門脈高壓癥外科進(jìn)展課件

門脈高壓癥外科進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科潘一明1門脈高壓癥外科進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1門靜脈壓力的概念正常門靜脈壓力：5~10mmHg；門脈高壓癥時(shí)門靜脈壓力：>12mmHg；PH時(shí)門靜脈血流量減少，甚或離肝血流；PH時(shí)門靜脈血流阻力增大，病理性分流；2門靜脈壓力的概念正常門靜脈壓力：5~10mmHg；2靜脈壓力測量直接法：術(shù)中測壓，經(jīng)皮經(jīng)肝測壓，經(jīng)頸靜脈經(jīng)肝測壓，經(jīng)皮經(jīng)脾測壓；間接法：經(jīng)股靜脈測肝靜脈楔壓，經(jīng)食管測壓；3靜脈壓力測量直接法：術(shù)中測壓，3分類肝前性：門靜脈血栓形成，門靜脈海綿狀變，脾靜脈血栓形成，內(nèi)臟動(dòng)靜脈瘺，原發(fā)性熱帶脾腫大；肝內(nèi)性：竇前性：作用在肝小靜脈；竇性：作用于肝竇；竇后性：作用于中心小靜脈；肝后性：Budd-chiarySyndrome，腫瘤侵犯，狹窄性心肌炎，嚴(yán)重三尖瓣返流；4分類肝前性：門靜脈血栓形成，門靜脈海綿狀變，脾靜脈血栓形成，發(fā)病機(jī)制阻力增加機(jī)制(Backwardforce,后向)肝內(nèi)外門脈阻力增加+肝內(nèi)A-V分流=門靜脈高壓;內(nèi)臟血流量增加機(jī)制(Forewardforce,前向)內(nèi)臟血管擴(kuò)張+門靜脈血流量增加+心輸出量增加+血容量增加+細(xì)胞因子的擴(kuò)張作用=病理生理學(xué)的三高:高動(dòng)力,高壓力,高氧合(遞質(zhì)學(xué)說,神經(jīng)反射學(xué)說);5發(fā)病機(jī)制阻力增加機(jī)制(Backwardforce,后向)5血管活性因子血管擴(kuò)張因子:胰高血糖素,前列腺素,P物質(zhì),腺苷,心鈉素,組織胺,膽酸,VIP,r-氨基丁酸,內(nèi)毒素,TNP-a,NO等;血管收縮因子:去甲腎上腺素,5-羥色胺,內(nèi)皮素,血管緊張素II,血管加壓素等;6血管活性因子血管擴(kuò)張因子:6活體肝臟體積（省四市三）1、正常人：活體肝臟體積>=700cm3/m2；2、肝炎后肝硬化：活體肝臟體積<=500cm3/m2；3、300cm3/m2<活體肝臟體積<500cm3/m2：能耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥能糾正；4、活體肝臟體積<=300cm3/m2：不能耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥不易糾正；7活體肝臟體積（省四市三）1、正常人：活體肝臟體積>=700c門脈系統(tǒng)血氧分壓1、正常人：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似靜脈系統(tǒng)；2、肝炎后肝硬化：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似動(dòng)脈系統(tǒng)；3、肝炎后肝硬化：越近出血部位的血氧分壓越高；8門脈系統(tǒng)血氧分壓1、正常人：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似靜脈系統(tǒng)；8門體側(cè)枝循環(huán)(病理性分流)胃左靜脈與腔靜脈間;直腸上靜脈與痔靜脈間;臍靜脈與腹壁、胸壁靜脈間;胃后靜脈與腹膜后靜脈叢間;最多報(bào)道12條(日本);9門體側(cè)枝循環(huán)(病理性分流)胃左靜脈與腔靜脈間;9食道靜脈曲張出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道靜脈曲張;30%左右的食道靜脈曲張病人發(fā)生出血;30%左右的食道靜脈曲張出血病人死于第一次大出血;30%左右的食道靜脈曲張出血病人在三個(gè)月內(nèi)發(fā)生再出血;食道靜脈曲張病人每次再出血的死亡率為30%左右;預(yù)防再出血的手術(shù)在三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行療效最好;10食道靜脈曲張出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道靜脈曲張食道靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素重度食道靜脈曲張;胃鏡下的紅色征;嚴(yán)重腹水;酒精性肝硬化繼續(xù)飲酒者;增加門靜脈壓力的因素:高脂肪高蛋白流質(zhì)飲食,暴飲暴食,便秘等;粗糙食物;11食道靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素重度食道靜脈曲張;11食道靜脈曲張出血的

