急性心衰治療的技巧及策略教材課件

急性心衰治療的技巧及策略急性心衰治療的技巧及策略1（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略2最可能診斷急性左心衰？肺梗死？支氣管哮喘？最可能診斷急性左心衰？3急性左心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：由于心臟結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致急性呼吸困難、下肢水腫、乏力和體征：頸靜脈壓升高、肺部啰音等伴有血漿利鈉肽的顯著升高常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)急性左心衰定義4急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差。住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個(gè)月再住院率約50%。5急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因。住院病死率為急性肺水腫—最嚴(yán)重的急性左心衰類型急性肺水腫—最嚴(yán)重的急性左心衰類型1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭急性心衰病因構(gòu)成71．慢性心衰急性加重急性心衰病因構(gòu)成7滴速過快（病人家屬嫌太慢）5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min（4）體溫，是否存在低灌注征象。NT-proBNP＞900pg/ml血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療；由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄不要停藥過早急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療；75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/mlSBP>110mmHg可安全使用急性左心衰診斷明確合并PO

2<60

mmHg時(shí),應(yīng)采取機(jī)械通氣治療伴有血漿利鈉肽的顯著升高3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層圍生期心肌病急性心力衰竭誘因8滴速過快（病人家屬嫌太慢）心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓急性心衰患者的臨床特征許多急性心力衰竭患者：多數(shù)血壓正?；蛏?，少數(shù)低血壓多數(shù)患者有顯著淤血的癥狀和體征

急性心衰患者的臨床特征許多急性心力衰竭患者：92015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議強(qiáng)調(diào)“最佳治療時(shí)間”

time-to-treatment

必須盡早接受合理的治療2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院102015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評(píng)估

1.首先判斷（1）呼吸困難嚴(yán)重度（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，是否存在低灌注征象。2.繼續(xù)評(píng)估患者是否存在充血，包括水腫、啰音、靜脈壓。3.檢查：（1）ECG(STMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片4.除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院112015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議

急性心衰實(shí)驗(yàn)室檢查1.所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難

2.所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚體檢測(cè);4.除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院12BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）：

評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級(jí)）急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml50歲以上；NT-proBNP＞900pg/ml75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，長(zhǎng)期死亡率高13BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）肌鈣蛋白（ｃＴｎ）肌鈣蛋白是檢測(cè)心肌損傷和診斷MI的首選生物標(biāo)記物，對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值大部分急性心衰患者伴有cTn升高。TNT升高與急性心衰患者預(yù)后有關(guān)。EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-15714肌鈣蛋白（ｃＴｎ）肌鈣蛋白是檢測(cè)心肌損傷和診斷MI的首選生診斷依據(jù)50050診斷依據(jù)50050肺不張?bào)w征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CR）咳嗽、咯血D-2聚合體胸痛肺部啰音腦鈉肽（BNP）<500ng/ml與PE鑒別診斷:胸痛咯血暈厥三聯(lián)癥與肺栓塞肺不張?bào)w征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CR）16X線胸片（CXR）病因超聲心動(dòng)圖(UCG)病史心電圖（ECG）年齡腦鈉肽（BNP）<500ng/ml癥狀體征治療反應(yīng)與支氣管哮喘鑒別診斷：短濕泡透與支氣管哮喘X線胸片（CXR）病因超聲心動(dòng)圖(UCG)病史心電圖（ECG17急性心力衰竭診斷流程急性心力衰竭診斷流程氧療和/或通氣支持監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度SpO2血?dú)猓杭毙苑嗡[或有COPD者，有心源性休克癥狀的患者，應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)?；吸氧：血氧飽和度?0%應(yīng)給與氧療；無創(chuàng)通氣（NIV）。有呼吸窘迫者應(yīng)盡快給無創(chuàng)通氣（減輕癥狀，降低氣管內(nèi)插管的概率。

19氧療和/或通氣支持監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度SpO219無創(chuàng)通氣治療急性心衰可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功急性左心衰診斷明確合并PO

