心房纖顫的起搏治療課件

心房纖顫的起搏治療心房纖顫的起搏治療1心房纖顫是一個(gè)日益受到重視的疾病，因?yàn)槠浒l(fā)病率隨年齡而明顯增高；其栓塞性疾病(尤其是腦卒中)是致死、致殘的主要原因之一；房顫又導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降及心功能受損。心房纖顫是一個(gè)日益受到重視的疾病，因?yàn)槠浒l(fā)病率隨年齡而明顯增2房顫的傳統(tǒng)治療是使用抗心律失常藥物復(fù)律，控制心室率及抗栓治療(包括抗疑及抗血小板聚集)，但這種方法并不理想，特別是控制節(jié)律藥物的致心律失常作用，因此非藥物治療受到了重視，如外科迷宮手術(shù)，導(dǎo)管消融術(shù)及心臟起搏治療。以下就房顫的起搏治療作一介紹房顫的傳統(tǒng)治療是使用抗心律失常藥物復(fù)律，控制心室率及抗栓治療3一、心室起搏在治療房顫中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)起搏的指癥主要是永久房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、伴顯著緩慢的心室率；陳發(fā)房顫伴律緩慢的心室率(病態(tài)竇房結(jié)綜合癥)其主要目的是維持正常的心室率，經(jīng)獲得血?jiǎng)恿W(xué)改善，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。一、心室起搏在治療房顫中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)4這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無治療作用，而且由于房室不同步可能使陣發(fā)房顫發(fā)作增加，并促進(jìn)其演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無治療作用，而且由于房室不同步可52.房室結(jié)消融后起搏治療(1)適應(yīng)征目前國內(nèi)外專家比較一致的意見是對(duì)器質(zhì)性心臟病合并的永久性房顫，高藥物不能滿意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常藥物時(shí)可采用房室結(jié)消融后起搏治療。2.房室結(jié)消融后起搏治療6(2)臨床療效絕大多數(shù)報(bào)導(dǎo)均顯示阻斷房室結(jié)安定起搏器，可改善生活質(zhì)量，消除或明顯減輕由于不規(guī)則心室率和快速心率引起的血?jiǎng)恿W(xué)異常及相應(yīng)的臨床癥狀如心悸、氣短、乏力，但對(duì)預(yù)防血栓/栓塞等發(fā)發(fā)癥及生存率無明顯影響。(2)臨床療效7如Wood等21個(gè)研究中報(bào)導(dǎo)的1181房室結(jié)消融安裝起搏器的患者進(jìn)行的薈萃分析，并與藥物治療組進(jìn)行比較。O2C2m等報(bào)道了350例房顫者行房室結(jié)消融并安裝起搏器的長(zhǎng)期采訪結(jié)果并與藥物治療組229例病征比較，有相似的結(jié)論。如Wood等21個(gè)研究中報(bào)導(dǎo)的1181房室結(jié)消融安裝起搏器的8(3)此治療方法的局限性a.僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無作用；b.無明顯減少房顫引起的血栓/栓塞并發(fā)癥；c.多數(shù)報(bào)導(dǎo)不改善生存率；d.有報(bào)道術(shù)后約發(fā)生猝死，可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，此外起搏頻率太慢導(dǎo)致的惡性心律失常也是導(dǎo)致猝死的原因之一。(3)此治療方法的局限性9二、心房起搏或房室順序起搏(雙腔起搏)對(duì)房顫的預(yù)防作用。1.適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過緩的患者，其治療目的是轉(zhuǎn)變并維持竇性心律、抗凝、減少房顫的發(fā)作。房顫的發(fā)生除與基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，通常有促發(fā)因素，如房性早搏或短陣房性心動(dòng)過速等。二、心房起搏或房室順序起搏(雙腔起搏)對(duì)房顫的預(yù)防作用。1.102.臨床療效90年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的患者，心房起搏或房室順序起搏比單獨(dú)心室起搏能更有效地預(yù)防或減少房顫的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪12年的報(bào)告單腔起搏時(shí)，房顫的發(fā)生率為26%，而房室順序起搏組房顫的發(fā)生率僅為5%。