LaPlace’s定律T：曲張靜脈壁張力；TP：靜脈壁壓力；r:曲張靜脈半徑；W：曲張靜脈厚度；T=TP*r/W12食道靜脈曲張出血的

LaPlace’s定律T：曲張靜脈壁靜脈曲張出血的藥物治療血管收縮劑(血管加壓素，生長抑素等);血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油等);二者合用:副作用加大;一般用藥原則;13靜脈曲張出血的藥物治療血管收縮劑(血管加壓素，生長抑素等);初次食道靜脈曲張出血的預(yù)防藥物治療:B受體阻滯劑(心得安)?內(nèi)鏡治療:硬化劑?套圈?硬化+B受體阻滯劑?外科治療:預(yù)防性分流術(shù)?預(yù)防性斷流術(shù)?肝移植?14初次食道靜脈曲張出血的預(yù)防藥物治療:14急性大出血的處理基本處理;內(nèi)鏡治療;藥物治療;三腔二囊管;TIPS;急診手術(shù);15急性大出血的處理基本處理;15再出血是影響長期生存率的主要因素;最危險(xiǎn)的時(shí)期是出血后的六個(gè)月以內(nèi),尤其是最初幾周內(nèi)；預(yù)防措施應(yīng)在出血控制后盡早開始；16再出血是影響長期生存率的主要因素;16再出血的預(yù)防內(nèi)鏡治療；藥物治療；內(nèi)鏡+藥物治療；TIPS；擇期外科手術(shù)；17再出血的預(yù)防內(nèi)鏡治療；17手術(shù)治療分流術(shù)；斷流術(shù)；減流術(shù)；聯(lián)合斷流術(shù)；分流+斷流術(shù)；保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)；TIPS；OLT；18手術(shù)治療分流術(shù)；18保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)（一）保留病理性、代償性分流：最合理的分流；離斷門奇交通枝的穿通枝：最危險(xiǎn)的血管；糾正門靜脈高壓：最重要的食道靜脈曲張形成因素；19保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)（一）保留病理性、代償性分流：19保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)（二）最大優(yōu)點(diǎn)：1、不減少門靜脈的肝灌注；2、阻斷了引起出血的穿通枝靜脈；3、降低了門靜脈壓而不易引起食道靜脈曲張的再形成；20保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)（二）最大優(yōu)點(diǎn)：20門脈高壓癥外科進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科潘一明21門脈高壓癥外科進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1門靜脈壓力的概念正常門靜脈壓力：5~10mmHg；門脈高壓癥時(shí)門靜脈壓力：>12mmHg；PH時(shí)門靜脈血流量減少，甚或離肝血流；PH時(shí)門靜脈血流阻力增大，病理性分流；22門靜脈壓力的概念正常門靜脈壓力：5~10mmHg；2靜脈壓力測量直接法：術(shù)中測壓，經(jīng)皮經(jīng)肝測壓，經(jīng)頸靜脈經(jīng)肝測壓，經(jīng)皮經(jīng)脾測壓；間接法：經(jīng)股靜脈測肝靜脈楔壓，經(jīng)食管測壓；23靜脈壓力測量直接法：術(shù)中測壓，3分類肝前性：門靜脈血栓形成，門靜脈海綿狀變，脾靜脈血栓形成，內(nèi)臟動(dòng)靜脈瘺，原發(fā)性熱帶脾腫大；肝內(nèi)性：竇前性：作用在肝小靜脈；竇性：作用于肝竇；竇后性：作用于中心小靜脈；肝后性：Budd-chiarySyndrome，腫瘤侵犯，狹窄性心肌炎，嚴(yán)重三尖瓣返流；24分類肝前性：門靜脈血栓形成，門靜脈海綿狀變，脾靜脈血栓形成，發(fā)病機(jī)制阻力增加機(jī)制(Backwardforce,后向)肝內(nèi)外門脈阻力增加+肝內(nèi)A-V分流=門靜脈高壓;內(nèi)臟血流量增加機(jī)制(Forewardforce,前向)內(nèi)臟血管擴(kuò)張+門靜脈血流量增加+心輸出量增加+血容量增加+細(xì)胞因子的擴(kuò)張作用=病理生理學(xué)的三高:高動(dòng)力,高壓力,高氧合(遞質(zhì)學(xué)說,神經(jīng)反射學(xué)說);25發(fā)病機(jī)制阻力增加機(jī)制(Backwardforce,后向)5血管活性因子血管擴(kuò)張因子:胰高血糖素,前列腺素,P物質(zhì),腺苷,心鈉素,組織胺,膽酸,VIP,r-氨基丁酸,內(nèi)毒素,TNP-a,NO等;血管收縮因子:去甲腎上腺素,5-羥色胺,內(nèi)皮素,血管緊張素II,血管加壓素等;26血管活性因子血管擴(kuò)張因子:6活體肝臟體積（省四市三）1、正常人：活體肝臟體積>=700cm3/m2；2、肝炎后肝硬化：活體肝臟體積<=500cm3/m2；3、300cm3/m2<活體肝臟體積<500cm3/m2：能耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥能糾正；4、活體肝臟體積<=300cm3/m2：不能耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥不易糾正；27活體肝臟體積（省四市三）1、正常人：活體肝臟體積>=700c門脈系統(tǒng)血氧分壓1、正常人：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似靜脈系統(tǒng)；2、肝炎后肝硬化：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似動(dòng)脈系統(tǒng)；3、肝炎后肝硬化：越近出血部位的血氧分壓越高；28門脈系統(tǒng)血氧分壓1、正常人：門脈系統(tǒng)血氧分壓近似靜脈系統(tǒng)；8門體側(cè)枝循環(huán)(病理性分流)胃左靜脈與腔靜脈間;直腸上靜脈與痔靜脈間;臍靜脈與腹壁、胸壁靜脈間;胃后靜脈與腹膜后靜脈叢間;最多報(bào)道12條(日本);29門體側(cè)枝循環(huán)(病理性分流)胃左靜脈與腔靜脈間;9食道靜脈曲張出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道靜脈曲張;30%左右的食道靜脈曲張病人發(fā)生出血;30%左右的食道靜脈曲張出血病人死于第一次大出血;30%左右的食道靜脈曲張出血病人在三個(gè)月內(nèi)發(fā)生再出血;食道靜脈曲張病人每次再出血的死亡率為30%左右;預(yù)防再出血的手術(shù)在三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行療效最好;30食道靜脈曲張出血30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道靜脈曲張食道靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素重度食道靜脈曲張;胃鏡下的紅色征;嚴(yán)重腹水;酒精性肝硬化繼續(xù)飲酒者;增加門靜脈壓力的因素:高脂肪高蛋白流質(zhì)飲食,暴飲暴食,便秘等;粗糙食物;31食道靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素重度食道靜脈曲張;11食道靜脈曲張出血的

