心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件

株洲市人民醫(yī)院心內(nèi)科劉雪梅2013.05心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療

心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療房顫定義和分類房顫是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。房顫定義和分類房顫是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無房顫臨床分類FirstdiagnosedAF首診房顫Paroxysmal陣發(fā)性房顫（≤7天）Persistent持續(xù)性房顫（＞7天）long-standingpersistentAF長期持續(xù)性房顫（≥1年)Permanent永久性房顫（≥1年)

房顫臨床分類心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件臨床分類及特點名稱臨床特點發(fā)作特點治療意義首診房顫首次確診可反復(fù)可不反復(fù)勿需預(yù)防治療，

（首次發(fā)作或發(fā)現(xiàn)）除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫≤7天常自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室一般小于48小時率，抗凝，導(dǎo)管消融

持續(xù)性房顫＞7天，非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率，抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防性藥物或選擇性消融長期持續(xù)性房顫≥1年有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作藥物、電復(fù)律、消融、外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫≥1年不能轉(zhuǎn)復(fù)或長期持續(xù)發(fā)作控制心室率、抗凝復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望臨床分類及特點名稱臨床特點中國及其它國家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs,美國(CHS),singleECG≥65yrs,英國,singleECG≥60yrs,荷蘭,singleECG&醫(yī)療記錄≥

50yrs,英國,singleECG≥55yrs,荷蘭,singleECG≥35yrs,美國,醫(yī)療記錄≥50yrs,英國,singleECG回顧結(jié)果≥60yrs,澳大利亞,triennialsurvey≥40yrs,日本,singleECG≥60yrs,香港,singleECG≥35yrs,中國大陸,singleECG≥35yrs,丹麥,singleECG25-64yrs,西德,singleECG≥15yrs,印度,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%

中國的房顫患者達8百萬中國及其它國家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs房顫藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律控制室率預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）房顫藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律常用復(fù)律的藥物常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等常用復(fù)律的藥物常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利①胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34％~69％，常用劑量為3~7mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈滴注維持數(shù)小時以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率、減少復(fù)發(fā)?？诜返馔D(zhuǎn)復(fù)成功率為15％~40％。①胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34％~69％，常用胺碘酮當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭時，IC類抗心律失常藥物則為禁忌，而用胺碘酮復(fù)律則相對安全。胺碘酮的副作用包括心動過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎、肺纖維化等胺碘酮當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭時，IC類抗心律失常藥物則②普羅帕酮口服后2~6小時起效，靜脈注射后起效更快。對近期發(fā)生的房顫口服600mg后，57％~83％可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?？诜D(zhuǎn)復(fù)的有效率與氟卡尼相近，短期效果優(yōu)于口服胺碘酮或奎尼丁。②普羅帕酮口服后2~6小時起效，靜脈注射后起效更快。對近期發(fā)普羅帕酮不良反應(yīng)相對少見，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房撲動伴快室率、室性心動過速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動過緩等。對合并器質(zhì)性心臟病、心力衰竭或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用普羅帕酮不良反應(yīng)相對少見，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房撲動伴快室率③多非利特（dofetilide）：口服用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和心房撲動，對心房撲動的轉(zhuǎn)復(fù)效果似乎優(yōu)于房顫。通常在服藥后數(shù)天或數(shù)周后顯效。③多非利特（dofetilide）：口服用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和心房撲④依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時起效。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的效果優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，對近期發(fā)生的房顫療效較好。對病程較長的持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果差。對普羅帕酮無效或使用普羅帕酮或氟卡尼后復(fù)發(fā)的房顫可能有效。④依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時起效。轉(zhuǎn)復(fù)依布利特（ibutilide）：4％左右的病人服藥后可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，女性病人更易發(fā)生。因此，該藥應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護下使用，用藥后心電監(jiān)護的時間不應(yīng)少于5小時，并應(yīng)配備心肺復(fù)蘇的設(shè)備。左心室射血分數(shù)很低的心衰病人容易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)避免使用。用藥前應(yīng)監(jiān)測血清鉀和鎂的濃度。依布利特（ibutilide）：4％左右的病人服藥后可發(fā)生扭心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件其他藥物靜脈使用短效類β受體阻滯劑對新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)有一定療效，但作用較弱。非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥無轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用。其他藥物靜脈使用短效類β受體阻滯劑對新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)有一定療效房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