2<60

mmHg時(shí),應(yīng)采取機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣治療急性心衰可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟20急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿快速利尿擴(kuò)張血管急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿21大部分急性心衰患者伴有cTn升高。伴有血漿利鈉肽的顯著升高起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug/min5-10ug/kg/min根據(jù)療效以0.腦鈉肽（BNP）<500ng/mlJAmcollcardiol,2007,50,e1-157Kg*3mg/50ml2-10ug/kg/min興奮B1受體，心率血壓升高9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入SBP90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可聯(lián)合多巴按或多巴酚酊胺2、加鹽水35ml,配成50ml,每小時(shí)走3ml（B），劑量就是9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴心慌氣短胸悶10余年，加重2天5-10ug/kg/min常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短心慌氣短胸悶10余年，加重2天效果好，應(yīng)用3天，死了（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略檢查：（1）ECG(STMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片急性左心衰用藥原則急救藥物鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱葴p輕前負(fù)荷：速尿支氣管解痙藥：氨茶堿正性肌力藥洋地黃：西地蘭多巴酚丁胺多巴胺心血管活性藥：硝普鈉硝酸甘油？大部分急性心衰患者伴有cTn升高。急性左心衰用藥原則急救藥22急性左心衰用藥方法急性左心衰用藥方法23急性心衰一線用藥—利尿劑早期靜脈以尿量指導(dǎo)劑量呋塞米、托拉塞米、布美他尼24急性心衰一線用藥—利尿劑早期24急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物常用藥物：硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者?？梢钥紤]舌下含服硝酸甘油硝普鈉（Ⅱb/B級(jí)）：嚴(yán)重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級(jí)）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用25急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物常用藥物：25新活素

—國(guó)產(chǎn)重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。用法：先負(fù)荷劑量1.5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜滴。療程一般3d，不超過7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS新活素

—國(guó)產(chǎn)重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因26病例2患者，男，80歲心慌氣短胸悶10余年，加重2天查體：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉紅色泡沫痰呼吸急促，雙肺滿布濕鳴，心界左下大，心率110次/分，心音低鈍。診斷？

病例2患者，男，80歲27結(jié)局診斷：慢性心衰急性加重給予西地蘭、硝普鈉治療死了？結(jié)局診斷：慢性心衰急性加重28心慌氣短胸悶10余年，加重2天3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙BNP和NT-proBNP多數(shù)血壓正?；蛏?，少數(shù)低血壓JAmcollcardiol,2007,50,e1-157體重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小時(shí)走Bml,那么藥物使用劑量就是評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級(jí)）急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物三不要：不要與其他藥物混合使用75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功（4）體溫，是否存在低灌注征象。SBP>110mmHg可安全使用所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min腦鈉肽（BNP）<500ng/ml三不要：不要與其他藥物混合使用3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG急性心衰治療的技巧及策略硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入心慌氣短胸悶10余年，加重2天硝普鈉七種死法之一0.9%生理29硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入硝普鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性好生理鹽水PH較高5%葡萄糖呈弱酸性硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵30硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴31硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv硝普鈉與西地蘭混合后出現(xiàn)混濁、沉淀、變色，不可在同一通路中混合給藥切忌“慌不擇路”硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴32硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHg硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵33硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHgSBP>110mmHg可安全使用SBP90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可聯(lián)合多巴按或多巴酚酊胺硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵342015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議（1）呼吸困難嚴(yán)重度腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴方法：最初1小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降<用藥前25%，2-6小時(shí)降至正常范圍內(nèi)即可不要連續(xù)24小時(shí)甚至48小時(shí)持續(xù)泵入，要留一些時(shí)間給巰基恢復(fù)2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.Kg*3mg/50ml所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難硝普鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性好2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)效果好，應(yīng)用3天，死了JAmcollcardiol,2007,50,e1-157硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院35硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）硝普鈉靜滴起效極快，瞬間達(dá)到血藥峰值濃度，但血壓下降過快，易誘發(fā)心律失常方法：最初1小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降<用藥前25%，2-6小時(shí)降至正常范圍內(nèi)即可硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg36硝普鈉七種死法之四使用輸液泵控制速度0.5-10ug/kg/min開始劑量0.5-10ug/kg/min根據(jù)療效以0.5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min如果達(dá)10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假藥3、停藥！硝普鈉七種死法之四使用輸液泵控制速度0.5-10ug/kg/37硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg38硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周氰化物中毒！不超過72小時(shí)！可靜滴亞硝酸銨或硫代硫酸鈉硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg39硝普鈉七種死法之六0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用3天，死了腎功能不全，藥物半衰期延長(zhǎng)，由腎臟排泄，導(dǎo)致短期蓄積中毒硝普鈉七種死法之六0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg40硝普鈉七種死法之七0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用2天，停藥，死了停藥過快，前功盡棄，反跳了！根據(jù)血壓變化逐漸減量硝普鈉七種死法之七0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg41硝普鈉使用口決三不要：不要與其他藥物混合使用

