新生兒及超未成熟兒液體療法課件

新生兒及超未成熟兒液體療法新生兒及超未成熟兒液體療法1

液體療法在危重新生兒的治療中具有十分重要的地位。新生兒危重癥包括重度窒息后、新生兒休克、急性心功能不全及NEC等，液體治療都非常關(guān)鍵，而極低出生體重和超未成熟兒的體液更不夠穩(wěn)定，因而其液體治療也日益成為新生兒醫(yī)務(wù)工作者需要關(guān)注的課題之一。

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液體攝入量對(duì)早產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行Meta分析

對(duì)象納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照組,早產(chǎn)/低出生體重總病例數(shù)438例

方法干預(yù)組A生后1周時(shí)補(bǔ)液量>150ml/(kg·d)

干預(yù)組B130~150ml/(kg·d)

對(duì)照組常規(guī)補(bǔ)液量

內(nèi)容

PDANECBPDICH發(fā)病率及死亡率

結(jié)果A組PDANEC發(fā)病率顯著高于對(duì)照組(OR:2.86和8.23)，

B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組最大體重下降百分比顯著低于對(duì)照組;兩組死亡率,BPDICH發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

結(jié)論過(guò)高補(bǔ)液量給臨床轉(zhuǎn)歸帶來(lái)不利影響,生后1周時(shí)補(bǔ)液量

130~150ml/(kg·d)是安全的,且有利于體重恢復(fù)。對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚須進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

3新生兒及超未成熟兒液體療法課件4新生兒及超未成熟兒液體療法課件5（二）皮膚不顯性失水

由皮膚和黏膜蒸發(fā)的水分增加,在早產(chǎn)兒和低出生體重兒尤為重要,胎齡越小體表面積越大，不顯性失水越多。

中性溫度可使不顯性失水明顯減少

出生第1周暖箱內(nèi)不顯性失水

出生體重（g）IWL(ml/kg/d)

750~10001001~12501251~1500>150182564626

（二）皮膚不顯性失水由皮膚和黏膜蒸發(fā)的水分出6（三）電解質(zhì)

體液內(nèi)主要的電解質(zhì)是鈉（Na+）、鉀（K+）和氯（Cl-）。K+

、P+

在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外有Na+、Cl-和HCO-

，其中Na+

最重要，且較其它兩者更易出現(xiàn)失平衡，生后第一周可出現(xiàn)強(qiáng)迫性排鈉階段。

（四）內(nèi)分泌

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（早產(chǎn)兒不敏感），抗利尿激素分泌異常增加（SIADH），甲狀旁腺素較低而降鈣素較高影響鈣、磷和鎂代謝，心鈉素（生理性體重下降）。（三）電解質(zhì)體液內(nèi)主要的電解質(zhì)是鈉（Na+）、鉀（K7二、超未成熟兒的水、電解質(zhì)平衡

※不顯性失水相當(dāng)多，腎小球?yàn)V過(guò)率低下，尿濃縮能力低下，細(xì)胞外液量與體重大于1000g的未成熟兒相比比例更高；初生早期水、電解質(zhì)平衡更難以維持；※超未成熟兒很容易發(fā)生低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等各種電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；二、超未成熟兒的水、電解質(zhì)平衡8

（一）水分的不顯性丟失

超未成熟兒皮膚起保濕作用的角質(zhì)層極其薄弱，自皮膚散發(fā)的水分幾乎呈物理蒸發(fā)狀態(tài)。由于環(huán)境因素，超未成熟兒生后早期不顯性失水量甚至可達(dá)150ml/kg·d，可能近乎其循環(huán)血量（10%體重）

1.5倍的水分從皮膚丟失。大量的隱性失水若不給及時(shí)予糾正，很快就會(huì)造成高張性脫水。

（一）水分的不顯性丟失9

暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水（ml/kg·d）

日齡(d)

出生體重(kg)0.5~0.750.75~1.01.0~1.251.25~1.51.5~1.751.75~2.00~710065554020157~14806050403020光療時(shí)需增加液量<1000g25ml/kg·d1000~1250g20ml/kg·d>1250g10ml/kg·d暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水（ml/kg·d10超未成熟兒出生7天內(nèi)體重變化超未成熟兒出生7天內(nèi)體重變化11

?如何減少不顯性失水

用塑料袋、塑料薄膜蓋身可使隱性失水增加水氣的霧化減少30～50%

研究顯示，環(huán)境濕度為50%時(shí)輸液量可自100ml/kg·d開(kāi)始，如將環(huán)境濕度提高至85～95%時(shí)水分的喪失僅為前者的10%；當(dāng)100%加濕的情況下，生后1～6天的未成熟兒不顯性失水僅20ml/kg·d。?如何減少不顯性失水12ShanghaiChildren’sMedicalCenter

不顯性失水量與胎齡周數(shù)及出生后日齡數(shù)密切相關(guān)

ShanghaiChildren’sMedicalCe13

（二）腎功能未成熟

1.腎小球?yàn)V過(guò)率↓

腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）極其低下，生后48h內(nèi)