2.臨床療效11加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，隨機(jī)分為二組：?jiǎn)涡氖移鸩半p腔房室順序性起搏，隨訪發(fā)現(xiàn)后者房顫的發(fā)生率顯著低于單心室起搏組。新近一項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)其2010例病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人單獨(dú)心室起搏組996例，雙腔房室順序起搏組1014例。加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，隨機(jī)分為二組：?jiǎn)涡?2結(jié)果首要終點(diǎn)(各種原因的死誶及非致命性腦卒中)二組中無顯著差異(P=0.48)。但雙腔起搏治療組發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性明顯低于單獨(dú)心室起搏組(P=0.008)，心力衰竭積分也顯著優(yōu)于單腔起搏組。此外，因心力衰竭、腦卒中而住院的時(shí)間及項(xiàng)數(shù)也要短于單心室起搏組。生活質(zhì)量的改善也以雙腔起搏為好。結(jié)果首要終點(diǎn)(各種原因的死誶及非致命性腦卒中)二組中無顯著差133、心房起搏預(yù)防房顫的可能機(jī)制(1)抑制房性早搏，從而消除了誘發(fā)房顫的觸發(fā)因素。(2)防止早搏后的長(zhǎng)間歇，從而消除了心房復(fù)極的離散度，降低了心房肌的易損性。3、心房起搏預(yù)防房顫的可能機(jī)制14(3)縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。這包括房性早搏引起的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、心動(dòng)過緩引起的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)過緩。而頻率較快的心房起搏可以縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，從而減少房顫的發(fā)作。(3)縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。這包括房性早搏引起的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間明顯15(4)改善血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)房室順序起搏，降低心房?jī)?nèi)的壓力，心房?jī)?nèi)的容積減小，這就減少了房顫的發(fā)生及于波折返所需要的空間。(4)改善血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)164、心房起搏或房室順序起搏臨床試驗(yàn)的局限性(1)雖然臨床試驗(yàn)均顯示可顯著降低房顫的發(fā)生率，但這些試驗(yàn)都是與單獨(dú)心室起搏比較得出的。因此，不能證明其良好的效應(yīng)歸功于心房起搏本身，還是單心室起搏導(dǎo)致心電與血流動(dòng)力學(xué)惡化，由此而增加房顫的發(fā)生率。4、心房起搏或房室順序起搏臨床試驗(yàn)的局限性17(2)多數(shù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示遠(yuǎn)期生存率及卒中無明顯改善。(3)心房起搏是配合藥物治療的輔助手段而不是替代藥物的治療。(4)對(duì)于心房明顯擴(kuò)大或存在房間阻滯的患者，單心房起搏不能糾正心房電活動(dòng)。(2)多數(shù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示遠(yuǎn)期生存率及卒中無明顯改善。18三、在房?jī)?nèi)其它起搏方式(單點(diǎn)或雙點(diǎn))1.病變的心房存在電活動(dòng)異常(1)當(dāng)心房擴(kuò)大或纖維化時(shí)，心房電活動(dòng)減慢且易變，這種改變?yōu)楫a(chǎn)生折返性房性心律失常，尤其是房顫提供了基礎(chǔ)。三、在房?jī)?nèi)其它起搏方式(單點(diǎn)或雙點(diǎn))1.病變的心房存在電活19(2)房間的阻滯，正常時(shí)雙側(cè)心房的電活動(dòng)順序是右房在前，左房在后。右心房的電活動(dòng)經(jīng)前結(jié)間束的Bechmen分支傳導(dǎo)到左心房，當(dāng)右心房的電活動(dòng)經(jīng)Bechmen束傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)稱為房間阻滯。