不要滴速過快

不要停藥過早兩必須：必須避光使用

必須監(jiān)測(cè)血壓一最好：最好使用輸液泵硝普鈉使用口決三不要：不要與其他藥物混合使用42認(rèn)識(shí)硝普鈉紅棕色的結(jié)晶或粉末一分鐘起效一分鐘消失指那打那由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄認(rèn)識(shí)硝普鈉紅棕色的結(jié)晶或粉末43氰化物中毒表現(xiàn)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短中毒或超極量：反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色或變藍(lán)色、呼吸淺、瞳孔散大氰化物中毒表現(xiàn)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛44心慌氣短胸悶10余年，加重2天可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議Kg*3mg/50ml急性心衰治療的技巧及策略3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。01μg/kg/min靜脈滴注；9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查。與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。2-10ug/kg/min興奮B1受體，心率血壓升高血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療；效果好，應(yīng)用3天，死了75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略伴有血漿利鈉肽的顯著升高5-2ug/kg/min興奮多巴胺受體，腎血管擴(kuò)張利尿查體：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉紅色泡沫痰呼吸急促，雙肺滿布濕鳴，血管活性藥物配置秘訣體重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小時(shí)走Bml,那么藥物使用劑量就是

A*B/3ug/kg/min心慌氣短胸悶10余年，加重2天血管活性藥物配置秘訣體重（kg45血管活性藥物配置秘訣50kg,配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml2、加鹽水35ml,配成50ml,每小時(shí)走3ml（B），劑量就是3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min3（A）*5（B）/3=5ug/kg/minT1/22分鐘，5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘血管活性藥物配置秘訣50kg,配置多巴胺T1/22分鐘，46血管活性藥物配置秘訣參數(shù)A

藥物種類劑量參數(shù)A公式多巴胺多巴酚丁胺2ml/20mg1ml/10mg3Kg*3mg/50ml腎上腺素去甲腎上腺素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油硝普鈉1ml/5mg50mg0.6Kg*0.6mg/50ml血管活性藥物配置秘訣參數(shù)A藥物種類劑量參數(shù)A公式多巴47硝酸甘油用法起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug/min不需要體重：安全，個(gè)體差異太大，公斤體重可以忽略不計(jì)硝酸甘油用法起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug48硝酸甘油用法15mg加5%葡萄糖至50ml,2ml/h=10ug/min,基本可以維持12-16小時(shí)不用續(xù)液體不要連續(xù)24小時(shí)甚至48小時(shí)持續(xù)泵入，要留一些時(shí)間給巰基恢復(fù)安全方法：15分鐘內(nèi)按1ml/h泵入，如血壓無明顯變化，調(diào)到2ml/h，安全又有效！硝酸甘油用法15mg加5%葡萄糖至50ml,2ml/h=10493．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug/min（4）體溫，是否存在低灌注征象。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議必須監(jiān)測(cè)血壓除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查。查體：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉紅色泡沫痰呼吸急促，雙肺滿布濕鳴，硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入NT-proBNP＞1000ng/L，長(zhǎng)期死亡率高9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlKg*3mg/50ml三不要：不要與其他藥物混合使用腎功能不全，藥物半衰期延長(zhǎng)，由腎臟排泄，導(dǎo)致短期蓄積中毒由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄腦鈉肽（BNP）<500ng/ml除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml多巴胺用法0.5-2ug/kg/min興奮多巴胺受體，腎血管擴(kuò)張利尿2-10ug/kg/min興奮B1受體，心率血壓升高10-20ug/kg/min興奮a受體，血壓升高3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙多巴胺用法0.5-2ug/kg/min50急性心衰治療的技巧及策略急性心衰治療的技巧及策略51（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略52最可能診斷急性左心衰？肺梗死？支氣管哮喘？最可能診斷急性左心衰？53急性左心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：由于心臟結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致急性呼吸困難、下肢水腫、乏力和體征：頸靜脈壓升高、肺部啰音等伴有血漿利鈉肽的顯著升高常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)急性左心衰定義54急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差。住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個(gè)月再住院率約50%。55急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因。住院病死率為急性肺水腫—最嚴(yán)重的急性左心衰類型急性肺水腫—最嚴(yán)重的急性左心衰類型1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭急性心衰病因構(gòu)成571．慢性心衰急性加重急性心衰病因構(gòu)成7滴速過快（病人家屬嫌太慢）5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min（4）體溫，是否存在低灌注征象。NT-proBNP＞900pg/ml血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療；由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄不要停藥過早急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療；75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/mlSBP>110mmHg可安全使用急性左心衰診斷明確合并PO

