG指南（2008版）--英國胃腸道疾病內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會歐洲

歐洲ESGE-ESGENA消化道內(nèi)窺鏡檢查中的清潔和消毒指南（2008版）--歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會指南委員會澳大利亞澳大利亞內(nèi)窺鏡檢查的感染控制(2003年第2版)--澳大利亞胃腸協(xié)會和澳大利亞胃腸護(hù)士學(xué)院第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日世界胃腸病學(xué)組織強(qiáng)調(diào)了要用2%戊二醛浸泡消毒至少5～10min,在消毒之前可應(yīng)用清洗機(jī)，但不能代替手工洗刷的全部工作等內(nèi)容；后來又多次做過修改。世界胃腸病學(xué)組織內(nèi)鏡消毒操作指南（2005年版）--世界胃腸病學(xué)組織WGO-OMGE/OMED第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日盡管這些“指南”或“規(guī)范”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是強(qiáng)制性的，然而，世界各國，無論美國、德國、日本，還是印度、中國，均存在著執(zhí)行指南、規(guī)范不夠嚴(yán)格的情況，而且發(fā)現(xiàn)的問題也有共同和相似之處，如普遍存在清洗消毒設(shè)備不全、消毒時間不夠、內(nèi)鏡孔道處理不當(dāng)?shù)葐栴}。規(guī)范實際應(yīng)用情況第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日我國仍存在以下問題：由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)鏡清洗消毒重視不夠，對內(nèi)鏡導(dǎo)致疾病傳播的意義認(rèn)識不清，而且醫(yī)院也存在一些客觀的原因，導(dǎo)致在內(nèi)鏡室的軟硬件投入方面不足，人員、設(shè)備設(shè)施不足使用。表現(xiàn)為:對《規(guī)范》中內(nèi)鏡清洗消毒的流程執(zhí)行不嚴(yán)格；對管道清洗和內(nèi)鏡附件清洗消毒滅菌不重視；酶洗液的正確使用率低；消毒時間不足；操作人員清洗消毒知識與感染控制知識培訓(xùn)力度不夠；監(jiān)督監(jiān)測措施不到位。規(guī)范實際應(yīng)用情況第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日浙江省溫州市疾病預(yù)防控制中心在2008年下半年對溫州市15家縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的內(nèi)窺鏡消毒情況檢查發(fā)現(xiàn)，合格率僅為66.7%。2009年新疆烏魯木齊全市醫(yī)院內(nèi)鏡消毒現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，該市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室，內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量合格率為57.14%。內(nèi)鏡清洗消毒存在不用流動水、刷洗步驟不合格的現(xiàn)象，操作方法合格率為70%；清洗消毒時間符合率為65.71%；內(nèi)鏡消毒效果平均合格率為68.09%。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對全國21個省、直轄市80余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示:專門設(shè)有洗消人員的省級醫(yī)院只占到38.9%，市級醫(yī)院占20%；省級醫(yī)院每天堅持監(jiān)測戊二醛濃度的達(dá)92.9%，市級醫(yī)院每天監(jiān)測戊二醛濃度的達(dá)78.8%，而大部分縣級醫(yī)院不對戊二醛進(jìn)行監(jiān)測；上下消化道內(nèi)鏡分開洗消，省級醫(yī)院占88.2%，市級醫(yī)院占90.9%，縣級醫(yī)院占50%；各級醫(yī)院內(nèi)鏡生物學(xué)定期監(jiān)測率，在省級醫(yī)院達(dá)到要求的占88.9%，市級醫(yī)院占82.9%，縣級醫(yī)院占75%第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日清洗消毒水平參差不齊，差距較大。1．內(nèi)鏡清洗消毒人員更換頻繁，相關(guān)知識和技術(shù)培訓(xùn)不足。2．內(nèi)鏡診療室房間數(shù)量和面積不足，或布局不合理，導(dǎo)致清洗消毒與診療區(qū)不能分開，易造成交叉污染。3．內(nèi)鏡數(shù)量不足，大部分科室內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備及物品不足，尤其是沒有配備專用清洗消毒機(jī)（或槽），達(dá)不到規(guī)范要求。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日4．省略或改變清洗消毒流程步驟，影響洗消效果。5．化學(xué)消毒（滅菌）劑使用不規(guī)范。消毒劑品種包括戊二醛、氧氧靈、鄰苯二甲醛等，主要存在時間不規(guī)范等問題。6．儲存條件不足，違反消毒后醫(yī)療器械存放規(guī)定。7．部分無清洗消毒記錄，需統(tǒng)一完善。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日預(yù)處理側(cè)漏初洗酶洗沖洗消毒終末清洗干燥儲存主要流程第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.手工清洗2.高水平消毒3.沖洗4.干燥/儲存內(nèi)窺鏡清洗消毒重要步驟：第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.手工清洗（立即床旁手工清洗）通過清洗可以使微生物污染平均減少到