(2)房間的阻滯，正常時(shí)雙側(cè)心房的電活動(dòng)順序是右房在前，左房20心電圖發(fā)現(xiàn)為P波增寬，P波時(shí)限≥120ms，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波常有明顯的切跡，切跡形成的雙峰間距＞0.04s；ⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)P波雙相先正后負(fù)，P波的2個(gè)成分可有等電位平段。心電圖發(fā)現(xiàn)為P波增寬，P波時(shí)限≥120ms，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波常有明21(3)房間傳導(dǎo)阻滯與房顫的關(guān)系已有研究證實(shí)，房的阻滯患者，房性快速性心律失常發(fā)生率明顯增加。對(duì)比研究2年隨訪中房性快速性心律失常發(fā)生的機(jī)率為94%，對(duì)對(duì)照組為28%。(3)房間傳導(dǎo)阻滯與房顫的關(guān)系222.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)在心房其它部位單點(diǎn)起搏或右房?jī)?nèi)的雙部位同步起搏的機(jī)理，由于心房?jī)?nèi)電活動(dòng)離散容易誘發(fā)房顫，采用心房?jī)?nèi)非傳統(tǒng)的起搏點(diǎn)(右心耳為傳統(tǒng)的心房起搏點(diǎn))起搏或右房?jī)?nèi)多點(diǎn)同步起搏，目的使心房?jī)?nèi)的電活動(dòng)更加同步化。2.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)23(1)單點(diǎn)起搏部位：房間隔、冠狀竇口，Bechmen束，右房間隔部位的起搏與傳統(tǒng)的右耳起搏比較，房顫的發(fā)生率及演變?yōu)槁苑款澋臋C(jī)率均明顯低。(2)右心耳及右后間隔，右心耳及冠狀竇口同步起搏能更有效的預(yù)防房顫。(1)單點(diǎn)起搏部位：房間隔、冠狀竇口，Bechmen束，右房24近來報(bào)導(dǎo)使用medtvonicAT500DDDRP起搏系統(tǒng)采用房間隔起搏預(yù)防陣發(fā)性房顫的試驗(yàn)(ASPECT)在美國35個(gè)醫(yī)療中心，289個(gè)病人入選，結(jié)果顯示與無心房起搏組比較，房間隔起搏一個(gè)月快速性房性心律失常引起的癥狀次數(shù)減少47%，房性早搏也減少明顯降低。然而發(fā)顫發(fā)生的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間在二組間無顯著差異。近來報(bào)導(dǎo)使用medtvonicAT500DDDRP起搏系25四、雙房同步起搏1.適應(yīng)癥由房間阻滯誘發(fā)的快速性房性心律失常，尤其是房顫或由于房間阻滯引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙。2.方法：雙房同步起搏是在傳統(tǒng)的雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心房起搏是三腔起搏的一種。目前均用經(jīng)冠狀竇的方法起搏左心房。四、雙房同步起搏1.適應(yīng)癥由房間阻滯誘發(fā)的快速性房性心26起搏方式對(duì)雙房同步起搏治療房性快速性心律失常很重要，AAT起搏方式不僅能保證在房性心率較慢時(shí)能同步起搏左右心房，而且當(dāng)出現(xiàn)房性早搏時(shí)能及時(shí)感知并觸發(fā)另一心房起搏，以達(dá)到雙房持續(xù)同步除極復(fù)極，有效預(yù)防早搏誘發(fā)的房性快速性心律。起搏方式對(duì)雙房同步起搏治療房性快速性心律失常很重要，AAT起273.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置的成功率為98%，全部病例均達(dá)到雙房電活動(dòng)的同步化P波時(shí)限明顯縮短，或接近正常(209±38ms降到108±13ms)快性快速心律失常明顯減少。3.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)28冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生率為25%-50%、FAn等比較單心房及雙心房起搏對(duì)這種房顫的預(yù)防作用，結(jié)果顯示雙心房起搏后房顫的發(fā)生率明顯降低。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生率為25%-50%、FAn等比較29存在問題(1)目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以了解雙房起搏對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響，如對(duì)生存率及腦卒中的影響。