LaPlace’s定律T：曲張靜脈壁張力；TP：靜脈壁壓力；r:曲張靜脈半徑；W：曲張靜脈厚度；T=TP*r/W32食道靜脈曲張出血的

LaPlace’s定律T：曲張靜脈壁靜脈曲張出血的藥物治療血管收縮劑(血管加壓素，生長抑素等);血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油等);二者合用:副作用加大;一般用藥原則;33靜脈曲張出血的藥物治療血管收縮劑(血管加壓素，生長抑素等);初次食道靜脈曲張出血的預(yù)防藥物治療:B受體阻滯劑(心得安)?內(nèi)鏡治療:硬化劑?套圈?硬化+B受體阻滯劑?外科治療:預(yù)防性分流術(shù)?預(yù)防性斷流術(shù)?肝移植?34初次食道靜脈曲張出血的預(yù)防藥物治療:14急性大出血的處理基本處理;內(nèi)鏡治療;藥物治療;三腔二囊管;TIPS;急診手術(shù);35急性大出血的處理基本處理;15再出血是影響長期生存率的主要因素;最危險(xiǎn)的時(shí)期是出血后的六個(gè)月以內(nèi),尤其是最初幾周內(nèi)；預(yù)防措施應(yīng)在出血控制后盡早開始；36再出血是影響長期生存率的主要因素;16再出血的預(yù)防內(nèi)鏡治療；藥物治療；內(nèi)鏡+藥物治療；TIPS；擇期外科手術(shù)；37再出血的預(yù)防內(nèi)鏡治療；17手術(shù)治療分流術(shù)；斷流術(shù)；減流術(shù)；聯(lián)合斷流術(shù)；分流+斷流術(shù)；保留病理性分流的聯(lián)合斷流術(shù)；TIPS；OLT；38手術(shù)治療分流術(shù)；18保留病理性