——2012年ESC房顫指南Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，通過延長心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導(dǎo)，但對心室復(fù)極沒有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫入指南，其優(yōu)勢在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提供了另一藥物轉(zhuǎn)復(fù)的利器。房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

——2012年ESC房顫指南2012ESC房顫指南推薦：對于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者，在沒有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；對于房顫持續(xù)≤7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓＜100mmHg，30天內(nèi)的ACS，NYHA心功能III-IV級或主動脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II級的房顫患者（IIb,B）；AF持續(xù)≤3天的心臟外科手術(shù)后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B）。房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

房顫復(fù)律流程

——2012年ESC房顫指南房顫復(fù)律流程

藥物復(fù)律指南建議

I類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)水平：A）藥物復(fù)律指南建議I類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特IIa類：①房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮（證據(jù)水平：A）。IIa類：②院外可單次口服普羅帕酮。來終止持續(xù)性房顫?？狗款澲委熐?，應(yīng)給予β受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣離子拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時的快速房室傳導(dǎo)（證據(jù)水平：C）患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的。②院外可單次口服普羅帕酮。來終止持續(xù)性房顫。抗房顫治療前③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時可門診給予胺碘酮口服治療（證據(jù)水平：C）③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時可門診給予胺III類：①地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：A）。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：B）。

III類：復(fù)律后竇律的維持大多數(shù)病人恢復(fù)竇律后需要長期服用抗心律失常藥物來預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。部分抗心律失常藥物具有較大的致心律失常副作用及影響心功能，并有心臟外毒、副作用，病人難以耐受。這種情況下，所選藥物的安全性至關(guān)重要。復(fù)律后竇律的維持大多數(shù)病人恢復(fù)竇律后需要長期服用抗心律失常藥值得注意的是控制房顫復(fù)發(fā)的危險因素有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴大及左心室功能障礙等。值得注意的是控制房顫復(fù)發(fā)的危險因素有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。常用的維持竇律的藥物常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β-受體阻滯劑、索他洛爾等常用的維持竇律的藥物常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、①胺碘酮：胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾。由于胺碘酮心臟外的不良反應(yīng)發(fā)生率較高且較嚴(yán)重，在很多情況下，將其列為二線用藥。但對伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物。①胺碘酮：胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾②β-受體阻滯劑β-阻滯劑有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用，不良反應(yīng)較少，是心力衰竭、冠心病和高血壓的一線用藥，有降低這些病人心血管事件發(fā)生率和死亡率的作用。也經(jīng)常與其他抗心律失藥物合用。②β-受體阻滯劑β-阻滯劑有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用，不良反應(yīng)較少③多非利特：多非利特減少房顫復(fù)發(fā)，在合并心功能減退的患者，維持竇性心律的作用明顯優(yōu)于安慰劑。用藥后扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率約為0.8％，大多發(fā)生在用藥的前三天之內(nèi)。因此開始用藥階段病人應(yīng)住院，并根據(jù)腎功能和QT間期延長的情況調(diào)整劑量。③多非利特：多非利特減少房顫復(fù)發(fā)，在合并心功能減退的患者，維④普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防時，可增加房室結(jié)1∶1下傳的可能性，可與β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。不應(yīng)用于缺血性心臟病、心功能不全和明顯左心室肥厚的患者。④普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防時，可增加房⑤索他洛爾：預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。對合并哮喘、心力衰竭、腎功能不全或QT間期延長的病人應(yīng)避免使用。⑤索他洛爾：預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。對合并哮喘、心⑥決奈達隆：是一種新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，但不含碘?？山档褪状涡难茏≡郝屎托难芩劳雎?，其抗房顫的作用弱于胺碘酮。⑥決奈達?。菏且环N新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，（1）心律為房顫時，不應(yīng)使用；（2）不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的病人；（3）如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過肝、肺損害，不應(yīng)使用決奈達隆；（4）應(yīng)定期監(jiān)測肺、肝臟功能和心律。開始使用數(shù)周內(nèi)更應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。（1）心律為房顫時，不應(yīng)使用；（2）不可用于永久性房顫、心衰心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件控制房顫心室率快而不規(guī)則的心室率是引起病人心悸、不適癥狀的主要原因。過快的心室率使心室充盈時間縮短、心排血量降低、血壓下降、冠狀動脈血液灌注量減少而誘發(fā)或加重心肌缺血。較長時間過快的心室率可導(dǎo)致心動過速性心肌病。控制心室率是房顫治療的基本目標(biāo)之一。控制房顫心室率快而不規(guī)則的心室率是引起病人心悸、不適癥狀的主控制心室率的優(yōu)點是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80％左右控制心室率的優(yōu)點是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成缺點：心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)最終可能使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯苑款潱恍姆繉⒅鸩綌U大，血栓栓塞風(fēng)險也可能增加；有少數(shù)病人的心室率難以控制，特別是運動時的心室率；控制心室率的藥物可引起心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯缺點：心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)最終可能使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)：一般根據(jù)癥狀和短期血液動力學(xué)改善的程度、年齡、性別、心功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及個體差異來確定心室率控制的目標(biāo)。目標(biāo)：一般根據(jù)癥狀和短期血液動力學(xué)改善的程度、年齡、性別、心目前，心室率控制目標(biāo)的確定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)達到：（1）足夠的舒張期以滿足心室充盈；（2）避免心率過快而導(dǎo)致心肌缺血；（3）盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而影響心室收縮的同步性；（4）減少心律的不規(guī)整性。