GRF大多僅為10ml/(min·1.73m2)以下，處于成人腎功能不全時(shí)的水平，示對(duì)水分的調(diào)節(jié)能力極弱文獻(xiàn)報(bào)道，足月新生兒GRF在生后2周可增加2

倍，而超未成熟兒GRF則呈緩慢的增加趨勢(shì)

（二）腎功能未成熟142.腎小管功能未成熟①對(duì)鹽激素醛固酮反應(yīng)遲鈍，對(duì)鈉的重吸收減少：尿中排鈉量很多

※

未成熟兒被稱謂“腎鹽消耗者”，鈉排泄率在胎兒期就比較高，呈高鈉尿狀態(tài)；

※超未成熟兒處于一種負(fù)鈉平衡狀態(tài)，若系純母乳喂養(yǎng)，因母乳中鈉隨日齡持續(xù)減少可能發(fā)生晚期的低鈉血癥，引起發(fā)育障礙；

※部分超未成熟兒需要應(yīng)用利尿劑，特別是呋噻米會(huì)引

起鈉的排泄增加，須重視

2.腎小管功能未成熟15超未成熟兒出生第一周血清鈉變化超未成熟兒出生第一周血清鈉變化16

②對(duì)鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高

※超未成熟兒生后1～2天內(nèi)處于一種非少尿性高鉀狀態(tài)，生后24小時(shí)達(dá)到高峰，生后紅細(xì)胞破壞血鉀升高；

※生后0～2天腎臟鉀排泄率與胎齡周數(shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)；

※

排鉀由于GRF極低而受到限制，極容易發(fā)生高鉀血癥；高鉀危險(xiǎn)極大，必須及早決定對(duì)策:補(bǔ)鈉、鈣穩(wěn)定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，堿化血液、胰島素、呋塞米排鉀利尿等。

②對(duì)鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高17超未成熟兒出生第一周血清鉀變化超未成熟兒出生第一周血清鉀變化18

③尿酸化功能：腎臟對(duì)酸的處理功能不足

Kildberg研究示，未成熟兒若系人工喂養(yǎng)，因蛋白質(zhì)負(fù)荷增加，可在生后1~2周發(fā)生代謝性酸中毒

——晚發(fā)性代謝性酸中毒；

※

出生第1周內(nèi)雖無(wú)蛋白質(zhì)代謝的負(fù)平衡，仍可能發(fā)生進(jìn)行

性酸中毒，以適于胎齡兒多見(jiàn)。出生后逐日發(fā)生，日齡4～6天時(shí)血液pH＜7.25，其原因是腎臟對(duì)酸的處理功能

不足；

※

胎齡愈小，對(duì)尿素的排泄率愈低，為代酸主要原因之一

③尿酸化功能：腎臟對(duì)酸的處理功能不足19超未成熟兒剩余堿的變化超未成熟兒剩余堿的變化20

（三）細(xì)胞外液超未成熟兒體內(nèi)水分所占比例非常之高，可達(dá)機(jī)體的90%；其特征是，其中細(xì)胞外液占了很大部分，特別是間質(zhì)液增多，因而使超未成熟兒體重降低。間質(zhì)液所占比例在適于胎齡兒達(dá)21%，小于胎齡兒為16%

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二、新生兒液體療法的原則

1.允許細(xì)胞外液正常減少，即表現(xiàn)為初生時(shí)體重之正常下降；

2.防止不顯性失水所導(dǎo)致的脫水，補(bǔ)液時(shí)需要考慮環(huán)境溫度和濕度；

3.補(bǔ)液也不能過(guò)量，尤其在早產(chǎn)兒中易導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放（PDA）、慢性肺?。–LD）以及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等

22正常新生兒、早產(chǎn)兒不同日齡正常

活動(dòng)液體維持量：ml/(kg.d)體重1000～1499g1500～2499g≥2500g1天60～8050～6040～50

2天80～10060～8050～70

3-7天100～12080～10070～90

2-4周120～180100～150100～150

正常新生兒、早產(chǎn)兒不同日齡正常

活動(dòng)液體維持量：ml/(kg23（一）足月新生兒

第一天

10%GS（D10W）50-60ml/kg·d，相當(dāng)于葡萄糖

6mg/kg·sec，不加電解質(zhì)；

第二、三天若對(duì)首日補(bǔ)液耐受良好，可以10～20ml/kg·d

的速度增加液量（依據(jù)不顯性失水量之多少)；電解質(zhì)Na+2~3mEq/kg·d

第三天起補(bǔ)K+1~2mEq/kg·d

（?尿量>2ml/kg·h或K+<4mmol/L)（一）足月新生兒24

第四天后

10%GS（D10W）100～120ml/kg·d，相當(dāng)于

10～12mg/kg·sec葡萄糖，提供40～50Kal/kg·d；電解質(zhì)Na+2~3mEq/kg·dK+1~2mEq/kg·d

※

狀態(tài)穩(wěn)定的新生兒可適應(yīng)胃腸喂養(yǎng)，則逐步減少靜脈輸液量，增加喂食量，至出生一周維持總液量

120~150ml/kg·d。

25。

補(bǔ)液適當(dāng)時(shí)生理性體重下降情況

出生體重（g）體重丟失的%持續(xù)時(shí)間（天）<10001001~15001501~20002001~2500>250015~2010~157~105~73~5