(2)雙房三腔起搏，額外的冠狀竇電極增加的費(fèi)用，而且也增加了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。療效費(fèi)用及副作用三者的關(guān)系值得考慮。存在問題30五、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換在陣發(fā)性房顫中的作用自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換(AutometicmodeswitchAmS)是指雙腔起搏器當(dāng)感知到快速性心律失常如房顫、房外及房性心動(dòng)過速時(shí)能自動(dòng)將起搏模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉切姆扛櫟钠鸩绞?如VVI，VVIR，DDIR等)。五、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換在陣發(fā)性房顫中的作用自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換(Autom31AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工作，為了啟動(dòng)AmS需要程控以下啟動(dòng)AmS的條件。1.AmS頻率，即診斷房性快速性心律失常的上限頻率。當(dāng)感知的心房頻率超過了設(shè)定的AmS頻率，就被診斷為房性快速心律失常，并將啟動(dòng)AmS。AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工作，為了322.AmS計(jì)數(shù)，AmS在啟動(dòng)前，要計(jì)數(shù)超過AmS頻率的心房波動(dòng)個(gè)數(shù)，只有達(dá)到計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才將名動(dòng)AmS。2.AmS計(jì)數(shù)，AmS在啟動(dòng)前，要計(jì)數(shù)超過AmS頻率的心房波33在無AmS功能的起搏器，當(dāng)遇列快速房性心律失常時(shí)，只能通過上限頻率來限制心室起搏頻率，起搏器以文氏或2:1的方式起搏心室。但這種方式頻率變化幅度大，患者可感不適而AmS則比較平穩(wěn)，當(dāng)房性心律失常終止時(shí)，起搏器能自動(dòng)轉(zhuǎn)換為原來的起搏模式。在無AmS功能的起搏器，當(dāng)遇列快速房性心律失常時(shí)，只能通過上34六、心房超速起搏對(duì)房顫的預(yù)防作用。房顫的發(fā)生通常由房性早搏等因素誘發(fā)，心房超速起搏預(yù)防房顫發(fā)生的機(jī)制主要是抑制房性早搏消除早搏后的長(zhǎng)間期現(xiàn)象；此外通過保持和控制心率及心律從而降低心房的離散度。目前臨床應(yīng)用的有二類，持續(xù)性起速起搏(susteinedetvieloverdrivieg,SAO)及動(dòng)態(tài)心房超速起搏(dynemicetrioloveelriving,DAO)。六、心房超速起搏對(duì)房顫的預(yù)防作用。房顫的發(fā)生通常由房性早搏等35持續(xù)性心房超速起搏(SAO)設(shè)置的心房頻率比患者自身頻率一般≥10%以上，通常在80-90bpm。設(shè)置心房起搏頻率越快，則患者自主心率出現(xiàn)的機(jī)率越少，早搏的發(fā)生率則越低，從而預(yù)防房顫的效果越好。持續(xù)性心房超速起搏(SAO)36英國進(jìn)行的多中心前瞻性隨機(jī)研究97例陣發(fā)房顫植入vitatronDDDRP起搏器，基礎(chǔ)頻率設(shè)在70bpm，隨機(jī)將病人分配抗房顫功能開啟組與關(guān)閉組。結(jié)果：開啟組竇性心律(及無房顫發(fā)作)占58%，關(guān)閉組竇性心律僅占33%。此外心房起搏抗房顫功能，在具備通常安裝起搏器指征的患者較無常規(guī)起搏治療指征的患者更明顯。英國進(jìn)行的多中心前瞻性隨機(jī)研究97例陣發(fā)房顫植入vitatr37但我法的一項(xiàng)隨機(jī)研究，44例患者安置了Tetebt，AFDDD起搏器其結(jié)果不能顯示這種特殊的起搏方式對(duì)陣發(fā)性房顫的預(yù)防作用。但我法的一項(xiàng)隨機(jī)研究，44例患者安置了Tetebt，AFDD38持續(xù)性心房超速起搏的缺點(diǎn)是(1)起搏頻率快，導(dǎo)致耗氧量增加，尤其不利于心絞痛的病人。(2)由于起搏頻率較快，患者的心率幾乎全由起搏器控制，因而失去了心率的變異性。