目前，心室率控制目標(biāo)的確定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)達到：（1）足夠常用控制心室率的藥物包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等。有時需要聯(lián)合用藥。地高辛與β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑是常用的方式。當(dāng)房顫合并預(yù)激綜合征時，避免靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑、腺苷及利多卡因。常用控制心室率的藥物包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件控制心室率的指南建議I類：(1)對持續(xù)性和長期持續(xù)性房顫，如心室率增快，可用β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制心室率（證據(jù)水平：B）。(2)對不伴預(yù)激綜合征的急診病人，靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（證據(jù)水平：B）。控制心室率的指南建議I類：(3)對合并心衰但無房室旁路的房顫病人，可應(yīng)用洋地黃（西地蘭或地高辛）或胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：B）。(4)活動時有癥狀的房顫患者，應(yīng)依據(jù)評估運動時心室率是否合適而調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍（證據(jù)水平：C）。(3)對合并心衰但無房室旁路的房顫病人，可應(yīng)用洋地黃（西地蘭(5)口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者（證據(jù)水平：C）。(5)口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰IIa類：(1)地高辛與?-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運動和靜息心率是合理的。藥物選擇應(yīng)個體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動過緩（證據(jù)水平：B）。（2）藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時，可考慮房室結(jié)或房室旁路消融治療以控制心室率（證據(jù)水平：B）。IIa類：（3）當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：C）。（4）當(dāng)房顫病人合并房室旁路前傳時，如果不需要電復(fù)律，可靜脈注射胺碘酮或普羅帕酮（證據(jù)水平：C）。（3）當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控IIb類：（1）當(dāng)?-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛單用或聯(lián)合應(yīng)用均不能充分控制患者的靜息和運動心室率時，建議口服胺碘酮（證據(jù)水平：C）。（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道前傳的房顫患者，可考慮靜脈應(yīng)用伊布利特或胺碘酮（證據(jù)水平：B）。IIb類：III類：（1）不應(yīng)單獨使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率（證據(jù)水平：B）。（2）失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會加重血流動力學(xué)障礙，不建議使用（證據(jù)水平：C）III類：（3）房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可加速房室傳導(dǎo)，不建議使用（證據(jù)水平：C）。