10~147~105~83~52~3。出生體重（g）體重丟失的%持續(xù)時(shí)間（天）<100026

（三）臨床觀察內(nèi)容體重

若7～10天體重減少超過(guò)BW10～15%，提示不顯性失水未得到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；若初生4、5天內(nèi)，每日體重下降均少于出生體重2%，則說(shuō)明輸液量可能過(guò)多；尿量出生48小時(shí)后尿量正常≥2ml/kg·h；皮膚皮膚、前囟張力、黏膜改變或水腫；心血管心動(dòng)過(guò)速（ECF過(guò)多或容量不足），毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（心排量下降），肝腫大（ECF增多）；血壓變化（心排量降低）

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（四）監(jiān)測(cè)內(nèi)容血清電解質(zhì)和血漿滲透壓尿電解質(zhì)及比重排鈉指數(shù)<1%示腎灌注不足，

>2.5%為急性腎功能不全(AG<32w例外)4.血BUN、Cr反映ECF和GFR5.動(dòng)脈pH、PCO2和NaCO3

低組織灌注可致高陰離子間隙代酸（乳酸）

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四、超未成熟兒水、電解質(zhì)治療對(duì)策

⑴液體療法

第1d

100~105ml/kg·d(低于1千克)；1-1.5千克80~100ml/kg·d；1.5-2.5千克60~80ml/kg·d.第2~4d增加20ml/kg·d

第5~7d減少10~20%（150~180ml/kg·d）

5%~10%GS，相當(dāng)于葡萄糖4~6mg/kg·sec

若發(fā)生高血糖，降低輸糖濃度（不低于5%GS）

血糖>180mg/dL，給胰島素0.05~0.1u/kg·h

尿量增加后開(kāi)始補(bǔ)Na+和K+（監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)q6h~q12h）盡早開(kāi)始腸道外營(yíng)養(yǎng)（氨基酸、脂肪酸、維生素等）

四、超未成熟兒水、電解質(zhì)治療對(duì)策29

（2）低鈉血癥最常見(jiàn)

早發(fā)性低鈉血癥又稱謂“稀釋性低鈉血癥”，生后0-1天尿量過(guò)少，是一種抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。

處理:限水

4小時(shí)內(nèi)提高血鈉至125mmol/L24~48小時(shí)使血鈉恢復(fù)到正常晚發(fā)性低鈉血癥是因尿中鈉排泄過(guò)多，或經(jīng)胃腸道或腰穿等的額外損失。

處理：可選擇靜脈或口服補(bǔ)充，緩慢恢復(fù)血鈉水平（至少48~72小時(shí)）

30

超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關(guān)系超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關(guān)系31

（3）高鈉血癥多由于高張性脫水所致,體內(nèi)總鈉不一定增多，生后早期大量不顯性失水，如果未得到及時(shí)補(bǔ)充而引發(fā)；若加高環(huán)境濕度則高鈉血癥常發(fā)生在生后2～4天，可見(jiàn)低滲性尿的大量排出；應(yīng)用過(guò)多的NaHCO3；

母乳喂養(yǎng)，初乳Na65+-4mmol/L

成熟乳Na7+-2mmol/L

注意判斷不顯性失水量，適當(dāng)增加補(bǔ)液注意鈉的補(bǔ)充量是否過(guò)多，特別是糾正酸中毒給予碳酸氫鈉時(shí)（3）高鈉血癥多由于高張性脫水所致,體內(nèi)總鈉不一定增32

高鈉血癥處理：降鈉不宜過(guò)快，小于1mmol/kg.h,否則易引起腦水腫和驚厥。

*存在脫水休克時(shí)：先擴(kuò)容0.9%NaCl/血漿→

0.45%NaCl+5%GS，直至有尿

→

0.2%NaCl+5%GS，至血清鈉恢復(fù)正常；

*降低血清鈉的速率：每天降低10~15mmol/L，或每小時(shí)降低0.6mmol/L；

*嚴(yán)重高鈉血癥（>200mmol/L）考慮腹膜透析；

高鈉血癥處理：降鈉不宜過(guò)快，小于1mmol/kg.h,否則33

（4）高鉀血癥

生后72h以內(nèi)出現(xiàn)非少尿性高鉀血癥當(dāng)靜脈血鉀≥6.7mmol/L時(shí)，可以出現(xiàn)高鉀引起的心電圖變化以及心排出量下降等；若EKG出現(xiàn)高鉀的波形，可能有一過(guò)性心功能不全，誘發(fā)顱內(nèi)出血，高鉀血癥進(jìn)一步加重；適于胎齡的超未成熟兒高鉀血癥發(fā)病率為40%，尤其注意胎齡24-26周的極小超未成熟。

處理：補(bǔ)鈉、鈣穩(wěn)定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，堿化血液、胰島素（0.05u/kg首次）、呋塞米排鉀利尿等。早期給予葡萄糖-胰島素療法,需監(jiān)測(cè)血糖。（4）高鉀血癥生后72h以內(nèi)出現(xiàn)非少尿性高鉀血癥34