(3)耗電快持續(xù)性心房超速起搏的缺點(diǎn)是39動(dòng)態(tài)心動(dòng)超速起搏(DAO)動(dòng)態(tài)心房超速起傅的特點(diǎn)是起搏器能持續(xù)檢測(cè)自身竇性P波，并與房性早搏相鑒別。當(dāng)檢測(cè)到16個(gè)竇性心搏有2次房性早搏出現(xiàn)，起搏器就會(huì)自動(dòng)提高心房起搏頻率，并逐漸增加起搏頻率直到稍超過房性早搏頻率，從而達(dá)到超速起搏的目的。動(dòng)態(tài)心動(dòng)超速起搏(DAO)40這種起搏頻率逐漸增加的方式，比固定頻率超速起搏(SAO)要優(yōu)越些，不但省電而且病人更適應(yīng)，新近臨床實(shí)驗(yàn)顯示DAO使房顫發(fā)生率降低35%，圣猶達(dá)公司lnteGRityTmAFxDR就是一種DAO起搏器。這種起搏頻率逐漸增加的方式，比固定頻率超速起搏(SAO)要優(yōu)41小結(jié)房顫的治療已成為心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)，就意味著現(xiàn)有的治療手段還是一種探索的方向。房顫的起搏治療也不是唯一有效和理想的治療措施。小結(jié)42因此即使是最新的DAO起搏器，其起搏指征以原有病竇綜合征基礎(chǔ)上的房顫為重，其控制房顫的效果也較好。此外，藥物治療還是基本的，如控制節(jié)律的藥物可達(dá)龍，它不僅有利于減少房性心律失常的發(fā)作，同時(shí)又可節(jié)省電耗，延長(zhǎng)起搏器壽命。因此即使是最新的DAO起搏器，其起搏指征以原有病竇綜合征基礎(chǔ)43謝謝！謝謝！44心房纖顫的起搏治療心房纖顫的起搏治療45心房纖顫是一個(gè)日益受到重視的疾病，因?yàn)槠浒l(fā)病率隨年齡而明顯增高；其栓塞性疾病(尤其是腦卒中)是致死、致殘的主要原因之一；房顫又導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降及心功能受損。心房纖顫是一個(gè)日益受到重視的疾病，因?yàn)槠浒l(fā)病率隨年齡而明顯增46房顫的傳統(tǒng)治療是使用抗心律失常藥物復(fù)律，控制心室率及抗栓治療(包括抗疑及抗血小板聚集)，但這種方法并不理想，特別是控制節(jié)律藥物的致心律失常作用，因此非藥物治療受到了重視，如外科迷宮手術(shù)，導(dǎo)管消融術(shù)及心臟起搏治療。以下就房顫的起搏治療作一介紹房顫的傳統(tǒng)治療是使用抗心律失常藥物復(fù)律，控制心室率及抗栓治療47一、心室起搏在治療房顫中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)起搏的指癥主要是永久房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、伴顯著緩慢的心室率；陳發(fā)房顫伴律緩慢的心室率(病態(tài)竇房結(jié)綜合癥)其主要目的是維持正常的心室率，經(jīng)獲得血?jiǎng)恿W(xué)改善，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。一、心室起搏在治療房顫中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)48這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無治療作用，而且由于房室不同步可能使陣發(fā)房顫發(fā)作增加，并促進(jìn)其演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無治療作用，而且由于房室不同步可492.房室結(jié)消融后起搏治療(1)適應(yīng)征目前國內(nèi)外專家比較一致的意見是對(duì)器質(zhì)性心臟病合并的永久性房顫，高藥物不能滿意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常藥物時(shí)可采用房室結(jié)消融后起搏治療。2.房室結(jié)消融后起搏治療50(2)臨床療效絕大多數(shù)報(bào)導(dǎo)均顯示阻斷房室結(jié)安定起搏器，可改善生活質(zhì)量，消除或明顯減輕由于不規(guī)則心室率和快速心率引起的血?jiǎng)恿W(xué)異常及相應(yīng)的臨床癥狀如心悸、氣短、乏力，但對(duì)預(yù)防血栓/栓塞等發(fā)發(fā)癥及生存率無明顯影響。(2)臨床療效51如Wood等21個(gè)研究中報(bào)導(dǎo)的1181房室結(jié)消融安裝起搏器的患者進(jìn)行的薈萃分析，并與藥物治療組進(jìn)行比較。O2C2m等報(bào)道了350例房顫者行房室結(jié)消融并安裝起搏器的長(zhǎng)期采訪結(jié)果并與藥物治療組229例病征比較，有相似的結(jié)論。如Wood等21個(gè)研究中報(bào)導(dǎo)的1181房室結(jié)消融安裝起搏器的52(3)此治療方法的局限性a.僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無作用；b.無明顯減少房顫引起的血栓/栓塞并發(fā)癥；c.多數(shù)報(bào)導(dǎo)不改善生存率；d.有報(bào)道術(shù)后約發(fā)生猝死，可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，此外起搏頻率太慢導(dǎo)致的惡性心律失常也是導(dǎo)致猝死的原因之一。(3)此治療方法的局限性53二、心房起搏或房室順序起搏(雙腔起搏)對(duì)房顫的預(yù)防作用。1.適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過緩的患者，其治療目的是轉(zhuǎn)變并維持竇性心律、抗凝、減少房顫的發(fā)作。房顫的發(fā)生除與基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，通常有促發(fā)因素，如房性早搏或短陣房性心動(dòng)過速等。二、心房起搏或房室順序起搏(雙腔起搏)對(duì)房顫的預(yù)防作用。1.542.臨床療效90年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的患者，心房起搏或房室順序起搏比單獨(dú)心室起搏能更有效地預(yù)防或減少房顫的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪12年的報(bào)告單腔起搏時(shí)，房顫的發(fā)生率為26%，而房室順序起搏組房顫的發(fā)生率僅為5%。2.臨床療效55加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，隨機(jī)分為二組：?jiǎn)涡氖移鸩半p腔房室順序性起搏，隨訪發(fā)現(xiàn)后者房顫的發(fā)生率顯著低于單心室起搏組。新近一項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)其2010例病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人單獨(dú)心室起搏組996例，雙腔房室順序起搏組1014例。加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，隨機(jī)分為二組：?jiǎn)涡?6結(jié)果首要終點(diǎn)(各種原因的死誶及非致命性腦卒中)二組中無顯著差異(P=0.48)。但雙腔起搏治療組發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性明顯低于單獨(dú)心室起搏組(P=0.008)，心力衰竭積分也顯著優(yōu)于單腔起搏組。此外，因心力衰竭、腦卒中而住院的時(shí)間及項(xiàng)數(shù)也要短于單心室起搏組。生活質(zhì)量的改善也以雙腔起搏為好。結(jié)果首要終點(diǎn)(各種原因的死誶及非致命性腦卒中)二組中無顯著差573、心房起搏預(yù)防房顫的可能機(jī)制(1)抑制房性早搏，從而消除了誘發(fā)房顫的觸發(fā)因素。(2)防止早搏后的長(zhǎng)間歇，從而消除了心房復(fù)極的離散度，降低了心房肌的易損性。3、心房起搏預(yù)防房顫的可能機(jī)制58(3)縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。這包括房性早搏引起的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、心動(dòng)過緩引起的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)過緩。而頻率較快的心房起搏可以縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，從而減少房顫的發(fā)作。(3)縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。這包括房性早搏引起的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間明顯59(4)改善血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)房室順序起搏，降低心房?jī)?nèi)的壓力，心房?jī)?nèi)的容積減小，這就減少了房顫的發(fā)生及于波折返所需要的空間。(4)改善血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)604、心房起搏或房室順序起搏臨床試驗(yàn)的局限性(1)雖然臨床試驗(yàn)均顯示可顯著降低房顫的發(fā)生率，但這些試驗(yàn)都是與單獨(dú)心室起搏比較得出的。