（3）房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療主要是指針對房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過程進行治療。理論上可以通過預(yù)防與高血壓、心功能不全或炎癥（如外科術(shù)后房顫）相關(guān)的心肌重構(gòu)，進而阻止新發(fā)房顫的發(fā)生（一級預(yù)防）或減少房顫發(fā)作頻次、延緩其發(fā)展為持續(xù)性房顫的進程以及房顫復(fù)律后減少其復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療主要是指針對房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過程“上游”治療通常包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），醛固酮拮抗劑，他汀類，和n-3(ω-3)多聚不飽和脂肪酸（PUFA）?！吧嫌巍敝委熗ǔ０ㄑ芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管房顫上游治療的指南建議ACEI或ARB的抗心律失常作用與其阻斷血管緊張素II致心律失常作用有關(guān)。I類：推薦使用ACEI或ARB作為慢性心衰患者房顫一級預(yù)防用藥（證據(jù)水平A）IIa類：推薦使用ACEI或ARB作為高血壓合并左室肥厚患者房顫一級預(yù)防用藥（證據(jù)水平B）房顫上游治療的指南建議ACEI或ARB的抗心律失常作用與其阻醛固酮受體拮抗劑醛固酮對房顫的發(fā)展和維持作用的臨床證據(jù)有限。有研究結(jié)果顯示，在接受植入型心臟除顫器的年齡小于65歲的服用螺內(nèi)酯的心衰患者，發(fā)生快速心房事件較少，但未見于≥65歲的患者。對房顫二級預(yù)防作用的研究有限，依有限的資料推測，醛固酮拮抗劑可能有預(yù)防房顫的潛在作用。醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物迄今為止，尚無足夠證據(jù)證實他汀類藥物在房顫一、二級預(yù)防中的確切作用，尚無足夠證據(jù)支持將他汀類藥物作為房顫一、二級預(yù)防用藥.他汀類藥物多聚不飽和脂肪酸到目前為止，尚無足夠證據(jù)支持將多聚不飽和脂肪酸(PUFAs)作為房顫一、二級預(yù)防的推薦用藥。多聚不飽和脂肪酸謝謝!謝謝!

株洲市人民醫(yī)院心內(nèi)科劉雪梅2013.05心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療

心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療房顫定義和分類房顫是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。房顫定義和分類房顫是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無房顫臨床分類FirstdiagnosedAF首診房顫Paroxysmal陣發(fā)性房顫（≤7天）Persistent持續(xù)性房顫（＞7天）long-standingpersistentAF長期持續(xù)性房顫（≥1年)Permanent永久性房顫（≥1年)

房顫臨床分類心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件臨床分類及特點名稱臨床特點發(fā)作特點治療意義首診房顫首次確診可反復(fù)可不反復(fù)勿需預(yù)防治療，

（首次發(fā)作或發(fā)現(xiàn)）除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫≤7天常自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室一般小于48小時率，抗凝，導(dǎo)管消融

持續(xù)性房顫＞7天，非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率，抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防性藥物或選擇性消融長期持續(xù)性房顫≥1年有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作藥物、電復(fù)律、消融、外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫≥1年不能轉(zhuǎn)復(fù)或長期持續(xù)發(fā)作控制心室率、抗凝復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望臨床分類及特點名稱臨床特點中國及其它國家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs,美國(CHS),singleECG≥65yrs,英國,singleECG≥60yrs,荷蘭,singleECG&醫(yī)療記錄≥

50yrs,英國,singleECG≥55yrs,荷蘭,singleECG≥35yrs,美國,醫(yī)療記錄≥50yrs,英國,singleECG回顧結(jié)果≥60yrs,澳大利亞,triennialsurvey≥40yrs,日本,singleECG≥60yrs,香港,singleECG≥35yrs,中國大陸,singleECG≥35yrs,丹麥,singleECG25-64yrs,西德,singleECG≥15yrs,印度,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%