（5）代謝性酸中毒

超未成熟兒在出生后4～10天可能出現(xiàn)血pH值不穩(wěn)定的情況，發(fā)生酸中毒，必須加以重視。

有關(guān)SB應(yīng)用問(wèn)題（

pH<7.25時(shí)）

晚發(fā)性代謝性酸中毒通常在生后2周發(fā)病，生后1月左右癥狀自然改善，必要時(shí)可給予SB口服。（5）代謝性酸中毒35

（6）代謝性鹼中毒

若持續(xù)應(yīng)用利尿劑如呋塞米，可導(dǎo)致腎小管鈉、鉀重吸收障礙，同時(shí)抑制氯離子的重吸收，使血清氯離子明顯降低，發(fā)生低氯性鹼中毒，甚至可造成發(fā)育障礙。

處理：給予10%NaCl

溶液進(jìn)行糾正減少排鈉性利尿劑的使用

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東京女子大學(xué)未成熟兒水、電解質(zhì)管理方案1.日齡0-3天，封閉式暖廂內(nèi)加濕100%；2.輸液用7.5%GS和8.5%乳酸鈣的混合液,配成比18:2

或19:1,自50-60ml/kg·d開(kāi)始,維持血清Na+

135～145mmol/L,根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液量；3.鈉的添加在日齡3天之后開(kāi)始，經(jīng)胃腸喂養(yǎng)后可經(jīng)口補(bǔ)充

10%NaCl；4.當(dāng)血清K+<5mmol/L時(shí)，必須在補(bǔ)液中加入鉀離子；5.代謝性酸中毒，pH<7.25時(shí)考慮應(yīng)用NaHCO3。東京女子大學(xué)未成熟兒水、電解質(zhì)管理方案37

？問(wèn)題1.暖廂內(nèi)加濕100%感染2.不顯性失水量：測(cè)血清鈉每日3次3.當(dāng)血清K+8or9mmol/L時(shí)，給予葡萄糖-胰島素療法4.代謝性酸中毒，pH<7.25時(shí)可應(yīng)用NaHCO3？問(wèn)題38新生兒及超未成熟兒液體療法課件39

,五、幾種新生兒疾病的液體治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）√缺氧→心肌收縮下降,腎灌注不足√低蛋白、酸中毒→有效循環(huán)量減少√應(yīng)激/通氣SIADH→少尿、稀釋性低鈉液療略為保守，防止脫水及高滲狀態(tài)，維持血糖穩(wěn)定

處理:

第1d50~60ml/kg·d

第2~4d60~80ml/kg·d

（每日增加10～20ml/kg

）

>7d100~120ml/kg·d

糖速：4～5mg/kg?min,保持血糖正常液體潴留，當(dāng)自發(fā)性利尿后肺功能改善<1000g者可予10%GS70~80ml/kg·d,漸增至100~120ml/kg·d,五、幾種新生兒疾病的液體治療液體潴40

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）Na+

限制液體期,短期內(nèi)維持輕度負(fù)平衡;

體重下降不明顯血Na<130mmol/L(SIADH)限制入液量；

利尿后體重按標(biāo)準(zhǔn)下降,血Na正?；?lt;130mmol/L應(yīng)補(bǔ)鈉；每天１～３mEq/kg

體重下降超過(guò)生理標(biāo)準(zhǔn),血Na較低應(yīng)增加補(bǔ)鈉量.

K+排尿后應(yīng)補(bǔ)鉀2mEq/kgCa++

第二天起給100～200mg/kg熱量

第3天起可給予腸外營(yíng)養(yǎng)，1周內(nèi)保持60Kcal/kg

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）41

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

√低容量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重和血清電解質(zhì)變化對(duì)評(píng)估脫水程度甚為重要

→擴(kuò)容非失血，等滲晶體液(NS)10～20ml/kg→膠體液(血漿等)

失血時(shí)應(yīng)輸新鮮全血;擴(kuò)容速度：60min輸入

√合并PDA開(kāi)放

→限制液量

<100ml/kg·d呋噻米prn.→消炎痛(布洛芬10mg/kg.d,3天)√利尿后任何8h尿量<0.5ml/kg·h→增加液量

√1~2w無(wú)利尿者?BPD→限制液量速尿、激素、支氣管擴(kuò)張劑

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）42

新生兒腹瀉合并脫水：推薦靜脈輸液總液量：累積損失量+生理需要量+繼續(xù)損失量測(cè)體重以判斷脫水程度√約1/2總液量在前8h輸入輸液速度：足月兒8～10ml/kg·h

早產(chǎn)兒≤7ml/kg·h√重度脫水有周圍循環(huán)障礙→擴(kuò)容液體選擇：生理鹽水/血漿1.4%碳酸氫鈉

10～

20ml/kg30~60min新生兒腹瀉合并脫水：推薦靜脈輸液43

新生兒腹瀉合并脫水：

有失血者可輸新鮮全血;擴(kuò)容過(guò)程應(yīng)密切觀察心律、血壓等變化√重度脫水時(shí)第1個(gè)24h補(bǔ)充2/3總液量，第2個(gè)24h達(dá)到水平衡√除嚴(yán)重腹瀉者暫停配方乳至多6h，一般不主張禁食