因此，不能證明其良好的效應(yīng)歸功于心房起搏本身，還是單心室起搏導(dǎo)致心電與血流動(dòng)力學(xué)惡化，由此而增加房顫的發(fā)生率。4、心房起搏或房室順序起搏臨床試驗(yàn)的局限性61(2)多數(shù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示遠(yuǎn)期生存率及卒中無明顯改善。(3)心房起搏是配合藥物治療的輔助手段而不是替代藥物的治療。(4)對(duì)于心房明顯擴(kuò)大或存在房間阻滯的患者，單心房起搏不能糾正心房電活動(dòng)。(2)多數(shù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示遠(yuǎn)期生存率及卒中無明顯改善。62三、在房?jī)?nèi)其它起搏方式(單點(diǎn)或雙點(diǎn))1.病變的心房存在電活動(dòng)異常(1)當(dāng)心房擴(kuò)大或纖維化時(shí)，心房電活動(dòng)減慢且易變，這種改變?yōu)楫a(chǎn)生折返性房性心律失常，尤其是房顫提供了基礎(chǔ)。三、在房?jī)?nèi)其它起搏方式(單點(diǎn)或雙點(diǎn))1.病變的心房存在電活63(2)房間的阻滯，正常時(shí)雙側(cè)心房的電活動(dòng)順序是右房在前，左房在后。右心房的電活動(dòng)經(jīng)前結(jié)間束的Bechmen分支傳導(dǎo)到左心房，當(dāng)右心房的電活動(dòng)經(jīng)Bechmen束傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)稱為房間阻滯。(2)房間的阻滯，正常時(shí)雙側(cè)心房的電活動(dòng)順序是右房在前，左房64心電圖發(fā)現(xiàn)為P波增寬，P波時(shí)限≥120ms，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波常有明顯的切跡，切跡形成的雙峰間距＞0.04s；ⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)P波雙相先正后負(fù)，P波的2個(gè)成分可有等電位平段。心電圖發(fā)現(xiàn)為P波增寬，P波時(shí)限≥120ms，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波常有明65(3)房間傳導(dǎo)阻滯與房顫的關(guān)系已有研究證實(shí)，房的阻滯患者，房性快速性心律失常發(fā)生率明顯增加。對(duì)比研究2年隨訪中房性快速性心律失常發(fā)生的機(jī)率為94%，對(duì)對(duì)照組為28%。(3)房間傳導(dǎo)阻滯與房顫的關(guān)系662.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)在心房其它部位單點(diǎn)起搏或右房?jī)?nèi)的雙部位同步起搏的機(jī)理，由于心房?jī)?nèi)電活動(dòng)離散容易誘發(fā)房顫，采用心房?jī)?nèi)非傳統(tǒng)的起搏點(diǎn)(右心耳為傳統(tǒng)的心房起搏點(diǎn))起搏或右房?jī)?nèi)多點(diǎn)同步起搏，目的使心房?jī)?nèi)的電活動(dòng)更加同步化。2.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)67(1)單點(diǎn)起搏部位：房間隔、冠狀竇口，Bechmen束，右房間隔部位的起搏與傳統(tǒng)的右耳起搏比較，房顫的發(fā)生率及演變?yōu)槁苑款澋臋C(jī)率均明顯低。(2)右心耳及右后間隔，右心耳及冠狀竇口同步起搏能更有效的預(yù)防房顫。(1)單點(diǎn)起搏部位：房間隔、冠狀竇口，Bechmen束，右房68近來報(bào)導(dǎo)使用medtvonicAT500DDDRP起搏系統(tǒng)采用房間隔起搏預(yù)防陣發(fā)性房顫的試驗(yàn)(ASPECT)在美國35個(gè)醫(yī)療中心，289個(gè)病人入選，結(jié)果顯示與無心房起搏組比較，房間隔起搏一個(gè)月快速性房性心律失常引起的癥狀次數(shù)減少47%，房性早搏也減少明顯降低。然而發(fā)顫發(fā)生的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間在二組間無顯著差異。近來報(bào)導(dǎo)使用medtvonicAT500DDDRP起搏系69四、雙房同步起搏1.適應(yīng)癥由房間阻滯誘發(fā)的快速性房性心律失常，尤其是房顫或由于房間阻滯引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙。2.方法：雙房同步起搏是在傳統(tǒng)的雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心房起搏是三腔起搏的一種。