2<60

mmHg時(shí),應(yīng)采取機(jī)械通氣治療伴有血漿利鈉肽的顯著升高3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層圍生期心肌病急性心力衰竭誘因58滴速過快（病人家屬嫌太慢）心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓急性心衰患者的臨床特征許多急性心力衰竭患者：多數(shù)血壓正?；蛏?，少數(shù)低血壓多數(shù)患者有顯著淤血的癥狀和體征

急性心衰患者的臨床特征許多急性心力衰竭患者：592015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議強(qiáng)調(diào)“最佳治療時(shí)間”

time-to-treatment

必須盡早接受合理的治療2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院602015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評(píng)估

1.首先判斷（1）呼吸困難嚴(yán)重度（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，是否存在低灌注征象。2.繼續(xù)評(píng)估患者是否存在充血，包括水腫、啰音、靜脈壓。3.檢查：（1）ECG(STMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片4.除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院612015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議

急性心衰實(shí)驗(yàn)室檢查1.所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難

2.所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚體檢測(cè);4.除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院62BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）：

評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級(jí)）急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml50歲以上；NT-proBNP＞900pg/ml75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，長(zhǎng)期死亡率高63BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）肌鈣蛋白（ｃＴｎ）肌鈣蛋白是檢測(cè)心肌損傷和診斷MI的首選生物標(biāo)記物，對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值大部分急性心衰患者伴有cTn升高。TNT升高與急性心衰患者預(yù)后有關(guān)。EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-15764肌鈣蛋白（ｃＴｎ）肌鈣蛋白是檢測(cè)心肌損傷和診斷MI的首選生診斷依據(jù)50050診斷依據(jù)50050肺不張?bào)w征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CR）咳嗽、咯血D-2聚合體胸痛肺部啰音腦鈉肽（BNP）<500ng/ml與PE鑒別診斷:胸痛咯血暈厥三聯(lián)癥與肺栓塞肺不張?bào)w征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CR）66X線胸片（CXR）病因超聲心動(dòng)圖(UCG)病史心電圖（ECG）年齡腦鈉肽（BNP）<500ng/ml癥狀體征治療反應(yīng)與支氣管哮喘鑒別診斷：短濕泡透與支氣管哮喘X線胸片（CXR）病因超聲心動(dòng)圖(UCG)病史心電圖（ECG67急性心力衰竭診斷流程急性心力衰竭診斷流程氧療和/或通氣支持監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度SpO2血?dú)猓杭毙苑嗡[或有COPD者，有心源性休克癥狀的患者，應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)?；吸氧：血氧飽和度?0%應(yīng)給與氧療；無創(chuàng)通氣（NIV）。有呼吸窘迫者應(yīng)盡快給無創(chuàng)通氣（減輕癥狀，降低氣管內(nèi)插管的概率。

69氧療和/或通氣支持監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度SpO219無創(chuàng)通氣治療急性心衰可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功急性左心衰診斷明確合并PO

2<60

mmHg時(shí),應(yīng)采取機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣治療急性心衰可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟70急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿快速利尿擴(kuò)張血管急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿71大部分急性心衰患者伴有cTn升高。伴有血漿利鈉肽的顯著升高起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug/min5-10ug/kg/min根據(jù)療效以0.腦鈉肽（BNP）<500ng/mlJAmcollcardiol,2007,50,e1-157Kg*3mg/50ml2-10ug/kg/min興奮B1受體，心率血壓升高9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入SBP90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可聯(lián)合多巴按或多巴酚酊胺2、加鹽水35ml,配成50ml,每小時(shí)走3ml（B），劑量就是9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴心慌氣短胸悶10余年，加重2天5-10ug/kg/min常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短心慌氣短胸悶10余年，加重2天效果好，應(yīng)用3天，死了（優(yōu)選）急性心衰治療的技巧及策略檢查：（1）ECG(STMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片急性左心衰用藥原則急救藥物鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱葴p輕前負(fù)荷：速尿支氣管解痙藥：氨茶堿正性肌力藥洋地黃：西地蘭多巴酚丁胺多巴胺心血管活性藥：硝普鈉硝酸甘油？大部分急性心衰患者伴有cTn升高。急性左心衰用藥原則急救藥72急性左心衰用藥方法急性左心衰用藥方法73急性心衰一線用藥—利尿劑早期靜脈以尿量指導(dǎo)劑量呋塞米、托拉塞米、布美他尼74急性心衰一線用藥—利尿劑早期24急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物常用藥物：硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者?？梢钥紤]舌下含服硝酸甘油硝普鈉（Ⅱb/B級(jí)）：嚴(yán)重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級(jí)）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用75急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物常用藥物：25新活素