新生兒腹瀉合并脫水：44

新生兒窒息后√缺氧→心搏量減少,腎缺血、腎功能不全√缺血缺氧性腦損害（HIBD）→腦水腫、顱內(nèi)出血√心肌缺氧→心肌收縮低、心功能衰竭√SIADH→少尿，血容量增加

處理：第1d

總液量50～70ml/kg(生理量的低值)

若應(yīng)用脫水劑，不計(jì)入液量維持血糖于正常高限糾正呼吸和/或代謝性酸中毒(pH7.4)

新生兒窒息后45

新生兒寒冷損傷綜合征√血漿進(jìn)入組織間隙→血液粘滯酸鹼失衡有效容量↓√復(fù)溫液體大量進(jìn)入血管→血容量明顯↑

處理：復(fù)溫前①有尿70%常規(guī)液量為宜②無(wú)尿不顯性失水加尿量

呋塞米每次1mg/kg

小劑量多巴胺2～5ｕg/kg﹒min

復(fù)溫后，尿量增加正常輸液量糾正酸中毒

新生兒寒冷損傷綜合征46六、新生兒液體療法的監(jiān)測(cè)維持血清Na

135～145mmol/L

<130mmol/L減少補(bǔ)液量≥150mmol/L增加補(bǔ)液量2.維持尿量>=1ml/kg·h，尿比重<=1.012

尿量

<=0.5ml/kg·h持續(xù)8小時(shí)，增加補(bǔ)液量尿量>4ml/kg·h減少補(bǔ)液量3.維持體重在生理性體重下降范圍每天的體重下降>5%,或總體重下降>15%,增加補(bǔ)液量生后第1天出現(xiàn)低鈉,3天內(nèi)總體重下降7%,每天體重下降<2%或總體重增加/水腫,減少補(bǔ)液量六、新生兒液體療法的監(jiān)測(cè)47

新生兒液體治療必須個(gè)體化仔細(xì)評(píng)價(jià)患兒臨床和實(shí)驗(yàn)狀況，以決定其需求新生兒液體治療必須個(gè)體化48內(nèi)環(huán)境和諧——生命的保障內(nèi)環(huán)境和諧——生命的保障49ShanghaiChildren’sMedicalCenter

ThanksShanghaiChildren’sMedicalCe50新生兒及超未成熟兒液體療法新生兒及超未成熟兒液體療法51

液體療法在危重新生兒的治療中具有十分重要的地位。新生兒危重癥包括重度窒息后、新生兒休克、急性心功能不全及NEC等，液體治療都非常關(guān)鍵，而極低出生體重和超未成熟兒的體液更不夠穩(wěn)定，因而其液體治療也日益成為新生兒醫(yī)務(wù)工作者需要關(guān)注的課題之一。

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液體攝入量對(duì)早產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行Meta分析

對(duì)象納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照組,早產(chǎn)/低出生體重總病例數(shù)438例

方法干預(yù)組A生后1周時(shí)補(bǔ)液量>150ml/(kg·d)

干預(yù)組B130~150ml/(kg·d)

對(duì)照組常規(guī)補(bǔ)液量

內(nèi)容

PDANECBPDICH發(fā)病率及死亡率

結(jié)果A組PDANEC發(fā)病率顯著高于對(duì)照組(OR:2.86和8.23)，

B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組最大體重下降百分比顯著低于對(duì)照組;兩組死亡率,BPDICH發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

結(jié)論過(guò)高補(bǔ)液量給臨床轉(zhuǎn)歸帶來(lái)不利影響,生后1周時(shí)補(bǔ)液量

130~150ml/(kg·d)是安全的,且有利于體重恢復(fù)。對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚須進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

53新生兒及超未成熟兒液體療法課件54新生兒及超未成熟兒液體療法課件55（二）皮膚不顯性失水

由皮膚和黏膜蒸發(fā)的水分增加,在早產(chǎn)兒和低出生體重兒尤為重要,胎齡越小體表面積越大，不顯性失水越多。

中性溫度可使不顯性失水明顯減少

出生第1周暖箱內(nèi)不顯性失水

出生體重（g）IWL(ml/kg/d)

750~10001001~12501251~1500>150182564626

（二）皮膚不顯性失水由皮膚和黏膜蒸發(fā)的水分出56（三）電解質(zhì)

體液內(nèi)主要的電解質(zhì)是鈉（Na+）、鉀（K+）和氯（Cl-）。K+

、P+

在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外有Na+、Cl-和HCO-

，其中Na+

最重要，且較其它兩者更易出現(xiàn)失平衡，生后第一周可出現(xiàn)強(qiáng)迫性排鈉階段。

（四）內(nèi)分泌

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（早產(chǎn)兒不敏感），抗利尿激素分泌異常增加（SIADH），甲狀旁腺素較低而降鈣素較高影響鈣、磷和鎂代謝，心鈉素（生理性體重下降）。（三）電解質(zhì)體液內(nèi)主要的電解質(zhì)是鈉（Na+）、鉀（K57二、超未成熟兒的水、電解質(zhì)平衡