中國的房顫患者達8百萬中國及其它國家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs房顫藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律控制室率預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）房顫藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律常用復(fù)律的藥物常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等常用復(fù)律的藥物常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利①胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34％~69％，常用劑量為3~7mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈滴注維持數(shù)小時以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率、減少復(fù)發(fā)。口服胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)成功率為15％~40％。①胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34％~69％，常用胺碘酮當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭時，IC類抗心律失常藥物則為禁忌，而用胺碘酮復(fù)律則相對安全。胺碘酮的副作用包括心動過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎、肺纖維化等胺碘酮當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭時，IC類抗心律失常藥物則②普羅帕酮口服后2~6小時起效，靜脈注射后起效更快。對近期發(fā)生的房顫口服600mg后，57％~83％可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?？诜D(zhuǎn)復(fù)的有效率與氟卡尼相近，短期效果優(yōu)于口服胺碘酮或奎尼丁。②普羅帕酮口服后2~6小時起效，靜脈注射后起效更快。對近期發(fā)普羅帕酮不良反應(yīng)相對少見，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房撲動伴快室率、室性心動過速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動過緩等。對合并器質(zhì)性心臟病、心力衰竭或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用普羅帕酮不良反應(yīng)相對少見，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房撲動伴快室率③多非利特（dofetilide）：口服用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和心房撲動，對心房撲動的轉(zhuǎn)復(fù)效果似乎優(yōu)于房顫。通常在服藥后數(shù)天或數(shù)周后顯效。③多非利特（dofetilide）：口服用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和心房撲④依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時起效。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的效果優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，對近期發(fā)生的房顫療效較好。對病程較長的持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果差。對普羅帕酮無效或使用普羅帕酮或氟卡尼后復(fù)發(fā)的房顫可能有效。④依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時起效。轉(zhuǎn)復(fù)依布利特（ibutilide）：4％左右的病人服藥后可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，女性病人更易發(fā)生。因此，該藥應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護下使用，用藥后心電監(jiān)護的時間不應(yīng)少于5小時，并應(yīng)配備心肺復(fù)蘇的設(shè)備。左心室射血分數(shù)很低的心衰病人容易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)避免使用。用藥前應(yīng)監(jiān)測血清鉀和鎂的濃度。依布利特（ibutilide）：4％左右的病人服藥后可發(fā)生扭心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件其他藥物靜脈使用短效類β受體阻滯劑對新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)有一定療效，但作用較弱。非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥無轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用。其他藥物靜脈使用短效類β受體阻滯劑對新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)有一定療效房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

——2012年ESC房顫指南Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，通過延長心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導(dǎo)，但對心室復(fù)極沒有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫入指南，其優(yōu)勢在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提供了另一藥物轉(zhuǎn)復(fù)的利器。房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

——2012年ESC房顫指南2012ESC房顫指南推薦：對于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者，在沒有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；對于房顫持續(xù)≤7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓＜100mmHg，30天內(nèi)的ACS，NYHA心功能III-IV級或主動脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II級的房顫患者（IIb,B）；AF持續(xù)≤3天的心臟外科手術(shù)后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B）。房顫快速復(fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

房顫復(fù)律流程

——2012年ESC房顫指南房顫復(fù)律流程

藥物復(fù)律指南建議

I類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)水平：A）藥物復(fù)律指南建議I類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特IIa類：①房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮（證據(jù)水平：A）。IIa類：②院外可單次口服普羅帕酮。來終止持續(xù)性房顫?？狗款澲委熐?，應(yīng)給予β受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣離子拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時的快速房室傳導(dǎo)（證據(jù)水平：C）患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的。②院外可單次口服普羅帕酮。來終止持續(xù)性房顫。抗房顫治療前③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時可門診給予胺碘酮口服治療（證據(jù)水平：C）③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時可門診給予胺III類：①地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：A）。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：B）。