—國(guó)產(chǎn)重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。用法：先負(fù)荷劑量1.5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜滴。療程一般3d，不超過7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS新活素

—國(guó)產(chǎn)重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因76病例2患者，男，80歲心慌氣短胸悶10余年，加重2天查體：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉紅色泡沫痰呼吸急促，雙肺滿布濕鳴，心界左下大，心率110次/分，心音低鈍。診斷？

病例2患者，男，80歲77結(jié)局診斷：慢性心衰急性加重給予西地蘭、硝普鈉治療死了？結(jié)局診斷：慢性心衰急性加重78心慌氣短胸悶10余年，加重2天3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙BNP和NT-proBNP多數(shù)血壓正?；蛏?，少數(shù)低血壓JAmcollcardiol,2007,50,e1-157體重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小時(shí)走Bml,那么藥物使用劑量就是評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級(jí)）急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物三不要：不要與其他藥物混合使用75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功（4）體溫，是否存在低灌注征象。SBP>110mmHg可安全使用所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min腦鈉肽（BNP）<500ng/ml三不要：不要與其他藥物混合使用3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG急性心衰治療的技巧及策略硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入心慌氣短胸悶10余年，加重2天硝普鈉七種死法之一0.9%生理79硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入硝普鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性好生理鹽水PH較高5%葡萄糖呈弱酸性硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵80硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴81硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv硝普鈉與西地蘭混合后出現(xiàn)混濁、沉淀、變色，不可在同一通路中混合給藥切忌“慌不擇路”硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴82硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHg硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵83硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHgSBP>110mmHg可安全使用SBP90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可聯(lián)合多巴按或多巴酚酊胺硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵842015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議（1）呼吸困難嚴(yán)重度腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴方法：最初1小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降<用藥前25%，2-6小時(shí)降至正常范圍內(nèi)即可不要連續(xù)24小時(shí)甚至48小時(shí)持續(xù)泵入，要留一些時(shí)間給巰基恢復(fù)2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級(jí)）：ACS伴心衰的患者。9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.Kg*3mg/50ml所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難硝普鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性好2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/ml所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)效果好，應(yīng)用3天，死了JAmcollcardiol,2007,50,e1-157硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院85硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）硝普鈉靜滴起效極快，瞬間達(dá)到血藥峰值濃度，但血壓下降過快，易誘發(fā)心律失常方法：最初1小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓下降<用藥前25%，2-6小時(shí)降至正常范圍內(nèi)即可硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg86硝普鈉七種死法之四使用輸液泵控制速度0.5-10ug/kg/min開始劑量0.5-10ug/kg/min根據(jù)療效以0.5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min如果達(dá)10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假藥3、停藥！硝普鈉七種死法之四使用輸液泵控制速度0.5-10ug/kg/87硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg88硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周氰化物中毒！不超過72小時(shí)！可靜滴亞硝酸銨或硫代硫酸鈉硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg89硝普鈉七種死法之六0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用3天，死了腎功能不全，藥物半衰期延長(zhǎng)，由腎臟排泄，導(dǎo)致短期蓄積中毒硝普鈉七種死法之六0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg90硝普鈉七種死法之七0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用2天，停藥，死了停藥過快，前功盡棄，反跳了！根據(jù)血壓變化逐漸減量硝普鈉七種死法之七0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg91硝普鈉使用口決三不要：不要與其他藥物混合使用

不要滴速過快

不要停藥過早兩必須：必須避光使用

必須監(jiān)測(cè)血壓一最好：最好使用輸液泵硝普鈉使用口決三不要：不要與其他藥物混合使用92認(rèn)識(shí)硝普鈉紅棕色的結(jié)晶或粉末一分鐘起效一分鐘消失指那打那由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄認(rèn)識(shí)硝普鈉紅棕色的結(jié)晶或粉末93氰化物中毒表現(xiàn)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短中毒或超極量：反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色或變藍(lán)色、呼吸淺、瞳孔散大氰化物中毒表現(xiàn)中毒前兆：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛94心慌氣短胸悶10余年，加重2天可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議Kg*3mg/50ml急性心衰