※不顯性失水相當(dāng)多，腎小球?yàn)V過(guò)率低下，尿濃縮能力低下，細(xì)胞外液量與體重大于1000g的未成熟兒相比比例更高；初生早期水、電解質(zhì)平衡更難以維持；※超未成熟兒很容易發(fā)生低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等各種電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；二、超未成熟兒的水、電解質(zhì)平衡58

（一）水分的不顯性丟失

超未成熟兒皮膚起保濕作用的角質(zhì)層極其薄弱，自皮膚散發(fā)的水分幾乎呈物理蒸發(fā)狀態(tài)。由于環(huán)境因素，超未成熟兒生后早期不顯性失水量甚至可達(dá)150ml/kg·d，可能近乎其循環(huán)血量（10%體重）

1.5倍的水分從皮膚丟失。大量的隱性失水若不給及時(shí)予糾正，很快就會(huì)造成高張性脫水。

（一）水分的不顯性丟失59

暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水（ml/kg·d）

日齡(d)

出生體重(kg)0.5~0.750.75~1.01.0~1.251.25~1.51.5~1.751.75~2.00~710065554020157~14806050403020光療時(shí)需增加液量<1000g25ml/kg·d1000~1250g20ml/kg·d>1250g10ml/kg·d暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水（ml/kg·d60超未成熟兒出生7天內(nèi)體重變化超未成熟兒出生7天內(nèi)體重變化61

?如何減少不顯性失水

用塑料袋、塑料薄膜蓋身可使隱性失水增加水氣的霧化減少30～50%

研究顯示，環(huán)境濕度為50%時(shí)輸液量可自100ml/kg·d開(kāi)始，如將環(huán)境濕度提高至85～95%時(shí)水分的喪失僅為前者的10%；當(dāng)100%加濕的情況下，生后1～6天的未成熟兒不顯性失水僅20ml/kg·d。?如何減少不顯性失水62ShanghaiChildren’sMedicalCenter

不顯性失水量與胎齡周數(shù)及出生后日齡數(shù)密切相關(guān)

ShanghaiChildren’sMedicalCe63

（二）腎功能未成熟

1.腎小球?yàn)V過(guò)率↓

腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）極其低下，生后48h內(nèi)

GRF大多僅為10ml/(min·1.73m2)以下，處于成人腎功能不全時(shí)的水平，示對(duì)水分的調(diào)節(jié)能力極弱文獻(xiàn)報(bào)道，足月新生兒GRF在生后2周可增加2

倍，而超未成熟兒GRF則呈緩慢的增加趨勢(shì)

（二）腎功能未成熟642.腎小管功能未成熟①對(duì)鹽激素醛固酮反應(yīng)遲鈍，對(duì)鈉的重吸收減少：尿中排鈉量很多

※

未成熟兒被稱謂“腎鹽消耗者”，鈉排泄率在胎兒期就比較高，呈高鈉尿狀態(tài)；

※超未成熟兒處于一種負(fù)鈉平衡狀態(tài)，若系純母乳喂養(yǎng)，因母乳中鈉隨日齡持續(xù)減少可能發(fā)生晚期的低鈉血癥，引起發(fā)育障礙；

※部分超未成熟兒需要應(yīng)用利尿劑，特別是呋噻米會(huì)引

起鈉的排泄增加，須重視

2.腎小管功能未成熟65超未成熟兒出生第一周血清鈉變化超未成熟兒出生第一周血清鈉變化66

②對(duì)鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高

※超未成熟兒生后1～2天內(nèi)處于一種非少尿性高鉀狀態(tài)，生后24小時(shí)達(dá)到高峰，生后紅細(xì)胞破壞血鉀升高；

※生后0～2天腎臟鉀排泄率與胎齡周數(shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)；

※

排鉀由于GRF極低而受到限制，極容易發(fā)生高鉀血癥；高鉀危險(xiǎn)極大，必須及早決定對(duì)策:補(bǔ)鈉、鈣穩(wěn)定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，堿化血液、胰島素、呋塞米排鉀利尿等。

②對(duì)鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高67超未成熟兒出生第一周血清鉀變化超未成熟兒出生第一周血清鉀變化68

③尿酸化功能：腎臟對(duì)酸的處理功能不足

Kildberg研究示，未成熟兒若系人工喂養(yǎng)，因蛋白質(zhì)負(fù)荷增加，可在生后1~2周發(fā)生代謝性酸中毒

——晚發(fā)性代謝性酸中毒；

※

出生第1周內(nèi)雖無(wú)蛋白質(zhì)代謝的負(fù)平衡，仍可能發(fā)生進(jìn)行

性酸中毒，以適于胎齡兒多見(jiàn)。出生后逐日發(fā)生，日齡4～6天時(shí)血液pH＜7.25，其原因是腎臟對(duì)酸的處理功能

不足；

※

胎齡愈小，對(duì)尿素的排泄率愈低，為代酸主要原因之一

③尿酸化功能：腎臟對(duì)酸的處理功能不足69超未成熟兒剩余堿的變化超未成熟兒剩余堿的變化70

（三）細(xì)胞外液超未成熟兒體內(nèi)水分所占比例非常之高，可達(dá)機(jī)體的90%；其特征是，其中細(xì)胞外液占了很大部分，特別是間質(zhì)液增多，因而使超未成熟兒體重降低。間質(zhì)液所占比例在適于胎齡兒達(dá)21%，小于胎齡兒為16%