4log（99.99％）沒有充分的手工清洗，殘留在內(nèi)鏡表面和孔道的生物膜將阻礙下一步的消毒效果（不論采用何種消毒方法）清洗是最重要的過程，清洗不徹底，消毒效果也不理想第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.高水平消毒定義：殺死所有微生物（不含芽孢）另一個定義：使微生物污染減少到（99.9999％）需要完全浸泡到消毒劑中消毒劑效果監(jiān)測至關(guān)重要第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡的消毒劑第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2%戊二醛OPA過氧乙酸酸化水第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日GA，OPA，過氧乙酸對所有微生物有效，并且在血液等有機(jī)物存在的情況下，其消毒效果不會變?nèi)?。因此這些高效消毒劑，適用于內(nèi)鏡消毒。因為次氯酸鈉具有金屬腐蝕性，同時會受到污物（有機(jī)物）的影響，使消毒效果減弱。所以不適于內(nèi)鏡消毒。碘伏，酒精等也不適于內(nèi)鏡消毒。

其原因是，碘伏具有很強(qiáng)的粘著性，無法使管腔內(nèi)達(dá)到充分消毒；同GA相比較，抗菌力弱。如被酒精長時間浸泡的話，鏡頭連接部分容易發(fā)生劣化。但是，酒精適用于內(nèi)鏡表面的檫拭，消毒后的管腔內(nèi)面的清的沖洗。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日使用GA，OPA及過氧乙酸時，應(yīng)注意避免直接接觸此類消毒劑，同時應(yīng)注意避免接觸到這些消毒劑的氣溶膠。近年，酸性氧化電解水也被用于消化內(nèi)鏡的消毒。當(dāng)內(nèi)鏡表面上的有機(jī)物過多時，酸性氧化電解水容易失活。用手清洗時，存在無法將有機(jī)物去除干凈的可能性，因此在使用酸性氧化電解水時要格外注意。

第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.沖洗殘留的消毒劑對病人胃腸黏膜產(chǎn)生危害終末漂洗用過濾水或無菌水水龍頭水有菌第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.干燥/保存乙醇或異丙醇壓縮空氣清洗消毒后徹底干燥保存在通風(fēng)良好的鏡柜里，不能卷曲保存第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡保管（日本規(guī)范）

拆下送氣/送水瓶、吸引按鈕、鉗子栓等之后,將內(nèi)鏡保管在保管庫.

內(nèi)鏡的管腔內(nèi)如有水分殘留時,在保管期間細(xì)菌會繁殖,所以應(yīng)充分將內(nèi)鏡管腔進(jìn)行干燥。因此，要拆下送氣/送水瓶,吸引按鈕,鉗子栓等之后,掛在架子上進(jìn)行保管。并且，保管庫內(nèi)的紫外線殺菌燈，在其構(gòu)造上效果不是太充分，同時對眼睛也有危害?？紤]其對內(nèi)鏡的影響，紫外線燈是不必要的。

第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡儲存時間（不同觀點(diǎn)）當(dāng)天第一個病人使用前消毒如保存得當(dāng)，至少7天內(nèi)保持合格狀態(tài)在10-14天內(nèi)給當(dāng)天第一個病人使用，無須另外消毒需要更多的研究Greenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日5.自動清洗機(jī)不能省去手工清洗未顯示消毒效果優(yōu)于手工HLDGreenwald.GastrointestEndoscopeClinNAm2010;20:603-14第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡清洗消毒方式的比較◆手動洗消缺點(diǎn)1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進(jìn)行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運(yùn)行參數(shù)，難以質(zhì)量控制。6、受人為因素影響較多。優(yōu)點(diǎn)1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。

◆自動洗消優(yōu)點(diǎn)1、工作人員不會暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進(jìn)行過濾除菌。4、完善的洗消機(jī)能全程測漏。5、能自動記錄運(yùn)行參數(shù)，便于質(zhì)量控制。6、不受人為因素影響。缺點(diǎn)1、消毒時間長受水壓影響。2、清洗、消毒成本價高。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日其他環(huán)節(jié)送水瓶裝無菌水，并至少每天進(jìn)行高水平消毒或滅菌必須定期監(jiān)測消毒劑效果，因為反復(fù)使用濃度被稀釋消毒劑達(dá)到使用效期必須丟棄,不管是否達(dá)到最小有效濃度第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日人員培訓(xùn)考核每月組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識和內(nèi)鏡操作相關(guān)感染和控制工作，提高工作人員對內(nèi)鏡清消毒工作重要性的認(rèn)識。內(nèi)鏡洗消人員必須參加省市醫(yī)院感染控制中心組織的內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班，并獲得上崗證，持證上崗。定期進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育，提高工作責(zé)任心。通過培訓(xùn)掌握正確的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)，不斷更新知識。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日清洗消毒室通風(fēng)進(jìn)行清洗消毒的房間，必須保證通風(fēng)良好。清洗消毒室的通風(fēng)要求，室內(nèi)為負(fù)壓，換氣次數(shù)為12次/h，外氣量2次/h。目前被認(rèn)可的高效消毒藥有戊二醛(GA)、鄰苯二甲醛(OPA)、過氧乙酸(PA)3種。上述3種藥劑的比重分別是GA