目前均用經(jīng)冠狀竇的方法起搏左心房。四、雙房同步起搏1.適應(yīng)癥由房間阻滯誘發(fā)的快速性房性心70起搏方式對(duì)雙房同步起搏治療房性快速性心律失常很重要，AAT起搏方式不僅能保證在房性心率較慢時(shí)能同步起搏左右心房，而且當(dāng)出現(xiàn)房性早搏時(shí)能及時(shí)感知并觸發(fā)另一心房起搏，以達(dá)到雙房持續(xù)同步除極復(fù)極，有效預(yù)防早搏誘發(fā)的房性快速性心律。起搏方式對(duì)雙房同步起搏治療房性快速性心律失常很重要，AAT起713.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置的成功率為98%，全部病例均達(dá)到雙房電活動(dòng)的同步化P波時(shí)限明顯縮短，或接近正常(209±38ms降到108±13ms)快性快速心律失常明顯減少。3.臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)72冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生率為25%-50%、FAn等比較單心房及雙心房起搏對(duì)這種房顫的預(yù)防作用，結(jié)果顯示雙心房起搏后房顫的發(fā)生率明顯降低。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生率為25%-50%、FAn等比較73存在問題(1)目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以了解雙房起搏對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響，如對(duì)生存率及腦卒中的影響。(2)雙房三腔起搏，額外的冠狀竇電極增加的費(fèi)用，而且也增加了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。療效費(fèi)用及副作用三者的關(guān)系值得考慮。存在問題74五、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換在陣發(fā)性房顫中的作用自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換(AutometicmodeswitchAmS)是指雙腔起搏器當(dāng)感知到快速性心律失常如房顫、房外及房性心動(dòng)過速時(shí)能自動(dòng)將起搏模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉切姆扛櫟钠鸩绞?如VVI，VVIR，DDIR等)。五、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換在陣發(fā)性房顫中的作用自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換(Autom75AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工作，為了啟動(dòng)AmS需要程控以下啟動(dòng)AmS的條件。1.AmS頻率，即診斷房性快速性心律失常的上限頻率。當(dāng)感知的心房頻率超過了設(shè)定的AmS頻率，就被診斷為房性快速心律失常，并將啟動(dòng)AmS。AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工作，為了762.AmS計(jì)數(shù)，AmS在啟動(dòng)前，要計(jì)數(shù)超過AmS頻率的心房波動(dòng)個(gè)數(shù)，只有達(dá)到計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才將名動(dòng)AmS。2.AmS計(jì)數(shù)，AmS在啟動(dòng)前，要計(jì)數(shù)超過AmS頻率的心房波77在無AmS功能的起搏器，當(dāng)遇列快速房性心律失常時(shí)，只能通過上限頻率來限制心室起搏頻率，起搏器以文氏或2:1的方式起搏心室。但這種方式頻率變化幅度大，患者可感不適而AmS則比較平穩(wěn)，當(dāng)房性心律失常終止時(shí)，起搏器能自動(dòng)轉(zhuǎn)換為原來的起搏模式。在無AmS功能的起搏器，當(dāng)遇列快速房性心律失常時(shí)，只能通過上78六、心房超速起搏對(duì)房顫的預(yù)防作用。房顫的發(fā)生通常由房性早搏等因素誘發(fā)，心房超速起搏預(yù)防房顫發(fā)生的機(jī)制主要是抑制房性早搏消除早搏后的長(zhǎng)間期現(xiàn)象；此外通過保持和控制心率及心律從而降低心房的離散度。目前臨床應(yīng)用的有二類，持續(xù)性起速起搏(susteinedetvieloverdrivieg,SAO)及動(dòng)