71

二、新生兒液體療法的原則

1.允許細(xì)胞外液正常減少，即表現(xiàn)為初生時(shí)體重之正常下降；

2.防止不顯性失水所導(dǎo)致的脫水，補(bǔ)液時(shí)需要考慮環(huán)境溫度和濕度；

3.補(bǔ)液也不能過(guò)量，尤其在早產(chǎn)兒中易導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放（PDA）、慢性肺?。–LD）以及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等

72正常新生兒、早產(chǎn)兒不同日齡正常

活動(dòng)液體維持量：ml/(kg.d)體重1000～1499g1500～2499g≥2500g1天60～8050～6040～50

2天80～10060～8050～70

3-7天100～12080～10070～90

2-4周120～180100～150100～150

正常新生兒、早產(chǎn)兒不同日齡正常

活動(dòng)液體維持量：ml/(kg73（一）足月新生兒

第一天

10%GS（D10W）50-60ml/kg·d，相當(dāng)于葡萄糖

6mg/kg·sec，不加電解質(zhì)；

第二、三天若對(duì)首日補(bǔ)液耐受良好，可以10～20ml/kg·d

的速度增加液量（依據(jù)不顯性失水量之多少)；電解質(zhì)Na+2~3mEq/kg·d

第三天起補(bǔ)K+1~2mEq/kg·d

（?尿量>2ml/kg·h或K+<4mmol/L)（一）足月新生兒74

第四天后

10%GS（D10W）100～120ml/kg·d，相當(dāng)于

10～12mg/kg·sec葡萄糖，提供40～50Kal/kg·d；電解質(zhì)Na+2~3mEq/kg·dK+1~2mEq/kg·d

※

狀態(tài)穩(wěn)定的新生兒可適應(yīng)胃腸喂養(yǎng)，則逐步減少靜脈輸液量，增加喂食量，至出生一周維持總液量

120~150ml/kg·d。

75。

補(bǔ)液適當(dāng)時(shí)生理性體重下降情況

出生體重（g）體重丟失的%持續(xù)時(shí)間（天）<10001001~15001501~20002001~2500>250015~2010~157~105~73~5

10~147~105~83~52~3。出生體重（g）體重丟失的%持續(xù)時(shí)間（天）<100076

（三）臨床觀察內(nèi)容體重

若7～10天體重減少超過(guò)BW10～15%，提示不顯性失水未得到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；若初生4、5天內(nèi)，每日體重下降均少于出生體重2%，則說(shuō)明輸液量可能過(guò)多；尿量出生48小時(shí)后尿量正?！?ml/kg·h；皮膚皮膚、前囟張力、黏膜改變或水腫；心血管心動(dòng)過(guò)速（ECF過(guò)多或容量不足），毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（心排量下降），肝腫大（ECF增多）；血壓變化（心排量降低）

77

（四）監(jiān)測(cè)內(nèi)容血清電解質(zhì)和血漿滲透壓尿電解質(zhì)及比重排鈉指數(shù)<1%示腎灌注不足，

>2.5%為急性腎功能不全(AG<32w例外)4.血BUN、Cr反映ECF和GFR5.動(dòng)脈pH、PCO2和NaCO3

低組織灌注可致高陰離子間隙代酸（乳酸）

78

四、超未成熟兒水、電解質(zhì)治療對(duì)策

⑴液體療法

第1d

100~105ml/kg·d(低于1千克)；1-1.5千克80~100ml/kg·d；1.5-2.5千克60~80ml/kg·d.第2~4d增加20ml/kg·d

第5~7d減少10~20%（150~180ml/kg·d）

5%~10%GS，相當(dāng)于葡萄糖4~6mg/kg·sec

若發(fā)生高血糖，降低輸糖濃度（不低于5%GS）

血糖>180mg/dL，給胰島素0.05~0.1u/kg·h

尿量增加后開(kāi)始補(bǔ)Na+和K+（監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)q6h~q12h）盡早開(kāi)始腸道外營(yíng)養(yǎng)（氨基酸、脂肪酸、維生素等）

四、超未成熟兒水、電解質(zhì)治療對(duì)策79

（2）低鈉血癥最常見(jiàn)

早發(fā)性低鈉血癥又稱謂“稀釋性低鈉血癥”，生后0-1天尿量過(guò)少，是一種抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。

處理:限水

4小時(shí)內(nèi)提高血鈉至125mmol/L24~48小時(shí)使血鈉恢復(fù)到正常晚發(fā)性低鈉血癥是因尿中鈉排泄過(guò)多，或經(jīng)胃腸道或腰穿等的額外損失。

處理：可選擇靜脈或口服補(bǔ)充，緩慢恢復(fù)血鈉水平（至少48~72小時(shí)）

80

超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關(guān)系超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關(guān)系81