III類：復(fù)律后竇律的維持大多數(shù)病人恢復(fù)竇律后需要長期服用抗心律失常藥物來預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。部分抗心律失常藥物具有較大的致心律失常副作用及影響心功能，并有心臟外毒、副作用，病人難以耐受。這種情況下，所選藥物的安全性至關(guān)重要。復(fù)律后竇律的維持大多數(shù)病人恢復(fù)竇律后需要長期服用抗心律失常藥值得注意的是控制房顫復(fù)發(fā)的危險因素有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴大及左心室功能障礙等。值得注意的是控制房顫復(fù)發(fā)的危險因素有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。常用的維持竇律的藥物常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β-受體阻滯劑、索他洛爾等常用的維持竇律的藥物常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、①胺碘酮：胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾。由于胺碘酮心臟外的不良反應(yīng)發(fā)生率較高且較嚴(yán)重，在很多情況下，將其列為二線用藥。但對伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物。①胺碘酮：胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾②β-受體阻滯劑β-阻滯劑有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用，不良反應(yīng)較少，是心力衰竭、冠心病和高血壓的一線用藥，有降低這些病人心血管事件發(fā)生率和死亡率的作用。也經(jīng)常與其他抗心律失藥物合用。②β-受體阻滯劑β-阻滯劑有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用，不良反應(yīng)較少③多非利特：多非利特減少房顫復(fù)發(fā)，在合并心功能減退的患者，維持竇性心律的作用明顯優(yōu)于安慰劑。用藥后扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率約為0.8％，大多發(fā)生在用藥的前三天之內(nèi)。因此開始用藥階段病人應(yīng)住院，并根據(jù)腎功能和QT間期延長的情況調(diào)整劑量。③多非利特：多非利特減少房顫復(fù)發(fā)，在合并心功能減退的患者，維④普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防時，可增加房室結(jié)1∶1下傳的可能性，可與β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。不應(yīng)用于缺血性心臟病、心功能不全和明顯左心室肥厚的患者。④普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防時，可增加房⑤索他洛爾：預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。對合并哮喘、心力衰竭、腎功能不全或QT間期延長的病人應(yīng)避免使用。⑤索他洛爾：預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。對合并哮喘、心⑥決奈達?。菏且环N新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，但不含碘?？山档褪状涡难茏≡郝屎托难芩劳雎?，其抗房顫的作用弱于胺碘酮。⑥決奈達?。菏且环N新的Ⅲ類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，（1）心律為房顫時，不應(yīng)使用；（2）不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的病人；（3）如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過肝、肺損害，不應(yīng)使用決奈達?。唬?）應(yīng)定期監(jiān)測肺、肝臟功能和心律。開始使用數(shù)周內(nèi)更應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。（1）心律為房顫時，不應(yīng)使用；（2）不可用于永久性房顫、心衰心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件控制房顫心室率快而不規(guī)則的心室率是引起病人心悸、不適癥狀的主要原因。過快的心室率使心室充盈時間縮短、心排血量降低、血壓下降、冠狀動脈血液灌注量減少而誘發(fā)或加重心肌缺血。較長時間過快的心室率可導(dǎo)致心動過速性心肌病?？刂菩氖衣适欠款澲委煹幕灸繕?biāo)之一?？刂品款澬氖衣士於灰?guī)則的心室率是引起病人心悸、不適癥狀的主控制心室率的優(yōu)點是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80％左右控制心室率的優(yōu)點是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成缺點：心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)最終可能使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯苑款潱恍姆繉⒅鸩綌U大，血栓栓塞風(fēng)險也可能增加；有少數(shù)病人的心室率難以控制，特別是運動時的心室率；控制心室率的藥物可引起心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯缺點：心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)最終可能使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)：一般根據(jù)癥狀和短期血液動力學(xué)改善的程度、年齡、性別、心功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及個體差異來確定心室率控制的目標(biāo)。目標(biāo)：一般根據(jù)癥狀和短期血液動力學(xué)改善的程度、年齡、性別、心目前，心室率控制目標(biāo)的確定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)達到：（1）足夠的舒張期以滿足心室充盈；（2）避免心率過快而導(dǎo)致心肌缺血；（3）盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而影響心室收縮的同步性；（4）減少心律的不規(guī)整性。

目前，心室率控制目標(biāo)的確定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)達到：（1）足夠常用控制心室率的藥物包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等。有時需要聯(lián)合用藥。地高辛與β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑是常用的方式。當(dāng)房顫合并預(yù)激綜合征時，避免靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑、腺苷及利多卡因。常用控制心室率的藥物包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療課件控制心室率的指南建議I類：(1)對持續(xù)性和長期持續(xù)性房顫，如心室率增快，可用β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制心室率（證據(jù)水平：B）。(2)對不伴預(yù)激綜合征的急診病人，靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（證據(jù)水平：B）?？刂菩氖衣实闹改辖ㄗhI類：(3)對