（3）高鈉血癥多由于高張性脫水所致,體內(nèi)總鈉不一定增多，生后早期大量不顯性失水，如果未得到及時(shí)補(bǔ)充而引發(fā)；若加高環(huán)境濕度則高鈉血癥常發(fā)生在生后2～4天，可見(jiàn)低滲性尿的大量排出；應(yīng)用過(guò)多的NaHCO3；

母乳喂養(yǎng)，初乳Na65+-4mmol/L

成熟乳Na7+-2mmol/L

注意判斷不顯性失水量，適當(dāng)增加補(bǔ)液注意鈉的補(bǔ)充量是否過(guò)多，特別是糾正酸中毒給予碳酸氫鈉時(shí)（3）高鈉血癥多由于高張性脫水所致,體內(nèi)總鈉不一定增82

高鈉血癥處理：降鈉不宜過(guò)快，小于1mmol/kg.h,否則易引起腦水腫和驚厥。

*存在脫水休克時(shí)：先擴(kuò)容0.9%NaCl/血漿→

0.45%NaCl+5%GS，直至有尿

→

0.2%NaCl+5%GS，至血清鈉恢復(fù)正常；

*降低血清鈉的速率：每天降低10~15mmol/L，或每小時(shí)降低0.6mmol/L；

*嚴(yán)重高鈉血癥（>200mmol/L）考慮腹膜透析；

高鈉血癥處理：降鈉不宜過(guò)快，小于1mmol/kg.h,否則83

（4）高鉀血癥

生后72h以內(nèi)出現(xiàn)非少尿性高鉀血癥當(dāng)靜脈血鉀≥6.7mmol/L時(shí)，可以出現(xiàn)高鉀引起的心電圖變化以及心排出量下降等；若EKG出現(xiàn)高鉀的波形，可能有一過(guò)性心功能不全，誘發(fā)顱內(nèi)出血，高鉀血癥進(jìn)一步加重；適于胎齡的超未成熟兒高鉀血癥發(fā)病率為40%，尤其注意胎齡24-26周的極小超未成熟。

處理：補(bǔ)鈉、鈣穩(wěn)定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，堿化血液、胰島素（0.05u/kg首次）、呋塞米排鉀利尿等。早期給予葡萄糖-胰島素療法,需監(jiān)測(cè)血糖。（4）高鉀血癥生后72h以內(nèi)出現(xiàn)非少尿性高鉀血癥84

（5）代謝性酸中毒

超未成熟兒在出生后4～10天可能出現(xiàn)血pH值不穩(wěn)定的情況，發(fā)生酸中毒，必須加以重視。

有關(guān)SB應(yīng)用問(wèn)題（

pH<7.25時(shí)）

晚發(fā)性代謝性酸中毒通常在生后2周發(fā)病，生后1月左右癥狀自然改善，必要時(shí)可給予SB口服。（5）代謝性酸中毒85

（6）代謝性鹼中毒

若持續(xù)應(yīng)用利尿劑如呋塞米，可導(dǎo)致腎小管鈉、鉀重吸收障礙，同時(shí)抑制氯離子的重吸收，使血清氯離子明顯降低，發(fā)生低氯性鹼中毒，甚至可造成發(fā)育障礙。

處理：給予10%NaCl

溶液進(jìn)行糾正減少排鈉性利尿劑的使用

86

東京女子大學(xué)未成熟兒水、電解質(zhì)管理方案1.日齡0-3天，封閉式暖廂內(nèi)加濕100%；2.輸液用7.5%GS和8.5%乳酸鈣的混合液,配成比18:2

或19:1,自50-60ml/kg·d開(kāi)始,維持血清Na+

135～145mmol/L,根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液量；3.鈉的添加在日齡3天之后開(kāi)始，經(jīng)胃腸喂養(yǎng)后可經(jīng)口補(bǔ)充

10%NaCl；4.當(dāng)血清K+<5mmol/L時(shí)，必須在補(bǔ)液中加入鉀離子；5.代謝性酸中毒，pH<7.25時(shí)考慮應(yīng)用NaHCO3。東京女子大學(xué)未成熟兒水、電解質(zhì)管理方案87

？問(wèn)題1.暖廂內(nèi)加濕100%感染2.不顯性失水量：測(cè)血清鈉每日3次3.當(dāng)血清K+8or9mmol/L時(shí)，給予葡萄糖-胰島素療法4.代謝性酸中毒，pH<7.25時(shí)可應(yīng)用NaHCO3？問(wèn)題88新生兒及超未成熟兒液體療法課件89

,五、幾種新生兒疾病的液體治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）√缺氧→心肌收縮下降,腎灌注不足√低蛋白、酸中毒→有效循環(huán)量減少√應(yīng)激/通氣SIADH→少尿、稀釋性低鈉液療略為保守，防止脫水及高滲狀態(tài)，維持血糖穩(wěn)定

處理:

第1d50~60ml/kg·d

第2~4d60~80ml/kg·d

（每日增加10～20ml/kg

）

>7d100~120ml/kg·d

糖速：4～5mg/kg?min,保持血糖正常液體潴留，當(dāng)自發(fā)性利尿后肺功能改善<1000g者可予1